Le geste le plus important devant toute lésion oculaire est de mesurer et de consigner l'acuité visuelle avant quoi que ce soit d'autre. Le deuxième est de rechercher des signes de perforation (signe de Seidel, pupille irrégulière, globe mou), car un œil perforé ne doit jamais être instrumenté, ni soumis à une mesure de pression, ni palpé.

Indications

Sensation de corps étranger, larmoiement, photophobie et rougeur après un travail à la meuleuse, à la perceuse, à la tondeuse ou par vent.
Suspicion d'érosion cornéenne.
Œil rouge dont le diagnostic n'est pas évident.
Suspicion de glaucome aigu (tonométrie).

Contre-indications

Absolues à l'extraction instrumentale :

Suspicion de plaie pénétrante ou de corps étranger intraoculaire : protégez l'œil par une coque rigide, administrez une antibiothérapie générale et appelez l'ophtalmologiste en urgence.
Signe de Seidel positif.
Corps étranger central, dans l'axe visuel, nécessitant un microscope opératoire.

Relatives :

Patient incapable de fixer son regard.
Corps étranger profondément enclavé, atteignant le stroma ou au-delà.
Absence de lampe à fente : sans grossissement, il ne faut pas instrumenter la cornée.

En cas de suspicion de brûlure chimique, la priorité s'inverse : lavez d'abord, pendant au moins 30 minutes, et mesurez le pH du cul-de-sac conjonctival avant tout autre geste.

Préparation et matériel

Échelle d'acuité visuelle, trou sténopéique.
Lampe à fente avec filtre bleu cobalt ; à défaut, loupe et lampe de Wood.
Collyre d'oxybuprocaïne ou de tétracaïne (anesthésie topique).
Bandelettes de fluorescéine.
Cotons-tiges stériles.
Spud à corps étranger ou aiguille 25–27 G montée sur une seringue de 2 mL servant de manche.
Fraise à rouille à faible vitesse, si disponible.
Sérum physiologique stérile avec seringue pour le lavage.
Coque oculaire (jamais de pansement compressif en cas de suspicion de perforation).
Tonomètre : tonomètre à aplanation sur la lampe à fente, ou tonomètre portable (iCare, Tono-Pen).

Réalisation

Examen systématique

Acuité visuelle œil par œil, avec les lunettes habituelles du patient puis à travers le trou sténopéique. Cela se fait avant tout collyre.
Inspectez les paupières, la conjonctive, la cornée et la chambre antérieure. Notez la taille, la forme et la réactivité pupillaires. Une pupille en goutte ou déformée évoque une perforation. Recherchez un hyphéma : du sang avec un niveau liquidien dans la chambre antérieure, mieux visible chez un patient assis.
Motricité oculaire dans toutes les directions ; une douleur au regard vers le haut peut évoquer une fracture du plancher de l'orbite.
Anesthésie topique dans le cul-de-sac inférieur.
Éversez la paupière supérieure. Demandez au patient de regarder vers le bas. Saisissez les cils, appuyez légèrement vers le bas sur le bord supérieur du tarse avec un coton-tige et retournez simultanément le bord palpébral vers le haut et l'arrière, vers le front. La double éversion s'obtient en poursuivant le mouvement du coton-tige vers le bas jusqu'à exposer le cul-de-sac supérieur.
Fluorescéine et lumière bleu cobalt. Le colorant se fixe là où l'épithélium manque. Des rayures verticales et linéaires évoquent un corps étranger sous la paupière supérieure.
Signe de Seidel : appliquez abondamment la fluorescéine et observez en lumière bleue. Un courant sombre d'humeur aqueuse traversant le film vert signe une perforation. Interrompez tout le reste.
Tonométrie en cas de suspicion de glaucome aigu (normale : 10–21 mmHg). La tonométrie est contre-indiquée en cas de suspicion de perforation ou d'infection.

Trois images montrant l'éversion de la paupière supérieure : les cils sont saisis, un coton-tige est appliqué sur le bord supérieur du tarse, et la paupière est retournée pour exposer sa face interne — Figure 1. Éversion de la paupière supérieure. (1) Le patient regarde vers le bas et l'examinateur saisit les cils et tire le bord palpébral vers le bas et l'avant, en l'écartant du globe. (2) Un coton-tige est posé horizontalement sur la peau au bord supérieur du tarse, à environ 1 cm du bord libre, et sert de point de bascule : il est appuyé légèrement vers le bas et l'arrière pendant que les cils sont tirés vers le haut. (3) La paupière est retournée et la conjonctive tarsale est librement exposée ; c'est là que siège le corps étranger sous-tarsal. Une double éversion, où le coton-tige est poursuivi dans la même direction jusqu'à exposer le cul-de-sac supérieur, est parfois nécessaire.

