Maladie de Kawasaki : diagnostic, traitement et suivi

Résumé

La maladie de Kawasaki (syndrome adéno-cutanéo-muqueux) est une vascularite aiguë des artères de moyen calibre qui touche les jeunes enfants, surtout avant l'âge de 5 ans. Elle est la première cause de cardiopathie acquise de l'enfant dans les pays à revenu élevé, car les artères coronaires sont atteintes : sans traitement, jusqu'à 25 % des enfants développent un anévrisme coronaire, et avec les immunoglobulines intraveineuses (IgIV) cette proportion tombe à environ 4 à 5 % dans les études classiques. Dans les séries européennes, elle reste plus élevée [1,2,8]. Il n'existe aucun test diagnostique. Le diagnostic est clinique, étayé par une fièvre prolongée, des marqueurs inflammatoires élevés et l'échocardiographie.

Le point pratique essentiel est d'y penser. Tout enfant ayant de la fièvre depuis cinq jours ou plus sans autre explication, surtout en présence de signes oculaires, buccaux, cutanés ou des extrémités, doit être évalué le jour même par un pédiatre [1,3]. Les critères complets ne sont pas exigés : la maladie de Kawasaki incomplète est fréquente, en particulier chez le nourrisson, qui présente aussi le risque le plus élevé d'anévrisme coronaire [1,2]. Le traitement ne doit attendre ni l'échocardiographie ni le jour 10 [1,2].

Le traitement standard est une dose unique d'IgIV de 2 g/kg associée à l'acide acétylsalicylique [1,4]. En cas de risque élevé d'anévrisme, un glucocorticoïde est souvent ajouté d'emblée ; si la fièvre persiste 36 à 48 heures après les IgIV, on administre une seconde dose d'IgIV ou un glucocorticoïde, puis l'infliximab, la ciclosporine ou l'anakinra en concertation avec un centre spécialisé [1,2,6]. Les données en faveur d'un traitement adjuvant sont les plus solides dans une population japonaise atteinte de forme sévère (RAISE), tandis que l'étude européenne KD-CAAP de 2026 n'a pas pu montrer de réduction des anévrismes avec la prednisolone chez des enfants non sélectionnés [7,8].

Le suivi est guidé par la taille des artères coronaires exprimée en score z (z-score). Tous les enfants ont besoin d'une échocardiographie au diagnostic, vers 2 semaines et à 6 à 8 semaines, tandis que les enfants présentant un anévrisme sont suivis pendant des années et parfois à vie [1,3]. Les vaccins vivants doivent être différés après les IgIV, et les enfants sous acide acétylsalicylique ont besoin de consignes particulières en cas de grippe et de varicelle. Le rôle des soins primaires est de reconnaître le tableau, de ne pas attendre que tous les critères soient réunis et d'adresser l'enfant en urgence ; le traitement est administré en service de pédiatrie.

Contexte et épidémiologie

Terminologie et tableau clinique en bref

La maladie de Kawasaki est une vascularite des vaisseaux de moyen calibre selon la classification de Chapel Hill, avec une prédilection particulière pour les artères coronaires. Sur le plan histologique, la phase aiguë montre une nécrose de toute la paroi vasculaire médiée par les neutrophiles, suivie d'une prolifération intimale et d'une inflammation lymphocytaire subaiguë [2]. Le MeSH suédois indique « syndrome lymphoganglionnaire cutanéo-muqueux » avec la maladie de Kawasaki pour synonyme ; les termes anglais sont Kawasaki disease (KD) et mucocutaneous lymph node syndrome. La cause est inconnue. La maladie est interprétée comme une réaction immunitaire anormale chez des enfants prédisposés, et les données de registre suédoises indiquent que de nombreuses infections différentes peuvent agir comme facteurs déclenchants [1,9].

Incidence

L'incidence varie fortement selon les populations. Avant l'âge de 5 ans, elle est d'environ 308 pour 100 000 enfants au Japon, d'environ 25 pour 100 000 aux États-Unis et de 4,6 à 9,2 pour 100 000 au Royaume-Uni [1]. Les garçons sont plus souvent touchés que les filles [10,11].

Pour la Suède, il existe des données en population :

• Une étude prospective nationale (publiée en 1995) a trouvé une incidence de 6,2 pour 100 000 enfants de moins de 5 ans, un âge médian de 2,2 ans et une prédominance masculine (2,3:1). Deux nourrissons sont décédés d'une rupture coronaire en phase aiguë [10].
• Dans le sud de la Suède (Scanie, 2004 à 2014), l'incidence de la maladie de Kawasaki était de 20,1 par million d'enfants de 0 à 17 ans, avec une variation saisonnière suivant la saison des infections [12].
• Une étude de registre portant sur tous les cas chez les personnes de moins de 25 ans, diagnostiqués de 1987 à 2018, a identifié 1 917 cas (62 % de garçons, âge médian 2,8 ans). L'incidence est passée de 3,6 à 12,1 pour 100 000 enfants de moins de 5 ans au cours des cinq dernières années de l'étude. L'augmentation concernait surtout les enfants dont un ou deux parents n'étaient pas nés en Suède, en particulier d'origine asiatique ou africaine. L'incidence était plus élevée en hiver et au printemps [11].
• La naissance prématurée (OR 1,24) et l'origine asiatique ou africaine sont des facteurs de risque dans les données suédoises [13], et des infections antérieures augmentent la probabilité du diagnostic (OR 2,3), avec une nette accumulation dans les semaines précédant le début de la maladie [9].

