Ponction d'ascite

L'erreur la plus fréquente lors d'une ponction d'ascite est de ne pas la faire. Tout patient hospitalisé avec une ascite doit bénéficier d'une paracentèse diagnostique, car l'infection spontanée du liquide d'ascite se manifeste souvent sans douleur abdominale ni signes de péritonite, et se traduit à la place par une encéphalopathie, une insuffisance rénale ou une simple dégradation. Le geste lui-même est simple : échographie pour repérer le liquide, point de ponction dans le quadrant inférieur gauche en dehors de la gaine des droits, et numération cellulaire plus albumine sur le prélèvement.

Indications

Paracentèse diagnostique :

• Ascite nouvellement découverte : toujours.
• Chaque hospitalisation d'un patient porteur d'une ascite connue.
• Dégradation clinique chez un patient cirrhotique avec ascite : fièvre, douleur abdominale, encéphalopathie, élévation de la créatinine, hémorragie digestive, hyperleucocytose ou acidose.
• Suspicion de néoplasie, de péritonite tuberculeuse ou d'ascite pancréatique.

Paracentèse évacuatrice :

• Ascite tendue avec gêne abdominale, satiété précoce ou retentissement respiratoire.
• Ascite réfractaire aux diurétiques ou intolérance aux diurétiques, en traitement itératif.

Contre-indications

Il n'existe en pratique pas de contre-indication absolue ; une suspicion d'infection spontanée du liquide d'ascite prime sur un bilan de coagulation anormal. Évitez ou modifiez le geste en cas de :

Préparation et matériel

• Échographe avec sonde convexe.
• Antisepsie stérile (chlorhexidine alcoolique 5 mg/mL), gants stériles, champ troué ; tenue stérile complète pour une ponction évacuatrice avec cathéter laissé en place.
• Lidocaïne 10 mg/mL, 5 à 10 mL, aiguille 25 G pour la papule intradermique et 21 G pour les plans profonds.
• Ponction diagnostique : aiguille 21–22 G, seringues de 20 mL et de 50 mL.
• Ponction évacuatrice : set de paracentèse du commerce ou cathéter sur aiguille, 16–18 G, relié à une tubulure et à un bocal de recueil.
• Tubes de prélèvement : tube EDTA pour la numération cellulaire, tube sec pour l'albumine, les protéines et la LDH, ainsi que deux flacons d'hémoculture (aérobie et anaérobie) ensemencés au lit du patient.
• Solution d'albumine 200 mg/mL en cas d'évacuation de grand volume programmée.
• Prélèvement sanguin simultané : l'albuminémie est indispensable au calcul du GASA.

Le patient est en décubitus dorsal, de préférence avec une légère rotation vers la gauche afin que le liquide se rassemble dans le flanc gauche. Faites-lui vider la vessie au préalable.

Réalisation

Choix du point de ponction

Le quadrant inférieur gauche est le premier choix : la paroi abdominale y est plus mince qu'à droite et le côlon descendant y est fixé, tandis qu'à droite le cæcum est mobile et souvent rempli de gaz. Le point se situe environ 3 à 5 cm en haut et en dedans de l'épine iliaque antéro-supérieure et en dehors du bord latéral du muscle droit de l'abdomen, ce qui permet d'éviter l'artère épigastrique inférieure, qui chemine à la face postérieure du muscle droit le long de son bord latéral et constitue la source la plus fréquente d'hémorragie grave après paracentèse.

La ligne médiane 2 cm sous l'ombilic est une alternative, dans la ligne blanche peu vascularisée, mais elle suppose une vessie vide et est rarement utilisée en cas d'ascite abondante.

Paracentèse diagnostique

1. Explorez le quadrant inférieur gauche à l'échographie. Vérifiez au moins 2 à 3 cm de liquide libre sans anse intestinale sur le trajet de l'aiguille et mesurez la distance peau–péritoine.
2. Repérez le point. Antisepsie et champage stériles.
3. Anesthésiez la peau et la paroi abdominale jusqu'au péritoine ; aspirez pendant la progression.
4. Utilisez la technique en Z : tirez la peau de 2 cm sur le côté avec la main libre, introduisez l'aiguille et relâchez la peau au retrait de l'aiguille. Les trajets cutané et péritonéal se retrouvent alors décalés et les fuites secondaires sont moins fréquentes.
5. Introduisez l'aiguille lentement, par petits paliers, en aspirant en continu. Une résistance nettement franchie suivie de l'arrivée de liquide dans la seringue signifie que le péritoine a été traversé.
6. Aspirez 30 à 50 mL. Répartissez dans les tubes et ensemencez les flacons d'hémoculture immédiatement au lit du patient, 10 mL dans chacun : le rendement bactériologique en est nettement supérieur à celui de tubes envoyés au laboratoire.
7. Retirez l'aiguille, comprimez brièvement et posez un pansement.

Paracentèse évacuatrice (grand volume)

1. Repérez et anesthésiez comme ci-dessus.
2. Introduisez le cathéter sur aiguille ou selon la technique de Seldinger et retirez le mandrin dès l'arrivée du liquide. Ne laissez jamais une aiguille métallique en place : l'intestin peut être lésé lorsque la paroi abdominale s'affaisse.
3. Raccordez la tubulure et le récipient de recueil. Le liquide s'écoule en règle générale sous l'effet de la pression abdominale ; faites tourner légèrement le patient du côté de la ponction lorsque le débit diminue.
4. Évacuez jusqu'à l'arrêt de l'écoulement. Il n'existe pas de limite supérieure de volume tant que de l'albumine est administrée : la totalité du liquide peut être évacuée en une seule fois.
5. Surveillez la pression artérielle et le pouls pendant l'évacuation.
6. Retirez le cathéter et posez un pansement compressif. Un pansement de stomie ou une poche peut être nécessaire en cas de fuite secondaire.

