Prescription de l’activité physique en prévention cardiovasculaire

Définition et justification clinique

L’activité physique comprend les mouvements corporels qui augmentent la dépense énergétique, notamment la marche, les tâches ménagères, les déplacements actifs et les activités de loisirs. L’exercice est une forme plus structurée d’activité physique, pratiquée pour maintenir ou améliorer la condition physique.

La pratique régulière d’une activité physique constitue un élément central de la prévention et du traitement cardiovasculaires. Elle est associée à une diminution de la mortalité cardiovasculaire et de la mortalité toutes causes confondues, ainsi qu’à une réduction de l’incidence ou du retentissement de l’hypertension artérielle, du diabète de type 2, de la maladie coronaire, de l’accident vasculaire cérébral, de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs, de l’insuffisance cardiaque, de la dépression, de la démence et de l’ostéoporose. Elle améliore également la capacité fonctionnelle, la santé osseuse, la force musculaire, la qualité de vie et le bien-être psychologique.

L’inactivité physique constitue en elle-même un facteur de risque cardiovasculaire majeur. Le comportement sédentaire peut être associé à un risque accru, même chez les personnes qui atteignent les volumes d’exercice recommandés ; les stratégies de prévention doivent donc viser à la fois à augmenter l’activité physique et à réduire le temps passé assis.

La relation entre activité physique et bénéfice cardiovasculaire est curvilinéaire. L’amélioration relative la plus importante survient lorsqu’une personne inactive devient, même modestement, active ; une activité supplémentaire continue ensuite d’apporter un bénéfice, avec des effets additionnels progressivement plus faibles. Une certaine activité est préférable à l’absence totale d’activité, et un bénéfice est observé en deçà de l’objectif minimal habituellement recommandé.

Volume et intensité d’activité recommandés

Chez l’adulte, l’objectif préventif principal est le suivant :

• 150–300 minutes par semaine d’activité aérobie d’intensité modérée ; ou

• 75–150 minutes par semaine d’activité aérobie d’intensité soutenue ; ou

• une combinaison équivalente d’activités d’intensité modérée et soutenue.

Des exercices de renforcement musculaire doivent en outre être pratiqués au moins 2 jours par semaine. Les activités ne doivent pas nécessairement être réalisées par périodes d’au moins 10 minutes ; des épisodes plus courts contribuent également à la santé. Répartir l’activité sur la semaine peut réduire le risque de lésions musculosquelettiques.

Les exemples comprennent la marche rapide, le jogging, la natation et le cyclisme. Les activités doivent être choisies en fonction des préférences de la personne, de son état fonctionnel et de ses habitudes quotidiennes, car les activités agréables et faciles à intégrer ont davantage de chances d’être poursuivies.

Chez les personnes âgées, un programme réalisable doit intégrer quatre domaines :

• Activité aérobie

• Entraînement de la force

• Exercices d’équilibre

• Exercices de souplesse

La marche, le yoga et le jardinage peuvent constituer une activité utile pour les personnes réticentes à pratiquer un exercice formel. Accroître les mouvements au cours des activités quotidiennes constitue une stratégie initiale pragmatique.

Évaluation avant prescription

L’activité physique doit être évaluée et prescrite selon les composantes suivantes :

• Fréquence

• Intensité

• Temps ou durée

• Type

• Progression

La prescription doit être individualisée plutôt que fondée uniquement sur un objectif déterminé par l’âge. Les éléments à prendre en compte comprennent la maladie cardiovasculaire, la capacité d’exercice, les symptômes, les comorbidités, le niveau d’activité antérieur, les facteurs psychologiques, les objectifs et le contexte prévu.

