Fièvre au retour des tropiques : bilan et prise en charge

Synthèse

La fièvre au retour d'un séjour tropical doit initialement être prise en charge comme un syndrome, en répondant en parallèle à trois questions : le patient est-il instable sur le plan hémodynamique ou respiratoire, l'affection peut-elle être contagieuse et justifier un isolement immédiat, et le patient peut-il avoir un paludisme ? Les infections cosmopolites courantes, avant tout les infections respiratoires, les gastro-entérites et les infections urinaires, sont globalement plus fréquentes que les infections tropicales. Le paludisme représente néanmoins environ un cinquième des épisodes fébriles diagnostiqués chez les voyageurs de retour et doit être exclu en urgence après un séjour en zone d'endémie palustre [1]. En cas de paludisme possible, une goutte épaisse et un frottis sanguin mince doivent être analysés en urgence, complétés par un test de diagnostic rapide lorsque celui-ci accélère le diagnostic. Un test de diagnostic rapide négatif n'exclut pas le paludisme. Si la microscopie initiale est négative mais que la suspicion persiste, le prélèvement est répété, habituellement trois fois au total à 12 à 24 heures d'intervalle [2,3].

Les destinations, les dates exactes du voyage, le début des symptômes, la durée d'incubation et les expositions spécifiques orientent la suite du bilan. La dengue est particulièrement fréquente après un séjour en Asie du Sud-Est et se caractérise souvent par une leucopénie et une thrombopénie. Les douleurs abdominales, les vomissements persistants, les saignements muqueux, l'élévation de l'hématocrite associée à une baisse des plaquettes, les épanchements liquidiens et le retentissement hémodynamique sont des signes d'alerte [4,5]. La fièvre entérique est envisagée avant tout après une exposition à des aliments ou à de l'eau à risque, en particulier en Asie du Sud. Les hémocultures avant antibiothérapie sont essentielles. Une rickettsiose doit être suspectée après une exposition aux tiques, en particulier en présence d'une escarre d'inoculation ou d'une éruption, et une leptospirose après un contact avec de l'eau douce, des eaux de crue ou de l'urine animale.

Les patients chez qui l'on suspecte une fièvre hémorragique virale, un MERS, une rougeole ou une autre infection hautement contagieuse ne doivent pas séjourner dans une salle d'attente commune. Contacter immédiatement l'infectiologue d'astreinte, l'équipe d'hygiène hospitalière et, si nécessaire, l'unité régionale de lutte contre les maladies transmissibles avant tout prélèvement extensif ou transport. Chez les patients stables, le traitement ciblé peut souvent attendre les résultats du bilan diagnostique. En cas de sepsis ou de défaillance d'organe, les prélèvements microbiologiques sont réalisés rapidement, mais le traitement empirique et les mesures habituelles de suppléance d'organe ne doivent pas être retardés.

Contexte et épidémiologie

La fièvre est habituellement définie comme une température corporelle d'au moins 38,0 °C, mais une fièvre rapportée à l'anamnèse, des frissons ou la prise actuelle d'antipyrétiques peuvent justifier la même prise en charge. La notion de voyage tropical recouvre ici un voyage ou un séjour prolongé en zone tropicale ou subtropicale. L'article concerne principalement l'adulte, mais les principes de base s'appliquent également à l'enfant. Chez le jeune enfant, la femme enceinte, le sujet âgé, le patient splénectomisé et le patient immunodéprimé, le seuil d'hospitalisation et d'avis spécialisé est plus bas.

Dans une revue systématique de la fièvre chez les voyageurs de retour et les migrants, les infections tropicales représentaient 33 % des diagnostics. Le paludisme en représentait 22 %, la dengue 5 % et la fièvre entérique 2 %. Les infections non tropicales représentaient 36 %, principalement les gastro-entérites, 14 %, et les infections respiratoires, 13 %. Les études étaient hétérogènes quant à la population, aux destinations et au niveau de soins, ce qui limite l'utilisation de ces pourcentages pour un patient donné [1].

La destination influence fortement la probabilité. Chez les patients fébriles de retour d'Afrique subsaharienne, le paludisme à P. falciparum est particulièrement important. Après un séjour en Asie du Sud-Est, la dengue est souvent le diagnostic tropical spécifique le plus fréquent. La fièvre entérique est étroitement associée à l'Asie du Sud, tandis que la fièvre à tique africaine est fréquente chez les voyageurs ayant séjourné en zone rurale ou effectué un safari en Afrique australe. La schistosomose survient surtout après un contact avec de l'eau douce en Afrique. La leptospirose peut être contractée dans l'ensemble de la zone tropicale, en particulier après une baignade, du rafting, des inondations ou un contact avec de la boue et de l'urine animale [6].

