Hypertension artérielle chez les personnes âgées et fragiles : objectifs tensionnels, médicaments et déprescription

Résumé

L’hypertension artérielle est très fréquente chez les personnes âgées, et la plupart présentent une hypertension systolique isolée : plus de 80 % des personnes de plus de 60 ans atteintes d’hypertension et non traitées ont une pression systolique élevée mais une pression diastolique normale [1]. Le bénéfice du traitement est bien établi jusqu’à un âge avancé. Dans HYVET, l’indapamide, associé si nécessaire au périndopril, a réduit la mortalité de 21 % et l’insuffisance cardiaque de 64 % chez les personnes de plus de 80 ans dont la pression systolique était d’au moins 160 mmHg [2]. Dans SPRINT, un objectif systolique inférieur à 120 mmHg plutôt qu’inférieur à 140 mmHg a donné un hazard ratio de 0,66 pour les événements cardiovasculaires et de 0,67 pour le décès chez les personnes de 75 ans ou plus sans diabète [3], et dans STEP, l’objectif de 110 à moins de 130 plutôt que de 130 à moins de 150 a donné un hazard ratio de 0,74 chez les 60 à 80 ans [4]. La revue Cochrane de 2024 va dans le même sens : un objectif tensionnel plus bas entraîne moins d’accidents vasculaires cérébraux (AVC) et probablement moins d’événements cardiovasculaires graves, tandis que l’effet sur la mortalité reste incertain [5].

La difficulté tient au fait que les populations des études étaient en meilleure santé que les patients de la pratique courante. Les personnes très fragiles étaient peu nombreuses dans les études, et SPRINT a notamment exclu les personnes atteintes de diabète, ayant un antécédent d’AVC ou une pression systolique debout inférieure à 110 mmHg [1,16,17]. L’ESC 2024 fixe donc une limite : les personnes âgées de moins de 85 ans sans fragilité modérée à sévère sont traitées comme les adultes plus jeunes, avec un objectif systolique de 120 à 129 mmHg s’il est toléré (classe I, niveau de preuve A). À partir de 85 ans, en cas d’hypotension orthostatique symptomatique, de fragilité modérée à sévère ou d’espérance de vie inférieure à trois ans, un traitement médicamenteux doit être envisagé seulement à partir de 140/90 mmHg, et des objectifs plus souples (systolique inférieur à 140 mmHg) doivent ou peuvent être envisagés [1]. Le parcours de soins national suédois de 2026 indique de façon générale un objectif inférieur à 130/80 mmHg, souligne que l’âge en soi ne détermine pas l’objectif et que les objectifs doivent être adaptés à la fragilité et aux comorbidités [6].

En pratique, trois éléments sont nécessaires avant de traiter la pression artérielle d’une personne âgée : une valeur confirmée (idéalement par automesure ou par mesure ambulatoire sur 24 heures), une mesure orthostatique en position couchée ou assise puis après 1 et 3 minutes debout, et une évaluation de la fragilité, de la fonction, de la cognition et de l’espérance de vie [1]. Les médicaments de première intention sont un inhibiteur calcique dihydropyridinique à longue durée d’action ou un inhibiteur du SRAA, puis un diurétique à faible dose, de préférence pas de bêtabloquant (sans indication particulière) ni d’alphabloquant [1]. Le traitement est instauré avec prudence et réévalué après environ un mois. Les chutes ne sont pas plus fréquentes dans les études randomisées de réduction de la pression artérielle, mais l’hypotension, la syncope, l’insuffisance rénale aiguë et l’hyperkaliémie le sont [7], et des données observationnelles suggèrent davantage de traumatismes graves liés aux chutes avec une intensité de traitement modérée, en particulier chez ceux qui en ont déjà eu un [8].

La déprescription (en anglais deprescribing) est raisonnable lorsque la pression baisse parallèlement à une fragilité croissante, en cas d’effets indésirables ou lorsque le traitement ne correspond plus aux objectifs du patient. OPTIMISE a montré qu’un médicament peut être retiré chez des personnes de 80 ans avec une pression systolique inférieure à 150 mmHg sans que la pression soit moins bien contrôlée après 12 semaines [9], et RETREAT-FRAIL a montré qu’une réduction progressive chez des résidents d’établissements d’hébergement avec une pression systolique inférieure à 130 mmHg n’a ni allongé ni raccourci la survie (mortalité de 61,7 % contre 60,2 %) [10]. Aucune donnée n’établit que la déprescription améliore un critère clinique majeur, et une méta-analyse de 2026 a trouvé davantage de cas d’insuffisance cardiaque après l’arrêt (odds ratio 3,16, trois études avec peu d’événements) [11]. La déprescription est donc une décision individuelle et non un objectif général.

Contexte et définitions

Personnes âgées, très âgées et fragiles

Les limites d’âge diffèrent entre les études et les recommandations, et il ne faut pas les confondre. Dans SPRINT, la limite était de 75 ans [3], dans HYVET de 80 ans [2], dans STEP de 60 à 80 ans [4], et l’ESC 2024 place sa limite à 85 ans [1]. L’âge chronologique est un indicateur grossier, car une personne âgée peut être vigoureuse alors qu’un patient plus jeune souffrant de plusieurs maladies peut être fragile [1].