Le dépistage avant la participation doit suivre les recommandations applicables en matière d’évaluation cardiovasculaire avant l’exercice. Chez les personnes atteintes d’une maladie cardiovasculaire, une épreuve d’effort peut fournir des informations objectives sur la capacité maximale d’exercice et sur les réponses de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle et des symptômes à l’effort. Ces données peuvent orienter les conseils concernant les activités domestiques, professionnelles, récréatives et sportives, sans toutefois reproduire complètement une activité prolongée ni les contraintes environnementales telles que la chaleur, l’humidité, l’altitude ou le vent.

Une progression graduelle est particulièrement importante chez les personnes auparavant sédentaires et chez celles atteintes d’une maladie chronique. Augmenter la fréquence et la durée avant d’accroître sensiblement l’intensité peut réduire le risque de lésions de surcharge. Le principe pratique est de commencer à un faible niveau et de progresser lentement.

Intensité de l’exercice

L’intensité peut être prescrite selon plusieurs approches complémentaires.

Méthodes fondées sur la fréquence cardiaque

Chez les patients atteints d’une maladie cardiovasculaire, l’exercice aérobie dynamique peut être prescrit à environ 40–80 % de la capacité maximale d’exercice selon la méthode de la réserve de fréquence cardiaque. Chez les patients ayant bénéficié d’une épreuve d’effort cardiopulmonaire, la fréquence cardiaque correspondant à 40–80 % de la consommation maximale d’oxygène mesurée peut être utilisée.

Une approche plus simple consiste à pratiquer l’exercice à environ 70–85 % de la fréquence cardiaque maximale mesurée. La fréquence cardiaque doit être interprétée en association avec les symptômes et la perception de l’effort.

Chez les patients présentant une réponse ischémique, la fréquence cardiaque d’exercice doit être fixée au moins 10 battements en dessous de la fréquence cardiaque à laquelle apparaissent une angine typique ou un sous-décalage ischémique du segment ST.

Perception de l’effort

L’échelle de perception de l’effort de Borg peut être utilisée pour individualiser l’intensité. Une cible de 11–16 sur l’échelle de 6–20 est décrite chez les patients atteints d’une maladie cardiovasculaire.

La perception de l’effort est particulièrement utile lorsque la réponse de la fréquence cardiaque est modifiée par la maladie, les médicaments ou les conditions environnementales. Les symptômes doivent rester un déterminant important de l’intensité de l’exercice.

Mesures métaboliques et fonctionnelles

L’épreuve d’effort permet de quantifier la capacité maximale d’exercice en équivalents métaboliques et d’évaluer les réponses lors de charges maximales et sous-maximales. Ces données peuvent ensuite être mises en correspondance avec les exigences d’activités spécifiques. Cette approche est utile pour conseiller les patients concernant les tâches pratiques, mais elle ne permet pas d’établir la capacité à maintenir une charge pendant des périodes prolongées.

Entraînement par intervalles

L’entraînement aérobie par intervalles a été décrit comme l’alternance de périodes d’environ 3–4 minutes à 90–95 % de la fréquence cardiaque maximale avec des périodes d’intensité modérée à 60–70 % de la fréquence cardiaque maximale. Une séance d’environ 40 minutes, échauffement et récupération compris, pratiquée trois fois par semaine, a été associée à des améliorations plus importantes de la consommation maximale d’oxygène, de la fonction endothéliale et des paramètres métaboliques qu’un exercice continu d’intensité modérée standard.

Cette approche étant plus exigeante, elle doit être envisagée de manière sélective et dans le cadre d’une réadaptation cardiaque supervisée chez des patients appropriés.

Prescription de l’exercice dans les maladies cardiovasculaires

Maladie cardiovasculaire en général

Presque tous les patients atteints d’une maladie cardiovasculaire doivent être encouragés à rester physiquement actifs, à pratiquer un exercice et à préserver leur condition physique. L’exercice est associé à une amélioration de la santé cardiovasculaire et mentale, à une diminution de la mortalité cardiovasculaire, à une meilleure capacité d’exercice et à une amélioration de la qualité de vie.

