Péricardiocentèse

La péricardiocentèse se décide sur l'hémodynamique, non sur le volume de l'épanchement. Un litre accumulé lentement peut être asymptomatique, tandis que 150 mL constitués en une heure provoquent une tamponnade. L'indication repose sur le tableau clinique associé aux signes échocardiographiques de tamponnade — et non sur la largeur apparente de la lame liquidienne. Sous guidage échographique, on choisit le point où le liquide est le plus superficiel et l'on suit l'aiguille sur tout son trajet, ce qui a rendu le geste nettement plus sûr que la technique subxiphoïdienne à l'aveugle encore décrite dans la littérature ancienne.

Indications

• Tamponnade cardiaque — la seule indication absolue, et toujours urgente.
• Épanchement péricardique abondant et symptomatique malgré le traitement médical.
• Ponction diagnostique en cas de suspicion de péricardite purulente, de tuberculose ou de cancer.

La tamponnade est un diagnostic clinique étayé par l'échocardiographie :

flowchart TD
  A[Etat de choc avec suspicion d epanchement pericardique] --> B[Echocardiographie au lit du malade]
  B --> C{Epanchement pericardique avec signes de tamponnade ?}
  C -- Non --> D[Chercher une autre cause de choc]
  C -- Oui --> E{Suspicion de dissection aortique, de rupture myocardique ou de traumatisme ?}
  E -- Oui --> F[Chirurgie cardiaque en urgence, et non pericardiocentese]
  E -- Non --> G[Remplissage intraveineux, eviter l intubation si possible]
  G --> H[Pericardiocentese echoguidee avec catheter pigtail]
  H --> I[Evacuer jusqu a amelioration hemodynamique, laisser le catheter en place]

Contre-indications

Devant une tamponnade constituée avec état de choc, il n'existe aucune contre-indication absolue, hormis les situations où le geste n'est pas le bon traitement :

• Dissection aortique avec hémopéricarde — l'évacuation peut aggraver le saignement et le pronostic. Le patient relève de la chirurgie cardiaque. En cas d'état de choc majeur, une décompression très limitée peut se discuter en concertation avec le chirurgien cardiaque.
• Rupture myocardique après infarctus et hémopéricarde traumatique — il s'agit d'une indication chirurgicale ; la péricardiocentèse n'est au mieux qu'un relais.
• Épanchement de faible abondance (moins de 10 mm), cloisonné ou strictement postérieur, sans voie de ponction sûre — drainage chirurgical ou péricardotomie à la place.

Contre-indications relatives : coagulopathie non corrigée, thrombopénie et traitement anticoagulant en cours. En cas de tamponnade avec état de choc, l'hémostase est corrigée en parallèle du geste, et non avant.

Préparation et matériel

• Échographe avec sonde sectorielle (la même que pour l'échocardiographie) et housse stérile.
• Surveillance continue de l'ECG, de la pression artérielle et de la saturation ; défibrillateur prêt.
• Habillage stérile, chlorhexidine alcoolique à 5 mg/mL, grand champ troué.
• Lidocaïne 10 mg/mL pour l'anesthésie locale, aiguilles 25 G et 21 G.
• Aiguille de ponction 18 G, 7 à 9 cm (aiguille à ponction lombaire ou aiguille du kit de péricardiocentèse), seringues de 10 et 20 mL, robinet à trois voies.
• Kit de Seldinger avec guide, dilatateur et cathéter pigtail 5–8 F, ainsi qu'une poche de recueil.
• Tubes pour numération cellulaire, biochimie, culture et cytologie, flacons d'hémoculture.
• Remplissage intraveineux et vasopresseur préparés.

Le patient est installé en position demi-assise, à 30–45 degrés — le liquide se rassemble alors en avant et en bas, ce qui le rend plus accessible par voie subxiphoïdienne. Évitez si possible la sédation et la ventilation en pression positive avant la décompression : l'anesthésie et l'intubation peuvent provoquer un collapsus circulatoire chez un patient tamponné, la pression positive dans les voies aériennes réduisant encore le retour veineux.

Réalisation

Choix de la voie d'abord

C'est l'échographie, et non la tradition, qui détermine le point de ponction. Explorez les fenêtres subxiphoïdienne, parasternale et apicale et choisissez l'endroit où la lame liquidienne est la plus large et la plus superficielle, où la distance à la peau est la plus courte et où ni le foie, ni le poumon, ni un vaisseau ne se trouvent sur le trajet de l'aiguille.

