Une luxation se réduit par le relâchement musculaire, non par la force. Les méthodes qui fonctionnent le mieux exploitent le temps, la pesanteur et des mouvements lents ; celles qui échouent le font le plus souvent parce que le patient se contracte sous l'effet de la douleur, ou parce que l'opérateur tire plus fort au lieu de tirer plus lentement. L'état vasculo-nerveux doit être consigné avant et après chaque tentative de réduction ; sinon il devient impossible de déterminer a posteriori si une lésion nerveuse est due au traumatisme ou au traitement.

Indications

Luxation confirmée cliniquement ou radiologiquement de l'épaule, du coude, d'un doigt, de la rotule, de la mâchoire ou d'une prothèse de hanche.
Luxation avec retentissement vasculo-nerveux ou mise en tension de la peau : à réduire sans délai, avant la radiographie.

Plus une articulation reste luxée, plus la réduction devient difficile et plus le risque de lésion cartilagineuse et vasculo-nerveuse augmente. Visez une réduction en quelques heures.

Contre-indications

Fracture-luxation nécessitant un geste chirurgical : contactez le chirurgien orthopédiste avant toute tentative de réduction.
Luxation postérieure de l'épaule, souvent associée à une fracture et relevant du chirurgien orthopédiste.
Luxation d'une hanche native (par opposition à une prothèse) : risque élevé de nécrose de la tête fémorale et de lésion vasculaire ; toujours avec le chirurgien orthopédiste, le plus souvent sous anesthésie générale.
Luxation ouverte.
Antalgie ou sédation insuffisante : le geste ne doit alors pas être entrepris.

Radiographie avant la réduction

Une radiographie est réalisée avant la réduction en cas de première luxation, afin de ne pas réduire une fracture-luxation ni de méconnaître une luxation postérieure. Exceptions : récidive évidente chez un patient à instabilité connue après un traumatisme à basse énergie, et membre menacé sur le plan vasculo-nerveux, où la réduction ne peut attendre.

Une radiographie après réduction est toujours réalisée, pour confirmer la réduction et dépister des fractures apparues ou démasquées.

flowchart TD
  A[Suspicion de luxation] --> B[Etat vasculo-nerveux : sensibilite, motricite, pouls, temps de recoloration]
  B --> C[Membre menace sur le plan vasculo-nerveux ou peau sous tension ?]
  C -- Oui --> D[Reduire immediatement, radiographier ensuite]
  C -- Non --> E[Premiere luxation ?]
  E -- Oui --> F[Radiographie avant la reduction]
  E -- Non, recidive connue --> G[Reduction possible sans radiographie prealable]
  F --> H[Fracture-luxation ?]
  H -- Oui --> I[Contacter le chirurgien orthopediste]
  H -- Non --> J[Antalgie et reduction]
  G --> J
  D --> K[Nouvel etat vasculo-nerveux]
  J --> K
  K --> L[Radiographie apres reduction]
  L --> M[Immobilisation et suivi]

Préparation et matériel

Table d'examen pouvant être abaissée, si possible permettant le décubitus ventral.
Surveillance : oxymètre de pouls, pression artérielle, ECG et capnographie en cas de sédation, oxygène et ballon auto-remplisseur disponibles.
Médicaments pour la sédation procédurale et l'analgésie selon la procédure locale et les recommandations nationales d'anesthésie et de réanimation, ainsi que les antidotes.
Matériel d'immobilisation : écharpe d'épaule, attelle dorsale, l'aide d'un collègue.

Analgésie et sédation

Les options, par ordre croissant :

Méthode	Commentaire
Environnement calme, temps, technique lente	Sous-estimée. Des méthodes comme celle de Cunningham fonctionnent le mieux sans aucune sédation
Analgésie orale ou intraveineuse	Opioïde intraveineux titré, volontiers avec un antiémétique
Protoxyde d'azote	Délai d'action et d'élimination courts, le patient reste coopérant
Anesthésie locale intra-articulaire	Lidocaïne dans l'articulation gléno-humérale en cas de luxation d'épaule, d'efficacité équivalente à la sédation avec moins d'effets indésirables
Bloc à la base du doigt	Standard pour une luxation digitale
Sédation procédurale	Propofol, kétamine ou association. Exige d'interroger sur le jeûne, deux opérateurs, une surveillance complète et une préparation à la gestion des voies aériennes

En cas de sédation procédurale, une personne assure la sédation et une autre la réduction. Vérifiez le jeûne, la classe ASA et les voies aériennes avant de commencer.

