Critères de SIRS, de sepsis et de choc septique

Contexte clinique

Les critères de SIRS, de sepsis et de choc septique ont été élaborés lors d'une conférence de consensus organisée par l'American College of Chest Physicians et la Society of Critical Care Medicine à Northbrook en août 1991 [1]. L'objectif était de créer une terminologie unifiée pour un syndrome jusque-là décrit sous des appellations diverses et incompatibles. La conférence a produit un modèle par paliers où inflammation systémique, infection, dysfonction d'organe et défaillance circulatoire étaient définies comme un continuum : SIRS, sepsis, sepsis sévère et choc septique.

L'instrument remplit deux fonctions. D'abord, il permet une évaluation rapide au lit du patient, n'exigeant d'autres moyens qu'un thermomètre, la prise du pouls, le comptage de la fréquence respiratoire et une formule leucocytaire. Ensuite, il a historiquement constitué le critère d'inclusion dominant des études sur le sepsis et des registres de qualité. La décision que sert l'instrument est en réalité double : classer un patient au bon degré de gravité et fixer un seuil à partir duquel une infection est devenue une maladie systémique.

Le modèle a été formellement remplacé depuis 2016 par les définitions Sepsis-3, où le sepsis se définit par la dysfonction d'organe (SOFA) plutôt que par l'inflammation (SIRS) [2]. Le présent calculateur reflète les critères classiques, encore présents dans les protocoles cliniques, les systèmes de dossiers et les protocoles d'études anciens.

Calcul des critères SIRS

Le SIRS se définit par la présence d'au moins deux des quatre critères :

$$\text{SIRS} \geq 2 \text{ parmi :}$$ $$\text{Température} > 38,^\circ\text{C} \text{ ou } < 36,^\circ\text{C}$$ $$\text{Fréquence cardiaque} > 90\text{/min}$$ $$\text{Fréquence respiratoire} > 20\text{/min} \text{ ou } P_{a}\text{CO}_2 < 32\text{ mmHg}$$ $$\text{Leucocytes} > 12 \text{ ou } < 4 \times 10^9\text{/L, ou } > 10,$$

La stadification repose ensuite sur l'accumulation de conditions :

$$\text{Sepsis} = \text{SIRS} + \text{infection suspectée ou confirmée}$$ $$\text{Sepsis sévère} = \text{Sepsis} + \text{dysfonction d'organe ou hypoperfusion}$$ $$\text{Choc septique} = \text{Sepsis} + \text{hypotension persistante malgré un remplissage adéquat}$$

La dérivation relève d'un consensus d'experts et non d'une étude de cohorte empirique [1]. Les critères n'ont pas été retenus par modélisation statistique d'une population de patients mais par accord d'experts sur des paramètres physiologiques jugés refléter une inflammation systémique. C'est essentiel pour comprendre les limites de l'instrument : les seuils (90 battements/min, 20 respirations/min, 12 ou 4 ×10⁹/L) ne sont optimisés sur aucun critère de jugement, et il n'existe aucune cohorte de dérivation dont la composition limiterait l'application. Une révision de 2001 (Sepsis-2) a étendu la liste des signes de sepsis mais a conservé les critères SIRS inchangés comme noyau.

Interprétation en pratique

Le calculateur fournit un classement par paliers, chaque palier impliquant une intensification du niveau de surveillance et du traitement.

Il importe de noter que les critères SIRS ne sont pas en eux-mêmes pronostiques. Un patient présentant deux critères SIRS et une infection urinaire n'a pas nécessairement un sepsis au sens moderne, et un patient présentant une dysfonction d'organe menaçant le pronostic vital peut ne pas remplir deux critères SIRS.

Validation et performance

Les critères SIRS ayant été dérivés par consensus et non par modélisation empirique, il n'existe pas de cohorte de dérivation à laquelle se comparer. La validation externe porte donc plutôt sur leur performance comme outil de dépistage et marqueur pronostique dans des populations réelles.

Dans une grande cohorte rétrospective de 10 981 patients adultes présentant une infection suspectée dans un hôpital américain de recours (2011 à 2017), le SIRS était le plus faible des quatre scores comparés pour prédire la mortalité hospitalière, avec une AUC de 0,79 (IC 95 % 0,78 à 0,81), contre 0,90 pour le SOFA, 0,85 pour le NEWS et 0,84 pour le qSOFA [3]. En réanimation, la différence était encore plus marquée : SIRS AUC 0,68 (IC 95 % 0,66 à 0,70) contre SOFA 0,82. Hors réanimation, le SIRS était marginalement inférieur au SOFA comme au NEWS et au qSOFA.