Quatre cornées en lumière bleu cobalt montrant une érosion cornéenne, des rayures verticales, un aspect dendritique de kératite herpétique et un signe de Seidel — Figure 2. Fixation de la fluorescéine en lumière bleu cobalt. L'érosion cornéenne se colore comme un défect continu et nettement délimité. Des rayures verticales et linéaires de la partie supérieure de la cornée apparaissent lorsqu'un corps étranger sous-tarsal la raye à chaque clignement ; ce signe invite à éverser la paupière, il n'est pas un diagnostic en soi. L'aspect dendritique, avec ramifications et extrémités en massue, évoque une kératite à herpès simplex, dans laquelle les corticoïdes topiques sont contre-indiqués et l'ophtalmologiste doit être contacté. En cas de signe de Seidel, l'humeur aqueuse qui fuit chasse le colorant sous forme d'un courant sombre à travers le film vert. L'examen est alors interrompu immédiatement.

Extraction

Progressez de la technique la moins invasive à la plus invasive.

Lavez au sérum physiologique stérile ; les particules libres partent souvent avec.
Un coton-tige humidifié, par un mouvement roulant, peut soulever un corps étranger superficiel de la conjonctive ou de la cornée. N'utilisez jamais de coton-tige sur un corps étranger cornéen enclavé : il arrache une large zone d'épithélium.
Corps étranger enclavé : le patient est installé à la lampe à fente, front contre la barre et menton sur la mentonnière. Appuyez votre main active sur la pommette ou l'arête nasale du patient.
Abordez tangentiellement depuis la périphérie, jamais à travers l'axe visuel, avec le spud ou l'aiguille biseau vers le haut.
Décollez ou soulevez le corps étranger avec la pointe. Travaillez parallèlement à la surface cornéenne.
L'anneau de rouille consécutif à une particule de fer peut être retiré à la fraise à faible vitesse, mais son ablation n'est pas urgente : l'ophtalmologiste peut s'en charger au contrôle des 24 heures, et un fraisage agressif fait plus de dégâts que la rouille.
Contrôlez l'acuité visuelle et le signe de Seidel après le geste.

Deux images : patient à la lampe à fente, l'examinateur approchant une aiguille de l'œil la main appuyée sur la joue, et gros plan en coupe de la cornée où la pointe soulève tangentiellement une particule enclavée — Figure 3. Extraction d'un corps étranger cornéen. À gauche, la position de travail : front du patient contre la barre frontale et menton sur la mentonnière, aiguille montée sur une seringue de 2 mL servant de manche, et main de l'examinateur appuyée sur la pommette du patient afin qu'un mouvement brusque de la tête ne se transmette pas à la pointe. À droite, la cornée en coupe avec l'épithélium, le stroma et la chambre antérieure : l'aiguille est introduite tangentiellement depuis la périphérie, parallèlement à la surface et jamais à travers l'axe visuel, biseau vers le haut, et la particule est soulevée en s'éloignant du centre. Une pointe dirigée perpendiculairement à la cornée expose à la perforation.

Complications

Érosion cornéenne, souvent plus étendue que la lésion initiale.
Cicatrice cornéenne avec retentissement visuel définitif si la lésion est centrale.
Kératite infectieuse et, rarement, endophtalmie.
Perforation en cas d'instrumentation trop profonde.
Anneau de rouille laissé en place avec inflammation persistante.
Corps étranger intraoculaire méconnu : la complication la plus grave, et la seule totalement évitable par l'interrogatoire (traumatisme à haute vitesse, métal contre métal) et une radiographie ou une tomodensitométrie en cas de doute.