Le risque n'est pas déterminé uniquement par le pays. Le caractère urbain ou rural, l'altitude, la saison des pluies, la durée du séjour, le mode d'hébergement et les activités sont souvent plus informatifs que le nom du pays. Les personnes rendant visite à leur famille et à leurs amis effectuent souvent des séjours plus longs, ont des contacts plus étroits avec la population locale et recourent moins aux vaccinations du voyageur et à la chimioprophylaxie antipaludique. Elles sont donc surreprésentées parmi les patients atteints de paludisme et de fièvre entérique [7].

La prophylaxie réduit le risque de paludisme sans l'éliminer. Dans une revue américaine, plus de 70 % des patients diagnostiqués n'avaient pas pris de chimioprophylaxie antipaludique. Environ 14 % avaient un paludisme grave et la mortalité était d'environ 0,3 % malgré l'accès à des soins avancés [8]. Une série de cas européenne illustre le risque clinique lié au retard : le délai moyen entre le début des symptômes et le diagnostic correct était de près de sept jours, et le seul patient décédé avait eu un long retard diagnostique et présentait une défaillance multiviscérale à l'admission [9].

Évaluation clinique

Triage immédiat

Évaluer d'emblée les paramètres vitaux et l'état de conscience. Rechercher :

• une hypotension, un temps de recoloration capillaire allongé ou une pression pulsée pincée
• une hypoxémie, une tachypnée ou un œdème pulmonaire
• une altération de la conscience, des convulsions ou un syndrome méningé
• une hypoglycémie
• une oligurie ou une insuffisance rénale aiguë
• un ictère, un saignement important ou une coagulopathie
• une anémie sévère ou une hémolyse
• une déshydratation, des vomissements persistants ou une impossibilité d'alimentation orale
• une grossesse, un âge avancé, une immunodépression ou une asplénie.

Un patient instable est pris en charge selon les principes habituels de l'approche ABCDE et du sepsis, tout en diagnostiquant le paludisme en urgence et en évaluant le risque de transmission. Une origine tropicale n'exclut pas un sepsis bactérien, une pneumonie, une pyélonéphrite, une méningite, une endocardite ou une infection intra-abdominale. Les voyageurs peuvent en outre être porteurs de bactéries à Gram négatif multirésistantes après un contact avec le système de soins ou une antibiothérapie à l'étranger. L'antibiothérapie empirique du choc septique doit donc être choisie en fonction du foyer clinique, des résultats de cultures antérieures, des soins reçus à l'étranger et des pratiques antibiotiques locales [10].

Évaluation de la contagiosité avant les prélèvements

Demander dès le triage :

• un séjour dans une zone de flambée de fièvre hémorragique virale en cours au cours des 21 derniers jours
• un contact avec des personnes malades ou décédées, des établissements de soins, des funérailles, des liquides biologiques, des rongeurs ou des animaux sauvages
• une fièvre associée à des saignements, une diarrhée, des vomissements ou une altération marquée de l'état général
• un voyage dans la péninsule Arabique avec des symptômes respiratoires ou un contact avec des dromadaires
• une fièvre, une toux, une conjonctivite et une éruption évocatrices de rougeole
• une exposition connue à la tuberculose ou un séjour en milieu confiné
• un contact avec des oiseaux dans une zone de grippe zoonotique.

Lorsque l'épidémiologie est évocatrice, le patient est placé d'emblée en chambre individuelle. En cas de suspicion de transmission aérienne, on utilise une chambre disposant d'une ventilation appropriée et des équipements de protection individuelle adaptés. En cas de fièvre hémorragique virale possible, l'infectiologue d'astreinte, l'équipe d'hygiène hospitalière et les autorités de lutte contre les maladies transmissibles doivent être contactés avant tout prélèvement non indispensable. Les échantillons ne doivent pas être envoyés de façon systématique sans que le laboratoire destinataire en ait été informé.