Une autre cohorte de 30 677 patients avec infection suspectée hors réanimation (University of Chicago, 2008 à 2016) confirme ce tableau [4]. Le SIRS avait une AUC de 0,65 (IC 95 % 0,63 à 0,66) pour la mortalité hospitalière, contre 0,77 pour le NEWS, 0,73 pour le MEWS et 0,69 pour le qSOFA. Au seuil conventionnel de ≥2 critères SIRS, la sensibilité pour le critère composite décès ou transfert en réanimation était de 91 %, mais la spécificité de seulement 13 %. Le SIRS signale donc en pratique presque tous les patients graves, mais aussi la plupart de ceux qui ne le sont pas.

Dans une cohorte prospective plus restreinte de 124 patients présentant une infection hépatobiliaire aiguë à Singapour, le schéma s'est confirmé : le SIRS avait une sensibilité élevée (60 % pour l'admission en soins continus, 62,5 % pour la réanimation) mais une faible spécificité (respectivement 49,5 % et 53,3 %), tandis que le qSOFA montrait le profil inverse [5].

Le comité Sepsis-3 a résumé la critique du SIRS de façon explicite : les critères ont une validité discriminante médiocre parce qu'ils sont fréquents chez les patients hospitalisés sans infection, et 1 patient sur 8 admis en réanimation en Australie et en Nouvelle-Zélande avec une infection et une dysfonction d'organe nouvelle ne remplissait pas l'exigence de ≥2 critères SIRS [2].

Limites

La limite la plus importante est que les définitions fondées sur le SIRS ont été formellement remplacées. Sepsis-3 (2016) définit le sepsis comme une dysfonction d'organe menaçant le pronostic vital, causée par une réponse dérégulée de l'hôte à une infection, opérationnalisée par une augmentation du SOFA de ≥2 points [2]. Le terme « sepsis sévère » a été supprimé comme redondant. Le choc septique se définit désormais par un sepsis nécessitant un vasopresseur pour maintenir une PAM ≥65 mmHg et un lactate >2 mmol/L après un remplissage adéquat, avec une mortalité hospitalière supérieure à 40 %.

Les critères SIRS ne sont par ailleurs pas spécifiques de l'infection. Ils sont déclenchés par un traumatisme, une pancréatite, une hémorragie, une chirurgie, une ischémie et bien d'autres situations sans rapport avec le sepsis. C'était un choix de conception délibéré, le SIRS ayant été pensé à l'origine pour décrire une inflammation systémique quelle qu'en soit la cause, mais cela devient une faiblesse lorsque les critères servent au dépistage du sepsis.

Les seuils sont en outre statiques et ne tiennent compte ni de l'âge, ni des comorbidités, ni des traitements. Les bêtabloquants peuvent masquer une tachycardie, et les patients âgés peuvent avoir un sepsis sans fièvre ni hyperleucocytose. Les critères n'ont pas non plus de dimension pronostique : ils indiquent qu'un patient a une réponse inflammatoire, non sa gravité ni son risque de décès ou de défaillance d'organe.

Une mauvaise utilisation concrète consiste à se servir de l'absence de critères SIRS pour écarter un sepsis. Étant donné que jusqu'à 1 patient sur 8 avec infection et dysfonction d'organe ne remplit pas ≥2 critères SIRS [2], cela peut conduire à classer à tort comme non graves des patients porteurs d'un véritable sepsis.

Sources

1. Bone RC et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Chest 1992. PMID: 1303622
2. Singer M et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016. PMID: 26903338
3. Kovach CP et al. Comparative prognostic accuracy of sepsis scores for hospital mortality in adults with suspected infection in non-ICU and ICU at an academic public hospital. PLoS One 2019. PMID: 31525224
4. Churpek MM et al. Quick Sepsis-related Organ Failure Assessment, Systemic Inflammatory Response Syndrome, and Early Warning Scores for Detecting Clinical Deterioration in Infected Patients outside the Intensive Care Unit. Am J Respir Crit Care Med 2017. PMID: 27649072
5. Mak MHW et al. A prospective validation of Sepsis-3 guidelines in acute hepatobiliary sepsis: qSOFA lacks sensitivity and SIRS criteria lacks specificity. Int J Surg 2019. PMID: 31678690