Réadaptation cardiaque après un infarctus du myocarde

Définition et objectifs

La réadaptation cardiaque est une intervention globale et multidisciplinaire de prévention secondaire destinée aux patients atteints de maladies cardiovasculaires, notamment à ceux qui se rétablissent d’un infarctus du myocarde. Elle va au-delà de l’entraînement physique et comprend des conseils individualisés en matière d’activité physique, la modification des facteurs de risque, la prise en charge nutritionnelle, l’éducation, le soutien psychosocial, l’orientation professionnelle, la surveillance médicale et un traitement pharmacologique approprié.

Après un infarctus du myocarde, la réadaptation vise à :

• Restaurer et améliorer la capacité fonctionnelle

• Réduire le handicap et les réhospitalisations

• Améliorer la qualité de vie et le sentiment d’efficacité personnelle

• Prendre en charge les facteurs de risque cardiovasculaire modifiables

• Favoriser l’arrêt du tabagisme

• Améliorer la prise en charge de l’hypertension artérielle, de la dyslipidémie et du diabète

• Réduire l’anxiété et les symptômes dépressifs

• Faciliter la reprise du travail et la pratique appropriée d’activités récréatives ou sportives

• Limiter les récidives d’infarctus du myocarde, la morbidité et la mortalité cardiovasculaires

Le concept moderne de réadaptation a évolué, passant de programmes précoces d’activité physique après infarctus à un centre structuré de prévention cardiovasculaire secondaire, dans lequel l’exercice, les interventions sur le mode de vie, l’éducation et le traitement médical conforme aux recommandations sont intégrés.

Justification et bases physiopathologiques

Les survivants d’un STEMI restent exposés à un risque substantiel d’événements cardiovasculaires récidivants. Le pronostic à long terme est particulièrement influencé par :

• La fonction ventriculaire gauche au repos

• La quantité de myocarde viable résiduel exposé au risque ischémique

• La susceptibilité aux arythmies ventriculaires graves

La réadaptation cardiaque agit indirectement et de manière globale sur ces déterminants. L’entraînement physique peut corriger le déconditionnement et accroître la capacité fonctionnelle, tandis que le traitement des facteurs de risque et la modification du mode de vie réduisent la charge liée au risque coronaire récurrent. Les conseils nutritionnels, l’arrêt du tabagisme, la prise en charge de la pression artérielle et des lipides, ainsi que le traitement du diabète constituent donc des composantes intégrales, et non facultatives.

Les facteurs psychologiques et sociaux influencent également le pronostic. La dépression majeure après un infarctus est indépendamment associée à une augmentation de la mortalité, tandis qu’un soutien émotionnel insuffisant est associé à la survenue d’événements cardiaques récidivants. Un mécanisme possible est une moins bonne observance du traitement prescrit. Les programmes de réadaptation intégrant une prise en charge psychosociale et, lorsque cela est approprié, l’intervention de professionnels de soins primaires et des visites à domicile peuvent réduire les réhospitalisations pour ischémie et infarctus récidivants.

Présentation clinique et symptômes

La réadaptation cardiaque est instaurée chez les patients en phase de récupération après un infarctus du myocarde, en particulier après un STEMI, et s’applique également après un syndrome coronarien aigu, une intervention coronaire percutanée ou une chirurgie cardiaque.

Le patient en post-infarctus peut présenter :

• Une diminution de la tolérance à l’effort

• Un déconditionnement physique

• Une anxiété liée à l’activité

• Une dépression ou une détresse psychologique

• Une perte de confiance dans la reprise d’une activité normale

• Des difficultés à reprendre le travail ou l’exercice récréatif

• Une fragilité ou une perte de masse musculaire, particulièrement chez les personnes âgées

Une progression individualisée est nécessaire, car l’apparition de nouveaux symptômes à l’effort peut traduire une réponse clinique défavorable. L’activité récréative doit donc être augmentée à une intensité appropriée, en surveillant attentivement l’apparition de symptômes.