Une épreuve d’effort ECG limitée par les symptômes peut également contribuer à évaluer la sécurité de l’entraînement en résistance. Lors d’un entraînement de renforcement musculaire clinique, non orienté vers la musculation, le produit maximal fréquence cardiaque–pression artérielle est rarement supérieur à celui atteint pendant l’épreuve d’effort.

Pour l’entraînement aérobie chez les patients atteints d’une maladie cardiovasculaire, l’objectif habituel est le suivant :

• Durée : 20–60 minutes par séance

• Fréquence : 3–5 jours par semaine

• Intensité : individualisée selon les résultats de l’épreuve d’effort, la fréquence cardiaque et la perception de l’effort

• Modalité : activité rythmique sollicitant les grands groupes musculaires des membres supérieurs et inférieurs

Les équipements possibles comprennent les tapis roulants, les ergomètres à cycle et les appareils elliptiques.

Maladie coronaire et cardiopathie ischémique

Les patients atteints d’une maladie coronaire doivent généralement être encouragés à pratiquer une activité physique et un exercice. Les bénéfices comprennent une amélioration de la santé cardiovasculaire et mentale, une diminution de la mortalité cardiovasculaire, une meilleure qualité de vie, une capacité d’exercice accrue et une réduction du risque d’obésité et de diabète de type 2.

Le risque qu’un exercice déclenche un événement cardiaque soudain est reconnu, notamment lors d’une activité soutenue ou inhabituelle. Toutefois, le risque global d’événements indésirables est très faible, et les bénéfices cardiovasculaires d’une activité régulière l’emportent sur les risques inhérents. La restriction de l’activité ne réduit pas nécessairement le risque de mort subite chez les patients présentant une cardiopathie congénitale, car de nombreux décès subits surviennent au repos plutôt que pendant l’exercice.

Insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite ou légèrement réduite

Des discussions régulières concernant l’exercice et une prescription individualisée sont recommandées chez tous les patients atteints d’insuffisance cardiaque. Chez les patients stables, une réadaptation cardiaque fondée sur l’exercice est recommandée afin d’améliorer la capacité d’exercice et la qualité de vie et de réduire les réhospitalisations.

La pratique d’un sport récréatif d’intensité faible à modérée et de programmes d’exercice structurés peut être envisagée chez les personnes stables. Un entraînement par intervalles de haute intensité peut être envisagé chez les patients à faible risque souhaitant reprendre un sport d’endurance aérobie ou mixte de haute intensité. Des sports récréatifs non compétitifs, de faible intensité et fondés sur des habiletés techniques peuvent également être envisagés chez des patients stables, recevant un traitement optimal, lorsqu’ils sont bien tolérés.

Les sports de puissance et d’endurance de haute intensité ne sont pas recommandés chez les patients présentant une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite, indépendamment des symptômes.

Une réévaluation clinique doit être envisagée lorsque l’intensité de l’exercice est augmentée au-delà du niveau habituel du patient. Un soutien motivationnel et psychologique, associé à des conseils spécifiques sur la progression, peut favoriser la participation.

Artériopathie oblitérante des membres inférieurs

Peu de patients atteints d’une artériopathie oblitérante chronique symptomatique des membres inférieurs atteignent les niveaux d’activité physique recommandés pour réduire les événements cardiovasculaires indésirables majeurs. Les données observationnelles indiquent que l’adhésion aux objectifs de durée et d’intensité de l’activité est associée à une meilleure capacité de marche, à une meilleure qualité de vie et à de meilleurs résultats vasculaires.

Maladie aortique

L’activité physique peut réduire la fréquence cardiaque et la pression artérielle au repos et, ainsi, diminuer le risque de complications aortiques. Les données concernant l’exercice et les sports dans les maladies aortiques sont limitées. Les décisions doivent donc être individualisées et fondées sur une stratification du risque.

