Ponction lombaire

Ce qui décide d'une ponction lombaire, ce n'est que rarement le geste lui-même. C'est la décision de ponctionner maintenant ou après l'imagerie, l'installation du patient, le choix de l'aiguille, et le fait que les tubes partent au bon endroit. Devant une suspicion de méningite bactérienne, c'est le délai d'administration de l'antibiotique qui sauve le patient — la ponction ne doit jamais le retarder.

Indications

• Suspicion de méningite ou d'encéphalite.
• Suspicion d'hémorragie sous-arachnoïdienne avec une tomodensitométrie normale ou non contributive.
• Suspicion de neuroborréliose, de neurosyphilis ou d'une autre infection du système nerveux central.
• Suspicion de maladie inflammatoire : sclérose en plaques, syndrome de Guillain-Barré, encéphalite auto-immune.
• Méningite carcinomateuse et atteinte du système nerveux central au cours d'une hémopathie maligne.
• Bilan de démence avec biomarqueurs (amyloïde, tau, phospho-tau).
• Mesure de la pression d'ouverture en cas de suspicion d'hypertension intracrânienne idiopathique.
• Ponction évacuatrice dans l'hypertension intracrânienne idiopathique et lors de l'évaluation préalable à une dérivation.

Contre-indications

• Signes cliniques d'engagement cérébral — coma profond avec pupilles aréactives, modification du rythme respiratoire, élévation de la pression artérielle avec bradycardie.
• Processus expansif intracrânien connu ou suspecté, avec effet de masse et déviation de la ligne médiane.
• Traitement anticoagulant en cours ou coagulopathie sévère. Un chiffre de plaquettes inférieur à 50 × 10⁹/L est souvent indiqué comme seuil, mais celui-ci varie d'une région à l'autre.
• Infection cutanée en regard du point de ponction.
• Instabilité hémodynamique marquée — stabilisez d'abord.

Tomodensitométrie avant la ponction

Sur ce point, la pratique suédoise diffère de plusieurs recommandations internationales. Le programme de soins suédois relatif aux infections bactériennes du système nerveux central indique qu'aucune tomodensitométrie ne doit être réalisée avant la ponction lombaire en cas de suspicion de méningite bactérienne — pas même en cas de trouble de la conscience, de signes neurologiques focaux ou de convulsions — le retard occasionné coûtant plus que ce que l'image apporte. Seuls des signes cliniques d'engagement font renoncer à la ponction ; l'antibiotique et le corticoïde sont alors administrés immédiatement après les hémocultures. Cette recommandation est propre à la Suède et ne correspond pas à la conduite retenue dans plusieurs autres pays ; appliquez le protocole en vigueur dans votre établissement.

flowchart TD
  A[Suspicion de meningite] --> B{Signes cliniques d engagement ?}
  B -- Oui --> C[Hemocultures, antibiotique et corticoide immediatement. Pas de ponction lombaire maintenant]
  C --> D[Tomodensitometrie, puis ponction lombaire quand l etat le permet]
  B -- Non --> E{Anticoagulant ou coagulopathie ?}
  E -- Oui --> F[Corriger ou renoncer a la ponction. Traiter sur la suspicion clinique]
  E -- Non --> G[Ponction lombaire d emblee, dans les 10 a 15 minutes suivant l arrivee]
  G --> H[Antibiotique immediatement apres les prelevements, sans attendre les resultats]

Pour les autres questions cliniques que la méningite aiguë — installation progressive, cancer connu, immunodépression, œdème papillaire ou signes neurologiques focaux d'apparition récente — la tomodensitométrie est réalisée en premier.

Préparation et matériel

• Consentement éclairé, bilan d'hémostase et liste des traitements en cours.
• Champ troué stérile, chlorhexidine alcoolique, gants stériles, masque.
• Aiguille atraumatique (pointe crayon, Sprotte ou Whitacre), 22–25 G. Aiguille tranchante (Quincke) uniquement lorsqu'une aiguille atraumatique n'est pas disponible ou ne peut pas être introduite.
• Introducteur pour l'aiguille atraumatique — trop souple pour franchir seule la peau.
• Anesthésie locale : lidocaïne 10 mg/mL, quelques millilitres en intradermique et le long du trajet, à l'aiguille fine.
• Colonne de mesure (manomètre) avec robinet à trois voies lorsque la pression d'ouverture doit être mesurée.
• Quatre tubes numérotés, ainsi qu'un tube protégé de la lumière si une spectrophotométrie est prévue.

Réalisation

1. Installez correctement le patient. Décubitus latéral, dos tourné vers vous, genoux repliés, menton sur la poitrine, épaules et hanches empilées à la verticale. Le dos doit être courbé en arc — c'est cette courbure qui ouvre les espaces interépineux. La position assise penchée en avant est une alternative lorsque le décubitus latéral ne convient pas, mais la pression d'ouverture ne peut pas être mesurée en position assise.
2. Déterminez le niveau. Palpez les deux crêtes iliaques et tracez mentalement la ligne qui les joint. Cette ligne croise la ligne médiane approximativement en L4. Ponctionnez dans l'espace L3–L4 ou L4–L5 ; chez l'adulte, la moelle se termine en Th12–L1, de sorte que ces niveaux ne rencontrent que les racines de la queue de cheval. En cas de doute : descendez d'un niveau, jamais l'inverse.
3. Marquez le point de ponction, désinfectez en cercles larges et posez le champ troué.
4. Anesthésiez la peau et le trajet. Attendez une minute.
5. Introduisez l'aiguille sur la ligne médiane avec une légère inclinaison crâniale, d'environ 15 degrés en direction de l'ombilic. Utilisez l'introducteur pour l'aiguille atraumatique. Avec une aiguille tranchante, le biseau doit être orienté parallèlement à l'axe longitudinal du corps, afin que les fibres de la dure-mère soient écartées plutôt que sectionnées.
6. Retirez le mandrin tous les quelques millimètres dès que la résistance change de caractère. Avec une aiguille atraumatique, aucun franchissement net n'est perçu — c'est l'arrivée du liquide céphalorachidien qui est le premier signe.
7. Si vous butez sur l'os : retirez l'aiguille jusqu'au plan sous-cutané sans la sortir complètement, corrigez l'angle et réintroduisez-la. Ne modifiez jamais l'angle tant que l'extrémité est dans le ligament.
8. Mesurez la pression d'ouverture le cas échéant, avant de recueillir du liquide.
9. Remplissez les tubes, retirez l'aiguille mandrin en place et posez un pansement.