Le diagnostic doit être envisagé quelle que soit l'origine, et la proportion croissante d'enfants dont les parents sont nés en Asie et en Afrique doit être gardée à l'esprit lors de l'évaluation.

Pourquoi il est important de reconnaître la maladie

Des anomalies coronaires surviennent chez jusqu'à 25 % des enfants sans traitement et chez 4 à 5 % après des IgIV adéquates dans les études classiques [1,2]. Les chiffres européens sont moins favorables : SHARE indique 19 à 29 % d'anévrismes malgré les IgIV au Royaume-Uni [1], et dans KD-CAAP, 23 % des enfants du groupe contrôle ont développé un anévrisme [8]. Dans une revue Cochrane de 31 études randomisées (4 609 enfants), les IgIV réduisaient probablement la fréquence des anomalies coronaires par rapport à l'acide acétylsalicylique seul (OR 0,60), et les schémas à forte dose étaient meilleurs que les doses plus faibles d'IgIV (OR 0,60) [14]. Chez les nourrissons de moins de 6 mois, le risque d'anévrisme est d'environ 50 %, même avec des IgIV administrées dans les 10 jours [2]. La mortalité de la maladie traitée est faible, environ 0,08 % dans la plus grande série [2], mais des complications tardives persistent à l'âge adulte (voir Suivi et pronostic).

Tableau clinique

La maladie débute par une forte fièvre sans foyer. Les autres signes apparaissent souvent successivement et peuvent être fugaces, de sorte qu'un enfant peut avoir présenté plusieurs d'entre eux sans les avoir tous au moment de l'examen [1]. Il faut donc toujours demander aux parents s'il y a eu éruption, yeux rouges, gonflement des mains et des pieds et lèvres fissurées depuis le début de la fièvre.

Tableau. Signes majeurs diagnostiques de la maladie de Kawasaki complète, tels que rapportés dans les recommandations SHARE [1,3].

Le diagnostic peut être posé dès avant le jour 5 si la fièvre et au moins 4 des 5 signes majeurs sont présents, et avec moins de signes si des anomalies coronaires sont mises en évidence [1,3]. Les critères japonais comptent la fièvre comme l'un des six signes majeurs et n'exigent pas un nombre déterminé de jours de fièvre [15].

Signes en dehors des critères majeurs

• L'irritabilité et un érythème ou une induration récents au site d'une vaccination antérieure par le BCG renforcent la suspicion [1]. Ce signe est surtout utile chez les enfants qui ont reçu le BCG.
• Cœur : épanchement péricardique, péricardite, myocardite, insuffisance valvulaire, insuffisance cardiaque et infarctus peuvent survenir [1].
• Foie et vésicule biliaire : ALAT et bilirubine élevées, parfois hydrocholécyste [1,15].
• Urines : pyurie aseptique (10 leucocytes ou plus par champ) [3,16].
• Articulations : une arthrite survient en phase aiguë et subaiguë et est le plus souvent de courte durée (7 à 21 jours) ; avec les IgIV, elle est observée chez environ 2 à 12 % des enfants [2].
• État de choc (Kawasaki disease shock syndrome) observé chez 7 % des enfants dans une série américaine. Ces enfants avaient une CRP plus élevée, une hémoglobine et des plaquettes plus basses, plus souvent une dysfonction ventriculaire gauche, une insuffisance mitrale et des anomalies coronaires (62 % contre 23 %), et plus souvent une résistance aux IgIV (46 % contre 18 %) [17].
• Le syndrome d'activation macrophagique (SAM, lymphohistiocytose hémophagocytaire secondaire) est une complication sous-diagnostiquée. Il faut l'évoquer devant une fièvre persistante, une splénomégalie, une ferritine élevée et une thrombopénie [1,2].

Évolution

La maladie comporte une phase aiguë avec fièvre et atteinte des muqueuses et de la peau, puis une phase subaiguë où les plaquettes augmentent, la peau périunguéale desquame et des anévrismes coronaires peuvent se développer. Dans la phase de convalescence, les valeurs biologiques se normalisent et les lésions vasculaires régressent ou persistent [1,3]. La maladie est spontanément résolutive en tant que maladie fébrile, mais cela n'empêche pas la lésion coronaire de se constituer [5].