Évaluation avant la réadaptation

Évaluation clinique

La réadaptation débute par l’évaluation du patient et une surveillance médicale continue. Le programme doit tenir compte des éléments suivants :

• L’infarctus du myocarde récent et son évolution clinique

• La fonction ventriculaire gauche

• Le myocarde ischémique résiduel

• Le risque d’arythmie ventriculaire

• Les facteurs de risque cardiovasculaire

• La capacité fonctionnelle et le degré de déconditionnement

• L’état psychologique, notamment la dépression et l’anxiété

• Le soutien social et les obstacles pratiques à la participation

• Les objectifs professionnels et sportifs

• Le traitement pharmacologique en cours

Une évaluation précoce de la fraction d’éjection ventriculaire gauche est recommandée avant la sortie de l’hôpital, car les premières semaines suivant un STEMI comportent le risque le plus élevé de décès et de mort subite cardiaque, en particulier lorsque la fonction ventriculaire gauche est altérée.

Conseils en matière d’activité physique

Avant la sortie, les patients doivent recevoir des consignes explicites concernant l’activité physique. L’activité initiale consiste généralement à marcher à domicile, tandis que les efforts isométriques, tels que le soulèvement de charges, doivent être évités au début. L’activité doit ensuite être augmentée progressivement, de préférence dans le cadre d’un programme de réadaptation surveillé.

Il faut rassurer les patients en leur expliquant qu’une vie longue et productive reste possible après un infarctus du myocarde. Des explications claires sur la maladie, la récupération attendue et les bénéfices de la réadaptation peuvent renforcer la confiance et favoriser l’observance.

Évaluation psychologique et sociale

La dépression doit être recherchée activement après un infarctus, et l’existence d’un réseau de soutien émotionnel doit être évaluée. Les interventions psychosociales peuvent réduire les symptômes dépressifs et compléter la réadaptation cardiaque standard.

Composantes du programme

Un programme complet comprend les éléments suivants :

Aucune composante d’exercice prise isolément ne constitue un déterminant fiable du bénéfice en termes de mortalité. Les résultats s’améliorent grâce à l’observance de l’intervention complète.

Réadaptation cardiaque fondée sur l’exercice

Moment de l’instauration

Les patients ayant présenté un syndrome coronarien aigu, une chirurgie cardiaque ou une intervention percutanée doivent être adressés à un programme précoce de réadaptation fondée sur l’exercice peu après leur sortie. Un programme type s’étend sur 8–12 semaines après l’événement cardiaque.

Un retard peut réduire l’efficacité de la récupération : chaque semaine de report de l’exercice peut nécessiter un mois supplémentaire d’exercice pour obtenir un niveau de bénéfice similaire.

Structure et dose

La réadaptation fondée sur l’exercice doit être :

• Supervisée par des professionnels de santé dûment formés, notamment des cardiologues

• Prescrite individuellement après un dépistage préalable et une épreuve d’effort

• Fondée sur des exercices aérobie et de renforcement musculaire

• Dispensée en tenant compte de la fréquence, de l’intensité, de la durée et du type d’exercice

• Poursuivie pendant un nombre suffisant de séances et avec une exposition globale à l’entraînement suffisante

Les exigences minimales identifiées dans le document source comprennent plus de 36 séances de réadaptation fondée sur l’exercice et une dose cumulée d’entraînement supérieure à 1000 minutes-séances, calculée à partir du nombre de semaines d’entraînement, du nombre de séances par semaine et du nombre de minutes par séance.

Des programmes ambulatoires structurés d’une durée approximative de 3–6 mois peuvent être nécessaires pour atteindre le niveau d’activité approprié à la pratique sportive chez les patients atteints de maladie coronaire. Les patients ayant présenté un infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST ou atteints d’un syndrome coronarien chronique, ayant bénéficié d’une revascularisation complète et ne présentant pas d’ischémie résiduelle, peuvent progresser plus rapidement vers le niveau d’exercice recommandé.

Exercice récréatif et reprise du sport

Une activité récréative d’intensité faible à modérée peut être introduite parallèlement à un programme structuré et progressif. Toutes les formes de sport peuvent être envisagées lorsque l’intensité est adaptée à chaque patient et que l’apparition de nouveaux symptômes fait l’objet d’une surveillance attentive.

Au cours de la phase initiale, un soutien motivationnel et psychologique, associé à des conseils individualisés sur l’augmentation de la quantité et de l’intensité de l’activité sportive, doit être envisagé. Chez les personnes à faible risque atteintes d’un syndrome coronarien chronique, tous les sports peuvent être envisagés à une intensité adaptée individuellement.

L’activité sexuelle peut être reprise précocement, en fonction des capacités physiques.