La fièvre de Lassa a une durée d'incubation de 2 à 21 jours et peut initialement être cliniquement impossible à distinguer du paludisme, de la fièvre entérique ou d'une autre maladie fébrile. Une exposition aux rongeurs ou le fait d'avoir soigné une personne malade en Afrique de l'Ouest renforcent la suspicion [11]. Les maladies à virus Ebola et Marburg nécessitent en règle générale un contact direct avec des liquides biologiques d'une personne malade ou d'un animal infecté. Les saignements sont souvent absents au début et ne doivent pas être exigés pour évoquer le diagnostic.

Anamnèse du voyage

Documenter le voyage de façon chronologique, y compris les escales et les voyages antérieurs au cours de l'année écoulée.

Durée d'incubation

La durée d'incubation doit servir à hiérarchiser les diagnostics, et non à elle seule à les écarter. L'exposition peut avoir eu lieu à n'importe quel moment du voyage.

La dengue débute habituellement dans un délai de 3 à 14 jours et devient très improbable si les symptômes apparaissent plus de deux semaines après que le patient a quitté la zone à risque. Le paludisme à P. falciparum débute le plus souvent dans les trois mois, mais des cas plus tardifs surviennent. P. vivax et P. ovale peuvent se manifester après plusieurs mois, parfois davantage, par réactivation de formes hépatiques dormantes [2,7].

Symptômes et signes cliniques

Le tableau clinique est souvent non spécifique. L'absence de périodicité classique de la fièvre n'exclut pas le paludisme. Examiner l'ensemble du revêtement cutané, y compris le cuir chevelu, les aisselles, les plis inguinaux, le périnée et les espaces interdigitaux des orteils, à la recherche d'une éruption, de pétéchies et d'une escarre d'inoculation. Évaluer les conjonctives, la cavité buccale, les aires ganglionnaires, le foie, la rate, les articulations et l'examen neurologique.

La splénomégalie, la thrombopénie et l'hyperbilirubinémie augmentent la probabilité de paludisme, mais aucun de ces signes ne suffit à confirmer ou à exclure le diagnostic [1]. Dans la fièvre à tique africaine, l'association fièvre, céphalées, myalgies cervicales, une ou plusieurs escarres d'inoculation et adénopathies régionales est typique. La séroconversion est souvent retardée, si bien qu'un prélèvement négatif en phase aiguë n'exclut pas l'infection [12].

Bilan et diagnostic

Bilan initial de base

Chez la plupart des patients fébriles au retour d'un voyage tropical, les examens suivants doivent être envisagés :

• hémogramme avec formule leucocytaire et plaquettes
• CRP, ionogramme, créatinine, glycémie et bilan hépatique
• bilirubine, LDH et haptoglobine en cas de suspicion d'hémolyse
• TP (INR), TCA, fibrinogène et D-dimères en cas de saignement ou de maladie grave
• gaz du sang avec lactates en cas d'altération de l'état général
• deux paires d'hémocultures ou plus avant antibiothérapie
• bandelette urinaire et examen cytobactériologique des urines
• test de grossesse le cas échéant
• PCR respiratoire en cas de symptômes respiratoires ou d'épidémiologie évocatrice
• sérologie VIH, et ARN du VIH en cas de forte suspicion de primo-infection malgré un test combiné négatif
• radiographie thoracique en cas de symptômes respiratoires, d'hypoxémie ou de fièvre sévère inexpliquée
• échographie ou TDM en cas de signes abdominaux focaux, d'hépatomégalie ou de suspicion d'abcès hépatique.

Les hémocultures sont particulièrement importantes en cas de suspicion de fièvre entérique, de brucellose et de mélioïdose. Indiquer le diagnostic suspecté et le voyage sur la demande d'examen. Brucella comporte un risque d'infection acquise au laboratoire, de sorte que le laboratoire doit être contacté avant toute manipulation ultérieure de la culture. Les tests sérologiques de la typhoïde, y compris le test de Widal, ont une précision diagnostique insuffisante et ne doivent pas remplacer la culture [13].

La primo-infection par le VIH peut se manifester par une fièvre, une pharyngite, des adénopathies, une éruption, une diarrhée, des cytopénies et une élévation des transaminases deux à quatre semaines après une exposition sexuelle ou sanguine. Les tests combinés antigène-anticorps de quatrième génération ont raccourci la fenêtre diagnostique, mais l'ARN du VIH est nécessaire si la suspicion clinique est forte et que le test combiné est encore négatif [14].