Bilan et diagnostic

Examens biologiques

SHARE recommande VS, CRP, numération formule sanguine, bilan hépatique (bilirubine, ASAT, ALAT), albumine, sodium, fonction rénale et analyse d'urine chez toute personne suspecte de la maladie [1]. La ferritine et le fibrinogène s'y ajoutent en cas de suspicion d'activation macrophagique, et la ponction lombaire en cas de doute sur une méningite. Sont typiques mais non spécifiques : anémie, leucocytose avec neutrophilie, thrombocytose seulement après la première semaine de maladie, hyponatrémie, hypoalbuminémie, ALAT élevées et pyurie aseptique [1,3]. La VS n'est utilisable qu'avant les IgIV, car l'immunoglobuline elle-même élève la VS [1]. L'absence d'inflammation systémique rend le diagnostic improbable.

Échocardiographie et score z des coronaires

Tout enfant suspect de maladie de Kawasaki doit bénéficier d'un ECG et d'une échocardiographie dès que le diagnostic est envisagé, réalisés par un cardiologue pédiatrique ou un échocardiographiste ayant une formation en cardiologie pédiatrique. Le traitement ne doit pas attendre l'examen, et une première échocardiographie normale n'exclut pas la maladie, car des anomalies coronaires peuvent apparaître plus tard [1,2]. L'échocardiographie doit aussi être réalisée en cas de choc inexpliqué et de syndrome d'activation macrophagique inexpliqué chez l'enfant [2]. Le diamètre des artères coronaires est mesuré au niveau du tronc commun gauche, de l'IVA, de la circonflexe et de la coronaire droite, et rapporté à la surface corporelle sous forme de score z. Plusieurs références normatives sont utilisées (Boston, Pediatric Heart Network/Lopez, Dallaire, Kobayashi) et donnent des scores z différents, surtout pour les gros anévrismes. Le même système doit donc être utilisé tout au long du suivi [15].

Les anomalies coronaires sont classées selon l'AHA 2017 à l'aide du score z et du diamètre absolu [3,15] :

Tableau. Classification des anomalies coronaires selon l'AHA 2017 avec l'option principale de traitement antithrombotique (HBPM : héparine de bas poids moléculaire). La mise à jour américaine de 2024 traite aussi des anticoagulants plus récents (voir la section sur le traitement antithrombotique) [5,18].

Critères de la forme incomplète

La maladie de Kawasaki incomplète désigne un enfant qui a de la fièvre depuis au moins 5 jours et seulement 2 ou 3 signes majeurs, ou un nourrisson ayant de la fièvre depuis au moins 7 jours sans autre explication. L'algorithme de l'AHA est utilisé à l'échelle internationale et a été validé [2,3,15]. Il doit être considéré comme une aide à la décision et n'est pas en soi fondé sur des preuves [1].

flowchart TD
A["Fièvre depuis au moins 5 jours sans autre explication<br>(nourrisson : au moins 7 jours)"] --> B["Compter les signes majeurs :<br>yeux, bouche, peau, mains et pieds,<br>adénopathie cervicale"]
B -->|"4 ou 5 signes"| C["Kawasaki complet :<br>traiter sans délai"]
B -->|"2 ou 3 signes, ou nourrisson<br>avec fièvre depuis au moins 7 jours"| D["CRP au moins 30 mg/L<br>et/ou VS au moins 40 mm/h ?"]
B -->|"0 ou 1 signe chez<br>l'enfant plus âgé"| E["Autre cause probable,<br>échocardiographie si fièvre et<br>inflammation persistantes"]
D -->|"Oui"| F["Au moins 3 signes biologiques<br>supplémentaires<br>ou échocardiographie positive ?"]
D -->|"Non, mais fièvre persistante"| G["Répéter les examens,<br>réexaminer,<br>échocardiographie"]
F -->|"Oui"| H["Kawasaki incomplet :<br>traiter"]
F -->|"Non"| G

Figure 1. Prise en charge d'une suspicion de maladie de Kawasaki incomplète, simplifiée d'après l'AHA 2017 [3,15]. Les signes biologiques supplémentaires sont une anémie pour l'âge, des plaquettes d'au moins 450 milliards par litre après le jour 7, une albumine d'au plus 30 g/L, des ALAT élevées, des leucocytes d'au moins 15 milliards par litre et au moins 10 leucocytes par champ dans les urines [3,16]. Une échocardiographie positive correspond à un score z d'au moins 2,5 de l'IVA ou de la coronaire droite, à un anévrisme, ou à au moins 3 autres signes évocateurs (fonction ventriculaire gauche diminuée, insuffisance mitrale, épanchement péricardique, score z de 2 à 2,5) [15].