Réadaptation à domicile et numérique

La réadaptation à domicile, avec ou sans télésurveillance, peut améliorer la participation et semble avoir une efficacité comparable à celle de la réadaptation en centre. Les interventions à distance peuvent améliorer l’observance, tandis que l’intervention en présentiel d’infirmiers ou d’autres professionnels de santé formés peut accroître l’inclusion dans les programmes. Les programmes coordonnés par des infirmiers peuvent en renforcer l’efficacité.

La télésanté et les soins de santé fondés sur les smartphones peuvent compléter la réadaptation conventionnelle et entraîner des améliorations significatives de la qualité de vie liée à la santé. Ces modèles peuvent aider les patients à maintenir des comportements favorables à la santé après la fin de la réadaptation spécialisée et réduire les obstacles logistiques, en particulier chez les personnes âgées.

Mode de vie et prise en charge des facteurs de risque

La modification du mode de vie est au cœur de la prévention secondaire après un infarctus du myocarde. L’arrêt du tabagisme et le contrôle de l’hypertension artérielle sont considérés comme particulièrement importants. Les programmes d’aide à l’arrêt du tabagisme en milieu hospitalier et l’orientation vers une réadaptation cardiaque peuvent améliorer les taux de sevrage.

Les patients doivent bénéficier :

• De conseils explicites sur les dangers de la poursuite du tabagisme

• D’une aide à l’arrêt du tabagisme

• D’un traitement substitutif nicotinique lorsque cela est approprié

• De conseils nutritionnels

• D’une prise en charge de l’hypertension artérielle, des lipides et du diabète

• De conseils concernant l’activité physique et la réduction pondérale

• D’une information sur les médicaments prescrits

• D’un soutien en faveur de l’observance à long terme

La réadaptation peut aider les patients à perdre du poids, à améliorer leur tolérance à l’effort et à prendre en charge leurs facteurs de risque avec davantage de confiance.

Médicaments et considérations pratiques

Le document source souligne l’importance d’informer les patients sur tous les médicaments prescrits et de leur remettre des comprimés de nitroglycérine récemment délivrés avant la sortie, avec des instructions concernant leur utilisation. Il préconise également un traitement substitutif nicotinique chez les patients appropriés qui tentent d’arrêter de fumer.

Aucun schéma thérapeutique post-infarctus plus large ni aucune dose spécifique ne sont fournis dans le document source. Le traitement pharmacologique doit donc être intégré à la réadaptation lorsque cela est cliniquement approprié, mais le choix détaillé des médicaments et leur posologie ne sont pas précisés ici.

Recommandations des sociétés savantes

Les recommandations fournies sont résumées ci-dessous.

Une orientation précoce après un syndrome coronarien aigu, une chirurgie cardiaque ou une intervention percutanée est recommandée, généralement peu après la sortie, avec un programme initial d’une durée approximative de 8–12 semaines. Un entraînement ambulatoire structuré plus prolongé peut être nécessaire pour reprendre une activité sportive.

Sortie de l’hôpital et suivi précoce

Avant la sortie, les patients doivent recevoir :

• Des conseils concernant la marche initiale et l’augmentation progressive de l’activité

• Des recommandations visant à éviter initialement les efforts isométriques tels que le soulèvement de charges

• Des comprimés de nitroglycérine et des instructions concernant leur utilisation

• Une information sur tous les médicaments prescrits

• Des conseils et une aide à l’arrêt du tabagisme

• Une orientation vers un programme de réadaptation cardiaque supervisé après la sortie

• Des informations sur un soutien psychologique si nécessaire

• Des explications rassurantes concernant la récupération, l’activité et la possibilité d’une vie productive

La fraction d’éjection ventriculaire gauche doit être évaluée avant la sortie. La période précoce suivant l’infarctus comporte le risque le plus élevé de décès et de mort subite cardiaque, en particulier chez les patients présentant une fraction d’éjection réduite.

Chez les patients dont la fraction d’éjection ventriculaire gauche avant la sortie est inférieure à 40 %, une réévaluation est habituellement réalisée après la phase de remodelage post-infarctus, au-delà des 6 premières semaines. Une réévaluation plus précoce peut ne pas permettre de distinguer de manière fiable la sidération myocardique du remodelage ultérieur.