Diagnostic du paludisme

Tout patient présentant une fièvre ou une fièvre rapportée à l'anamnèse après un séjour en zone d'endémie palustre doit être évalué en vue d'une recherche de paludisme en urgence. Un antécédent de paludisme, une prophylaxie correcte ou l'absence de piqûres de moustiques n'excluent pas le diagnostic.

La microscopie par goutte épaisse et frottis sanguin mince est la méthode de référence. La goutte épaisse est plus sensible en cas de faible parasitémie. Le frottis mince sert à l'identification de l'espèce et à la quantification de la parasitémie. Le résultat doit être communiqué sans délai et, en cas de mise en évidence de P. falciparum, la parasitémie doit être exprimée en pourcentage [2].

Le test de diagnostic rapide peut donner un résultat en 15 à 20 minutes environ et constitue un complément précieux lorsqu'un microscopiste expérimenté n'est pas immédiatement disponible. Il peut être faussement négatif en cas de faible parasitémie, en présence de certaines variations antigéniques et pour les espèces autres que P. falciparum. Il ne permet pas de quantifier de façon fiable la parasitémie et ne doit pas être utilisé pour le suivi du traitement. Un test de diagnostic rapide positif ou négatif doit donc être suivi d'une microscopie [2,3].

Si le premier prélèvement est négatif mais que la suspicion clinique persiste, la microscopie est répétée, habituellement trois prélèvements au total à 12 à 24 heures d'intervalle. La PCR est plus sensible et utile pour l'identification de l'espèce, les infections mixtes et la suspicion de P. knowlesi, mais elle ne doit pas retarder le traitement urgent [2].

Les signes de paludisme grave comprennent une altération de la conscience, des convulsions, un état de choc, un œdème pulmonaire ou un SDRA, une insuffisance rénale aiguë, une acidose, une hypoglycémie, une anémie sévère, une coagulopathie, un saignement significatif ou une parasitémie élevée. Toutes les atteintes d'organe peuvent survenir même en cas de parasitémie modérée. Un paludisme à P. falciparum suspecté ou confirmé doit être pris en charge en étroite concertation avec un infectiologue [8].

Dengue et autres arboviroses

La dengue doit être suspectée devant une fièvre survenant dans les deux semaines suivant un séjour dans une zone de transmission, en particulier en présence de céphalées, de douleurs rétro-orbitaires, de myalgies, d'une éruption, d'une leucopénie ou d'une thrombopénie. La maladie comporte une phase fébrile suivie d'une possible phase critique autour de la défervescence. Une dégradation clinique au moment où la température se normalise est donc un signe d'alerte, et non le signe d'une guérison [15].

Au cours de la première semaine de la maladie, on utilise en priorité la PCR ou l'antigène NS1. Par la suite, l'intérêt de la sérologie IgM augmente. La sérologie des flavivirus peut présenter des réactions croisées après une dengue antérieure, une infection à virus Zika, une fièvre jaune ou une vaccination, et le résultat doit être interprété avec l'aide d'un microbiologiste.

Les signes d'alerte de dengue sévère sont :

• des douleurs abdominales sévères ou croissantes
• des vomissements persistants
• des saignements muqueux ou une hémorragie digestive
• une léthargie ou une agitation
• une hépatomégalie
• une ascite ou un épanchement pleural
• une élévation de l'hématocrite associée à une baisse des plaquettes
• une pression pulsée pincée, des extrémités froides ou un autre tableau de choc.

Dans une méta-analyse, l'ascite, l'épanchement pleural, l'hépatomégalie, l'hémorragie digestive et l'association d'une élévation de l'hématocrite et d'une baisse des plaquettes étaient nettement associées à une dengue sévère [5].

Le chikungunya entraîne plus souvent des polyarthralgies et des arthrites marquées et symétriques. Le Zika donne habituellement une maladie bénigne avec une éruption maculopapuleuse, une conjonctivite non purulente et des arthralgies. En cas de grossesse ou de possible transmission sexuelle du virus Zika, un conseil individualisé et un contact avec les spécialistes en infectiologie, en obstétrique et en microbiologie sont nécessaires. Comme les formes précoces de dengue, de chikungunya et de Zika se recoupent cliniquement, la dengue doit être exclue avant d'envisager un AINS [16].