Stratification du risque

Plusieurs scores tentent de prédire la résistance aux IgIV, par exemple le score de Kobayashi : sodium d'au plus 133 mmol/L (2 points), début du traitement au plus tard le jour 4 (2), ASAT d'au moins 100 UI/L (2), neutrophiles d'au moins 80 % (2), CRP d'au moins 100 mg/L (1), âge d'au plus 12 mois (1) et plaquettes d'au plus 300 milliards par litre (1) ; le seuil est de 4 points [1,19]. En dehors du Japon, la spécificité est bonne mais la sensibilité faible, de sorte qu'un score négatif n'exclut pas un risque élevé [1,2]. Pour les patients nord-américains, un modèle à quatre variables s'est montré prédictif d'anévrisme : score z de l'IVA ou de la coronaire droite d'au moins 2,0 à l'état initial (2 points), âge de moins de 6 mois, origine asiatique et CRP d'au moins 13 mg/dL (130 mg/L) (1 point chacun) ; 3 points ou plus correspondent à un risque élevé (OR 16 par rapport au risque faible) [20]. En pratique, le risque est évalué de façon globale : âge de moins de 12 mois, sodium bas, ALAT élevées, albumine basse, bilirubine élevée, CRP élevée, plaquettes basses, hémoglobine en baisse, choc et signes de SAM, ainsi qu'anomalies coronaires à la première échocardiographie [1].

Diagnostics différentiels

Le principal diagnostic différentiel est l'infection, mais une infection n'exclut pas la maladie de Kawasaki : une infection concomitante est possible et ne doit pas empêcher le traitement [1].

Tableau. Diagnostics différentiels d'une fièvre prolongée avec éruption et atteinte des muqueuses chez l'enfant.

MIS-C et PIMS-TS

Pendant la pandémie de COVID, un syndrome inflammatoire multisystémique de l'enfant a été décrit (MIS-C, PIMS-TS au Royaume-Uni), avec fièvre, éruption cutanée, injection conjonctivale, symptômes abdominaux et souvent choc. Sur 58 enfants britanniques, 29 présentaient un choc, 13 remplissaient les critères de Kawasaki de l'AHA et 8 (14 %) ont développé une dilatation coronaire ou un anévrisme. Par rapport à la maladie de Kawasaki, les enfants étaient plus âgés et avaient une CRP plus élevée (médiane 229 mg/L contre 67 mg/L) [22]. Jusqu'à la moitié des patients atteints de MIS-C peuvent remplir les critères de Kawasaki, mais la colite, la myocardite et les symptômes neurologiques sont rares dans la maladie de Kawasaki classique [2]. Les enfants qui remplissent les critères de Kawasaki sont traités selon la maladie de Kawasaki. Dans deux grandes études observationnelles, les IgIV associées à un glucocorticoïde ont entraîné moins de dysfonction cardiovasculaire que les IgIV seules dans l'une des études (17 contre 31 %), mais aucune différence dans l'autre [23,24]. Voir aussi l'article sur la COVID-19.

Traitement

flowchart TD
A["Diagnostic ou forte suspicion"] --> B["IgIV 2 g/kg en dose unique<br>et acide acétylsalicylique"]
B --> C["Risque élevé d'anévrisme<br>ou de résistance aux IgIV ?"]
C -->|"Oui"| D["Envisager un ajout d'emblée :<br>prednisolone (alternative :<br>infliximab, anakinra ou ciclosporine)"]
C -->|"Non"| E["Surveiller température et CRP"]
D --> E
E --> F["Fièvre ou inflammation persistante<br>36 à 48 heures après les IgIV ?"]
F -->|"Non"| G["Échocardiographie vers<br>2 semaines et à 6 à 8 semaines"]
F -->|"Oui"| H["Seconde dose d'IgIV<br>ou glucocorticoïde"]
H --> I["Fièvre persistante :<br>infliximab, ciclosporine ou anakinra,<br>en concertation avec un centre spécialisé"]

Figure 2. Échelle thérapeutique de la maladie de Kawasaki, établie d'après SHARE et l'ACR 2021 [1,2].

Immunoglobulines intraveineuses

Les IgIV 2 g/kg en perfusion unique sont administrées dès que le diagnostic est posé, y compris en cas de forme incomplète [1,2]. Une dose unique élevée était meilleure que quatre doses quotidiennes de 400 mg/kg pour prévenir les anomalies coronaires et entraînait une défervescence plus rapide [25]. Dans l'étude randomisée initiale, les IgIV associées à l'acide acétylsalicylique ont donné des anomalies coronaires chez 4 % des enfants à 7 semaines, contre 18 % avec l'acide acétylsalicylique seul [26]. Dans les résumés des caractéristiques du produit suédois, plusieurs produits d'immunoglobulines ont l'indication maladie de Kawasaki en association avec l'acide acétylsalicylique : Kiovig et Privigen indiquent 2 g/kg en dose unique, et Octagam 100 mg/ml indique 2 g/kg en dose unique ou répartis sur 2 à 5 jours [4,27,28]. En cas de début tardif, les IgIV doivent néanmoins être administrées si la fièvre et l'inflammation persistent après le jour 10, et le traitement d'une forme incomplète ne doit pas être différé jusqu'au jour 10 [2].