Arythmies ventriculaires et sécurité de la réadaptation

La tempête électrique et la tachycardie ventriculaire polymorphe ou la fibrillation ventriculaire récidivante au cours de la période précoce suivant l’infarctus constituent des urgences vitales immédiates. Une ischémie doit être exclue comme facteur déclenchant. Lorsque le traitement médical ne permet pas de supprimer suffisamment les épisodes récidivants, l’ablation par cathéter peut être efficace, en particulier lorsque les épisodes sont déclenchés focalement par des extrasystoles ventriculaires similaires.

En cas de récidive de tachycardie ventriculaire polymorphe malgré un traitement par bêtabloquant et amiodarone, une suppression par la quinidine a été rapportée. Le document source ne fournit pas les doses de ces traitements.

L’implantation prophylactique systématique d’un défibrillateur automatique implantable au cours des 40 premiers jours suivant un infarctus du myocarde n’est pas recommandée chez les patients présentant une fraction d’éjection ventriculaire gauche réduite, car l’implantation précoce n’a pas réduit la mortalité dans les études randomisées citées. Il n’a pas été démontré que des examens non invasifs supplémentaires, au-delà de l’évaluation de la fraction d’éjection, permettent une stratification précoce utile du risque de mort subite. Une exploration électrophysiologique invasive peut contribuer à identifier les patients à haut risque présentant une fraction d’éjection réduite, mais sa valeur dans ce contexte reste non confirmée par les études randomisées.

Pronostic et bénéfices attendus

Par rapport aux soins habituels, la réadaptation cardiaque est associée à :

• Une diminution de la mortalité globale

• Une diminution de la mortalité cardiovasculaire

• Une réduction du nombre d’hospitalisations et de réhospitalisations cardiovasculaires

• Une réduction des récidives d’infarctus du myocarde

• Une amélioration de la capacité fonctionnelle

• Une meilleure qualité de vie

• Une plus grande autonomie et un meilleur sentiment d’efficacité personnelle chez les personnes âgées

• Une réduction de l’anxiété et des symptômes dépressifs dans certains programmes

Chez les personnes âgées atteintes d’une maladie coronaire chronique, la réadaptation supervisée a été associée à une mortalité inférieure de 21%–34% à celle observée en l’absence de participation au cours des 5 années suivantes, indépendamment des autres facteurs de risque.

Les bénéfices de la réadaptation restent néanmoins limités par les faibles taux d’orientation, d’inclusion, de participation et de mise en œuvre. L’adhésion est plus faible chez les femmes, et la participation est également influencée par des facteurs interpersonnels, cliniques, logistiques, liés au système de santé et au programme. L’amélioration de l’orientation et de l’accès constitue donc une composante importante de la prévention secondaire.

Maintien à long terme

La réadaptation ne doit pas être considérée comme un simple programme d’exercice limité dans le temps. Son objectif plus large est d’instaurer des comportements durables et un contrôle à long terme des facteurs de risque.

La prise en charge à long terme doit renforcer :

• La poursuite de l’activité physique

• L’abstinence tabagique

• L’amélioration de l’alimentation

• Le contrôle de l’hypertension artérielle, des lipides et du diabète

• L’observance médicamenteuse

• La reconnaissance des symptômes récidivants

• Le bien-être psychologique

• La reprise appropriée du travail et des activités récréatives

• La poursuite du recours aux soins et aux services de prévention

Les modèles à domicile, en télésanté, hybrides et avec assistance mobile peuvent contribuer au maintien de comportements favorables à la santé après la fin d’un programme formel.

Résumé

La réadaptation cardiaque après un infarctus du myocarde est une stratégie multidisciplinaire de prévention secondaire, et non une simple prescription d’exercice. Elle doit débuter rapidement après la sortie, être supervisée et adaptée individuellement, et associer un entraînement aérobie et de renforcement musculaire à la prise en charge des facteurs de risque, à la nutrition, à l’éducation, aux soins psychologiques, au soutien professionnel et à une prise en charge médicamenteuse appropriée.

La réadaptation cardiaque fondée sur l’exercice est recommandée chez tous les patients atteints d’une maladie coronaire, car elle réduit la mortalité cardiaque et les réhospitalisations. L’évaluation précoce de la fonction ventriculaire gauche, la prise en compte du risque ischémique et arythmique résiduel, l’arrêt du tabagisme, la progression structurée de l’activité physique et le soutien comportemental à long terme sont des éléments essentiels d’une prise en charge globale après infarctus.