La fragilité (en anglais frailty) est un syndrome biologique lié à l’âge, avec une diminution des réserves dans plusieurs systèmes d’organes, qui augmente le risque de perte d’autonomie, d’hospitalisation et de décès lors d’un stress [1,12]. L’ESC estime que 7 à 16 % des personnes de plus de 65 ans sont fragiles, et que la fragilité est plus fréquente chez les femmes [1]. L’échelle de fragilité clinique (Clinical Frailty Scale, CFS) est l’échelle que l’ESC recommande au quotidien. Elle a été élaborée sous la forme d’une échelle en sept degrés dans la Canadian Study of Health and Aging, où chaque point supplémentaire augmentait le risque de décès et d’institutionnalisation à moyen terme [13]. L’ESC utilise la version en neuf degrés et répartit les patients en CFS 1 à 5 (de vigoureux à légèrement fragiles, qui assurent eux-mêmes leurs soins personnels) et CFS 6 à 9 (de modérément à sévèrement fragiles, ayant besoin d’aide au quotidien) [1]. Un indicateur fonctionnel plus simple est la vitesse de marche : dans une étude de population américaine, les participants ont été séparés à 0,8 m/s [14]. Une évaluation approfondie de la fragilité figure dans l’article sur la fragilité, le risque de chute et la polymédication chez les personnes âgées.

La pression artérielle change avec l’âge

La pression systolique augmente avec l’âge jusqu’à la huitième décennie, alors que la pression diastolique se stabilise ou diminue après 50 à 60 ans, ce qui entraîne une augmentation de la pression pulsée en raison de la rigidité de l’aorte [1]. C’est pourquoi l’hypertension systolique isolée (systolique d’au moins 140 avec diastolique inférieure à 90 mmHg) est la forme la plus fréquente chez les personnes âgées. L’effet protecteur du traitement avait déjà été démontré dans SHEP : chez 4 736 personnes de 60 ans ou plus avec une pression systolique de 160 à 219 et diastolique inférieure à 90 mmHg, un traitement progressif débutant par la chlortalidone a réduit les AVC de 36 % sur une moyenne de 4,5 ans [15]. La réduction relative du risque liée à la baisse de la pression artérielle est globalement similaire à tout âge, tandis que la réduction absolue du risque augmente avec l’âge, de sorte qu’il faut traiter moins de personnes âgées pour éviter un événement [1].

Pourquoi il est difficile d’appliquer les études

Trois problèmes reviennent. Premièrement, les études ont inclus peu de personnes atteintes de fragilité modérée à sévère, et dans SPRINT, les personnes atteintes de diabète, ayant un antécédent d’AVC ou une pression systolique debout inférieure à 110 mmHg ont été exclues [1,16,17]. Deuxièmement, les études observationnelles vont en sens inverse : chez les personnes âgées fragiles, une pression artérielle basse est souvent associée à une mortalité plus élevée. Dans une cohorte américaine (2 340 personnes de 65 ans ou plus), les marcheurs rapides avec une pression systolique d’au moins 140 mmHg avaient une mortalité plus élevée (hazard ratio 1,35), alors que l’association était absente chez les marcheurs lents, et chez ceux qui ne parvenaient pas à réaliser le test de marche, une pression élevée était associée à une mortalité plus faible [14]. Dans PARTAGE (1 127 résidents d’établissements d’hébergement, âge moyen 87,6 ans), ceux dont la pression systolique était inférieure à 130 mmHg et qui recevaient deux antihypertenseurs ou plus avaient une mortalité à deux ans supérieure de près de 80 % à celle des autres (hazard ratio ajusté 1,78) [18]. L’ESC souligne que de telles associations sont peu fiables comme base de traitement, car la fragilité en soi abaisse la pression artérielle et augmente la mortalité (causalité inversée), et que des artères rigides entraînent une pression diastolique basse et une mortalité élevée indépendamment du traitement [1]. Troisièmement, il est difficile de savoir quel risque est dû à la baisse de la pression artérielle et quel risque est dû à la fragilité. Seules les études randomisées permettent de les distinguer [1].

Bilan et mesure chez la personne âgée

Confirmer le diagnostic en dehors du cabinet

Les personnes âgées présentent plus d’artefacts de mesure que les plus jeunes : grandes variations de la pression artérielle, fibrillation atriale, artères rigides et anxiété au cabinet. L’ESC recommande une mesure en dehors du cabinet pour confirmer le diagnostic, car elle détecte à la fois l’hypertension « blouse blanche » et l’hypertension masquée [1]. L’automesure (seuil 135/85 mmHg) convient à la plupart des patients. En cas de fibrillation atriale, où de nombreux appareils automatiques ne sont pas validés, une mesure auscultatoire manuelle doit être envisagée [1]. La mesure sur 24 heures (seuil 130/80 mmHg en moyenne sur le nycthémère) est utile lorsque l’automesure n’est pas réalisable ou est difficile à interpréter, et l’ESC la recommande si possible pour les CFS 4 à 5, tandis que l’automesure ou la mesure sur 24 heures peut guider la déprescription chez les patients modérément à sévèrement fragiles [1]. Voir mesure ambulatoire de la pression artérielle pour les indications et l’interprétation.

Quelques pièges liés à la mesure sont particulièrement fréquents chez les personnes âgées :

• Différence entre les bras : si la pression systolique diffère de plus de 10 mmHg entre les bras, le bras donnant la valeur la plus élevée doit être utilisé pour toutes les mesures suivantes [1].
• Calcification marquée de l’artère humérale (signe d’Osler) : l’ESC la cite comme cause de résistance apparente au traitement, c’est-à-dire de valeurs faussement élevées [1].
• Palpation du pouls : le pouls et le rythme sont évalués à chaque mesure, car la fibrillation atriale est source d’erreurs [1].
• Les tensiomètres de plus de quatre ans peuvent être inexacts, et seuls des appareils validés doivent être utilisés [1].