Fièvre entérique

La fièvre entérique est due à Salmonella Typhi ou Paratyphi et a habituellement une durée d'incubation de 7 à 14 jours, mais l'intervalle peut aller de 3 à 60 jours. Le tableau clinique comprend une fièvre persistante ou progressivement croissante, des céphalées, une gêne abdominale, une anorexie, une diarrhée ou une constipation, parfois une hépatosplénomégalie et des taches rosées discrètes. Une perforation, une hémorragie digestive, une encéphalopathie et un état de choc surviennent dans les formes compliquées [17].

Réaliser au moins deux paires d'hémocultures avant antibiothérapie. La sensibilité d'une hémoculture isolée est limitée, d'environ 60 % dans les données poolées. La répétition des cultures augmente le rendement. La coproculture peut être positive mais ne permet pas toujours de distinguer une infection aiguë d'un portage. L'antibiogramme est déterminant. La résistance aux fluoroquinolones est fréquente en Asie du Sud, et des souches ultrarésistantes (XDR) résistantes à la ceftriaxone se sont propagées à partir du Pakistan. Le choix empirique de l'antibiotique doit donc être adapté à la destination, à la gravité de la maladie et aux données de résistance actuelles [13,17].

Leptospirose

Suspecter une leptospirose après un contact avec de l'eau douce, de la boue, des inondations ou de l'urine animale. La durée d'incubation est habituellement de 2 à 21 jours. Une fièvre, des céphalées intenses, des myalgies des mollets, une suffusion conjonctivale, une thrombopénie et une atteinte rénale sont des indices typiques. Les formes graves peuvent entraîner un ictère, une insuffisance rénale, une myocardite, une méningite, une hémorragie pulmonaire et un état de choc [18].

La PCR sur sang est surtout utile pendant environ la première semaine de la maladie. Par la suite, la PCR sur urine et la sérologie peuvent être utilisées. Les IgM peuvent être négatives au début, tandis que des anticorps persistants peuvent donner des résultats faussement positifs. Une PCR positive est un argument fort en faveur d'une infection active, mais un résultat négatif n'exclut pas la maladie [19].

Rickettsioses

Une rickettsiose doit être envisagée après une exposition aux tiques, un séjour dans le bush ou un safari, en particulier en Afrique australe, dans le bassin méditerranéen et dans certaines régions d'Asie. Rechercher activement une escarre d'inoculation et une éruption. La PCR sur biopsie ou sur écouvillonnage de l'escarre peut permettre un diagnostic précoce. La sérologie est souvent négative pendant la première semaine et un prélèvement de convalescence deux à quatre semaines plus tard peut être nécessaire. En cas de suspicion clinique nette, le traitement ne doit pas attendre la séroconversion [12].

Hyperéosinophilie et schistosomose aiguë

L'hyperéosinophilie est habituellement définie par des polynucléaires éosinophiles supérieurs à 0,5 x 10^9/L. Une hyperéosinophilie d'apparition récente après un voyage tropical évoque avant tout une helminthose, une réaction médicamenteuse ou une maladie allergique, et non un paludisme ou une dengue. En cas de contact avec de l'eau douce et de fièvre survenant deux à neuf semaines plus tard, une schistosomose aiguë, ou fièvre de Katayama, doit être envisagée. Les manifestations fréquentes sont une fièvre, une urticaire, une toux, une dyspnée, des douleurs abdominales, une diarrhée, des infiltrats pulmonaires et parfois une hyperéosinophilie très élevée [7].

La recherche d'œufs dans les urines ou les selles et la sérologie peuvent être négatives au début, car les vers n'ont pas encore atteint la maturité sexuelle. Une répétition des examens après six à huit semaines peut être nécessaire. Des symptômes neurologiques justifient un avis spécialisé urgent.

Fièvre prolongée

En cas de fièvre évoluant depuis plusieurs semaines, le diagnostic différentiel s'élargit à la tuberculose, la leishmaniose viscérale, la brucellose, l'abcès amibien du foie, l'endocardite, les hépatites virales et les affections non infectieuses. La leishmaniose viscérale entraîne souvent une fièvre prolongée, un amaigrissement, une splénomégalie importante et une pancytopénie. L'abcès amibien du foie se manifeste par une fièvre et une douleur de l'hypocondre droit, souvent sans diarrhée concomitante, et son diagnostic repose sur l'imagerie associée à la sérologie [20].

La brucellose est associée aux produits laitiers non pasteurisés et au contact avec des chèvres, des moutons, des bovins ou des porcs. Une fièvre prolongée ou ondulante, des sueurs nocturnes, des arthralgies, des rachialgies et une hépatosplénomégalie sont fréquentes. Une localisation focale, en particulier une spondylodiscite, une neurobrucellose ou une endocardite, doit être activement recherchée [21].