Syndromes myopéricardiques inflammatoires

Les patients présentant une maladie myopéricardique inflammatoire active doivent restreindre leur activité physique. L’exercice peut aggraver l’inflammation myocardique ou péricardique, potentiellement par des mécanismes médiés par la tachycardie. Le contrôle de la fréquence cardiaque peut améliorer le contrôle des symptômes, et l’utilisation empirique de β-bloquants a été associée à un meilleur contrôle des symptômes de la péricardite dans des études observationnelles.

Au cours d’une myocardite aiguë, un repos complet est conseillé, car l’exercice a été associé à des arythmies et à une mort subite cardiaque. La récupération doit être suivie par une évaluation clinique, une surveillance du rythme, des examens biologiques et une imagerie multimodale.

La reprise de l’exercice doit être individualisée plutôt que déterminée par une période fixe arbitraire. La rémission clinique complète nécessite la normalisation des symptômes, des biomarqueurs et de l’imagerie. Le programme doit tenir compte du fait que le patient soit ou non un sportif, ainsi que du type d’exercice envisagé.

Fibrillation atriale

Une activité physique aérobie modérée peut réduire le risque de fibrillation atriale de novo. À l’inverse, l’incidence de la fibrillation atriale semble augmentée chez les sportifs, les données observationnelles indiquant un risque 2,5 fois plus élevé que chez les témoins non sportifs. Les prescriptions d’exercice doivent donc distinguer l’activité récréative modérée de l’entraînement sportif intensif et prolongé.

Cardiopathie congénitale

Les patients présentant une cardiopathie congénitale doivent généralement être encouragés à pratiquer régulièrement une activité physique. Même ceux ayant une circulation complexe, notamment une physiologie de Fontan, peuvent tirer bénéfice de l’exercice.

Malgré les inquiétudes concernant la mort subite liée à l’exercice, le risque au cours de l’exercice est très faible chez les adultes atteints d’une cardiopathie congénitale. Seulement environ 30 % atteignent les niveaux d’activité recommandés, en partie en raison de conseils restrictifs. Les conseils concernant l’exercice doivent donc éviter les limitations inutiles tout en restant individualisés selon l’état cardiovasculaire.

Sécurité et événements indésirables

Les événements indésirables les plus fréquents associés à l’activité physique sont les lésions musculosquelettiques. Le risque augmente avec le volume et l’intensité de l’activité et peut être réduit par les mesures suivantes :

• Choisir une activité adaptée à la condition physique actuelle

• Augmenter progressivement l’activité

• Utiliser un équipement de protection

• Choisir des environnements sûrs

• Éviter les efforts soutenus inhabituels

• Prévoir une progression appropriée de la durée, de la fréquence et de l’intensité

Un événement cardiaque soudain, notamment une mort subite pendant ou peu après l’exercice, figure parmi les complications potentielles les plus graves, mais il est extrêmement rare. Une activité soutenue peut précipiter de tels événements, en particulier lorsqu’elle est inhabituelle ou pratiquée par des personnes présentant une maladie cardiovasculaire avancée.

Une activité d’intensité légère à modérée, telle qu’une marche de 5–15 minutes par séance deux ou trois fois par semaine, ne comporte pas de risque accru connu d’événements cardiaques sévères soudains par rapport à une activité moins intense ou au repos. Sur l’ensemble de la journée, les personnes régulièrement actives présentent un risque cardiovasculaire global inférieur à celui des personnes inactives, malgré l’augmentation transitoire du risque pendant l’effort.

Stratégies comportementales et observance

Les conseils concernant l’exercice sont plus efficaces lorsqu’ils sont pratiques, individualisés et accompagnés d’un soutien comportemental. Les interventions utiles comprennent :

• La fixation collaborative d’objectifs

• La réévaluation et la révision périodiques des objectifs

• L’autosurveillance

• Le retour d’information sur les progrès

• Les dispositifs portables de suivi de l’activité

• L’intégration de l’activité dans les habitudes quotidiennes

• Le choix d’activités appréciées par la personne

Une approche comportementale multidisciplinaire doit accompagner une prise en charge pharmacologique appropriée dans la prévention cardiovasculaire. Les programmes multidisciplinaires fondés sur l’exercice améliorent le profil de risque cardiovasculaire et réduisent la mortalité cardiovasculaire.