Ponction échoguidée selon la technique de Seldinger

1. Désinfection et champage stériles. Confirmez de nouveau la poche liquidienne avec la sonde stérile, mesurez la distance de la peau au liquide et notez la largeur de la lame en diastole.
2. Anesthésiez généreusement la peau et les plans sous-jacents ; aspirez pendant toute la progression de l'aiguille d'anesthésie.
3. Introduisez l'aiguille de ponction selon le trajet prévu, en aspirant en continu. Par voie subxiphoïdienne, l'aiguille est tenue à plat, au ras de la face inférieure du sternum.
4. Suivez l'extrémité de l'aiguille à l'écran sur tout le trajet. Si l'extrémité n'est pas visible : arrêtez-vous, réorientez la sonde, ne poursuivez pas à l'aveugle.
5. Dès que du liquide est aspiré, immobilisez l'aiguille avec la main appuyée sur le patient et ne relâchez pas la prise.
6. Confirmez la position avant d'introduire le guide. Injectez 5 à 10 mL de sérum physiologique agité et vérifiez à l'échographie que les bulles se retrouvent dans la cavité péricardique et non dans les cavités cardiaques. C'est l'étape la plus importante pour éviter de dilater dans le ventricule droit.
7. Introduisez le guide, retirez l'aiguille, dilatez et posez le cathéter pigtail. Contrôlez la position du cathéter à l'échographie.
8. Aspirez à la seringue avec le robinet à trois voies, par fractions. Vingt à cinquante millilitres suffisent souvent à améliorer spectaculairement l'hémodynamique dans la tamponnade — n'attendez pas d'avoir tout évacué pour réévaluer la pression artérielle.
9. Raccordez le cathéter à une poche de recueil et fixez-le par une suture et un pansement.
10. Enregistrez l'ECG et la pression artérielle en continu, notez le volume évacué et l'aspect du liquide.

Surveillance ECG pendant le geste

Dans la technique classique, une dérivation précordiale était reliée à l'aiguille de ponction et un sus-décalage ST interprété comme un contact épicardique. Cette méthode n'est pas fiable et est remplacée par le guidage échographique, mais une surveillance ECG continue reste nécessaire : l'apparition d'extrasystoles ventriculaires ou d'une tachycardie ventriculaire pendant la progression signifie que l'aiguille irrite le myocarde et qu'elle doit être retirée.

Si le liquide est sanglant

Le liquide péricardique en cas d'hémopéricarde ne coagule en règle pas, alors que du sang aspiré depuis une cavité cardiaque coagule dans la seringue. Laissez reposer une fraction quelques minutes. Comparez également l'hématocrite à celui du patient. L'injection de sérum physiologique sous échographie reste toutefois le contrôle le plus rapide et le plus sûr.

Complications

Le syndrome de décompression est rare mais grave. N'évacuez pas plus d'un litre environ en une seule séance, et décomprimez par fractions avec une évaluation hémodynamique entre chacune.

Suites et suivi

• Laissez le cathéter en place et drainez de façon intermittente jusqu'à ce que le débit passe sous environ 25 à 30 mL par 24 heures. Le drainage laissé en place réduit le risque de récidive.
• Échocardiographie immédiatement après le geste, puis quotidiennement ou en cas d'aggravation, pour vérifier que l'épanchement ne se reconstitue pas.
• Radiographie thoracique après une voie apicale ou parasternale, pour éliminer un pneumothorax.
• Surveillance dans une unité disposant d'un monitorage ECG et tensionnel continu les premières 24 heures.
• Envoyez le liquide pour numération cellulaire et formule, protéines et LDH, culture standard avec flacons d'hémoculture, culture de mycobactéries et PCR en cas de suspicion, ainsi que cytologie en volume abondant.
• Recherchez la cause : cancer, tuberculose, urémie, infection bactérienne, maladie auto-immune, hypothyroïdie, suites de chirurgie cardiaque ou de radiothérapie.
• Un épanchement récidivant malgré un drainage adéquat est pris en charge avec le cardiologue et le chirurgien cardiaque : fenêtre péricardique, péricardotomie par ballonnet ou traitement intrapéricardique.

Pièges fréquents

• Attendre l'imagerie ou un transfert chez un patient en choc par tamponnade. L'échocardiographie au lit du malade et la décompression sur place sauvent des vies.
• Intuber et ventiler en pression positive avant la décompression. Cela peut provoquer un arrêt cardiaque. Décomprimez d'abord lorsque c'est possible.
• Réaliser une péricardiocentèse devant une dissection aortique ou une rupture myocardique au lieu d'une chirurgie en urgence.
• Ponction subxiphoïdienne à l'aveugle alors qu'un échographe est disponible.
• Ne pas confirmer la position de l'aiguille par du sérum physiologique agité avant la dilatation — c'est le chemin le plus fréquent vers un cathéter pigtail dans le ventricule droit.
• Angle trop marqué par voie subxiphoïdienne, qui dirige l'aiguille vers le foie et l'estomac au lieu de passer sous le rebord costal.
• Ponction parasternale trop près du bord sternal, avec lésion de l'artère thoracique interne.
• Évacuation trop rapide et trop complète chez un patient porteur d'un épanchement ancien et abondant.
• Retirer le cathéter aussitôt après l'évacuation et passer ainsi à côté de la récidive.