Critères diagnostiques de Framingham pour l'insuffisance cardiaque

Contexte clinique

Les critères diagnostiques de Framingham pour l'insuffisance cardiaque remplissent un rôle précis : fournir une définition clinique standardisée de l'insuffisance cardiaque congestive n'exigeant que l'anamnèse et l'examen physique. Dans le quotidien des soins aigus, dyspnée et œdèmes périphériques peuvent provenir du cœur, des poumons, des reins ou du foie, et sans évaluation structurée, le risque de surdiagnostic comme de sous-diagnostic est réel. Les critères ont été créés pour combiner ces signes en un diagnostic binaire reproductible, indépendant des analyses biologiques et de l'imagerie.

En pratique moderne, l'échocardiographie et les peptides natriurétiques ont pris le relais comme piliers diagnostiques, et les recommandations ESC de 2021 définissent l'insuffisance cardiaque par des symptômes associés à une dysfonction cardiaque structurelle ou fonctionnelle objectivement démontrée ainsi qu'à une élévation des peptides natriurétiques [6]. Les critères de Framingham demeurent néanmoins un standard de référence dans les études épidémiologiques et un outil au lit du patient lorsque l'imagerie et les biomarqueurs ne sont pas immédiatement disponibles.

Application des critères diagnostiques de Framingham

Les critères comportent huit critères majeurs et huit critères mineurs, tous binaires (oui/non). Le diagnostic d'insuffisance cardiaque congestive est retenu lorsqu'au moins deux critères majeurs sont simultanément remplis, ou lorsqu'un critère majeur s'associe à au moins deux critères mineurs :

$$\text{Insuffisance cardiaque} \iff \left(\text{Majeurs} \geq 2\right) \lor \left(\text{Majeurs} \geq 1 \land \text{Mineurs} \geq 2\right)$$

Les critères mineurs ne peuvent être comptés que s'ils ne sont pas explicables par une autre affection. Une perte de poids d'au moins 4,5 kg en cinq jours sous traitement peut compter comme critère majeur ou mineur, selon celui qui complète le diagnostic.

Les critères majeurs comprennent la dyspnée paroxystique nocturne ou l'orthopnée, la turgescence jugulaire, les râles pulmonaires, la cardiomégalie radiologique, l'œdème aigu du poumon, le galop B3, une pression veineuse >16 cmH2O et un reflux hépatojugulaire positif.

Les critères mineurs comprennent les œdèmes bilatéraux des chevilles, la toux nocturne, la dyspnée à l'effort ordinaire, l'hépatomégalie, l'épanchement pleural, une capacité vitale réduite d'un tiers par rapport au maximum mesuré, une fréquence cardiaque >120 battements/min ainsi que la perte de poids sous traitement.

Les critères ont été dérivés de la Framingham Heart Study et publiés par McKee et al. en 1971 [1]. La cohorte était constituée d'habitants adultes de Framingham, dans le Massachusetts, et les critères ont été formulés pour permettre la surveillance longitudinale de l'incidence de l'insuffisance cardiaque dans une étude de population. Ils ont été élaborés des décennies avant que l'échocardiographie ou les peptides natriurétiques n'existent comme méthodes de routine.

Interprétation en pratique

Un résultat positif selon les critères de Framingham ne pose pas à lui seul le diagnostic en pratique moderne. La sensibilité élevée mais la spécificité limitée des critères impliquent qu'une proportion notable de faux positifs est attendue, en particulier chez les patients atteints de BPCO, d'insuffisance rénale ou d'anémie, qui partagent plusieurs critères mineurs. Un résultat négatif abaisse en revanche nettement la probabilité d'insuffisance cardiaque et peut orienter le bilan vers d'autres causes.

Validation et performance

Dans une étude de validité espagnole de Jimeno Sainz et al. portant sur 224 patients dyspnéiques aux urgences, la sensibilité était de 96 % et la valeur prédictive positive de 97 % avec une fraction d'éjection ≤ 0,45 comme référence, mais la spécificité était faible, avec un rapport de vraisemblance positif de seulement 1,52 [2]. Le rapport de vraisemblance négatif était de 0,09, ce qui confirme que l'absence des critères abaisse efficacement la probabilité d'insuffisance cardiaque systolique.

Maestre et al. ont validé les critères chez 216 patients d'un service de cardiologie et rapporté une sensibilité de 92 % et une spécificité de 79 % avec la dysfonction ventriculaire gauche échocardiographique comme référence [3]. Le rapport de vraisemblance d'un résultat négatif était de 0,1 et celui d'un résultat positif de 4,3. Les critères étaient plus sûrs pour écarter une insuffisance cardiaque systolique (RV− 0,04) que diastolique (RV− 0,1), ce qui reflète le caractère plus discret des signes cliniques de l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée.