Il faut contrôler l'hémoglobine après la perfusion. Dans l'étude KIDCARE, l'hémoglobine a chuté d'au moins 2 g/dL chez 33 % des enfants ayant reçu des IgIV, et l'anémie hémolytique était le seul effet indésirable grave jugé lié au médicament [6]. Le résumé des caractéristiques du produit de Privigen note davantage de réactions hémolytiques lors de l'administration d'IgIV à forte dose chez l'enfant, en particulier dans la maladie de Kawasaki [27]. Le résumé des caractéristiques du produit de Kiovig souligne que les enfants atteints de la maladie de Kawasaki courent un risque particulièrement élevé de surcharge liquidienne en cas de surdosage en raison d'une fonction cardiaque sous-jacente diminuée [4].

Acide acétylsalicylique

Tous les enfants qui reçoivent des IgIV sont aussi traités par l'acide acétylsalicylique. SHARE et la recommandation japonaise préconisent 30 à 50 mg/kg/jour en 3 à 4 prises jusqu'à ce que l'enfant soit apyrétique depuis 48 heures, cliniquement amélioré et avec une CRP en baisse, puis 3 à 5 mg/kg une fois par jour [1,29]. Traditionnellement, 80 à 100 mg/kg/jour sont utilisés aux États-Unis, mais des méta-analyses d'études observationnelles ne montrent aucune différence de fréquence des anomalies coronaires entre dose élevée et dose faible (RR 1,15) [30], et une autre a trouvé moins d'anomalies coronaires avec une faible dose ou sans acide acétylsalicylique (OR 0,81) [31]. Ces données sont rétrospectives, et l'ACR 2021 maintient néanmoins l'acide acétylsalicylique comme recommandation forte du traitement standard [2]. Il convient de suivre le protocole du service de pédiatrie local pour la dose en phase aiguë.

Si l'échocardiographie à 6 à 8 semaines est normale, l'acide acétylsalicylique peut être arrêté [1,2]. En cas d'anévrisme persistant, la faible dose se poursuit jusqu'à leur régression [1]. L'ibuprofène et les autres AINS inhibent l'effet antiplaquettaire de l'acide acétylsalicylique et doivent être évités si possible [1,2].

Glucocorticoïdes en traitement adjuvant

Un glucocorticoïde en traitement adjuvant primaire peut réduire le risque d'anévrisme chez certains enfants sélectionnés :

• RAISE (Japon, 248 enfants atteints de forme sévère selon le score de Kobayashi) : IgIV plus prednisolone ont donné des anomalies coronaires chez 3 % contre 23 % avec les IgIV seules [7].
• Cochrane 2022 (8 études, 1 877 participants) : les corticoïdes ont réduit les anomalies coronaires (OR 0,32), sans effets indésirables graves ni décès dans les études qui l'ont rapporté, et ont réduit la durée de la fièvre et de l'hospitalisation [32].
• Newburger 2007 (États-Unis, 199 enfants) : une seule impulsion de méthylprednisolone 30 mg/kg n'a donné aucune différence des dimensions coronaires dans un groupe non sélectionné [33].
• KD-CAAP (Europe, 103 enfants, publiée en 2026) : la prednisolone 2 mg/kg/jour associée aux IgIV et à l'acide acétylsalicylique a donné des anévrismes chez 24 % contre 23 % (aucune différence), mais moins de secondes doses d'IgIV (18 contre 38 %) et moins de traitements de rattrapage. La moitié des nourrissons de moins de 1 an (6 sur 12) ont développé un anévrisme, et les effets indésirables graves étaient plus fréquents avec la prednisolone mais de façon non significative (14 contre 6 %) [8].

Ensemble, ces données indiquent que le glucocorticoïde n'est pas nécessaire chez tous mais peut être envisagé en cas de risque élevé. SHARE recommande l'ajout en cas de résistance aux IgIV, de score de Kobayashi élevé (5 ou plus dans le tableau de SHARE mais 4 ou plus dans le texte de SHARE), de signes de SAM, de choc, d'âge de moins de 1 an et d'anévrisme au diagnostic [1]. L'ACR 2021 le conditionne à des situations à haut risque, avec comme éléments de risque un score z d'au moins 2,5 de l'IVA ou de la coronaire droite à la première échocardiographie et un âge de moins de 6 mois [2]. L'AHA 2024 résume qu'il existe désormais des critères pour les patients nord-américains à haut risque et que ceux-ci peuvent recevoir un traitement initial plus intensif [5]. L'ACR recommande de consulter un rhumatologue pédiatre ou un autre spécialiste expérimenté dans la maladie de Kawasaki avant d'administrer un traitement adjuvant [2].

Autres traitements adjuvants et résistance aux IgIV

La résistance aux IgIV, définie par de la fièvre ou des signes cliniques d'inflammation au moins 36 heures après la fin de la perfusion (SHARE utilise 48 heures), touche environ 10 à 20 % des enfants [1,2,6] ; des compilations européennes plus anciennes indiquent jusqu'à 20 à 40 % [1].