Algorithme pratique

flowchart TD
A["Fièvre au retour des tropiques"] --> B["ABCDE, paramètres vitaux,<br>glycémie et lactates"]
B -->|"Instable"| C["Prise en charge du sepsis,<br>suppléance d'organe et avis infectiologique"]
B -->|"Stable"| D["Évaluer le risque de transmission<br>avant salle d'attente et prélèvements"]
D -->|"Risque de transmission élevé"| E["Isoler et contacter<br>infectiologie, hygiène et autorités sanitaires"]
D -->|"Pas de risque élevé"| F["Destinations, dates,<br>incubation et expositions"]
C --> G["Séjour possible<br>en zone d'endémie palustre"]
E --> G
F --> G
G -->|"Oui"| H["Goutte épaisse, frottis<br>et TDR en urgence"]
G -->|"Non"| I["Bilan de base, hémocultures<br>et diagnostic orienté"]
H -->|"Positif"| J["Espèce, parasitémie,<br>gravité et traitement"]
H -->|"Négatif mais suspicion persistante"| K["Répéter la microscopie<br>trois fois au total"]
H -->|"Négatif et faible suspicion"| I
I --> L["Orienter les examens vers dengue,<br>fièvre entérique, rickettsiose,<br>leptospirose ou autre diagnostic"]
L --> M["Hospitalisation si défaillance d'organe,<br>signes d'alerte ou suivi incertain"]

Diagnostics différentiels

Le voyage peut être sans rapport. Les diagnostics suivants doivent toujours être envisagés en parallèle :

• grippe, covid-19 et autres infections respiratoires virales
• pneumonie, y compris légionellose
• pyélonéphrite
• gastro-entérite
• sepsis bactérien sans foyer évident
• méningite ou encéphalite
• endocardite
• infection à EBV ou à CMV
• primo-infection par le VIH
• fièvre médicamenteuse
• embolie pulmonaire
• cancer ou maladie inflammatoire systémique.

Les autres diagnostics liés au voyage dépendent de l'exposition. La fièvre jaune peut donner une évolution biphasique avec fièvre, ictère, insuffisance rénale et saignements après un séjour dans certaines régions d'Afrique ou d'Amérique du Sud. La maladie est très rare chez les voyageurs vaccinés, mais elle est réapparue chez des voyageurs internationaux non vaccinés [22]. La mélioïdose est envisagée devant une pneumonie, des abcès ou un sepsis après un contact avec le sol ou l'eau en Asie du Sud-Est ou dans le nord de l'Australie, en particulier chez les personnes diabétiques, ayant une consommation d'alcool importante ou une insuffisance rénale chronique. La fièvre Q, la brucellose et la tuberculose doivent être envisagées en cas de fièvre prolongée, selon le contact avec les animaux et l'environnement de soins.

Traitement

Traitement initial et niveau de soins

Un patient stable sans signe d'alerte peut parfois être exploré en ambulatoire si le paludisme a été correctement évalué, si les résultats des examens peuvent être suivis rapidement et si le patient a reçu des consignes claires de reconsultation. Hospitaliser en cas de :

• paludisme à P. falciparum suspecté ou confirmé
• signes de paludisme grave ou espèce de Plasmodium inconnue
• dengue avec signes d'alerte
• sepsis, saignement ou défaillance d'organe
• altération de la conscience ou convulsions
• impossibilité d'alimentation orale
• cytopénie significative ou dégradation rapide des paramètres biologiques
• grossesse, comorbidités importantes ou immunodépression
• suspicion d'infection hautement contagieuse
• diagnostic incertain ou suivi non fiable.

En cas de choc septique, les prélèvements microbiologiques sont réalisés immédiatement et une antibiothérapie empirique à large spectre est administrée selon les recommandations locales sur le sepsis. Le choix dépend du foyer probable, de la destination, des antibiothérapies antérieures et d'éventuels soins reçus à l'étranger. Le traitement antipaludique et l'antibiothérapie peuvent devoir être administrés simultanément.