La réadaptation cardiaque à domicile et les interventions de santé mobile peuvent améliorer l’observance à long terme des comportements favorables à la santé et réduire les hospitalisations ou les événements cardiaques. Le soutien psychologique et motivationnel est particulièrement pertinent dans l’insuffisance cardiaque, la maladie coronaire et chez les patients préoccupés par la récidive d’événements cardiovasculaires ou la progression de la maladie.

L’exercice est également bénéfique pour la santé mentale. Il peut améliorer l’humeur et réduire le stress et, en cas de maladie coronaire associée à une dépression, il peut constituer un élément efficace du traitement lorsqu’il est associé aux antidépresseurs et à la psychothérapie. Dans l’insuffisance cardiaque, l’entraînement physique a été associé à des améliorations modestes des symptômes dépressifs, bien que la modalité et la durée doivent être adaptées à la capacité fonctionnelle et à la nécessité éventuelle d’une supervision.

Réadaptation cardiaque

Une réadaptation cardiaque fondée sur l’exercice est recommandée chez toutes les personnes stables présentant une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite ou légèrement réduite. Elle vise à améliorer la capacité d’exercice et la qualité de vie et à réduire la fréquence des réhospitalisations.

Chez les patients atteints d’une maladie cardiovasculaire, les programmes supervisés offrent un cadre approprié pour prescrire une intensité individualisée, surveiller les symptômes et les réponses cardiovasculaires et envisager un entraînement par intervalles. Un programme structuré doit comprendre un échauffement et une récupération, une modalité d’exercice adaptée et une progression planifiée.

Au-delà de l’évaluation cardiovasculaire annuelle, une réévaluation doit être envisagée lorsque l’intensité de l’exercice est augmentée. Les discussions concernant l’exercice et les sports doivent être consignées, en particulier lorsque des patients atteints d’une maladie cardiovasculaire souhaitent pratiquer des activités intenses ou compétitives.

Recommandations fondées sur les recommandations de pratique clinique

Pronostic et suivi

La pratique régulière d’une activité physique est associée à une diminution de la mortalité cardiovasculaire et de la mortalité toutes causes confondues, à une réduction de la morbidité cardiovasculaire, à une amélioration de la capacité fonctionnelle et à une meilleure qualité de vie. Le risque de mortalité diminue avec l’augmentation du volume d’activité, l’amélioration la plus marquée étant observée chez les personnes les moins actives. Les bénéfices se poursuivent au-delà du volume minimal recommandé, bien que la réduction supplémentaire devienne plus faible.

Un nombre quotidien de pas inférieur à 10 000 peut néanmoins être associé à un bénéfice cardiovasculaire et sur la mortalité. Chez les adultes âgés de 60 ans ou plus, environ 6000–9000 pas par jour ont été associés à un risque ultérieur d’événement cardiovasculaire nettement inférieur à celui observé avec environ 2000 pas par jour. Le niveau d’activité associé à la plus grande réduction observée de la mortalité varie selon l’âge.

Le suivi doit être proportionné à la sévérité de la maladie et à l’activité prévue. Il doit comprendre une réévaluation des symptômes, de la tolérance à l’exercice, de l’observance, des obstacles psychosociaux et des réponses cardiovasculaires lorsque cela est cliniquement indiqué. Les patients atteints d’une maladie myopéricardique inflammatoire nécessitent un suivi clinique, rythmologique, biologique et morphologique avant la reprise de l’exercice. Les patients atteints d’insuffisance cardiaque doivent être réévalués lors de l’augmentation de l’intensité de l’exercice, tandis que les personnes pratiquant un sport intense ou compétitif nécessitent une évaluation individualisée du risque et une décision partagée documentée.