Test à l'édrophonium

L'édrophonium est un anticholinestérasique d'action très brève : l'effet survient en moins d'une minute et disparaît en 5 à 10 minutes. Le test n'est donc utile que si vous avez choisi à l'avance un signe objectivement mesurable, habituellement un ptosis ou une parésie oculomotrice fatigable, évaluable avant et pendant la fenêtre d'action. L'effet muscarinique peut par ailleurs entraîner une bradycardie sévère et, rarement, une asystolie ; le test ne doit donc jamais être réalisé sans atropine, sans monitorage ECG et sans accès au matériel de gestion des voies aériennes.

Indications

• Suspicion clinique de myasthénie chez un patient présentant des symptômes de fatigabilité nets et objectivement vérifiables.
• Évaluation de la réponse d'une faiblesse résiduelle, chez un patient myasthénique connu, à une inhibition cholinestérasique supplémentaire.

Dans la plupart des études, le test a une sensibilité d'environ 70 à 95 % et n'est pas spécifique : la maladie du motoneurone, les myopathies et le syndrome de Lambert-Eaton peuvent également donner un résultat positif. Un test négatif n'exclut pas une myasthénie.

Ce test tient aujourd'hui une place marginale. L'édrophonium peut ne relever que d'une autorisation d'accès dérogatoire, et le diagnostic repose plutôt sur la recherche d'anticorps (anticorps anti-récepteurs de l'acétylcholine chez environ 80 % des formes généralisées et environ la moitié des formes oculaires, puis anticorps anti-MuSK et anti-LRP4) et sur l'électrophysiologie (stimulation nerveuse répétitive avec décrément ≥ 10 % à 3 Hz, sensibilité d'environ 75 % ; EMG de fibre unique environ 95 %).

Contre-indications

• Hypersensibilité connue à l'édrophonium.
• Obstacle mécanique digestif ou urinaire.
• Bradycardie marquée, maladie du sinus ou bloc auriculo-ventriculaire de haut degré sans protection par stimulateur.
• Asthme et autre bronchopneumopathie obstructive marquée : contre-indication relative ; le risque de bronchospasme est réel.
• Hypotension et instabilité hémodynamique.
• Retentissement respiratoire au cours d'une crise en évolution. Distinguez plutôt les deux situations en suspendant temporairement l'anticholinestérasique, sous surveillance dans un lieu où les voies aériennes peuvent être sécurisées.

Préparation et matériel

• Édrophonium 10 mg/mL, 1 mL (médicament sous autorisation dérogatoire, à commander suffisamment tôt).
• Atropine 0,5 mg en prémédication, plus une dose d'atropine supplémentaire préparée en seringue comme dose de secours. Le glycopyrronium (Robinul) 0,2 mg est une alternative en prémédication.
• Cathéter veineux périphérique, rinçage au sérum physiologique.
• Monitorage ECG, oxymétrie de pouls et mesure de la pression artérielle pendant toute la durée du test.
• Oxygène, aspiration, masque et ballon, ainsi que la disponibilité dans la pièce du matériel et des compétences de réanimation cardio-pulmonaire spécialisée.
• Deux personnes : l'une qui injecte et surveille, l'autre qui évalue et consigne la fonction musculaire.

Définissez le critère d'évaluation avant le test. Mesurez l'importance du ptosis en millimètres, le délai d'apparition de la diplopie au regard vers le haut, ou le nombre de secondes pendant lesquelles le patient peut maintenir la tête décollée du plan du lit. Filmez volontiers avant et pendant le test. Un test sans mesure prédéfinie se réduit à une appréciation subjective.

Réalisation

1. Vérifiez l'indication et les contre-indications, branchez le monitorage ECG et posez une voie veineuse.
2. Consignez l'état de base du signe retenu : mesure, photographie ou film.
3. Administrez 0,5 mg d'atropine par voie intraveineuse (ou 0,2 mg de glycopyrronium) afin de réduire le risque de réaction vagale cholinergique avec bradycardie. Attendez 5 à 10 minutes.
4. Administrez 2 mg d'édrophonium par voie intraveineuse en dose test. Surveillez le pouls, la pression artérielle et la force musculaire pendant quelques minutes.
5. Si le patient tolère la dose test sans effet indésirable gênant, administrez 8 mg supplémentaires par voie intraveineuse, lentement. Une injection rapide augmente le risque d'effets nicotiniques avec aggravation paradoxale de la faiblesse.
6. Évaluez le signe retenu de façon continue pendant la fenêtre d'action, de 40 secondes à 5-10 minutes après l'injection.
7. Interrompez en cas de bradycardie, de bronchospasme, d'hypersialorrhée marquée ou d'aggravation de la faiblesse, et administrez de l'atropine.
8. Surveillez pendant au moins 30 minutes après la fin du test.

flowchart TD
  A[Signe de fatigabilité objectivement mesurable choisi et documenté] --> B[Monitorage ECG, voie veineuse, atropine prête]
  B --> C[Atropine 0,5 mg IV ou glycopyrronium 0,2 mg IV]
  C --> D[Attendre 5 à 10 minutes]
  D --> E[Édrophonium 2 mg IV en dose test]
  E --> F[La dose est-elle tolérée ?]
  F -- Non : bradycardie ou bronchospasme --> G[Interrompre, donner de l'atropine, surveiller]
  F -- Oui --> H[Édrophonium 8 mg IV lentement]
  H --> I[Amélioration objective nette en moins de 3 minutes ?]
  I -- Oui --> J[Test positif : argument pour une myasthénie, mais non spécifique]
  I -- Non --> K[Test négatif : n'exclut pas une myasthénie, poursuivre par anticorps et électrophysiologie]