Quand contacter l'ophtalmologiste

Contactez l'ophtalmologiste en urgence, le jour même, devant l'un des éléments suivants :

Suspicion de plaie pénétrante ou de corps étranger intraoculaire : signe de Seidel positif, pupille en goutte ou déformée, globe mou, tissu sombre hernié dans les berges de la plaie, ou notion de métal contre métal, meuleuse, disqueuse ou marteau. N'instrumentez pas, ne mesurez pas la pression, ne palpez pas ; posez une coque rigide, gardez le patient à jeun, administrez une antibiothérapie générale et organisez le transport.
Hyphéma : sang dans la chambre antérieure après un traumatisme contondant. Position demi-assise, ni aspirine ni AINS, et avis ophtalmologique le jour même ; le risque est le resaignement et l'hypertonie oculaire.
Baisse d'acuité visuelle non expliquée par un trouble de la réfraction et non améliorée par le trou sténopéique.
Anneau de rouille persistant après une particule de fer, ou corps étranger n'ayant pas pu être retiré.
Fixation dendritique de la fluorescéine ou infiltrat cornéen, en particulier chez un porteur de lentilles.
Lésion centrale dans l'axe visuel, brûlure chimique, ou défect épithélial persistant au contrôle des 24 heures.

flowchart TD
  A[Traumatisme oculaire ou oeil rouge post-traumatique] --> B[Brulure chimique ?]
  B -- Oui --> C[Laver au moins 30 minutes, mesurer le pH du cul-de-sac conjonctival, contacter l ophtalmologiste]
  B -- Non --> D[Mesurer et consigner l acuite visuelle oeil par oeil]
  D --> E[Signes de perforation : signe de Seidel, pupille en goutte,<br/>globe mou, tissu hernie, plaie profonde ?]
  E -- Oui --> F[Ne pas instrumenter, ne pas mesurer la pression, ne pas palper.<br/>Coque rigide, patient a jeun, antibiotherapie generale,<br/>verification antitetanique et transport urgent en ophtalmologie]
  E -- Non --> G[Traumatisme a haute vitesse, metal contre metal,<br/>meuleuse ou marteau ?]
  G -- Oui --> H[Suspecter un corps etranger intraoculaire :<br/>tomodensitometrie de l orbite et avis ophtalmologique le jour meme]
  G -- Non --> I[Hyphema, baisse d acuite visuelle, fixation<br/>dendritique de la fluoresceine ou lesion centrale ?]
  I -- Oui --> J[Avis ophtalmologique le jour meme]
  I -- Non --> K[Corps etranger superficiel qui a pu etre retire ?]
  K -- Oui --> L[Pommade antibiotique et controle,<br/>anneau de rouille residuel evalue sous 24 heures]
  K -- Non, il persiste ou est profondement enclave --> J

Suites et suivi

Mesure	Commentaire
Antibiotique topique	Pommade au chloramphénicol ou collyre de fluoroquinolone 3 à 4 fois par jour pendant 5 à 7 jours. Chez un porteur de lentilles, on choisit une fluoroquinolone afin de couvrir Pseudomonas
Antalgie	Paracétamol et AINS par voie orale
Cycloplégique	En cas de photophobie marquée et de spasme ciliaire, par exemple le cyclopentolate
Pansement	Inutile et n'améliore pas la cicatrisation
Lentilles de contact	Suspendues jusqu'à cicatrisation de l'épithélium et fin du traitement
Suivi	Contrôle dans les 24 heures chez l'ophtalmologiste en cas de défect persistant, d'anneau de rouille ou de lésion centrale

Ne prescrivez jamais d'anesthésiques topiques pour un usage à domicile : ils retardent la cicatrisation et peuvent provoquer une fonte cornéenne. Les corticoïdes topiques ne doivent pas être administrés sans avis ophtalmologique.

Donnez au patient des consignes claires de consultation en urgence en cas de douleur croissante, de baisse de la vision, de rougeur croissante ou d'écoulement purulent. Vérifiez le statut vaccinal antitétanique.

Pièges fréquents

Acuité visuelle non mesurée avant le traitement : indéfendable sur le plan clinique comme juridique.
Paupière supérieure non éversée. Des rayures verticales sur la cornée sans corps étranger visible signifient qu'il est sous la paupière.
Signe de Seidel non recherché avant l'instrumentation.
Coton-tige sur un corps étranger cornéen enclavé.
Notion de traumatisme à haute vitesse négligée : métal contre métal impose une tomodensitométrie de l'orbite.
Tonométrie sur un œil perforé.
Collyre anesthésique remis au patient, ou collyre corticoïde sans avis ophtalmologique.
Brûlure chimique examinée avant d'être lavée. Lavez d'abord, examinez ensuite.