Critères de Boston pour la syncope

Contexte clinique

La syncope est un symptôme fréquent aux urgences, et chez environ 10 pour cent des patients il existe une cause sous-jacente grave, voire potentiellement létale, qui n'est pas toujours évidente lors de l'évaluation initiale [4]. La décision d'hospitaliser ou de laisser sortir un patient présentant une syncope est donc difficile : une attitude trop restrictive conduit à des hospitalisations inutiles, une attitude trop large fait méconnaître des patients porteurs d'une maladie cardiaque ou neurologique occulte. Les critères de Boston pour la syncope ont précisément été élaborés pour structurer cette décision. L'instrument est conçu comme un outil de dépistage à sensibilité élevée, destiné en premier lieu à identifier les patients pouvant sortir avec un faible risque d'événement grave dans les 30 jours, plutôt qu'à classer avec exactitude ceux qui sont malades.

Calcul des critères de Boston

Les critères de Boston constituent une règle de décision binaire à huit critères. Chaque critère est oui ou non, et si au moins un critère est rempli, le patient est classé à haut risque. Il n'existe pas de système de points progressif ; la règle fonctionne comme un seuil :

$$\text{Haut risque} = \begin{cases} 1 & \text{si l'un des 8 critères est rempli} \ 0 & \text{si aucun critère n'est rempli} \end{cases}$$

Les huit critères sont :

1. Signes/symptômes de coronaropathie aiguë
2. Signes de trouble de conduction
3. Antécédents cardiaques préoccupants (cardiopathie structurelle, fraction d'éjection basse)
4. Valvulopathie d'après l'anamnèse ou l'examen clinique
5. Antécédents familiaux de mort subite
6. Constantes vitales persistant anormales aux urgences
7. Signes d'hypovolémie
8. Événement primitif du système nerveux central

La règle a été dérivée dans une étude observationnelle prospective menée au Beth Israel Deaconess Medical Center de Boston, publiée en 2007 [1]. L'étude a inclus 362 patients consécutifs de 18 ans ou plus consultant pour syncope, dont 293 (81 pour cent) ont mené à terme le suivi de 30 jours. Parmi eux, 201 (69 pour cent) ont été hospitalisés, et 68 patients (23 pour cent) ont eu soit une intervention critique, soit un événement grave dans les 30 jours. Le critère de jugement principal était composite : intervention critique (par exemple stimulateur cardiaque, défibrillateur, intervention coronaire urgente, anticoagulation) ou événement grave (décès, infarctus du myocarde, arythmie, accident vasculaire cérébral, embolie pulmonaire, hémorragie) dans les 30 jours.

Interprétation en pratique

La règle étant binaire, il n'existe que deux issues, et l'interprétation porte sur l'orientation plutôt que sur un pourcentage de risque :

La règle n'est pas destinée à remplacer le jugement clinique. Un patient classé à faible risque mais chez qui le médecin traitant a une forte suspicion clinique doit néanmoins être pris en charge selon le tableau clinique. À l'inverse, la règle est surtout utile lorsque le médecin envisage de laisser sortir un patient : si aucun critère n'est rempli, elle appuie cette décision.

Validation et performance

Dans la cohorte de dérivation, la règle atteignait une sensibilité de 97 pour cent (IC 95 pour cent 93 à 100) et une spécificité de 62 pour cent (IC 95 pour cent 56 à 69) [1]. Sur les 68 patients ayant présenté un événement, la règle en a identifié 66. La valeur prédictive négative était élevée, ce qui correspond à la finalité de l'instrument.

Une étude prospective de mise en œuvre, menée dans le même service d'urgence, a testé la règle en conditions réelles [2]. Dans un plan avant-après, la proportion de patients hospitalisés est passée de 69 pour cent (201 sur 293) à 58 pour cent (160 sur 277), soit une baisse absolue de 11 points de pourcentage. En application en temps réel, la sensibilité était de 100 pour cent (IC 95 pour cent 94 à 100), la spécificité de 57 pour cent (IC 95 pour cent 50 à 63) et la valeur prédictive négative de 100 pour cent. Aucun événement grave n'est survenu parmi les patients laissés sortir. L'étude était toutefois monocentrique et menée dans l'établissement même où la règle avait été dérivée, ce qui en limite la généralisabilité.