Compensation par albumine

Lors de l'évacuation de plus de 5 litres, de l'albumine doit être administrée afin de prévenir la dysfonction circulatoire post-paracentèse, une réaction hypovolémique et vasodilatée survenant dans les 24 premières heures, qui accroît le risque d'hyponatrémie, de syndrome hépatorénal et de décès.

Avec une solution d'albumine à 200 mg/mL, 100 mL contiennent 20 g d'albumine. Une évacuation de 10 litres correspond donc à environ 60 à 80 g, soit 300 à 400 mL de la solution à 200 mg/mL. Les substituts plasmatiques de synthèse ne sont pas équivalents et ne sont pas recommandés dans cette situation.

Interprétation

GASA : gradient d'albumine sérum-ascite

flowchart TD
  A[GASA = albuminémie moins albumine de l'ascite] --> B[GASA supérieur ou égal à 11 g/L ?]
  B -- Oui --> C[Hypertension portale]
  C --> D[Protéines totales dans l'ascite ?]
  D -- Moins de 25 g/L --> E[Cirrhose, insuffisance hépatique aiguë, métastases hépatiques massives]
  D -- 25 g/L ou plus --> F[Insuffisance cardiaque, péricardite constrictive, syndrome de Budd-Chiari]
  B -- Non --> G[Pas d'hypertension portale]
  G --> H[Carcinose péritonéale, péritonite tuberculeuse, ascite pancréatique, syndrome néphrotique, sérite]

Le GASA se calcule sur des prélèvements effectués au même moment. Le gradient distingue l'hypertension portale des autres causes avec une bonne exactitude et n'est pas modifié par un traitement diurétique. Une albumine basse dans l'ascite n'équivaut pas à un GASA bas : c'est la différence avec le sérum qui compte.

Infection spontanée du liquide d'ascite

Le diagnostic repose sur les polynucléaires neutrophiles dans l'ascite : 250 × 10⁶/L ou plus, indépendamment du résultat de la culture. Les antibiotiques sont instaurés sur la numération cellulaire ; environ la moitié des cas ont une culture négative.

• En cas d'ascite hémorragique : soustrayez 1 polynucléaire neutrophile pour 250 érythrocytes avant d'appliquer le seuil.
• Plusieurs espèces bactériennes en culture, une numération cellulaire très élevée, un glucose inférieur à 2,8 mmol/L, des protéines supérieures à 10 g/L ou une LDH supérieure au taux sérique évoquent une péritonite bactérienne secondaire, un diagnostic chirurgical qui impose une tomodensitométrie, et non seulement des antibiotiques.
• Le choix de l'antibiotique et les posologies suivent le protocole local ; le céfotaxime par voie intraveineuse est habituellement utilisé en première intention.
• L'albumine, en plus des antibiotiques, réduit le risque de syndrome hépatorénal et de décès au cours de l'infection spontanée du liquide d'ascite : 1,5 g/kg le premier jour et 1 g/kg au troisième jour.

Autres analyses

Complications

Suites et suivi

• Contrôlez la pression artérielle et le pouls après l'évacuation ; surveillez le sodium et la créatinine le lendemain d'une évacuation de grand volume.
• En cas de fuite secondaire : pansement compressif, poche de stomie sur le point de ponction et décubitus latéral avec le point de ponction vers le haut. Un point de suture peut être nécessaire en cas de fuite persistante.
• Traitez la maladie causale : restriction sodée à environ 5 à 6 g de sel par jour et diurétiques (spironolactone avec adjonction de furosémide) constituent la base du traitement de l'ascite cirrhotique. La restriction hydrique n'est nécessaire qu'en cas d'hyponatrémie.
• Arrêtez les AINS, et soyez prudent avec les bêtabloquants à forte dose ainsi qu'avec les IEC et les ARA II en cas d'ascite réfractaire et de pression artérielle basse.
• Envisagez une antibioprophylaxie après un épisode d'infection spontanée du liquide d'ascite et en cas de très faible concentration protéique dans l'ascite, selon le protocole local.
• En cas de besoin répété d'évacuations de grand volume : adressez le patient pour une évaluation en vue d'un TIPS et d'un bilan prégreffe hépatique.

Pièges fréquents

• Ne pas ponctionner du tout. L'absence de paracentèse diagnostique à l'admission est le manquement le plus fréquent et le plus grave.
• Un point de ponction traversant la gaine des droits au lieu d'être en dehors d'elle, directement au-dessus de l'artère épigastrique inférieure.
• Une ponction dans le quadrant inférieur droit, où le cæcum rempli de gaz gêne souvent.
• Une ponction à travers une cicatrice ou des collatérales visibles.
• L'oubli de l'albuminémie simultanée : le GASA devient alors incalculable.
• Une culture envoyée en tube au lieu d'être ensemencée dans des flacons d'hémoculture au lit du patient.
• Attendre le résultat de la culture avant d'instaurer les antibiotiques lorsque les polynucléaires neutrophiles dépassent 250 × 10⁶/L.
• Une évacuation de grand volume sans albumine.
• Du plasma ou des plaquettes en routine avant une paracentèse chez un patient cirrhotique sans hémorragie active.
• Méconnaître une péritonite secondaire et traiter un abdomen chirurgical par les seuls antibiotiques.