Alternatives lorsque l'édrophonium n'est pas disponible

Interprétation

• Un test positif exige une amélioration symptomatique objective et nette en moins de 3 minutes, et non que le patient se sente plus fort.
• Une amélioration subjective sans modification mesurable ne compte pas. L'effet placebo est important.
• Un test positif est en faveur d'un trouble de la transmission neuromusculaire mais n'établit pas le diagnostic. La recherche d'anticorps et l'électrophysiologie doivent être réalisées quel que soit le résultat.
• Si le patient est sous pyridostigmine, le traitement doit être interrompu au moins 12 heures avant l'examen électrophysiologique afin de ne pas masquer les anomalies.

Crise myasthénique contre crise cholinergique

Les deux situations entraînent une aggravation de la faiblesse et une insuffisance respiratoire menaçante. Ce qui distingue la crise cholinergique, ce sont des signes cholinergiques au premier plan : fasciculations, crampes musculaires, myosis, hyperlacrymation et hypersialorrhée, hypersécrétion bronchique, douleurs abdominales, vomissements, diarrhée, sueurs et bradycardie. La crise cholinergique survient surtout pour des doses de pyridostigmine supérieures à environ 500 mg par jour.

flowchart TD
  A[Aggravation de la faiblesse chez un patient myasthénique connu] --> B[Sécuriser d'abord les voies aériennes et la ventilation : réanimation ou soins intermédiaires]
  B --> C[Signes cholinergiques : myosis, hypersialorrhée, fasciculations, diarrhée, bradycardie ?]
  C -- Oui --> D[Suspecter une crise cholinergique]
  C -- Non --> E[Suspecter une crise myasthénique]
  D --> F[Suspendre temporairement l'anticholinestérasique sous surveillance]
  F --> G[Le patient s'améliore-t-il ?]
  G -- Oui --> H[Crise cholinergique confirmée : immunomodulation insuffisante, réexaminer ce traitement]
  G -- Non --> E
  E --> I[Échanges plasmatiques ou immunoglobulines IV précoces, envisager les corticoïdes, néostigmine selon protocole]

N'utilisez pas le test à l'édrophonium pour distinguer une crise myasthénique d'une crise cholinergique. En cas de crise cholinergique, la dose peut aggraver la faiblesse et faire basculer la ventilation. Le moyen le plus simple et le plus sûr est de suspendre temporairement l'anticholinestérasique, le patient étant dans un lieu où une ventilation peut être assurée. Notez également que la gazométrie peut rester normale jusqu'à l'arrêt respiratoire : suivez la fréquence respiratoire, la capacité vitale et l'impression clinique, et non la gazométrie seule.

Complications

• Bradycardie et, rarement, asystolie : le risque le plus grave, et la raison de la prémédication par atropine et du monitorage ECG.
• Bronchospasme et hypersécrétion bronchique, en particulier chez les patients asthmatiques.
• Manifestations muscariniques : hypersialorrhée, larmoiement, sueurs, douleurs abdominales, nausées, vomissements, diarrhée, impériosité mictionnelle.
• Fasciculations et crampes musculaires.
• Faiblesse cholinergique en cas d'injection trop rapide ou de dose trop élevée, avec aggravation paradoxale du déficit.
• Syncope et hypotension.

Suites et suivi

Le patient est surveillé jusqu'à la disparition des symptômes muscariniques, habituellement en moins de 30 minutes. Consignez la dose, les horaires, le critère d'évaluation mesuré avant et après, ainsi que les effets indésirables, volontiers avec une photographie ou un film, seul support consultable par l'évaluateur suivant.

Poursuite du bilan indépendamment du résultat du test : anticorps anti-récepteurs de l'acétylcholine, et en cas de négativité anticorps anti-MuSK et anti-LRP4, stimulation nerveuse répétitive et, si nécessaire, EMG de fibre unique. Un scanner thoracique à la recherche d'un thymome doit toujours être réalisé devant une myasthénie confirmée. Informez le patient qu'une infection, un stress, une intervention chirurgicale, une grossesse et certains médicaments peuvent aggraver rapidement l'affection, et qu'il doit alors consulter tôt.

Pièges fréquents

• Réaliser le test sans critère objectif prédéfini. Sans mesure avant et après, l'appréciation devient arbitraire.
• Omettre la prémédication par atropine : la réaction vagale est la part dangereuse du test.
• Injecter la dose totale trop rapidement au lieu de fractionner en 2 mg puis 8 mg.
• Réaliser le test au lieu de prendre en charge les voies aériennes chez un patient présentant une insuffisance respiratoire débutante.
• Utiliser le test pour distinguer une crise myasthénique d'une crise cholinergique.
• Interpréter un test négatif comme excluant la myasthénie : la sensibilité est d'environ 70 à 95 %.
• Interpréter un test positif comme diagnostique : d'autres maladies neuromusculaires peuvent répondre.
• Oublier que la pyridostigmine doit être suspendue au moins 12 heures avant l'examen électrophysiologique.