• Une seconde dose d'IgIV est le premier choix selon l'ACR (recommandation conditionnelle), le glucocorticoïde étant une alternative raisonnable [2].
• L'infliximab 10 mg/kg par voie intraveineuse en 2 heures a donné une apyrexie à 24 heures chez 77 % contre 51 % avec une seconde dose d'IgIV (KIDCARE), une fièvre et une hospitalisation plus courtes et une moindre baisse de l'hémoglobine, mais aucune différence sur les résultats coronaires [6]. En intensification primaire à 5 mg/kg, l'infliximab n'a pas réduit la résistance au traitement mais a raccourci la fièvre [34].
• La ciclosporine 5 mg/kg/jour pendant 5 jours a réduit les anomalies coronaires de 31 à 14 % chez des enfants japonais présentant une résistance attendue aux IgIV (KAICA) [35].
• L'anakinra (début à 2 mg/kg/jour, 4 mg/kg chez les enfants de moins de 8 mois pesant au moins 5 kg, augmentation en cas de fièvre persistante) a donné une apyrexie dans les 48 heures suivant la dernière augmentation de dose chez 75 % de 16 enfants résistants aux IgIV dans une étude de phase II ouverte [36]. SHARE ne recommande pas de médicaments tels que l'anakinra, la ciclosporine, le méthotrexate ou le cyclophosphamide en dehors de cas individuels après contact avec un centre spécialisé [1].

Tableau des posologies

Les posologies reposent sur des études et des recommandations et ne correspondent pas au résumé des caractéristiques du produit pour toutes les préparations ; seules les IgIV ont la maladie de Kawasaki pour indication dans le résumé des caractéristiques du produit suédois [4,27]. L'infliximab, l'anakinra et la ciclosporine sont utilisés hors indication et administrés dans un centre spécialisé.

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Figure 3. Proportion d'enfants présentant des anomalies coronaires dans trois études randomisées où la prednisolone ou la ciclosporine a été ajoutée aux IgIV. La définition de l'anomalie coronaire et la population de patients diffèrent selon les études, de sorte que les barres doivent être comparées au sein d'une même étude et non entre les études [7,8,35].

Traitement antithrombotique en cas d'anévrisme coronaire

Le traitement suit la taille de l'anévrisme (tableau de la section Bilan et diagnostic). L'acide acétylsalicylique à faible dose est administré jusqu'à la régression des anévrismes, et en cas d'anévrisme de taille moyenne le clopidogrel peut être envisagé [1]. En cas d'anévrisme géant (diamètre d'au moins 8 mm ou score z d'au moins 10) ou de sténose, la warfarine avec un INR cible de 2 à 3 s'y ajoute après héparinisation initiale, ou l'héparine de bas poids moléculaire [1,15]. Voir aussi le traitement par warfarine. L'AHA 2024 aborde les anticoagulants plus récents [5]. Dans une étude randomisée sur l'edoxaban (un anticoagulant oral direct, AOD) chez des enfants atteints de cardiopathie, 33 enfants atteints de la maladie de Kawasaki étaient inclus, et deux d'entre eux ont présenté une thrombose coronaire ou un infarctus pendant l'extension [18] ; les données ne suffisent pas pour remplacer la warfarine ou l'héparine de bas poids moléculaire. En cas de symptômes d'ischémie, un cardiologue pédiatre, un chirurgien cardiaque ou un interventionniste doit être contacté immédiatement [1].

Situations particulières

Nourrissons

Les nourrissons de moins de 6 à 12 mois ont souvent peu de signes majeurs ou seulement une fièvre prolongée, mais présentent le risque le plus élevé d'anévrisme. L'irritabilité et une modification de la cicatrice du BCG sont des indices importants, et l'échocardiographie doit être réalisée tôt en cas de fièvre et d'inflammation inexpliquées [1,2]. Dans KD-CAAP, 6 nourrissons de moins de 1 an sur 12 ont développé un anévrisme malgré le traitement [8].

Choc et activation macrophagique

Tous les enfants atteints de choc de Kawasaki dans la série américaine ont reçu un remplissage vasculaire et un peu plus de la moitié ont reçu des perfusions vasoactives. Ce groupe a un risque accru de résistance aux IgIV et peut nécessiter un traitement anti-inflammatoire supplémentaire, et SHARE préconise un glucocorticoïde en cas de choc [1,17]. En cas de SAM, on administre des IgIV pour la maladie de Kawasaki avec de l'anakinra et un glucocorticoïde ; l'ACR les préfère aux protocoles de LHH à base de cytotoxiques [2].

Arthrite

Une arthrite qui persiste après les IgIV et qui n'est pas accompagnée d'anévrismes peut être traitée par AINS pendant 3 à 4 semaines, mais les AINS contrecarrent l'effet antiplaquettaire de l'acide acétylsalicylique. En cas d'anévrismes et de besoin d'acide acétylsalicylique au long cours, on utilise le paracétamol, un glucocorticoïde de courte durée ou un AINS non systémique, et un hématologue pédiatre ou un cardiologue pédiatre est consulté si un AINS systémique est nécessaire pendant plus de 3 semaines [2].