Pression artérielle orthostatique

L’hypotension orthostatique (baisse de la pression artérielle d’au moins 20 mmHg en systolique ou 10 mmHg en diastolique 1 et/ou 3 minutes après le passage à la position debout) est présente chez environ 10 % des adultes hypertendus et jusqu’à 50 % des personnes âgées en établissement d’hébergement [1]. L’ESC recommande de la rechercher avant d’instaurer ou d’intensifier un traitement antihypertenseur (classe I, niveau B) : le patient reste couché ou assis pendant 5 minutes, puis la pression artérielle est mesurée debout après 1 et/ou 3 minutes. Le passage de la position couchée à la position debout est préférable au passage de la position assise à la position debout, qui peut laisser passer des anomalies, et la mesure sur 24 heures ne convient pas pour évaluer formellement l’hypotension orthostatique mais peut aider en cas de symptômes lorsque le patient tient un journal [1]. La pression orthostatique doit être envisagée lors du premier diagnostic puis lorsque des symptômes apparaissent (classe IIa, niveau C) [1]. Les détails et les diagnostics différentiels figurent dans l’article sur l’hypotension orthostatique et le POTS.

L’ESC souligne qu’il est important de connaître l’hypotension orthostatique pour quatre raisons : les résultats des études de traitement intensif ne s’appliquent peut-être pas en cas d’hypotension orthostatique marquée ou symptomatique, elle peut limiter la tolérance à un traitement plus intensif, elle est associée aux hospitalisations pour hypotension, et elle est en soi associée à un risque cardiovasculaire plus élevé [1]. Parallèlement, les données montrent qu’un traitement plus intensif n’augmente pas l’hypotension orthostatique. Dans une méta-analyse sur données individuelles de cinq études portant sur 18 466 participants, le traitement intensif a au contraire réduit le risque d’hypotension orthostatique (odds ratio 0,93, intervalle de confiance à 95 % de 0,86 à 0,99), qu’elle ait été présente ou non avant le traitement. Les mesures étaient toutefois réalisées en position assise et non pendant la première minute après le passage à la position debout [19]. Dans l’ensemble de SPRINT (à partir de 50 ans), l’hypotension orthostatique 1 minute après le passage à la position debout n’était pas associée à davantage d’événements cardiovasculaires, mais bien à davantage de recours aux soins pour hypotension (hazard ratio 1,77) [17]. La conclusion est qu’une hypotension orthostatique asymptomatique ne justifie pas en soi de réduire le traitement, alors qu’une hypotension orthostatique symptomatique et les chutes sont des raisons de revoir le traitement [1,19,17].

Première évaluation

Une évaluation approfondie de la liste des médicaments est réalisée selon l’article sur le traitement médicamenteux des personnes âgées fragiles.

Données probantes du traitement chez la personne âgée

Les études

HYVET est la seule étude contrôlée contre placebo chez les personnes très âgées, et son objectif était de 150/80 mmHg, donc pas aussi bas que dans les études plus récentes [2]. SPRINT et STEP montrent que des objectifs systoliques plus bas (inférieurs à 120 et de 110 à moins de 130 mmHg respectivement) peuvent être bénéfiques chez les personnes âgées, mais la pression était mesurée avec une technique standardisée, et les valeurs en soins courants peuvent être de 5 à 10 mmHg plus élevées [1,3,4]. La revue Cochrane 2024 conclut que les objectifs conventionnels peuvent convenir à la plupart des personnes âgées, mais que les données sont limitées pour les plus de 80 ans et les personnes fragiles [5].

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Figure 3. Hazard ratio avec intervalle de confiance à 95 % pour des critères choisis dans HYVET (à partir de 80 ans), SPRINT (à partir de 75 ans) et STEP (60 à 80 ans). Les valeurs de HYVET sont recalculées à partir de la réduction relative du risque rapportée et de son intervalle de confiance (nombres entiers arrondis dans l’original), de sorte que les dernières décimales sont approximatives. Les études ont des objectifs tensionnels et des populations différents et ne peuvent pas être comparées directement [2,3,4].

Fragilité et effet du traitement

La question est de savoir si le bénéfice disparaît lorsque la fragilité augmente. Trois analyses des études vont à l’encontre de cette idée, avec la réserve que les personnes les plus fragiles étaient peu nombreuses. Dans HYVET, un indice de fragilité a été calculé pour les participants (valeur médiane 0,17), et l’effet du traitement ne différait pas entre les personnes en forme et les personnes fragiles : les deux groupes semblaient en bénéficier [21]. Dans l’ensemble de SPRINT (âge moyen 67,9 ans), 26,7 % présentaient une fragilité selon un indice de fragilité supérieur à 0,21. Ils avaient un risque plus élevé dans les deux bras, mais l’effet du traitement intensif sur le critère composite était similaire et les effets indésirables graves n’augmentaient pas davantage chez les personnes fragiles. L’exception était le décès cardiovasculaire, pour lequel l’effet relatif était plus faible chez les personnes fragiles (hazard ratio 0,91 contre 0,30 chez les personnes non fragiles, p d’interaction 0,01) [22]. Dans ESPRIT, une étude chinoise avec un objectif inférieur à 120 mmHg et un âge moyen de 64,6 ans, l’effet sur les événements cardiovasculaires majeurs était similaire chez les personnes non fragiles, modérément fragiles et sévèrement fragiles (risques relatifs 0,84, 0,83 et 0,86) [23].

