Pour beaucoup de patientes, l'examen gynécologique est associé à un sentiment de vulnérabilité, et la correction technique du geste n'est que la moitié de la tâche. L'examen doit être précédé d'une explication de chaque étape, se dérouler avec le consentement continu de la patiente et pouvoir être interrompu à tout moment. Une démarche tenant compte du psychotraumatisme améliore aussi la qualité technique : une patiente détendue est plus facile à examiner.

Indications

Symptômes : saignements génitaux en dehors des règles, saignement post-ménopausique, leucorrhées, prurit, brûlures, douleurs pelviennes, dyspareunie.
Dépistage du cancer du col de l'utérus dans le cadre du programme national.
Contrôle d'un dispositif intra-utérin ou d'un pessaire.
Évaluation d'un prolapsus.
Prélèvements devant une suspicion d'infection sexuellement transmissible, sachant que la recherche de Chlamydia trachomatis et de gonocoque peut se faire sur urines ou sur auto-prélèvement vaginal, sans spéculum.

L'examen gynécologique systématique de la femme asymptomatique n'a pas démontré d'amélioration du pronostic et ne fait pas partie du programme de dépistage : ce qui constitue le dépistage, c'est le frottis, et non l'examen lui-même.

Le dépistage du cancer du col de l'utérus : l'exemple suédois

Cette section décrit à titre d'exemple le programme national suédois, dont les intervalles et les modalités diffèrent de ceux d'autres pays. Suivez les modalités du programme national en vigueur.

Le test HPV est l'analyse de dépistage de première intention sur l'ensemble du pays, depuis 2017 chez les femmes de 30 à 64 ans et depuis 2022 également chez celles de 23 à 29 ans. La cytologie sert de test de triage sur le même prélèvement en milieu liquide lorsque le test HPV est positif ; le prélèvement n'a donc pas à être refait.

Âge	Intervalle de convocation	Analyse
23–49 ans	Tous les cinq ans	HPV, avec cytologie réflexe en cas de positivité
50–70 ans	Tous les sept ans	HPV, avec cytologie réflexe en cas de positivité

L'intervalle se compte à partir du dernier prélèvement analysé pour l'HPV. Les convocations sont adressées jusqu'à l'âge de 70 ans, et le dernier prélèvement est en pratique réalisé entre 64 et 70 ans selon la date du précédent. Une femme qui n'a été dépistée que par cytologie doit se voir proposer un prélèvement analysé pour l'HPV sans attendre la prochaine convocation ordinaire.

L'auto-prélèvement pour la recherche d'HPV fait désormais partie du programme à titre permanent et y est largement utilisé ; la femme qui ne se rend pas à un examen gynécologique, ou qui préfère réaliser le prélèvement elle-même, reçoit un kit d'auto-prélèvement vaginal. En Suède, un auto-prélèvement positif conduit à une convocation pour un prélèvement réalisé par une sage-femme, car le triage cytologique exige un prélèvement cervical.

Le dépistage s'adresse aux femmes asymptomatiques. Tout symptôme doit être exploré, quel que soit le moment de l'intervalle de dépistage : un frottis normal récent n'est pas une raison de renoncer à explorer un saignement post-ménopausique ou une lésion cervicale visible.

Contre-indications

Il n'existe pas de contre-indication absolue, mais il faut renoncer à l'examen ou l'adapter dans les situations suivantes :

La patiente ne consent pas : l'examen ne doit alors pas être réalisé.
Vaginisme ou anxiété majeure : prévoir davantage de temps, un spéculum plus petit, éventuellement un gel anesthésique local, voire un examen sous anesthésie générale.
Placenta prævia ou rupture des membranes pendant la grossesse : le spéculum peut être utilisé, mais pas le toucher vaginal tant que la position placentaire n'est pas connue.
Chirurgie gynécologique récente.

Préparation et matériel

Table d'examen avec repose-jambes, éclairage puissant et orientable.
Spéculums de plusieurs tailles (petit, moyen, grand ; modèle long en cas d'IMC élevé), de préférence réchauffés.
Lubrifiant à base d'eau, en petite quantité : il ne perturbe ni la cytologie ni le test HPV, mais un excès peut gêner les prélèvements microbiologiques.
Brosse cervicale (balai de type Cervex-Brush) ou spatule associée à une brossette endocervicale, et flacon de milieu liquide.
Écouvillons pour Chlamydia, gonocoque, mycoplasmes et examen à l'état frais.
Gants, compresses, drap de recouvrement.

Avant l'examen : faites vider la vessie : une vessie pleine rend la palpation bimanuelle difficile et fait sous-estimer un prolapsus. Proposez la présence d'un tiers accompagnant (chaperon) selon la procédure locale ; elle est recommandée pour tout examen du sein, des organes génitaux et du rectum. Demandez s'il existe une grossesse, la date des dernières règles, les résultats des frottis antérieurs et l'existence d'une conisation.

