Contexte clinique
La décision de prévention primaire chez l'adulte âgé diffère fondamentalement de la décision correspondante chez l'adulte d'âge moyen. Le risque absolu de maladie cardiovasculaire augmente avec l'âge, mais le risque compétitif de décès non cardiovasculaire augmente lui aussi, et le bénéfice des traitements hypolipémiants et antihypertenseurs doit être mis en balance avec les effets indésirables, la polymédication et les interactions. SCORE2-OP a été élaboré pour combler l'écart entre SCORE2 (applicable de 40 à 69 ans) et le besoin clinique d'une estimation structurée du risque chez les patients à partir de 70 ans. L'instrument estime le risque à 10 ans de maladie cardiovasculaire fatale et non fatale et modélise explicitement le risque compétitif de décès non cardiovasculaire, ce qui est nécessaire dans une population où la mortalité de fond est élevée [1].
Calcul du SCORE2-OP
SCORE2-OP repose sur un modèle de Cox propre à chaque sexe, ajusté sur les risques compétitifs. Le risque se calcule comme :
où est la survie de base à 10 ans propre au sexe, LP le prédicteur linéaire et un ajustement de calibration régional. Le prédicteur linéaire est une somme pondérée de l'âge, du statut tabagique, du diabète, de la pression artérielle systolique, du cholestérol total et du HDL-cholestérol, avec des coefficients propres au sexe. Le résultat est recalibré sur l'une des quatre régions de risque définies d'après la mortalité cardiovasculaire du pays : région à faible risque, à risque modéré, à haut risque et à très haut risque [1].
La cohorte de dérivation comprenait 28 503 individus de plus de 65 ans sans maladie cardiovasculaire athéroscléreuse établie de la Cohort of Norway (CONOR), avec 10 089 événements cardiovasculaires au cours du suivi. Le modèle a été validé en externe dans six cohortes indépendantes totalisant 338 615 individus et 33 219 événements [1].
Interprétation en pratique
Les recommandations ESC de 2021 définissent des catégories de risque pour les personnes de 70 ans et plus à partir de SCORE2-OP :
| Catégorie de risque | Risque à 10 ans | Conduite clinique |
|---|---|---|
| Risque faible à modéré | <15 % | Conseils d'hygiène de vie ; traitement des facteurs de risque isolés selon les cibles, mais la prévention primaire médicamenteuse systématique se discute au cas par cas |
| Risque élevé | 15 à <20 % | Traitement pharmacologique actif des lipides et de la pression artérielle jusqu'aux valeurs cibles ; intervention renforcée sur l'hygiène de vie |
| Risque très élevé | ≥20 % | Correction complète des facteurs de risque ; statine et traitement antihypertenseur indiqués en l'absence de contre-indication |
Les seuils sont plus bas que pour les tranches d'âge plus jeunes, ce qui reflète une espérance de vie résiduelle plus courte et un risque compétitif plus élevé. Un complément important est que la décision ne peut reposer sur le seul pourcentage : chez un patient de 85 ans fragile et polymédiqué, un risque calculé de 22 pour cent peut conduire à une décision différente de celle prise chez un patient robuste de 72 ans au même score.
Validation et performance
Dans l'étude de dérivation, l'indice c dans les cohortes de validation externe variait de 0,63 (intervalle de confiance à 95 pour cent 0,61 à 0,65) à 0,67 (0,64 à 0,69), valeur plus basse que ce qui est habituellement observé pour SCORE2 dans les tranches d'âge plus jeunes [1]. Cette moindre discrimination est attendue : l'âge devient un facteur de risque de plus en plus dominant aux âges élevés, et les autres variables contribuent moins à différencier les individus.