Pression d'ouverture

Elle se mesure dès l'arrivée du liquide, en décubitus latéral, le patient détendu et les jambes étendues hors de la position recroquevillée — le maintien de la flexion des genoux et des hanches, les pleurs et une manœuvre de Valsalva élèvent tous faussement la pression. Attendez que la colonne se stabilise et oscille avec la respiration.

Tubes et analyses

Numérotez les tubes dans l'ordre de remplissage. Les procédures diffèrent d'un laboratoire à l'autre — suivez les consignes locales de la demande d'examen, mais les principes restent les mêmes : biochimie et culture tôt, numération cellulaire dans un tube ultérieur, et un tube conservé.

En cas de suspicion de tumeur du système nerveux central, un volume nettement plus important est nécessaire — au moins 10 mL — pour que la cytologie ait un sens.

Interprétation

Une cellularité normale n'exclut pas une méningite bactérienne chez un patient vu très précocement ou profondément immunodéprimé. L'antibiotique est administré sur la suspicion clinique, non sur le résultat du liquide céphalorachidien.

Hémorragie sous-arachnoïdienne

Devant une tomodensitométrie négative et une suspicion persistante, la ponction lombaire est réalisée avec spectrophotométrie au plus tôt 12 heures après le début des symptômes — la bilirubine n'apparaît dans le liquide céphalorachidien qu'après ce délai, et un prélèvement plus précoce peut être faussement négatif. L'échantillon est protégé de la lumière et centrifugé rapidement. La spectrophotométrie distingue l'oxyhémoglobine (pic d'absorption vers 415 nm), qui apparaît aussi lors d'une piqûre vasculaire in vitro, de la bilirubine (vers 455 nm), dont la formation exige du temps en tissu vivant et qui plaide donc pour une hémorragie authentique. La seule diminution de la teneur en sang entre le tube 1 et le tube 4 ne suffit pas à éliminer une hémorragie sous-arachnoïdienne.

Complications

• Céphalée post-ponction lombaire — la complication la plus fréquente.
• Douleur rachidienne locale, le plus souvent transitoire.
• Douleur radiculaire transitoire au contact de l'aiguille avec une racine.
• Piqûre vasculaire compliquant l'interprétation.
• Hématome épidural ou intrarachidien — très rare, mais grave ; à évoquer devant une douleur rachidienne croissante avec déficit neurologique.
• Infection, méningite ou abcès épidural — exceptionnels avec une technique stérile.
• Engagement cérébral en cas de ponction malgré une hypertension intracrânienne avec effet de masse.

Suites et suivi

Aucun décubitus n'est nécessaire. Rester allongé après le geste ne prévient pas la céphalée post-ponction lombaire — cela est bien démontré, et c'est l'un des mythes les plus tenaces entourant ce geste. Encouragez des apports hydriques et une mobilisation normaux.

La céphalée post-ponction lombaire apparaît typiquement dans les 24 à 48 heures, dépend de la position — aggravée en position debout, soulagée en décubitus — et siège souvent en région occipitale ou frontale, avec raideur de nuque, nausées et phonophobie. Le risque est maximal chez la femme jeune à IMC bas et minimal après 50 ans. Conduite à tenir :

1. Paracétamol et AINS, caféine, hydratation abondante. La plupart des symptômes régressent spontanément en une semaine.
2. En cas de céphalée sévère ou prolongée : contactez l'anesthésiste pour un blood patch épidural — le sang veineux du patient est injecté dans l'espace épidural au niveau de la ponction et colmate la brèche durale. L'effet survient souvent en quelques heures et le geste peut être répété.
3. Réévaluez le diagnostic devant une céphalée non positionnelle, une fièvre ou un déficit neurologique — thrombose veineuse cérébrale, hématome sous-dural et infection existent après une ponction lombaire.

Pièges fréquents

• Attendre la tomodensitométrie devant une suspicion de méningite bactérienne. Le retard coûte des vies ; la recommandation suédoise est de ponctionner d'emblée en l'absence de signes d'engagement.
• Attendre le résultat du liquide céphalorachidien avant d'administrer l'antibiotique.
• Mauvaise installation. Presque tous les échecs de ponction tiennent à un dos insuffisamment courbé ou à un patient qui n'est pas perpendiculaire au plan du lit.
• Aiguille hors de la ligne médiane. Si vous butez sur l'os d'emblée et de façon superficielle, vous êtes le plus souvent sur un processus épineux — repalpez au lieu de sonder.
• Pression d'ouverture mesurée en position assise ou jambes repliées — la valeur est faussement élevée et inexploitable.
• Spectrophotométrie trop précoce devant une suspicion d'hémorragie sous-arachnoïdienne.
• Tubes qui restent en attente. La numération cellulaire est perdue et le lactate se modifie lorsque l'échantillon stationne.