Réalisation

Inspection

La patiente est en position gynécologique, bien couverte. Annoncez chaque geste avant de le faire.

Mont du pubis et grandes lèvres : lésions cutanées, folliculite, poux.
Plis inguinaux et périnée : rougeur, troubles de la pigmentation, condylomes, excoriations, ulcérations, fissures, œdème, cicatrices, lichénification.
Ensemble de la vulve, du clitoris à la région périanale : une modification de l'architecture évoque un lichen scléreux.
Capuchon clitoridien : adhérences, cicatrices, inflammation.
Méat urétral : caroncule, prolapsus, lésions.
Les glandes de Bartholin ne sont palpées qu'en cas de suspicion de kyste, d'abcès ou de douleur.
Recherche d'un prolapsus lors d'un effort de poussée.

Test au coton-tige en cas de suspicion de vulvodynie : pression légère et systématique du vestibule selon les points d'un cadran horaire, avec cotation de la douleur de 0 à 10 en chaque point.

Examen au spéculum

Coupe sagittale du pelvis féminin avec un spéculum introduit dans le vagin et le col visible entre les valves — Figure 1. Coupe sagittale du petit bassin, la face antérieure de la patiente étant à gauche. On voit en avant la symphyse pubienne, derrière elle la vessie, l'utérus en position normale antéversée et antéfléchie, incliné en avant au-dessus de la vessie, et en arrière le rectum et le sacrum. Le vagin est oblique en bas et en arrière. La ligne pointillée indique la direction d'introduction du spéculum, qui doit suivre cet axe et non pointer droit vers l'intérieur. Les valves sont ouvertes de façon à écarter les parois antérieure et postérieure du vagin, et le col apparaît librement entre elles. C'est l'inclinaison postérieure qui détermine la mise en évidence du col ; s'il n'apparaît pas, retirez légèrement le spéculum valves ouvertes plutôt que de l'enfoncer davantage.

Demandez à la patiente de laisser tomber genoux et hanches vers l'extérieur.
Réchauffez le spéculum et lubrifiez-le avec parcimonie. Un toucher vaginal préalable et délicat permet de localiser le col et de rendre l'introduction plus confortable.
Écartez les petites lèvres et introduisez le spéculum valves presque verticales (1 heure et 7 heures) afin d'éviter toute pression sur l'urètre.
Introduisez-le entièrement, tournez-le à l'horizontale et ouvrez lentement les valves.
Si le col n'est pas entièrement visible : retirez légèrement le spéculum valves ouvertes jusqu'à ce que le col apparaisse. Les autres manœuvres consistent à orienter davantage vers l'arrière, à surélever le bassin sur un coussin, à demander à la patiente d'hyperfléchir les hanches, ou à changer de taille ou de modèle.
Consignez la couleur, la taille et la position du col, l'existence d'un ectropion, de polypes, d'une ulcération, de lésions, d'un saignement de contact, ainsi que la couleur, la consistance, l'abondance et l'odeur des leucorrhées.

Frottis cervico-utérin

Le prélèvement est réalisé avant l'application d'acide acétique et avant toute biopsie.

Trois images du col vu de face où la limite entre épithélium malpighien et épithélium cylindrique se rapproche de l'orifice du canal cervical avec l'âge — Figure 2. Le col vu de face à trois âges. La zone pâle et lisse est l'épithélium malpighien, la zone rouge et finement granitée autour de l'orifice externe est l'épithélium cylindrique ; la limite entre les deux est la jonction pavimento-cylindrique, et la zone de transformation est la région située en dedans de cette limite où l'épithélium cylindrique s'est métaplasié en épithélium malpighien. C'est là que naît la dysplasie. À gauche, chez une femme jeune, où l'épithélium cylindrique s'étend loin sur l'exocol (ectropion) et où la zone comporte des œufs de Naboth disséminés. Au milieu, chez une femme d'une quarantaine d'années, où la jonction s'est rétractée vers l'orifice. À droite, après la ménopause, où la jonction est remontée à l'intérieur du canal cervical (en pointillé) et n'est plus visible en surface : le prélèvement doit alors atteindre le canal pour être représentatif.

Coupe du col utérin avec le balai cervical à gauche et la spatule associée à la brossette endocervicale à droite — Figure 3. Le col utérin en coupe, avec les deux options de prélèvement. À gauche, le balai cervical : les longues soies centrales descendent dans le canal cervical tandis que les soies latérales, plus courtes, s'appliquent à plat sur l'exocol, de sorte qu'un même mouvement recueille à la fois l'épithélium cylindrique et l'épithélium malpighien de part et d'autre de la jonction. Le balai est tourné de cinq tours dans le même sens. À droite, la technique en deux temps : la spatule est appliquée sur l'exocol et tournée d'un tour complet sur la jonction, puis la brossette endocervicale est introduite dans le canal et tournée d'un quart à un demi-tour. Le trait bleu marque l'épithélium malpighien, le rouge l'épithélium cylindrique, et les points noirs la jonction entre les deux. Le prélèvement n'est représentatif que si des cellules des deux côtés de cette jonction se retrouvent dans le flacon.