Ces analyses soutiennent l’idée de ne pas refuser le traitement à des personnes âgées en raison de la fragilité en soi. Elles concernent toutefois principalement la fragilité légère à modérée, et l’ESC souligne que les participants n’avaient probablement pas plus qu’une fragilité légère [1]. Pour les CFS 6 à 9, aucune donnée randomisée ne montre qu’un traitement intensif est bénéfique, et l’ESC recommande donc la prudence et une décision partagée [1]. Dans SPRINT, la vitesse de marche n’était pas modifiée par le traitement intensif chez les personnes de 75 ans ou plus (différence de 0,0004 m/s par an) [16].

Cognition

Chez les personnes âgées, la cognition est l’un des critères les plus importants pour le patient. Dans SPRINT MIND (9 361 participants de 50 ans ou plus, âge moyen 67,9), le traitement intensif n’a pas réduit de façon significative le risque de démence probable (hazard ratio 0,83, intervalle de confiance à 95 % de 0,67 à 1,04), mais a réduit les troubles cognitifs légers (0,81) et le risque combiné de troubles cognitifs légers ou de démence (0,85), avec la réserve que l’étude a été interrompue précocement et peut avoir eu trop peu de cas de démence [24]. Une méta-analyse de 12 études portant sur 92 135 participants a trouvé que la baisse de la pression artérielle réduisait le risque de démence ou de déficit cognitif (odds ratio 0,93, réduction absolue du risque de 0,39 point de pourcentage sur une moyenne de 4,1 ans) [25]. L’arrêt du traitement n’a pas non plus amélioré la cognition : dans DANTE (385 personnes de 75 ans ou plus avec des troubles cognitifs légers), l’arrêt du traitement antihypertenseur a donné une pression systolique supérieure de 7,4 mmHg mais aucune différence de cognition, d’apathie, de dépression, de fonction ou de qualité de vie après 16 semaines [26]. Voir aussi trouble cognitif léger.

Seuil et objectif selon les recommandations

La recommandation ESC/ESH de 2018 indiquait un objectif systolique de 130 à 139 mmHg pour les personnes de 65 ans ou plus, et l’ESC 2024 l’a remplacée par un objectif unique (120 à 129) pour tous, à l’exception des plus âgés et des plus fragiles [1]. L’ESC décrit aussi que 18 des 34 recommandations examinées indiquaient 150 mmHg comme objectif chez les personnes âgées ou fragiles et que quatre indiquaient moins de 130 ou moins de 120 [1]. Les différences entre les recommandations tiennent donc surtout au poids accordé à l’absence d’études chez les plus fragiles.

Une façon de répartir les patients

L’algorithme ci-dessous résume la répartition de l’ESC avec des ajouts pour le contexte suédois. L’ESC insiste sur le fait que même les personnes très âgées et fragiles ne doivent pas être privées du bénéfice du traitement s’il est toléré, mais que les décisions centrées sur la personne doivent être prioritaires [1].

flowchart TD
A["Patient âgé avec pression élevée au cabinet<br/>Confirmer par automesure ou mesure sur 24 heures"] --> B["Pression orthostatique couché ou assis et debout après 1 et 3 minutes<br/>Fragilité (CFS), fonction, cognition, antécédents de chute, médicaments, espérance de vie"]
B --> C["Moins de 85 ans, CFS 1 à 5,<br/>pas d’hypotension orthostatique symptomatique"]
B --> D["À partir de 85 ans ou<br/>hypotension orthostatique symptomatique"]
B --> E["CFS 6 à 9 ou espérance<br/>de vie inférieure à 3 ans"]
C --> C1["Traiter comme les adultes plus jeunes : début à partir de 140/90<br/>Objectif systolique 120 à 129 si toléré, sinon le plus bas raisonnable<br/>Parcours de soins suédois : généralement inférieur à 130/80"]
D --> D1["Envisager un traitement seulement à partir de 140/90<br/>Objectif systolique inférieur à 140<br/>Débuter par un seul médicament et titration lente"]
E --> E1["Décision partagée sur l’opportunité même de traiter<br/>Médicaments seulement à partir de 140/90, objectif inférieur à 140/90 peut être envisagé<br/>Monothérapie, contrôle rapproché de la tolérance et des effets indésirables"]
C1 --> F["Contrôle après environ 1 mois : pression y compris orthostatique, symptômes, chutes, créatinine, potassium, sodium"]
D1 --> F
E1 --> F
F --> G["Pression en baisse avec fragilité croissante, effets indésirables ou objectifs modifiés :<br/>envisager la déprescription, voir figure 5"]

Figure 4. Proposition de démarche décisionnelle pour l’hypertension chez la personne âgée, établie d’après l’ESC 2024 (tableaux de recommandations 18 et 23) et le parcours de soins suédois [1,6].

Choix des médicaments et posologie

Principes

L’ESC 2024 indique que, pour les personnes de 85 ans ou plus et/ou atteintes de fragilité modérée à sévère, le traitement doit débuter par un inhibiteur calcique dihydropyridinique à longue durée d’action ou un inhibiteur du SRAA, en deuxième intention par un diurétique à faible dose s’il est toléré, et de préférence pas par un bêtabloquant (sauf indication impérieuse) ni par un alphabloquant (classe IIa, niveau B) [1]. Les raisons sont les suivantes :