Réalisation

Luxation antérieure de l'épaule

La plus fréquente de toutes les luxations. L'épaule présente une dépression sous l'acromion, le bras est maintenu en légère abduction et rotation externe, et le patient s'oppose à la rotation interne. Vérifiez le nerf axillaire : sensibilité de la face latérale du deltoïde avant et après la réduction, ainsi que le pouls distal et la sensibilité de tout le membre supérieur.

Rotation externe (méthode de Hennepin). Le patient est en décubitus dorsal ou assis. Le bras est maintenu en adduction contre le tronc et le coude fléchi à 90 degrés. L'avant-bras est amené très lentement vers l'extérieur dans le plan horizontal, avec une pause à chaque contraction du patient, jusqu'à ce que l'articulation se remette en place, habituellement entre 70 et 110 degrés de rotation externe. Aucune traction n'est nécessaire. La méthode réussit souvent sans sédation.

Patient en décubitus dorsal, bras contre le tronc et coude fléchi, l'opérateur amenant l'avant-bras vers l'extérieur en deux temps — Figure 1. Réduction d'une luxation antérieure de l'épaule par rotation externe. À gauche, la position de départ : le bras est en adduction serrée contre le thorax et le coude fléchi à 90 degrés, l'avant-bras en travers de l'abdomen. Une main de l'opérateur stabilise l'épaule, l'autre tient le poignet. À droite, l'avant-bras est amené lentement vers l'extérieur dans le plan horizontal, le coude restant au contact du tronc, comme un portail qui s'ouvre. Le mouvement doit prendre plusieurs minutes et être interrompu à chaque contraction musculaire ; la tête humérale se remet le plus souvent en place avant que la rotation externe complète ne soit atteinte.

Méthode de Cunningham. Le patient est assis bien droit, le bras en adduction, la main posée sur l'épaule de l'opérateur. Celui-ci masse le corps musculaire du chef long du biceps sur le bras, tandis que le patient est invité à porter les épaules en arrière et vers le bas et à se relâcher. Douce, sans sédation, elle prend quelques minutes.

Méthode de Stimson. Le patient est en décubitus ventral, le bras lésé pendant librement au bord de la table. Un poids de 3 à 5 kg est fixé au poignet. Après 10 à 20 minutes, la musculature s'épuise et l'articulation se remet le plus souvent spontanément en place. Longue, mais très douce.

Les méthodes de traction dans l'axe du bras avec contre-traction fonctionnent également, mais exigent davantage de sédation et exposent à un risque accru de fracture et de lésion nerveuse. La manœuvre classique de Kocher, en levier, doit être évitée en raison du risque de fracture de l'humérus et de lésion nerveuse.

Luxation du coude

Presque toujours postérieure. Vérifiez l'artère brachiale ainsi que les nerfs médian, ulnaire et radial avant et après. La réduction se fait sous bonne analgésie ou sédation : un aide exerce une contre-traction sur le bras, l'opérateur tire lentement dans l'axe de l'avant-bras, coude en légère flexion, tout en poussant l'olécrâne vers l'avant et vers le bas avec les pouces. L'articulation se remet en place avec un ressaut net. Testez ensuite la stabilité et l'amplitude des mouvements, puis immobilisez dans une attelle dorsale, coude à 90 degrés.

Luxation d'un doigt

Le plus souvent luxation dorsale de l'articulation interphalangienne proximale. Bloc à la base du doigt d'abord. Maintenez la phalange proximale, accentuez d'abord légèrement la déformation, puis repoussez la base de la phalange moyenne vers le bas et en avant pour la remettre en place ; ne tirez pas dans l'axe du doigt, cela peut incarcérer la capsule articulaire ou un sésamoïde. Contrôlez ensuite la mobilité active, la stabilité latérale et le bon fonctionnement du tendon extenseur. Immobilisez par syndactylisation au doigt voisin ou par une courte attelle dorsale.

