Rapid Emergency Medicine Score (REMS)

Contexte clinique

Aux urgences, le médecin doit pouvoir distinguer rapidement les patients à risque élevé de décès de ceux qui peuvent être pris en charge avec une intensité moindre. Cette appréciation repose souvent sur l'intuition clinique, variable d'un praticien à l'autre et difficile à transmettre. Le REMS a précisément été élaboré pour fournir un marqueur de risque objectif, calculable au lit du patient, de la mortalité hospitalière chez les patients non chirurgicaux des urgences. Le score repose sur des variables physiologiques mesurées de toute façon en routine au triage ou lors de l'évaluation initiale et n'exige aucun examen biologique. Il est donc rapide à calculer, mais cela fixe aussi la limite de ce qu'il peut capter : le score reflète l'état physiologique du patient à un instant donné, non une spécificité diagnostique ni la charge de morbidité chronique au-delà de ce que capte la variable d'âge.

Calcul du Rapid Emergency Medicine Score

Le REMS est une extension du Rapid Acute Physiology Score (RAPS) antérieur, lui-même dérivé des variables de l'APACHE II. Olsson et ses collaborateurs de l'hôpital universitaire d'Uppsala ont ajouté la saturation périphérique en oxygène et l'âge aux quatre variables du RAPS (pression artérielle moyenne, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire et score de Glasgow) et ont nommé le résultat REMS [1]. Le score se calcule comme la somme des points attribués à cinq variables physiologiques, plus un score de conscience :

$$\text{REMS} = \text{P}$${\text{âge}} + \text{P}{\text{PAM}} + \text{P}{\text{FC}} + \text{P}{\text{FR}} + \text{P}_{\text{SpO}_2} + (15 - \text{Glasgow})

où $\text{P}$ désigne les points attribués selon un barème par intervalles de type APACHE pour l'âge, la pression artérielle moyenne (mmHg), la fréquence cardiaque (battements/min), la fréquence respiratoire (/min) et la saturation en oxygène (%). Chaque variable est cotée de 0 (intervalle normal) à 4 (fortement anormale). Le score de conscience $(15 - \text{Glasgow})$ vaut 0 point en cas de vigilance normale (Glasgow 15) et jusqu'à 12 points en cas de coma profond (Glasgow 3). Le score total s'étend de 0 à 26.

La cohorte de dérivation était constituée de 12 006 patients non chirurgicaux se présentant aux urgences adultes d'un hôpital universitaire sur 12 mois consécutifs [1]. Le critère modélisé était la mortalité hospitalière. Dans cette cohorte, le REMS présentait une AUC de 0,852 (SEM ±0,014) pour prédire la mortalité hospitalière, contre 0,652 pour le RAPS. Chaque point supplémentaire sur l'échelle en 26 points était associé à un odds ratio de 1,40 (IC 95 % 1,36 à 1,45) pour le décès pendant le séjour [1].

Interprétation en pratique

Le REMS ne dispose pas de bandes d'interprétation fixes et généralement admises dans l'étude de dérivation initiale. Olsson rapportait un odds ratio par point mais ne définissait aucun seuil explicite de conduite clinique [1]. Des valeurs seuils diverses ont été proposées dans les études de validation ultérieures, selon la population et le critère retenus :

Ces seuils proviennent d'une population COVID-19 particulière et ne doivent pas être transposés sans réserve à une population générale non chirurgicale d'urgence. En pratique clinique, le REMS fonctionne le mieux comme appui aux décisions de triage : un score bas (environ 0 à 5) plaide contre un besoin immédiat de réanimation et peut appuyer une attitude expectative, tandis qu'un score élevé (environ 8 ou plus) justifie une surveillance renforcée précoce, un examen médical rapide et l'examen de la question d'une place en réanimation. Le score ne doit jamais fonder à lui seul une décision d'hospitalisation, mais compléter l'appréciation clinique.

Validation et performance

L'AUC initiale de 0,852 de la cohorte de dérivation n'a pas été reproduite en validation externe. Dans une cohorte prospective iranienne de 2 205 patients médicaux d'urgence (ESI niveaux 1 à 3) à l'hôpital Emam Reza de Mashhad, le REMS atteignait une AUC corrigée de l'optimisme de 0,678 pour la mortalité hospitalière [2]. Le calibrage était relativement bon dans cette étude, mais la discrimination était inférieure à celle du Simple Clinical Score (0,714), du Worthing Physiological Score (0,727) et du MEWS (0,698). Le REMS avait la sensibilité la plus élevée mais la spécificité la plus basse des modèles comparés [2].