N'essuyez pas le mucus par des tamponnements appuyés : ils emportent les cellules.
Introduisez les soies centrales du balai cervical dans le canal cervical de façon que les soies externes s'appliquent sur l'exocol.
Tournez de cinq tours dans le même sens.
Rincez la brosse dans le milieu liquide selon les instructions du fabricant, ou détachez la tête dans le flacon.
Visez à recueillir la zone de transformation : c'est là que naît la dysplasie. Chez la femme ménopausée, elle est souvent remontée dans le canal et exige une brossette endocervicale.
Étiquetez le flacon et la demande d'examen avec l'identité exacte, la date des dernières règles, un éventuel traitement hormonal, une grossesse, un dispositif intra-utérin, les antécédents de frottis anormal et de conisation.

Palpation bimanuelle et rectovaginale

Introduisez l'index et le majeur dans le vagin, sous le col. Posez l'autre main au-dessus de la symphyse et appuyez doucement vers le bas. Appréciez la taille de l'utérus (normalement environ 7 × 5 × 3 cm), sa position, sa consistance et sa mobilité, ainsi que les annexes à la recherche de masses et de douleur. Une douleur à la mobilisation du col évoque une salpingite.

La palpation rectovaginale (index dans le vagin, majeur dans le rectum) apprécie la cloison rectovaginale et peut révéler une masse du cul-de-sac de Douglas.

Complications

Inconfort et douleur ; un saignement de contact du col après le prélèvement est fréquent et sans gravité.
Réaction vagale.
Reviviscence traumatique chez une patiente ayant subi des violences.
Lésion muqueuse due à un spéculum trop grand ou trop sec.
Rarement : infection ascendante après instrumentation.

Suites et suivi

Informez la patiente qu'un saignement léger pendant quelques jours est attendu après un frottis. Expliquez comment et quand le résultat lui parviendra, et ce qu'il adviendra en cas d'anomalie.

flowchart TD
  A[Frottis en milieu liquide] --> B[Test HPV]
  B -- Negatif --> C[Nouveau prelevement selon l intervalle de depistage]
  B -- Positif --> D[Cytologie reflexe sur le meme prelevement]
  D -- Cytologie normale --> E[Prelevement de controle selon le programme national]
  E --> F[HPV persistant ?]
  F -- Non --> C
  F -- Oui --> G[Adressage pour colposcopie]
  D -- ASC-US ou LSIL --> H[Conduite selon l age, d apres le programme national]
  H --> G
  D -- HSIL, AGC ou suspicion de cancer --> G
  I[Lesion cervicale visible a l examen] --> J[Adressage quel que soit le resultat]
  K[Saignement post-menopausique] --> L[Adressage pour evaluation endometriale quel que soit le resultat]

Résultat	Conduite à tenir
Test HPV négatif	Nouveau prélèvement selon l'intervalle du programme national, dans l'exemple suédois ci-dessus 5 ans jusqu'à 49 ans et 7 ans au-delà
HPV positif avec cytologie normale	Prélèvement de contrôle selon le programme national ; un HPV persistant conduit à la colposcopie
HPV positif avec cytologie anormale (ASC-US, LSIL, HSIL, AGC)	Adressage pour colposcopie ; en cas d'ASC-US et de LSIL, la conduite dépend de l'âge
Lésion cervicale visible	Adressage quel que soit le résultat cytologique : un frottis normal n'exclut pas un cancer
Saignement post-ménopausique	Adressage pour évaluation endométriale quel que soit le résultat du frottis

Pièges fréquents

Se fier à un frottis normal devant une lésion visible. Un col macroscopiquement suspect doit être adressé, sans discussion.
Zone de transformation manquée : le prélèvement est formellement réalisé, mais sans valeur diagnostique. Chez la femme ménopausée, la jonction siège dans le canal et exige une brossette endocervicale.
Nettoyage appuyé avant le prélèvement, qui enlève précisément les cellules à analyser.
Excès de lubrifiant, qui perturbe les analyses microbiologiques.
Vessie pleine lors de la palpation bimanuelle et de la recherche de prolapsus.
Spéculum introduit à l'horizontale, source de pression urétrale et de douleur inutile.
Toucher vaginal devant un saignement de fin de grossesse avant que la position placentaire ne soit connue.
Absence d'explication entre les étapes. Le consentement à l'examen n'est pas le consentement à chacun de ses temps.