Une validation externe a été conduite rétrospectivement dans un hôpital tertiaire de Jérusalem [3]. Sur 198 patients au suivi complet, 21 ont présenté un événement grave ou une intervention critique. La règle en a identifié 20 sur 21, soit une sensibilité de 95 pour cent, une spécificité de 66 pour cent et une valeur prédictive négative de 99 pour cent. C'est la seule validation externe publiée dans une population indépendante hors de Boston, et les résultats confirment que la règle conserve une sensibilité élevée mais une spécificité basse, y compris dans un autre contexte de soins.

Une étude rétrospective chinoise de 2024 a comparé cinq outils de stratification du risque chez 221 patients de 60 ans ou plus présentant une syncope [5]. Les critères de Boston obtenaient une sensibilité de 94,9 pour cent, une spécificité de 67,3 pour cent et une valeur prédictive négative de 97,3 pour cent. C'était comparable au score FAINT (sensibilité 93,2 pour cent) et supérieur à ROSE, SFSR et CSRS dans la même cohorte. L'étude était cependant rétrospective et limitée aux patients âgés, si bien que les résultats ne peuvent pas être généralisés aux populations plus jeunes.

Une revue systématique avec méta-analyse de 2025, réalisée pour SAEM GRACE, a identifié 13 règles de décision clinique pour la syncope [4]. Trois d'entre elles seulement (San Francisco Syncope Rule, Canadian Syncope Risk Score et OESIL) avaient été validées dans plus de deux études. Les critères de Boston n'en faisaient pas partie, et la revue conclut que le niveau de preuve de la plupart des règles de décision est faible pour un usage clinique de routine. Aucun essai contrôlé randomisé n'a comparé la stratification structurée du risque au jugement clinique non structuré dans la syncope.

Limites

Les critères de Boston sont conçus pour être hautement sensibles, ce qui implique une spécificité basse. Une proportion notable des patients classés à haut risque ne présente pas d'événement grave, et la règle peut donc conduire à des hospitalisations inutiles si elle est appliquée mécaniquement. La spécificité était de 62 pour cent dans la cohorte de dérivation et est tombée à 57 pour cent dans l'étude de mise en œuvre [1, 2].

La règle ne s'applique pas aux patients chez qui la syncope a déjà une cause établie à l'arrivée, par exemple une tachycardie ou une bradycardie documentée expliquant l'épisode. Dans ces cas, la prise en charge doit être guidée par le diagnostic sous-jacent et non par la règle de dépistage. Les recommandations de l'ESC de 2018 soulignent précisément cette distinction entre syncope de diagnostic établi et syncope de cause incertaine, où la stratification pronostique a du sens [6].

La règle n'a pas été validée chez l'enfant ni chez l'adulte jeune de moins de 18 ans. L'étude chinoise se limitait aux patients de 60 ans ou plus, et la cohorte de dérivation avait une répartition d'âge mixte mais n'incluait pas de patients pédiatriques [1, 5]. Aucune des études de validation n'a par ailleurs éprouvé la performance de la règle chez les patients porteurs d'une cardiopathie structurelle sévère connue, chez qui le risque est si élevé que l'outil de dépistage devient superflu.

Les critères pris isolément sont en partie subjectifs. « Antécédents cardiaques préoccupants » et « signes d'hypovolémie » exigent une interprétation clinique, ce qui peut réduire la reproductibilité entre évaluateurs. Dans l'étude de dérivation, l'évaluation était faite en temps réel par des urgentistes, et la variabilité interobservateur n'a pas été rapportée systématiquement [1].

Sources

1. Grossman SA, Fischer C, Lipsitz LA, et al. Predicting adverse outcomes in syncope. J Emerg Med. 2007;33(3):233-9. PMID: 17976548
2. Grossman SA, Bar J, Fischer C, et al. Reducing admissions utilizing the Boston Syncope Criteria. J Emerg Med. 2012;42(3):345-52. PMID: 21421292
3. Muhtaseb O, Alpert EA, Grossman SA. A Tale of Two Cities: Applying the Boston Syncope Criteria to Jerusalem. Isr Med Assoc J. 2021;23(7):420-425. PMID: 34251124
4. Wakai A, Sinert R, Zehtabchi S, et al. Risk-stratification tools for emergency department patients with syncope: A systematic review and meta-analysis of direct evidence for SAEM GRACE. Acad Emerg Med. 2025;32(1):72-86. PMID: 39496561
5. Mu H, Liu J, Huang C, et al. Application of five risk stratification tools for syncope in older adults. J Int Med Res. 2024;52(1). PMID: 38190847
6. Numeroso F, Mossini G, Lippi G, et al. Emergency department management of patients with syncope according to the 2018 ESC guidelines: Main innovations and aspect deserving a further improvement. Int J Cardiol. 2019;283:119-121. PMID: 30826198