• Les inhibiteurs calciques dihydropyridiniques et les inhibiteurs du SRAA influencent peu l’hypotension orthostatique, et leur éventuel effet orthostatique apparaît le plus souvent au cours des deux premières semaines après l’instauration ou l’augmentation de dose [1].
• Les diurétiques thiazidiques et apparentés sont préférés comme traitement additionnel, sauf si la goutte, l’hypotension orthostatique ou un trouble de la fonction vésicale (y compris la syncope mictionnelle) s’y opposent [1]. Ils provoquent une hyponatrémie chez les personnes âgées (voir ci-dessous).
• Les bêtabloquants sont moins appropriés, car ils abaissent la fréquence cardiaque, provoquent de la fatigue et augmentent l’amplitude de l’onde de pouls systolique, que des artères centrales rigides ne peuvent pas amortir. Les bêtabloquants vasodilatateurs et les vasodilatateurs directs (hydralazine, minoxidil) augmentent le risque d’hypotension orthostatique [1]. Ils conservent leur rôle dans l’insuffisance cardiaque, la fibrillation atriale avec contrôle de la fréquence et après un infarctus du myocarde.
• Les alphabloquants (doxazosine, prazosine, térazosine) sont particulièrement susceptibles de provoquer une hypotension orthostatique et des chutes, surtout à partir de 85 ans, et doivent être évités comme traitement de la pression artérielle [1].
• L’association médicamenteuse d’emblée n’est pas recommandée chez la plupart des personnes très âgées ou fragiles, sauf si la pression est très élevée. Cela vaut aussi pour les groupes d’experts suédois, qui prévoient l’exception des personnes âgées fragiles [1,34]. Lorsqu’une association appropriée est trouvée, un comprimé en association fixe peut améliorer l’observance [1].
• Calendrier : l’effet apparaît après 1 à 2 semaines mais n’est complet que plus tard. L’ESC propose un suivi après 1 à 3 mois (idéalement 1 mois) et l’atteinte de l’objectif thérapeutique en environ 3 mois, avec une titration plus lente et des doses plus faibles en cas de fragilité modérée à sévère, d’hypotension orthostatique ou d’âge à partir de 85 ans [1].

Si le patient présente une hypotension orthostatique associée à une pression élevée en position couchée, l’ESC recommande (classe I, niveau A) de remplacer les médicaments qui aggravent l’hypotension orthostatique plutôt que de simplement réduire le traitement [1]. Les maladies associées orientent le choix : voir les articles sur l’hypertension dans la maladie rénale chronique, l’hypertension chez le patient diabétique et l’insuffisance cardiaque chez les patients âgés et fragiles.

Posologie

Les doses ci-dessous sont tirées du résumé des caractéristiques du produit (RCP) de chaque médicament.

En outre, des données suédoises indiquent que l’objectif thérapeutique pour la plupart des patients est inférieur à 130/80 mmHg et que l’évaluation doit avoir lieu après quatre semaines [34]. Chez les personnes âgées fragiles, l’exception à l’instauration par deux médicaments s’applique [34].

Effets indésirables et leur surveillance

Hyponatrémie sous thiazidiques

L’hyponatrémie associée aux thiazidiques s’observe surtout à fortes doses, en cas de plusieurs maladies concomitantes telles que l’insuffisance cardiaque, l’hépatopathie et une affection maligne, et en cas d’utilisation concomitante d’AINS, d’ISRS ou d’antidépresseurs tricycliques [27]. Le sodium doit être surveillé chez les patients présentant des facteurs de risque et mesuré rapidement en cas de symptômes neurologiques pouvant être dus à une natrémie basse. Les thiazidiques doivent être évités si le patient a déjà présenté une hyponatrémie associée aux diurétiques, et une faible dose est préférée en présence de facteurs de risque [27]. Voir hyponatrémie : causes, bilan et traitement.

Chutes et traumatismes liés aux chutes

Les études randomisées ne montrent pas d’augmentation du risque de chute avec la baisse de la pression artérielle (risque relatif 1,05), mais elles portaient sur des personnes en meilleure santé que celles auxquelles le médicament est habituellement prescrit [1,7]. Dans l’étude observationnelle américaine de Tinetti et ses collègues (4 961 personnes de plus de 70 ans vivant à domicile), un traitement antihypertenseur d’intensité modérée était associé à davantage de traumatismes graves liés aux chutes (fracture de la hanche et autres fractures majeures, lésion cérébrale, luxation articulaire ; hazard ratio 1,40), tandis que la différence à intensité élevée n’était pas significative. Dans le groupe ayant déjà eu un traumatisme lié à une chute (503 personnes), le hazard ratio était de 2,17 (0,98 à 4,80) pour une intensité de traitement modérée et de 2,31 (1,01 à 5,29) pour une intensité élevée [8]. Les données observationnelles ne permettent pas de distinguer l’effet du traitement de la charge de morbidité qui l’a motivé, mais le message pour la clinique est qu’un traumatisme antérieur lié à une chute est une raison de revoir le traitement antihypertenseur et pas seulement d’ajouter des mesures. La prévention des chutes est décrite dans l’article sur la fragilité, le risque de chute et la polymédication. L’ESC souligne que l’entraînement en force et en équilibre peut améliorer la fragilité et que les causes réversibles de fragilité doivent être prises en charge en parallèle de la pression artérielle [1].

Déprescription des médicaments antihypertenseurs

Ce que montrent les études

Ce qui plaide en faveur de la déprescription, c’est qu’elle est réalisable et que la sécurité à court terme semble bonne, et dans RETREAT-FRAIL elle n’a pas augmenté la mortalité dans un groupe très fragile [9,10]. Ce qui s’oppose à un message général, c’est qu’aucune étude n’a montré de meilleurs critères cliniques majeurs, que le suivi dans OPTIMISE était de 12 semaines, que la revue Cochrane n’a pas pu exclure un préjudice (faible certitude) et que la nouvelle méta-analyse de 2026 indique davantage de cas d’insuffisance cardiaque après l’arrêt [29,11]. Les auteurs d’une revue pratique résument que la déprescription doit se faire en réponse à des effets indésirables ou après un entretien éclairé sur les bénéfices et risques incertains, et non de façon systématique [30]. L’ESC indique qu’il n’y a pas de nécessité automatique d’arrêter des médicaments chez les personnes très âgées ou fragiles qui tolèrent le traitement, mais qu’on peut l’envisager lorsque la pression baisse parallèlement à une fragilité croissante (classe IIb, niveau C) [1].