Luxation de la rotule

Presque toujours latérale. L'analgésie et le calme suffisent souvent. Étendez lentement le genou pendant que le quadriceps se relâche, et poussez la rotule vers l'intérieur avec le pouce placé sur son bord latéral. L'articulation se réduit souvent spontanément lors de l'extension du genou. Radiographie ensuite, pour éliminer une fracture ostéochondrale.

Genou droit de face, à gauche avec la rotule déplacée latéralement et à droite avec un pouce qui la repousse vers la ligne médiane — Figure 2. Luxation latérale de la rotule du genou droit vue de face ; le versant latéral est à gauche de l'image. À gauche, la rotule est complètement luxée en dehors du condyle fémoral latéral et la face antérieure du genou est creusée sur la ligne médiane, ce qui fait saillir les condyles. À droite, le genou est étendu tandis que le pouce repousse le bord latéral de la rotule vers l'intérieur, par-dessus l'extrémité inférieure du fémur. La force appliquée doit être légère : la réduction se fait pour l'essentiel par l'extension du genou.

Luxation d'une prothèse de hanche

Habituellement une luxation postérieure : le membre est en adduction, rotation interne et raccourci. Il s'agit d'un geste orthopédique, presque toujours réalisé sous anesthésie générale ou sédation profonde avec curarisation, patient en décubitus dorsal et bassin maintenu, la hanche étant fléchie à 90 degrés et une traction exercée dans l'axe de la cuisse. Contactez l'orthopédiste de garde ; n'essayez pas de réduire une luxation de prothèse sans curarisation. Vérifiez la fonction du nerf sciatique avant et après.

Complications

Lésion nerveuse : nerf axillaire à l'épaule, nerfs ulnaire et médian au coude, nerf sciatique à la hanche.
Lésion vasculaire, avant tout de l'artère brachiale lors d'une luxation du coude.
Fracture pendant la réduction, en particulier avec les méthodes de traction forte et de levier.
Lésions ostéochondrales et arthrose ultérieure.
Récidive de luxation : 60 à 90 % chez les sportifs de compétition de moins de 25 ans après une première luxation d'épaule, nettement moins chez le sujet plus âgé.
Instabilité persistante et rupture de la coiffe des rotateurs, plus fréquentes après 40 ans.
Complications de la sédation : dépression respiratoire, inhalation, hypotension.

Suites et suivi

Épaule : écharpe à visée antalgique 1 à 2 semaines. L'immobilisation ne réduit pas le risque de récidive. Mobilisation précoce et kinésithérapie. Nouvel examen après une semaine ; au-delà de 40 ans, la coiffe des rotateurs doit être évaluée, et chez le sujet plus jeune un avis orthopédique pour bilan d'instabilité est à envisager.
Coude : attelle dorsale à 90 degrés pendant quelques jours à une semaine, puis mobilisation précoce pour éviter la raideur.
Doigt : syndactylisation et mobilisation précoce ; contrôle de la mobilité après une semaine.
Rotule : orthèse ou attelle en extension pendant quelques semaines selon la procédure locale, puis renforcement du quadriceps.
Prothèse de hanche : protocole de l'orthopédiste avec prévention des récidives ; des luxations répétées peuvent imposer une reprise chirurgicale.

Consignez toujours l'état vasculo-nerveux avant et après, la méthode employée, la sédation administrée et le résultat de la radiographie après réduction.

Pièges fréquents

Absence de fonction du nerf axillaire consignée avant la réduction.
Réduction sans radiographie lors d'une première luxation, avec une fracture-luxation méconnue.
Trop de force et trop peu de temps. Le relâchement musculaire est tout l'enjeu.
Antalgie insuffisante, qui rend le patient impossible à réduire.
Absence de radiographie après la réduction.
Luxation postérieure d'épaule méconnue chez un patient après une crise convulsive ou une électrisation : le bras est bloqué en rotation interne et l'épaule peut paraître presque normale sur le cliché de face.
Immobilisation prolongée du coude, source d'un déficit d'extension définitif.