Adultes

La maladie de Kawasaki de l'adulte est rare. Dans une série française de 10 adultes, 7 ont reçu des IgIV après en moyenne 12,5 jours, et deux ont eu le diagnostic rétrospectivement après un infarctus du myocarde causé par un anévrisme consécutif à une maladie infantile non diagnostiquée. Les auteurs ont proposé que l'algorithme de la forme incomplète puisse aussi être utilisé chez l'adulte [16]. Chez l'adulte ayant de la fièvre et une éruption, il faut exclure le syndrome de choc toxique, la maladie de Still de l'adulte et une réaction médicamenteuse, et contacter précocement un cardiologue pédiatre ou un cardiologue expérimenté en cardiopathies congénitales.

Vaccination après les IgIV

Les anticorps de l'immunoglobuline peuvent affaiblir la réponse aux vaccins vivants. Le résumé des caractéristiques du produit suédois de Kiovig indique qu'il faut attendre au moins trois mois après une immunoglobuline avant les vaccins viraux vivants atténués, et que pour le vaccin contre la rougeole la réponse diminuée peut persister jusqu'à un an [4]. Pour les IgIV 2 g/kg dans la maladie de Kawasaki, les recommandations sont plus longues : SHARE préconise de différer les vaccins vivants d'au moins 6 mois (le tableau de SHARE indique « tous les vaccins », mais le texte concerne les vaccins vivants) et de différer le ROR, et avec un appui plus faible le vaccin contre la varicelle, d'au moins 11 mois conformément à l'AHA, tandis que les enfants à forte exposition à la rougeole devraient être vaccinés plus tôt avec un contrôle sérologique [1]. La recommandation japonaise indique 6 mois en l'absence d'épidémie [29]. Voir vaccination des enfants : principes et contre-indications.

Grippe, varicelle et syndrome de Reye

L'acide acétylsalicylique a été mis en relation avec le syndrome de Reye lors de la grippe et de la varicelle. Le syndrome est extrêmement rare, et le lien n'est pas pleinement établi [37]. La recommandation japonaise indique que l'acide acétylsalicylique devrait être interrompu si l'enfant contracte la varicelle ou la grippe, et qu'un passage à un autre antiagrégant n'est généralement pas nécessaire puisque l'inhibition de la COX-1 plaquettaire persiste 8 à 10 jours [29]. Les enfants sous acide acétylsalicylique devraient recevoir le vaccin antigrippal inactivé ; le vaccin en spray nasal Fluenz est contre-indiqué en cas de traitement par salicylés, et les salicylés doivent être évités pendant 4 semaines après ce vaccin et pendant 6 semaines après le vaccin contre la varicelle [38,39]. Les enfants atteints de maladie cardiaque et vasculaire font partie des groupes à risque pour la vaccination antigrippale de l'Agence suédoise de santé publique (Folkhälsomyndigheten) [40]. La famille doit savoir qu'elle doit contacter le service de pédiatrie en cas de varicelle ou de grippe pendant le traitement. Voir varicelle et grippe.

Suivi et pronostic

Échocardiographie et contrôles

SHARE recommande une échocardiographie et un ECG au diagnostic, à 2 semaines et à 6 à 8 semaines chez tous. En cas d'inflammation active persistante ou d'anomalies coronaires, l'échocardiographie est réalisée au moins chaque semaine jusqu'à stabilisation, et les enfants présentant des anévrismes sont suivis par ECG et échocardiographie tous les 3 à 6 mois selon la taille [1]. En cas d'anévrismes volumineux et géants, l'AHA 2017 indique des contrôles à 1, 2, 3, 6, 9 et 12 mois la première année, puis tous les 3 à 6 mois [15]. L'AHA 2017 indique en outre une recherche répétée d'ischémie inductible chez ceux qui ont des anévrismes, à intervalles d'autant plus rapprochés que l'anévrisme est grand (par exemple tous les 6 à 12 mois pour les anévrismes volumineux et tous les 1 à 3 ans pour ceux de taille moyenne) [15]. L'AHA 2024 constate que la meilleure méthode et la meilleure fréquence d'imagerie de la sténose et de l'ischémie sont incertaines [5]. Tous doivent mesurer leur température quotidiennement pendant 1 à 2 semaines après la sortie, car la fièvre peut être une récidive [2].

Pronostic

Dans un suivi japonais de 594 enfants (10 à 21 ans), 24,6 % avaient eu un anévrisme coronaire ; la moitié des anévrismes ont régressé en 1 à 2 ans, une sténose s'est développée chez 28, un infarctus du myocarde chez 11 (dont 5 sont décédés) et aucun des 448 enfants ayant une angiographie normale n'a développé d'anomalie par la suite. Sur 26 patients ayant des anévrismes géants, 12 ont eu une sténose et aucun anévrisme n'a régressé [41]. Dans une série américaine de 500 enfants avec anévrisme, la régression est survenue chez 75 % ; des événements cardiaques majeurs (MACE) sont survenus chez 5 % et étaient prédits par un score z élevé au diagnostic et l'absence d'IgIV [42]. À 10 ans, la lumière s'était normalisée chez 99 % des petits anévrismes, 92 % des anévrismes de taille moyenne et 57 % des gros anévrismes [15].