Dans une cohorte canadienne de soins primaires portant sur 9 885 individus de 70 à 89 ans, la statistique c de SCORE2-OP était de 0,64 chez les femmes et de 0,62 chez les hommes. Le modèle non recalibré surestimait le risque de plus de 100 pour cent dans les deux sexes. Lorsque la calibration de la région à faible risque était appliquée, le calibrage s'améliorait, mais le risque restait surestimé de 60 pour cent chez les femmes et de 13 pour cent chez les hommes [2]. Cela souligne que la calibration régionale est nécessaire mais pas toujours suffisante lorsque le modèle est appliqué à une population différente des cohortes européennes dont il est issu.
Une analyse de l'usage clinique réel dans quatre pays du sud de l'Europe a montré que SCORE2-OP servait en pratique le plus souvent à classer les patients dans les catégories de risque élevé ou très élevé, et qu'une proportion notable de patients âgés de pays à faible mortalité cardiovasculaire s'y retrouve malgré tout, du fait de la forte contribution de l'âge au score [3].
Limites
SCORE2-OP ne s'applique qu'aux personnes sans maladie cardiovasculaire établie. En cas d'antécédent d'infarctus du myocarde, d'accident vasculaire cérébral, d'artériopathie périphérique ou de coronaropathie établie, le patient est par définition à très haut risque quel que soit le score, et SCORE2-OP ne doit pas servir à décider d'une prévention primaire.
Le modèle est dérivé d'une population par ailleurs en bonne santé. Il n'a pas été validé chez les patients présentant une fragilité sévère, une multimorbidité chronique ou un recours élevé aux soins, et la prudence s'impose lors de son application en gériatrie spécialisée. Une validation externe dans une cohorte de patients gériatriques ambulatoires a montré que la discrimination diminuait dans cette population, en particulier lorsque tous les patients étaient inclus indépendamment d'un antécédent cardiovasculaire [4].
Le diabète figure comme variable binaire, sans distinction entre type 1 et type 2 ni du degré de contrôle métabolique. La fonction rénale, l'hypercholestérolémie familiale et la Lp(a) n'y figurent pas, alors que ces facteurs peuvent influencer notablement le risque dans la population âgée. La créatinine ou le DFG estimé manquent en particulier parce que SCORE2-OP repose sur des variables disponibles dans de grands registres de population, mais cela implique que les patients dont la fonction rénale est altérée peuvent être mal classés.
Un piège pratique est de confondre SCORE2-OP et SCORE2. Les tables et les algorithmes des deux tranches d'âge utilisent des survies de base, des constantes d'ajustement et des facteurs de calibration différents. Appliquer les tables de SCORE2 à un patient de 74 ans donne des résultats erronés.
Choix de la région de risque
Le choix de la région de risque est déterminant et doit être vérifié dans le document ESC pour le pays du patient avant chaque usage : selon SCORE2/SCORE2-OP (2021), la France appartient à la région à faible risque. L'étude de validation canadienne a par ailleurs montré que la calibration de la région à faible risque n'élimine pas entièrement la surestimation. Les décisions cliniques doivent donc tenir compte du fait que le risque calculé peut être un peu majoré, en particulier chez les femmes [2].
Sources
- SCORE2-OP working group and ESC Cardiovascular risk collaboration. SCORE2-OP risk prediction algorithms: estimating incident cardiovascular event risk in older persons in four geographical risk regions. Eur Heart J 2021;42(25):2455-67. PMID: 34120185
- Sud M, Sivaswamy A, Austin PC et al. Validation of the European SCORE2 models in a Canadian primary care cohort. Eur J Prev Cardiol 2024;31(6):668-76. PMID: 37946603
- Fontainhas M, Gavina C, Miranda J et al. Cardiovascular risk profile with SCORE2 and SCORE2-OP: comparing Portugal, Spain, Italy, and France using the new European predictive models. Front Cardiovasc Med 2024;11:1509240. PMID: 39744208
- Nijskens CM, Wiersinga JHI, MacNeil-Vroomen JL et al. External Validation of SCORE2-OP for Predicting Cardiovascular Mortality in Frail Geriatric Outpatients. J Am Med Dir Assoc 2026;27(4):106102. PMID: 41628900