Dans une cohorte portugaise de soins primaires de Fonseca et al. portant sur 5 434 personnes, la sensibilité tombait à 63 % pour une spécificité de 93 % [4]. Cela traduit une moins bonne performance des critères dans une population de soins primaires à faible fréquence de base d'insuffisance cardiaque que dans un service de cardiologie sélectionné.

L'étude ARIC de Rosamond et al., dont le texte intégral a été lu pour cette revue, a examiné 705 hospitalisations dans quatre communautés américaines [5]. Parmi les cas remplissant les critères de Framingham, 68 % ont été jugés par des relecteurs indépendants comme des insuffisances cardiaques aiguës décompensées, 10 % comme des insuffisances cardiaques chroniques stables et 22 % comme n'étant pas du tout des insuffisances cardiaques. Environ un quart des hospitalisations ne remplissant pas les critères de Framingham ont malgré tout été classées comme insuffisance cardiaque aiguë décompensée par le comité de relecture, ce qui indique que des faux négatifs surviennent aussi dans une proportion non négligeable. Les critères ne distinguent en outre pas l'insuffisance cardiaque aiguë décompensée de l'insuffisance cardiaque chronique stable, limite pertinente en prise en charge aiguë.

Limites

Les critères ne permettent pas de distinguer l'insuffisance cardiaque systolique de la forme diastolique et ne mettent pas en évidence de dysfonction cardiaque structurelle ou fonctionnelle, cœur de la définition moderne de l'insuffisance cardiaque selon l'ESC 2021 [6]. Ils ne doivent pas servir de base unique aux décisions thérapeutiques lorsque l'échocardiographie et les peptides natriurétiques sont disponibles.

Plusieurs critères mineurs sont non spécifiques et peuvent exister dans toute une série d'autres affections. Des œdèmes bilatéraux des chevilles peuvent relever d'une insuffisance veineuse ou d'une insuffisance rénale, une toux nocturne d'une BPCO ou d'un reflux gastro-œsophagien, et une hépatomégalie d'une hépatopathie. La règle selon laquelle les critères mineurs ne comptent que s'ils ne sont pas explicables par une autre affection introduit un jugement subjectif qui abaisse la reproductibilité entre évaluateurs.

Le galop B3 et le reflux hépatojugulaire positif, parmi les signes isolés les plus spécifiques, sont rares et exigent de l'expérience pour être mis en évidence de façon fiable. Une pression veineuse >16 cmH2O exige un matériel particulier et ne relève pas de la routine moderne au lit du patient dans la plupart des services. La cardiomégalie radiologique exige un cliché thoracique, ce qui annule en partie l'intérêt d'un instrument dont l'intention est de reposer sur des signes cliniques au lit du patient.

Les critères sont en outre dérivés d'une cohorte du milieu du XXe siècle, au panorama pathologique différent de l'actuel, avec une proportion plus élevée d'insuffisance cardiaque hypertensive et valvulaire et une part plus faible d'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée. L'incertitude diagnostique liée aux critères est précisément maximale pour l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée, où les signes cliniques sont plus discrets et où l'échocardiographie est déterminante.

Sources

1. McKee PA, Castelli WP, McNamara PM, Kannel WB. The natural history of congestive heart failure: the Framingham study. N Engl J Med 1971;285(26):1441-6. PMID: 5122894
2. Jimeno Sainz A, Gil V, Merino J et al. Validity of Framingham criteria as a clinical test for systolic heart failure. Rev Clin Esp 2006;206(10):495-8. PMID: 17203567
3. Maestre A, Gil V, Gallego J et al. Diagnostic accuracy of clinical criteria for identifying systolic and diastolic heart failure: cross-sectional study. J Eval Clin Pract 2009;15(1):55-61. PMID: 19239582
4. Fonseca C, Oliveira AG, Mota T et al. Evaluation of the performance and concordance of clinical questionnaires for the diagnosis of heart failure in primary care. Eur J Heart Fail 2004;6(6):813-20. PMID: 15542422
5. Rosamond WD, Chang PP, Baggett C et al. Classification of heart failure in the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study: a comparison of diagnostic criteria. Circ Heart Fail 2012;5(2):152-9. PMID: 22271752
6. McDonagh TA, Metra M, Adamo M et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur J Heart Fail 2022;24(1):4-131. PMID: 35083827