Qui et comment

Sheppard et ses collègues proposent un processus par étapes [30] :

1. Choisir le patient : personne âgée (par exemple à partir de 75 ans) à risque élevé d’effets indésirables, par exemple un effet indésirable antérieur au cours de l’année écoulée, une fragilité modérée à sévère, une perte de fonction ou d’autonomie. Discuter des avantages et des inconvénients avec le patient.
2. Vérifier la pression : pression systolique au cabinet inférieure à 150 mmHg à partir de 80 ans ou inférieure à 140 entre 75 et 79 ans. La déprescription est le mieux tolérée avec une pression systolique inférieure à 130. Ne pas essayer si la pression n’est pas contrôlée.
3. Choisir le médicament : passer en revue la liste et arrêter d’abord ce qui est devenu inapproprié, par exemple les alphabloquants et autres vasodilatateurs périphériques. Un traitement ayant une indication autre que la pression artérielle (bêtabloquants en cas de fibrillation atriale ou d’insuffisance cardiaque, diurétiques en cas d’insuffisance cardiaque symptomatique, inhibiteurs du SRAA en cas d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite) ne doit en règle générale pas être retiré. La revue propose ensuite de retirer les médicaments dans l’ordre inverse des recommandations : bêtabloquants, diurétiques thiazidiques et apparentés, inhibiteurs du SRAA et enfin inhibiteurs calciques, en s’appuyant sur le fait qu’une analyse secondaire d’OPTIMISE a montré que l’arrêt des bêtabloquants n’influençait pas la pression, alors que l’arrêt des inhibiteurs calciques donnait plus souvent une pression non contrôlée [30].
4. Arrêter un médicament à la fois à intervalles de quatre semaines. Les bêtabloquants et les fortes doses d’autres médicaments sont réduits progressivement, pas d’un seul coup.
5. Suivre : pression artérielle après quatre semaines, et signes d’élévation importante (plus de 180/110), palpitations, troubles prostatiques et œdèmes. Réintroduire le médicament à une dose plus faible si la pression devient trop élevée [30].

flowchart TD
A["Motif : effet indésirable (chute, syncope, hypotension orthostatique, atteinte rénale),<br/>fragilité croissante, pression basse, objectifs modifiés ou souhait du patient"] --> B["Vérifier la pression : systolique inférieure à 150 à partir de 80 ans,<br/>inférieure à 140 à 75 à 79 ans. Plus facile si inférieure à 130"]
B --> C["Passer en revue les médicaments : arrêter d’abord ce qui n’a pas d’indication tensionnelle<br/>ou provoque une hypotension orthostatique, par exemple les alphabloquants"]
C --> D["Réduire ou arrêter un médicament à la fois<br/>à intervalles de quatre semaines"]
D --> E["Contrôle après environ 4 semaines :<br/>pression artérielle, symptômes, effets indésirables"]
E --> F["Pression contrôlée :<br/>poursuivre ou passer à l’étape suivante s’il y a lieu"]
E --> G["Pression trop élevée ou symptômes :<br/>réintroduire le médicament à une dose plus faible"]

Figure 5. Réduction progressive des antihypertenseurs chez la personne âgée, établie d’après une revue pratique et l’ESC 2024 [1,30].

À quoi cela peut ressembler en pratique

Chez une femme de 86 ans en établissement d’hébergement avec une CFS 7, une pression systolique d’environ 120 mmHg sous trois médicaments et des chutes au cours des six derniers mois, une réduction progressive est une proposition raisonnable à aborder avec la patiente et ses proches : pression basse, fragilité, chutes et espérance de vie limitée. Il s’agit d’un groupe qui ressemble à RETREAT-FRAIL, où la réduction n’a pas augmenté la mortalité [10]. Chez un homme autonome de 82 ans (CFS 3) avec une pression traitée de 150/80 mmHg, les études plaident au contraire pour poursuivre et, si nécessaire, intensifier le traitement : il a moins de 85 ans et n’est pas fragile, et l’ESC indique alors une systolique de 120 à 129 mmHg si elle est tolérée et sinon la pression la plus basse raisonnable [1]. Entre ces extrêmes, la décision est individuelle.

Situations particulières

• Établissement d’hébergement : l’hypotension orthostatique est présente chez jusqu’à 50 % des résidents [1]. Les données observationnelles (PARTAGE) mettent en garde contre le traitement combiné en cas de pression basse [18], et RETREAT-FRAIL montre qu’une réduction progressive n’a pas augmenté la mortalité dans ce groupe [10].
• Démence et déficit cognitif : la baisse de la pression artérielle réduit le risque de déficit cognitif à l’échelle du groupe (voir ci-dessus), et l’arrêt n’a apporté aucun bénéfice cognitif dans DANTE [25,26]. Voir bilan de démence et maladie cognitive.
• Insuffisance cardiaque, maladie rénale et diabète : la plupart des personnes âgées atteintes de ces maladies ont besoin de plusieurs médicaments pour la maladie elle-même, et les objectifs tensionnels sont mis en balance avec la fragilité. Voir les articles correspondants ci-dessus.
• Hypertension systolique isolée avec pression diastolique basse : l’ESC met en garde contre l’inertie thérapeutique dans l’hypertension systolique isolée et déconseille les bêtabloquants en cas d’artères rigides [1]. L’association entre une pression diastolique basse et une mortalité élevée s’explique en partie justement par des artères rigides, et ne doit pas à elle seule guider le traitement [1].
• Fin de vie : lorsque le traitement ne peut plus apporter de bénéfice dans le temps restant attendu, il peut être arrêté, et les objectifs du patient le déterminent [30].
• Pression très élevée (à partir de 180/110) : une crise hypertensive est exclue. Voir crise hypertensive.