Paludisme

Le paludisme grave est traité par artésunate intraveineux en réanimation ou en unité de soins continus. Après au moins 24 heures de traitement parentéral et dès que le patient peut prendre des médicaments par voie orale, le traitement est complété par une cure complète de combinaison thérapeutique à base d'artémisinine [8]. La parasitémie et les paramètres cliniques sont surveillés étroitement. Après artésunate intraveineux, le patient doit être surveillé à la recherche d'une hémolyse retardée, habituellement par hémogramme et bilan d'hémolyse au cours des quatre semaines suivantes.

Le paludisme non compliqué est traité en fonction de l'espèce, de la destination, des profils de résistance, d'une éventuelle grossesse et de la disponibilité des médicaments. L'artéméther-luméfantrine est une option de première intention courante dans le paludisme à P. falciparum non compliqué. L'atovaquone-proguanil est une alternative dans certains cas. Pour P. vivax et P. ovale, après le traitement du stade sanguin, l'éradication des hypnozoïtes par une 8-aminoquinoléine doit être discutée. L'activité G6PD doit être contrôlée avant un tel traitement. La disponibilité des médicaments en Suède et la pratique nationale suédoise peuvent différer des recommandations internationales, de sorte que le traitement doit être prescrit en concertation avec un infectiologue.

Dengue

Il n'existe pas de traitement antiviral établi. Le paracétamol peut être utilisé contre la fièvre et la douleur. L'acide acétylsalicylique et les autres AINS sont évités tant que la dengue n'a pas été exclue, en raison du risque hémorragique.

Le remplissage vasculaire doit être prudent et adapté de façon dynamique. En cas de choc, on utilise en première intention des cristalloïdes isotoniques, avec des réévaluations fréquentes de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle, de la pression pulsée, du temps de recoloration capillaire, de la diurèse et de l'hématocrite. Une surcharge hydrique pendant la phase critique peut entraîner un œdème pulmonaire lorsque la fuite capillaire cesse. La transfusion plaquettaire prophylactique n'est pas recommandée sur la seule base d'une numération plaquettaire basse. Les produits sanguins sont administrés en cas de saignement cliniquement significatif et adaptés à l'état hémodynamique et aux résultats biologiques [4].

Fièvre entérique

La ceftriaxone ou l'azithromycine sont des options empiriques courantes, mais le traitement doit être adapté à la destination et à la résistance. Les fluoroquinolones ne doivent pas être utilisées de façon empirique après un séjour en Asie du Sud en raison d'une diminution de sensibilité et d'une résistance largement répandues. En cas de suspicion de S. Typhi ultrarésistante (XDR) après un séjour au Pakistan, ou de maladie grave avec possible résistance à la ceftriaxone, un carbapénème doit être envisagé après avis d'un infectiologue et d'un microbiologiste. Les essais randomisés fournissent un niveau de preuve faible à très faible concernant les différences entre ceftriaxone, azithromycine et fluoroquinolones, et les profils de résistance actuels importent davantage que les anciennes études comparatives [13].

Rickettsioses et leptospirose

En cas de forte suspicion de rickettsiose, la doxycycline est administrée sans attendre la sérologie. Une réponse clinique rapide conforte le diagnostic sans le confirmer. La doxycycline couvre également la leptospirose et peut être particulièrement adaptée lorsque le diagnostic différentiel entre rickettsiose et leptospirose est incertain.

La leptospirose peu sévère peut être traitée par doxycycline ou amoxicilline. La leptospirose grave est traitée par voie parentérale, par exemple par benzylpénicilline ou ceftriaxone, associée à des mesures intensives de suppléance d'organe. Les données issues des essais thérapeutiques sont limitées, mais une antibiothérapie empirique précoce est recommandée en cas de suspicion clinique et épidémiologique bien fondée [18].

Schistosomose aiguë et brucellose

Le praziquantel est moins efficace sur les schistosomes immatures, et le traitement en phase aiguë peut devoir être répété après la maturation des vers. En cas de manifestations inflammatoires ou neurologiques marquées, une corticothérapie peut être nécessaire après avis spécialisé. La schistosomose neurologique doit être prise en charge en urgence par un infectiologue conjointement avec un neurologue.

La brucellose non compliquée est habituellement traitée par l'association doxycycline et rifampicine pendant au moins six semaines. Les formes focales ou compliquées nécessitent un traitement plus long et souvent l'ajout d'une troisième molécule. Une méta-analyse a montré un risque plus faible d'échec thérapeutique et de rechute avec certaines trithérapies qu'avec l'association doxycycline et rifampicine, mais les études étaient de petite taille et hétérogènes [21].

