Contexte clinique
Le qSOFA a été introduit dans le document de consensus Sepsis-3 en 2016, en réaction au constat que les critères SIRS manquaient de capacité discriminante : ils sont remplis chez une grande partie des patients hospitalisés sans infection et ne sont pas liés à la mortalité [1]. Dans le même temps, les cliniciens exerçant hors de la réanimation avaient besoin d'un outil rapide pour repérer, parmi les patients suspects d'infection, ceux à haut risque d'évoluer vers un sepsis avec défaillance d'organe, sans attendre les résultats de laboratoire.
Le qSOFA est conçu comme un marqueur pronostique et non comme un critère diagnostique. Sepsis-3 définit le sepsis comme une infection associée à une augmentation d'au moins 2 points du score SOFA complet, ce qui exige des données biologiques [1]. Le qSOFA doit au contraire servir d'incitation à poursuivre les explorations et à intensifier la prise en charge chez les patients hors réanimation.
Calcul du qSOFA
Le score comporte trois variables, valant chacune 0 ou 1 point :
L'intervalle va de 0 à 3 points. Un score de 2 ou plus est considéré comme positif et identifie les patients à risque plus élevé d'évolution défavorable [1].
La dérivation a été menée par Seymour et al. dans une cohorte rétrospective de 1,3 million de contacts de soins provenant de 12 hôpitaux du sud-ouest de la Pennsylvanie, de 2010 à 2012 [2]. Parmi eux, 148 907 contacts présentaient une infection suspectée, définie par l'association d'une antibiothérapie et d'un prélèvement pour culture dans une fenêtre temporelle donnée. La cohorte a été scindée au hasard en un groupe de dérivation (n = 74 453) et un groupe de validation (n = 74 454). Le critère principal était la mortalité hospitalière, de 4 pour cent au total. Le qSOFA a été élaboré par régression logistique multivariée avec sélection ascendante, puis simplifié à un point par variable, quelle que soit l'ampleur des coefficients de régression. Des analyses de confirmation ont été menées dans quatre jeux de données externes totalisant 706 399 contacts issus de 165 hôpitaux des États-Unis et d'Allemagne, incluant des contacts préhospitaliers, aux urgences et en service [2].
Interprétation en pratique
| qSOFA | Interprétation | Conduite clinique |
|---|---|---|
| 0–1 | Risque faible à modéré | Insuffisant pour écarter un sepsis. Poursuivre l'appréciation clinique, envisager d'autres motifs d'intensification. |
| ≥2 | Risque augmenté d'évolution défavorable | Intensifier : surveillance renforcée, hémocultures, lactate, évaluer le besoin d'antibiotiques et de remplissage, envisager un avis de réanimation. |
Dans la cohorte de dérivation, un qSOFA ≥2 était associé à une augmentation de la mortalité hospitalière d'un facteur 3 à 14 dans tous les déciles de risque de base [2]. C'est ce gradient qui fait la valeur clinique du score : il identifie un groupe de patients dont le risque est mesurablement augmenté quelle que soit la charge de morbidité sous-jacente.
Le score ne doit pas être utilisé comme un test binaire. Un patient à qSOFA de 0 ou 1 peut parfaitement avoir un sepsis, et chez un patient dont l'état général est altéré, une valeur basse ne doit pas conduire à relâcher la prise en charge.
Validation et performance
Dans l'étude de dérivation, le qSOFA se comportait le mieux hors réanimation. Parmi les contacts hors réanimation de la cohorte de validation (n = 66 522, dont 1 886 décès), l'AUC pour la mortalité hospitalière était de 0,81 (IC 95 % 0,80–0,82), significativement supérieure à celle du SOFA (AUC 0,79) comme du SIRS (AUC 0,76) [2]. En réanimation, la situation était inverse : le qSOFA avait une AUC de 0,66 (IC 95 % 0,64–0,68) et était inférieur au SOFA (AUC 0,74) et au LODS (AUC 0,75) [2].
Une revue systématique avec méta-analyse de 2018, fondée sur 23 études et 146 551 patients hors réanimation, a montré qu'un qSOFA ≥2 avait une sensibilité groupée de 0,51 (IC 95 % 0,39–0,62) et une spécificité de 0,83 (IC 95 % 0,74–0,89) pour la mortalité hospitalière [3]. L'AUC était de 0,74 (IC 95 % 0,70–0,78), sans différence significative avec le SIRS (AUC 0,71). Pour la prédiction d'une défaillance d'organe aiguë, la sensibilité était encore plus basse, à 0,47, malgré une AUC élevée (0,87) [3]. La faible sensibilité est le constat le plus constant de la littérature de validation et constitue la principale faiblesse du score.
Dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, le qSOFA seul a une capacité prédictive limitée. Dans une cohorte prospective d'Asie du Sud-Est portant sur 4 980 patients hospitalisés avec infection suspectée, l'AUC pour la mortalité à 28 jours était de 0,68 (IC 95 % 0,67–0,70) pour le qSOFA seul [4]. L'ajout d'un lactate coté par points améliorait la discrimination à une AUC de 0,78 (IC 95 % 0,76–0,80), au niveau d'un score SOFA modifié [4]. Les patients à qSOFA de 3 avaient dans cette cohorte une mortalité à 28 jours de 51 pour cent.
Limites
Le qSOFA n'est pas un instrument de dépistage à sensibilité élevée. La moitié des patients qui décèdent ou développent une défaillance d'organe auront un qSOFA <2 [3]. Utiliser le score pour écarter un sepsis chez un patient dont l'état général paraît altéré est donc erroné.
Le score n'est pas validé chez les patients de réanimation, où c'est le score SOFA complet qui doit être utilisé [1, 2]. Il n'a pas non plus été conçu pour l'enfant ni pour les patients sans infection suspectée. Le qSOFA ne dit rien de l'étiologie ni du foyer infectieux.
Une erreur fréquente consiste à assimiler un qSOFA ≥2 à un diagnostic de sepsis. Sepsis-3 définit le sepsis par une augmentation d'au moins 2 points du score SOFA, ce qui exige des valeurs biologiques et une mesure de référence [1]. Le qSOFA est une invitation à engager ce bilan, non un substitut.
Les trois variables peuvent être influencées par des facteurs étrangers au sepsis : la fréquence respiratoire par la douleur ou l'anxiété, la pression artérielle par la position debout ou les traitements, le niveau de conscience par une sédation ou une intoxication. Cela abaisse la spécificité en pratique clinique par rapport aux bases de données dont le score est issu.
Sources
- Singer M, Deutschman CS, Seymour CW et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016. PMID: 26903338
- Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ et al. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016. PMID: 26903335
- Song JU, Sin CK, Park HK et al. Performance of the quick Sequential (sepsis-related) Organ Failure Assessment score as a prognostic tool in infected patients outside the intensive care unit: a systematic review and meta-analysis. Critical Care 2018. PMID: 29409518
- Wright SW, Hantrakun V, Rudd KE et al. Enhanced bedside mortality prediction combining point-of-care lactate and the quick Sequential Organ Failure Assessment (qSOFA) score in patients hospitalised with suspected infection in southeast Asia: a cohort study. Lancet Global Health 2022. PMID: 35961351