Suivi

Quand adresser le patient

• Hypotension orthostatique symptomatique ne répondant pas au changement de médicaments et aux mesures non pharmacologiques, en particulier avec une pression élevée en position couchée [1].
• Syncopes ou chutes répétées de cause inexpliquée.
• Hypertension résistante malgré un traitement toléré : voir hypertension résistante.
• Polymédication complexe et objectifs de traitement flous, lorsqu’une évaluation gériatrique ou une revue de médication est nécessaire.
• Dégradation rapide de la fonction rénale après l’instauration d’un inhibiteur du SRAA.

Questions fréquentes

Faut-il traiter l’hypertension chez les personnes de 85 ans ?

Oui, si elles le tolèrent et que cela correspond à leurs objectifs. L’ESC recommande de poursuivre le traitement à vie, y compris après 85 ans, s’il est toléré (classe I, niveau A), mais d’attendre 140/90 mmHg à l’instauration et de choisir un objectif plus souple, inférieur à 140 mmHg en systolique [1]. Dans HYVET, le traitement a réduit la mortalité chez les personnes de plus de 80 ans dont la pression systolique était d’au moins 160 [2].

Quel objectif tensionnel pour une personne âgée fragile ?

Il n’existe pas d’objectif unique. L’ESC indique un systolique inférieur à 140 à partir de 85 ans et en cas d’hypotension orthostatique symptomatique, et inférieur à 140/90 mmHg en cas de fragilité modérée à sévère ou d’espérance de vie inférieure à trois ans [1]. L’ESH indique un systolique de 140 à 150 à partir de 80 ans [31,32], et le parcours de soins suédois insiste sur l’individualisation [6].

Les antihypertenseurs provoquent-ils davantage de chutes ?

Dans les études randomisées, le risque de chute n’était pas plus élevé (risque relatif 1,05), mais le risque d’hypotension (1,97), de syncope (1,28), d’insuffisance rénale aiguë (1,18) et d’hyperkaliémie (1,89) l’était [7]. Les études observationnelles observent davantage de traumatismes graves liés aux chutes, en particulier chez les personnes qui en ont déjà eu un [8].

Peut-on arrêter les antihypertenseurs chez les personnes âgées ?

C’est possible, et à court terme cela semble sûr : dans OPTIMISE, la pression est restée inférieure à 150 mmHg chez la plupart après 12 semaines [9], et dans RETREAT-FRAIL, la réduction progressive n’a pas augmenté la mortalité chez les résidents d’établissements d’hébergement [10]. Les critères à long terme manquent, et une méta-analyse de 2026 indique davantage de cas d’insuffisance cardiaque après l’arrêt [11]. La décision doit donc être individuelle.

Par quel médicament commencer chez une personne de 80 ans ?

Un inhibiteur calcique dihydropyridinique à longue durée d’action (par exemple l’amlodipine) ou un inhibiteur du SRAA, puis si nécessaire un diurétique à faible dose. Les bêtabloquants et les alphabloquants sont évités sans indication particulière [1].

À quelle fréquence suivre une personne âgée ?

Environ un mois après l’instauration ou la modification de dose, puis au moins une fois par an lorsque la pression est stable. Les patients fragiles et ceux présentant une hypotension orthostatique sont suivis plus étroitement, et la pression est aussi mesurée debout [1].