Tableau récapitulatif des posologies de certains traitements

Les posologies concernent l'adulte ayant une fonction rénale et hépatique normale. La grossesse, l'enfant, les défaillances d'organe et les interactions médicamenteuses nécessitent une évaluation séparée.

Suivi et pronostic

Le suivi doit être planifié dès la première consultation. Un patient renvoyé à domicile doit comprendre qu'il doit consulter en urgence en cas de fièvre récidivante ou croissante, de sensations vertigineuses, de dyspnée, de saignement, de douleurs abdominales, de vomissements, de diminution de la diurèse, d'ictère, de confusion ou de faiblesse croissante. Un destinataire nommément désigné doit être responsable des résultats des cultures, de la recherche de paludisme et des examens microbiologiques ciblés.

En cas de suspicion de dengue sans signe d'alerte, un contrôle clinique quotidien est souvent nécessaire pendant la période entourant la défervescence, avec hémogramme et hématocrite en fonction du jour de la maladie et de la clinique. La numération plaquettaire seule ne doit pas déterminer le niveau de soins. L'état hémodynamique, les apports hydriques, la diurèse, l'évolution de l'hématocrite et les signes d'alerte sont plus importants [4].

Après un paludisme à P. falciparum, la clairance parasitaire est vérifiée par des microscopies répétées selon le protocole local. Après artésunate intraveineux, l'hémogramme, la bilirubine, les LDH, l'haptoglobine et les réticulocytes sont contrôlés pendant jusqu'à quatre semaines en raison du risque d'hémolyse retardée. En cas d'infection à P. vivax ou P. ovale, on s'assure qu'un traitement radical a été prévu après dosage de la G6PD.

Dans la fièvre entérique, les résultats des cultures et de l'antibiogramme doivent être suivis activement. L'absence d'amélioration après plusieurs jours peut être due à une résistance, à une complication, à un abcès ou à une erreur diagnostique. Les rechutes et le portage fécal prolongé surviennent. Les règles de lutte contre les maladies transmissibles concernant les cultures de contrôle et le retour à une profession à risque ou en crèche relèvent de la législation suédoise et doivent être discutées avec le service d'infectiologie référent et l'unité de lutte contre les maladies transmissibles.

La leptospirose peut être suivie d'une fatigue persistante, d'une altération de la fonction rénale ou d'une uvéite. La brucellose comporte un risque de rechute d'environ 5 à 10 % et doit faire l'objet d'un suivi clinique pendant au moins six mois, plus longtemps en cas de forme focale [21]. Après un chikungunya, les arthralgies peuvent persister pendant des mois ou des années, en particulier chez les sujets âgés et chez les personnes ayant une atteinte articulaire initiale marquée [16].

Si aucun diagnostic n'a été établi mais que la fièvre persiste, l'anamnèse du voyage doit être reprise. Réévaluer également les causes non infectieuses et réexaminer la peau à la recherche d'une escarre d'inoculation ou d'une éruption. Répéter les hémocultures, la recherche de paludisme ou les sérologies lorsque la chronologie le justifie. Des prélèvements précoces négatifs pour la leptospirose, les rickettsioses, la schistosomose et la primo-infection par le VIH peuvent devoir être complétés par un prélèvement de convalescence ou une PCR.

Sources

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3. Maltha J, Gillet P, Jacobs J. Malaria rapid diagnostic tests in travel medicine. Clinical Microbiology and Infection 2013. PMID: 23373854
4. Tayal A, Kabra SK, Lodha R. Management of Dengue: An Updated Review. Indian Journal of Pediatrics 2023. PMID: 36574088
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16. Eckerle I et al. Emerging souvenirs: clinical presentation of the returning traveller with imported arbovirus infections in Europe. Clinical Microbiology and Infection 2018. PMID: 29339224
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18. Goarant C. Leptospirosis: risk factors and management challenges in developing countries. Research and Reports in Tropical Medicine 2016. PMID: 30050339
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20. Roediger R, Lisker-Melman M. Pyogenic and Amebic Infections of the Liver. Gastroenterology Clinics of North America 2020. PMID: 32389368
21. Maduranga S et al. A systematic review and meta-analysis of comparative clinical studies on antibiotic treatment of brucellosis. Scientific Reports 2024. PMID: 39152180
22. Wilder-Smith A. Yellow Fever in Travelers. Current Infectious Disease Reports 2019. PMID: 31673899