Modified Early Warning Score (MEWS) pour la dégradation clinique

Contexte clinique

Le MEWS est un instrument de type track-and-trigger qui répond à un besoin clinique concret : repérer au lit du patient, parmi les patients hospitalisés, ceux qui sont en train de s'aggraver avant que l'aggravation ne devienne manifeste. Deux à cinq pour cent des patients hospitalisés hors réanimation présentent une aggravation clinique conduisant au décès ou à un transfert en réanimation, et l'analyse rétrospective montre souvent que des constantes vitales anormales avaient précédé l'événement de plusieurs heures [2]. Le score ne vise pas à prédire un diagnostic précis, mais à signaler que les réserves physiologiques du patient commencent à céder et qu'une escalade structurée doit être engagée.

Calcul du Modified Early Warning Score

Le MEWS est la somme des points de cinq constantes vitales, chacune appréciée selon des valeurs seuils fixes :

$$\text{MEWS} = \text{FR}$${\text{points}} + \text{FC}{\text{points}} + \text{PAS}{\text{points}} + \text{Temp}{\text{points}} + \text{AVPU}_{\text{points}}

Les cinq variables sont la fréquence respiratoire, la fréquence cardiaque, la pression artérielle systolique, la température et le niveau de conscience selon l'échelle AVPU (Éveillé, réactif à la voix, réactif à la douleur, non réactif). Chaque variable donne 0 à 3 points, sauf la température qui donne 0 ou 2. L'étendue théorique est de 0 à 14 points. Toutes les variables se mesurent au lit du patient, sans examen biologique ni équipement électronique autre qu'un brassard à tension et un thermomètre.

La cohorte de dérivation était constituée de 709 admissions médicales aiguës dans une unité d'admission médicale aiguë de 56 lits au Wrexham Maelor Hospital, au pays de Galles, en mars 2000 [1]. Les critères étaient le décès, l'admission en réanimation, l'admission en soins continus ou l'arrêt cardiaque dans les 60 jours. Dans cette cohorte, un score de 5 ou plus était associé à un risque accru de décès (OR 5,4, IC 95 % 2,8 à 10,7), d'admission en réanimation (OR 10,9, IC 95 % 2,2 à 55,6) et d'admission en soins continus (OR 3,3, IC 95 % 1,2 à 9,2) [1].

Interprétation en pratique

Le MEWS n'est pas un test diagnostique mais un déclencheur d'action. Le score détermine la fréquence des observations et le niveau d'escalade, et les seuils exacts de ce qui doit être déclenché à chaque niveau doivent être définis dans les protocoles locaux de réponse rapide. La répartition couramment utilisée découle de l'étude de dérivation et des validations ultérieures :

Un patient à score bas peut néanmoins s'aggraver. La tendance importe au moins autant que la valeur isolée : un MEWS qui augmente dans le temps doit déclencher une escalade même si la valeur absolue n'a pas franchi le seuil.

Validation et performance

Dans la plus grande étude comparative à ce jour, portant sur 1 487 263 hospitalisations dans 28 hôpitaux de Californie et de l'Illinois, le MEWS avait une AUC de 0,83 (IC 95 % 0,83 à 0,84) et 0,84 (IC 95 % 0,84 à 0,85) pour la mortalité hospitalière dans les deux États respectivement [2]. C'était toutefois inférieur au National Early Warning Score (NEWS), qui atteignait des AUC de 0,87 et 0,86 dans les mêmes cohortes [2]. Dans une validation externe portant sur 383 patients admis en urgence dans un hôpital de Shenzhen, en Chine, le MEWS atteignait une AUC de 0,83 (IC 95 % 0,786 à 0,881) pour la mortalité hospitalière, avec un seuil optimal à 3,5 points donnant une sensibilité de 87 % et une spécificité de 66 % [3]. La valeur prédictive négative à ce seuil était de 97 %, ce qui conforte l'utilité des scores bas pour écarter une aggravation.

La performance chute lorsque l'instrument est appliqué à des patients déjà en aggravation. Dans une étude coréenne portant sur 6 729 événements où une équipe médicale d'urgence avait déjà été appelée, l'AUC du MEWS n'était que de 0,58 (IC 95 % 0,56 à 0,59) pour la mortalité à 28 jours [4]. Dans cette population, le score n'avait donc pratiquement aucune capacité discriminante, ce qui est logique : l'instrument est conçu pour capter une aggravation précoce en service conventionnel, non pour stratifier le risque de patients ayant déjà fait l'objet d'une escalade.

Limites

Le MEWS vaut pour les patients adultes hospitalisés en services conventionnels et en unités d'admission aiguë. Il n'est validé ni chez l'enfant, ni chez la femme enceinte, ni chez les patientes postopératoires des services d'obstétrique ou de gynécologie. Le score ne doit pas constituer la seule base d'une décision d'admission en réanimation ni servir à apprécier le pronostic de patients ayant déjà déclenché une équipe de réponse rapide [4].

Plusieurs variantes locales du MEWS existent, avec des seuils différents ou des variables ajoutées, et il est essentiel de vérifier quelle version a été validée dans son propre établissement. Dans de nombreux systèmes de soins, le NEWS ou le NEWS2, qui incluent la saturation en oxygène et l'oxygénothérapie, ont en pratique remplacé le MEWS comme instrument track-and-trigger de première ligne, ayant montré une meilleure discrimination en comparaison directe [2].

Un écueil spécifique tient à ce que le MEWS, valeur instantanée, ne capte pas la tendance. Un patient à score bas mais croissant peut être en voie d'aggravation, et un patient à score élevé mais décroissant peut avoir répondu au traitement. Des mesures répétées et l'attention portée au sens de l'évolution sont donc essentielles. Le MEWS est en outre dépourvu de variables pour la saturation en oxygène et l'oxygénothérapie, si bien que les patients dont l'aggravation respiratoire est compensée par l'oxygène peuvent être sous-évalués.

Sources

1. Subbe CP, Kruger M, Rutherford P, Gemmell L. Validation of a modified Early Warning Score in medical admissions. QJM 2001;94(10):521-6. PMID: 11588210
2. Liu VX, Lu Y, Carey KA et al. Comparison of Early Warning Scoring Systems for Hospitalized Patients With and Without Infection at Risk for In-Hospital Mortality and Transfer to the Intensive Care Unit. JAMA Netw Open 2020;3(5):e205191. PMID: 32427324
3. Xie X, Huang W, Liu Q et al. Prognostic value of Modified Early Warning Score generated in a Chinese emergency department: a prospective cohort study. BMJ Open 2018;9(1):e024120. PMID: 30552276
4. Ahn JH, Jung YK, Lee JR et al. Predictive powers of the Modified Early Warning Score and the National Early Warning Score in general ward patients who activated the medical emergency team. PLoS One 2020;15(5):e0233078. PMID: 32407344