Sources

1. McEvoy JW et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J 2024. PMID: 39210715
2. Beckett NS et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008. PMID: 18378519
3. Williamson JD et al. Intensive vs standard blood pressure control and cardiovascular disease outcomes in adults aged 75 years or older: a randomized clinical trial. JAMA 2016. PMID: 27195814
4. Zhang W et al. Trial of intensive blood-pressure control in older patients with hypertension. N Engl J Med 2021. PMID: 34491661
5. Falk JM et al. Higher blood pressure targets for hypertension in older adults. Cochrane Database Syst Rev 2024. PMID: 39688187
6. Domaine de programme national pour les maladies cardiovasculaires (Suède). Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp hypertoni. Approuvé le 2026-05-28. https://vardpersonal.1177.se/kunskapsstod/vardforlopp/hypertoni/
7. Albasri A et al. Association between antihypertensive treatment and adverse events: systematic review and meta-analysis. BMJ 2021. PMID: 33568342
8. Tinetti ME et al. Antihypertensive medications and serious fall injuries in a nationally representative sample of older adults. JAMA Intern Med 2014. PMID: 24567036
9. Sheppard JP et al. Effect of antihypertensive medication reduction vs usual care on short-term blood pressure control in patients with hypertension aged 80 years and older: the OPTIMISE randomized clinical trial. JAMA 2020. PMID: 32453368
10. Benetos A et al. Reduction of antihypertensive treatment in nursing home residents. N Engl J Med 2025. PMID: 40879421
11. Floriani C et al. Deprescribing antihypertensive medications in older people: a systematic review and a meta-analysis. BMC Geriatr 2026. PMID: 41491674
12. Clegg A et al. Frailty in elderly people. Lancet 2013. PMID: 23395245
13. Rockwood K et al. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. CMAJ 2005. PMID: 16129869
14. Odden MC et al. Rethinking the association of high blood pressure with mortality in elderly adults: the impact of frailty. Arch Intern Med 2012. PMID: 22801930
15. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 1991. PMID: 2046107
16. Odden MC et al. Effect of intensive blood pressure control on gait speed and mobility limitation in adults 75 years or older: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med 2017. PMID: 28166324
17. Juraschek SP et al. Orthostatic hypotension, cardiovascular outcomes, and adverse events: results from SPRINT. Hypertension 2020. PMID: 31983312
18. Benetos A et al. Treatment with multiple blood pressure medications, achieved blood pressure, and mortality in older nursing home residents: the PARTAGE study. JAMA Intern Med 2015. PMID: 25685919
19. Juraschek SP et al. Effects of intensive blood pressure treatment on orthostatic hypotension: a systematic review and individual participant-based meta-analysis. Ann Intern Med 2021. PMID: 32909814
20. Troy AL et al. Personalizing prevention for healthy cardiovascular aging: geriatric cardiology in the 2024-2025 hypertension and dyslipidemia guidelines. Am J Prev Cardiol 2026. PMID: 41613356
21. Warwick J et al. No evidence that frailty modifies the positive impact of antihypertensive treatment in very elderly people: an investigation of the impact of frailty upon treatment effect in the HYpertension in the Very Elderly Trial (HYVET) study. BMC Med 2015. PMID: 25880068
22. Wang Z et al. The effect of frailty on the efficacy and safety of intensive blood pressure control: a post hoc analysis of the SPRINT trial. Circulation 2023. PMID: 37401465
23. Li S et al. Effects of intensive blood pressure control in patients with frailty: a post hoc analysis from ESPRIT. J Am Coll Cardiol 2026. PMID: 41091084
24. Williamson JD et al. Effect of intensive vs standard blood pressure control on probable dementia: a randomized clinical trial (SPRINT MIND). JAMA 2019. PMID: 30688979
25. Hughes D et al. Association of blood pressure lowering with incident dementia or cognitive impairment: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2020. PMID: 32427305
26. Moonen JE et al. Effect of discontinuation of antihypertensive treatment in elderly people on cognitive functioning: the DANTE Study Leiden. JAMA Intern Med 2015. PMID: 26301603
27. Liamis G et al. Thiazide-associated hyponatremia in the elderly: what the clinician needs to know. J Geriatr Cardiol 2016. PMID: 27168745
28. Moonen JE et al. Effect of discontinuation of antihypertensive medication on orthostatic hypotension in older persons with mild cognitive impairment: the DANTE Study Leiden. Age Ageing 2016. PMID: 26758532
29. Gnjidic D et al. Withdrawal of antihypertensive drugs in older people. Cochrane Database Syst Rev 2025. PMID: 40162571
30. Sheppard JP et al. Antihypertensive deprescribing in older adults: a practical guide. Curr Hypertens Rep 2022. PMID: 35881225
31. Mancia G et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2023. PMID: 37345492
32. American College of Cardiology. 2023 ESH Hypertension Guideline Update: Bringing Us Closer Together Across the Pond. ACC Latest in Cardiology 2024-02-05. https://www.acc.org/Latest-in-Cardiology/Articles/2024/02/05/11/43/2023-ESH-Hypertension-Guideline-Update
33. Jones DW et al. 2025 AHA/ACC/AANP/AAPA/ABC/ACCP/ACPM/AGS/AMA/ASPC/NMA/PCNA/SGIM Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol 2025. PMID: 40815242
34. Groupe d’experts en maladies cardiovasculaires du comité du médicament de la région de Stockholm. Inled behandling av hypertoni med två läkemedel direkt. Janusinfo, mis à jour le 2025-03-20. https://janusinfo.se/behandling/expertgruppsutlatanden/hjartochkarlsjukdomar/hjartochkarlsjukdomar/inledbehandlingavhypertonimedtvalakemedeldirektdettaforattuppnamalblodtryckinomtremanadervilketraddarliv.5.3daa1b3d160c00a26d236f6.html
35. Claesson K et al. Nya rekommendationer om hjärt-kärlprevention med läkemedel (Läkemedelsverkets rekommendation). Läkartidningen 2014. https://lakartidningen.se/vetenskap/nya-rekommendationer-om-hjartkarlprevention-med-lakemedel/
36. Läkemedelsverket (Agence suédoise des produits médicaux). Amlodipin Krka comprimé, résumé des caractéristiques du produit. https://docetp.mpa.se/LMF/Amlodipin%20Krka%20tablet%20SmPC_09001bee807a28ef.pdf
37. Läkemedelsverket (Agence suédoise des produits médicaux). Coversyl Novum 5 mg comprimé pelliculé, résumé des caractéristiques du produit. https://docetp.mpa.se/LMF/Coversyl%20Novum%205%20mg%20film-coated%20tablet%20SmPC_09001bee807a3d81.pdf
38. Läkemedelsverket (Agence suédoise des produits médicaux). Candesartan Medical Valley comprimé, résumé des caractéristiques du produit. https://docetp.mpa.se/LMF/Candesartan%20Medical%20Valley%20tablet%20SmPC_09001bee84ab81db.pdf
39. Fass. Natrilix Retard, comprimé à libération prolongée 1,5 mg (indapamide) : médicament radié le 2010-08-31, et indapamide en association fixe avec le périndopril. https://fass.se/LIF/substance?substanceId=IDE4POHYUC1B8VERT1&userType=0