Même lorsque l'anévrisme a régressé, la paroi vasculaire peut conserver une dysfonction endothéliale [1]. Les enfants sans anomalies coronaires ont un bon pronostic [41]. La recommandation japonaise souligne que le cardiologue pédiatre devrait donner des conseils d'hygiène de vie pour prévenir l'athérosclérose, car la maladie de Kawasaki peut être un facteur de risque de maladie vasculaire ultérieure [29].

Transition vers les soins adultes

Les enfants présentant des anévrismes coronaires ont besoin d'un suivi à vie, et des pertes de vue lors de la transition vers les soins adultes ont été rapportées. Le cardiologue adulte devrait recevoir un résumé de la phase aiguë et de l'état des anévrismes lorsque la transition a lieu [29,43]. Les adultes qui consultent pour une cardiopathie ischémique inexpliquée ou des structures annulaires calcifiées sur une radiographie thoracique, avec une possible anamnèse d'enfance, devraient être explorés à la recherche d'une ancienne maladie de Kawasaki, car la radiographie thoracique est un test de dépistage utile à distance de la maladie [16,29].

Quand adresser le patient

• Le jour même au service de pédiatrie ou aux urgences pédiatriques : enfant ayant de la fièvre depuis 5 jours ou plus sans explication et au moins un des signes majeurs ; nourrisson ayant de la fièvre depuis 7 jours ou plus sans explication ; enfant ayant de la fièvre et un choc, une suspicion d'atteinte coronaire ou une atteinte cardiaque [1,3].
• Ne pas précipiter les critères : ne pas attendre que tous les signes soient présents, et ne pas attendre l'échocardiographie ni le jour 10 [1,2].
• Cardiologue pédiatre : toute personne suspecte ou atteinte de la maladie doit bénéficier d'une échocardiographie et d'un suivi ; les enfants présentant des anévrismes sont suivis dans une unité de cardiologie pédiatrique [1].
• Rhumatologue pédiatre ou centre spécialisé : résistance aux IgIV, risque élevé, SAM, et lorsque l'infliximab, l'anakinra ou la ciclosporine peuvent être envisagés [1,2].
• Soins primaires et suivi : vérifier le calendrier vaccinal après les IgIV, aider la famille avec des conseils en cas de grippe et de varicelle pendant le traitement par acide acétylsalicylique, et veiller à ce que l'enfant ne soit pas perdu de vue lors de la transition vers les soins adultes [1,29].

Voir aussi la fièvre chez l'enfant et les vascularites primitives pour un diagnostic différentiel plus large, ainsi que l'échocardiographie pour la technique de mesure des coronaires.

Questions fréquentes

Peut-on poser le diagnostic sans que tous les critères soient remplis ?

Oui. La forme complète exige de la fièvre depuis au moins 5 jours et 4 des 5 signes majeurs, mais le diagnostic peut être posé plus tôt si les signes sont présents, et dans la forme incomplète on utilise l'algorithme avec CRP, VS, signes supplémentaires et échocardiographie. Le traitement ne doit pas être différé jusqu'à l'apparition de tous les signes [1,2,3].

Une échocardiographie normale exclut-elle la maladie de Kawasaki ?

Non. Des anomalies coronaires peuvent se développer après le premier examen, c'est pourquoi une échocardiographie est aussi réalisée vers 2 semaines et à 6 à 8 semaines [1].

Pendant combien de temps l'enfant doit-il prendre de l'acide acétylsalicylique ?

À faible dose pendant 6 à 8 semaines si les artères coronaires sont normales au contrôle. En cas d'anévrisme persistant, le traitement se poursuit, souvent pendant plusieurs années ou plus, selon l'évaluation du cardiologue pédiatre [1,2].

Quand l'enfant peut-il recevoir le ROR et les autres vaccins vivants après les IgIV ?

Selon SHARE, après au moins 6 mois, et le ROR et le vaccin contre la varicelle au moins 11 mois après une dose de 2 g/kg en l'absence de forte exposition à la rougeole, auquel cas la vaccination peut être réalisée plus tôt avec un contrôle sérologique de la réponse [1,29].

L'enfant peut-il recevoir de l'ibuprofène ?

De préférence pas pendant le traitement par acide acétylsalicylique, car les AINS contrecarrent l'effet antiplaquettaire. Le paracétamol peut être utilisé [1,2].

Les adultes peuvent-ils avoir la maladie de Kawasaki ?

Oui, mais c'est rare. Le diagnostic est souvent posé tardivement, parfois seulement après un infarctus du myocarde causé par un anévrisme [16].

Sources

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