Dans une étude rétrospective thaïlandaise menée au Siriraj Hospital chez 1 622 patients avec suspicion de sepsis, l'AUC du REMS pour la mortalité hospitalière était de 0,62 (IC 95 % 0,59 à 0,65) [3]. C'était significativement supérieur au qSOFA (0,58) et au SIRS (0,52), mais non significativement supérieur au NEWS (0,61). Le calibrage était acceptable pour la mortalité hospitalière, mais le REMS sous-estimait le risque de mortalité à 7 jours aux scores élevés. En analyse de courbe de décision, le REMS offrait le bénéfice net le plus élevé des quatre systèmes comparés [3].

Dans une cohorte prospective américaine de 227 patients en état critique admis en réanimation directement depuis les urgences (UCSF), l'AUC du REMS pour la mortalité à 60 jours était de 0,698 à 0,709 [5]. Les systèmes de cotation propres à la réanimation faisaient significativement mieux : l'APACHE III atteignait une AUC de 0,799. Les différences entre scores issus des urgences (REMS, MEWS, PEDS, Seymour) n'étaient pas significatives entre eux. Tous les systèmes présentaient un calibrage acceptable au test de Hosmer-Lemeshow [5].

Une étude préhospitalière portant sur 13 830 patients COVID-19 a trouvé qu'un REMS calculé sur les premières valeurs préhospitalières avait une AUC de 0,79 pour la mortalité aux urgences et de 0,72 pour la mortalité hospitalière [4]. La capacité prédictive diminuait pour les critères éloignés du moment de la mesure : l'AUC pour une hospitalisation ≥3 jours n'était que de 0,62 [4].

En résumé, la discrimination dans les cohortes externes se situe typiquement entre 0,62 et 0,72, nettement en deçà du 0,852 de la dérivation. Ce schéma est classique pour des scores dérivés d'une grande cohorte large puis validés sur des populations plus sélectionnées.

Limites

Le REMS est dérivé pour des patients d'urgence non chirurgicaux et ne vaut ni pour les patients traumatisés ni pour ceux nécessitant une intervention chirurgicale immédiate. Plusieurs études l'ont malgré tout appliqué à des populations traumatiques, avec des résultats variables et globalement moins bons. En cas de suspicion de sepsis, le REMS fait mieux que le qSOFA et le SIRS mais pas mieux que le NEWS, et une AUC autour de 0,62 est trop basse pour que le score puisse à lui seul guider les décisions thérapeutiques [3].

Le score est dépourvu de variables reflétant la charge de morbidité chronique, les valeurs biologiques et l'information diagnostique. Deux patients au même REMS peuvent avoir des pronostics radicalement différents selon le diagnostic sous-jacent. C'est une faiblesse structurelle partagée par la plupart des scores d'alerte précoce fondés sur la physiologie, mais elle devient particulièrement sensible lorsque le score sert de seul marqueur de risque.

Le REMS est mesuré à un instant donné et ne reflète pas les changements de l'état du patient. Un patient peut avoir un score bas à l'arrivée et s'aggraver rapidement ensuite. Des mesures en série ont été proposées comme amélioration, mais leur méthodologie n'est pas validée [4].

L'AUC élevée de la cohorte de dérivation (0,852) n'a pas été reproduite en externe. Utiliser le REMS en attendant la performance initiale expose à surestimer le score en pratique clinique. Il importe d'interpréter le score à la lumière de la population dans laquelle il est réellement employé, en sachant que la discrimination dans une population médicale générale d'urgence se situe plutôt autour de 0,68 à 0,72 [2, 5].

Sources

1. Olsson T, Terent A, Lind L. Rapid Emergency Medicine score: a new prognostic tool for in-hospital mortality in nonsurgical emergency department patients. J Intern Med. 2004;255(5):579-587. PMID: 15078500
2. Rahmatinejad Z, Tohidinezhad F, Rahmatinejad F, et al. Internal validation and comparison of the prognostic performance of models based on six emergency scoring systems to predict in-hospital mortality in the emergency department. BMC Emerg Med. 2021;21:68. PMID: 34112088
3. Ruangsomboon O, Boonmee P, Limsuwat C, et al. The utility of the rapid emergency medicine score (REMS) compared with SIRS, qSOFA and NEWS for predicting in-hospital mortality among patients with suspicion of sepsis in an emergency department. BMC Emerg Med. 2021;21:2. PMID: 33413139
4. Bourn SS, Crowe RP, Fernandez AR, et al. Initial prehospital Rapid Emergency Medicine Score (REMS) to predict outcomes for COVID-19 patients. J Am Coll Emerg Physicians Open. 2021;2(4):e12483. PMID: 34223444
5. Moseson EM, Zhuo H, Chu J, et al. Intensive care unit scoring systems outperform emergency department scoring systems for mortality prediction in critically ill patients: a prospective cohort study. J Intensive Care. 2014;2:40. PMID: 25960880