Score SOFA modifié (mSOFA)

Contexte clinique

Lors d'un événement de masse, d'une pandémie ou d'une catastrophe naturelle, le nombre de patients en état critique peut rapidement dépasser les moyens de réanimation disponibles. Pour hiérarchiser les patients dans l'attribution des lits de réanimation et de la ventilation mécanique, il faut un instrument d'évaluation qui prédise la mortalité et le besoin de ventilation, tout en restant réalisable lorsque la capacité de laboratoire est limitée. Le score SOFA complet exige quatre valeurs biologiques (plaquettes, bilirubine, pression artérielle en oxygène et créatinine) et devient donc difficile à utiliser lorsque la logistique de laboratoire est défaillante ou le flux de patients important.

Le score SOFA modifié (mSOFA) a été développé pour y répondre. En omettant la numération plaquettaire, en remplaçant la PaO₂ artérielle par le rapport SpO₂/FiO₂ issu de l'oxymétrie de pouls et la bilirubine sérique par l'observation clinique d'un ictère scléral, le besoin biologique se réduit à une seule valeur : la créatinine, mesurable au lit du patient par un appareil de biologie délocalisée [1]. Le score n'est donc pas un instrument diagnostique mais un outil de triage pour l'allocation des ressources en situation de charge extrême.

Calcul du SOFA modifié

Le mSOFA cote cinq systèmes d'organes, dont les points s'additionnent :

$$\text{mSOFA} = A + L + C + \text{SNC} + N$$

où $A$ = respiration (rapport SpO₂/FiO₂), $L$ = foie (ictère scléral), $C$ = circulation (PAM/vasopresseurs), $\text{SNC}$ = système nerveux central (score de Glasgow), $N$ = rein (créatinine en mg/dL).

Respiration (rapport SpO₂/FiO₂) : >400 = 0 ; 316–400 = 1 ; 236–315 = 2 ; 151–235 (avec assistance ventilatoire) = 3 ; ≤150 (avec assistance ventilatoire) = 4. En cas d'oxygénothérapie par lunettes nasales, la FiO₂ est estimée en multipliant le débit en litres par 0,03 et en ajoutant 0,21 [1].

Foie (ictère scléral) : absent = 0 ; présent = 3. La composante est binaire et ne comporte aucun palier pour une bilirubine légèrement ou modérément élevée.

Circulation (PAM/vasopresseurs, µg/kg/min) : PAM ≥70 mmHg = 0 ; PAM <70 mmHg = 1 ; dopamine ≤5 ou dobutamine à n'importe quelle dose = 2 ; dopamine >5, ou adrénaline/noradrénaline ≤0,1 = 3 ; dopamine >15, ou adrénaline/noradrénaline >0,1 = 4.

SNC (score de Glasgow) : 15 = 0 ; 13–14 = 1 ; 10–12 = 2 ; 6–9 = 3 ; <6 = 4. Dans l'étude de dérivation, c'est le score de Glasgow le plus élevé des 24 heures qui était utilisé, et non le plus bas, ce qui fonctionnait mieux que le score le plus bas [1].

Rein (créatinine, mg/dL) : <1,2 = 0 ; 1,2–1,9 = 1 ; 2,0–3,4 = 2 ; 3,5–4,9 = 3 ; ≥5,0 = 4. Les seuils sont exprimés en mg/dL ; là où la créatinine s'exprime en µmol/L, 1,2 mg/dL correspond à environ 106 µmol/L et 5,0 mg/dL à environ 442 µmol/L.

La cohorte de dérivation était constituée de patients d'un service de réanimation médicale, chirurgicale et traumatologique du LDS Hospital de Salt Lake City, en 2006 : 718 patients (58 % d'hommes), mortalité à 30 jours 17,3 % [1]. Une étude observationnelle prospective a ensuite été menée dans un service comparable de 24 lits à l'Intermountain Medical Center de Murray (Utah), en 2008 : 1 770 patients (56 % d'hommes), mortalité à 30 jours 10,5 % [1]. Les critères du modèle étaient la mortalité toutes causes à 30 jours et le besoin de ventilation mécanique aux jours 3 et 5.

Interprétation en pratique

Les protocoles de triage sur lesquels repose le mSOFA utilisent trois bandes de priorité, élaborées à l'origine pour la grippe pandémique puis transposées au mSOFA [1] :

Un score de 0–7 signifie que le patient survivra très probablement et doit se voir accorder une priorité élevée dans l'attribution des moyens. Entre 8 et 11, la mortalité est importante et le patient doit vraisemblablement être évalué individuellement ; le score seul ne doit pas décider de l'attribution. Au-delà de 11, la mortalité approche 60 % et les protocoles visent à réserver les moyens de réanimation aux patients de meilleur pronostic. C'est toutefois une position éthiquement problématique, et une mortalité de 58 % signifie que 42 % survivent, si bien que le score ne doit pas à lui seul fonder un refus de réanimation.

Le score fonctionne le mieux au jour 1. Lors de mesures répétées aux jours 3 et 5, la capacité de discrimination diminue, ce qui rend la tendance dans le temps plus informative qu'une valeur isolée.

Validation et performance

Dans la cohorte prospective (n=1 770), le mSOFA du jour 1 se comportait de façon comparable au SOFA complet pour prédire la mortalité à 30 jours : AUC 0,84 (IC 95 % 0,82–0,85) contre 0,83 (IC 95 % 0,81–0,85), p=0,33 [1]. Pour prédire le besoin de ventilation mécanique au jour 3, la performance était également équivalente : mSOFA AUC 0,82 (IC 95 % 0,80–0,84) contre SOFA AUC 0,83, p=0,43 [1]. Au jour 3, l'AUC baissait à 0,79 pour le mSOFA et 0,78 pour le SOFA, et au jour 5 à respectivement 0,74 et 0,72, sans différence statistiquement significative [1].

L'analyse en sous-groupes a montré que le mSOFA se comportait le mieux chez les patients traumatisés (AUC 0,84) et médicaux (AUC 0,82), tandis que les patients chirurgicaux en postopératoire présentaient une dispersion plus large [1].

Aucune validation externe dans d'autres populations ou dans des environnements à ressources limitées n'existe. La seule étude publiée hors de l'équipe de dérivation est une étude pédiatrique de triage où le mSOFA a été comparé au jugement clinique du médecin ; celui-ci y surpassait tous les systèmes de cotation, et aucun instrument ne présentait de discrimination acceptable pour distinguer les patients nécessitant des soins de réanimation de ceux qui n'en avaient pas besoin [3].

Une étude de modélisation distincte, portant sur un triage ventilatoire fondé sur le SOFA pendant la pandémie de covid-19 chez 205 patients intubés de trois hôpitaux de New York, a montré que 57 % des patients auraient été désignés pour un arrêt ou une non-instauration de la ventilation selon le protocole [2]. Parmi eux, 24 % ont survécu jusqu'à la sortie. L'étude met donc en question la précision prédictive des protocoles de triage fondés sur le SOFA, dont le mSOFA est une variante simplifiée, pour fonder des décisions d'allocation vitales.

Limites

Le mSOFA n'est validé que dans un seul centre au sein d'Intermountain Healthcare dans l'Utah, dans un service de réanimation mixte médico-chirurgico-traumatologique [1]. Sa généralisabilité à d'autres systèmes de soins, à d'autres populations de patients et surtout aux environnements à ressources limitées pour lesquels l'instrument est destiné n'a pas été étudiée.

La composante hépatique est binaire (0 ou 3) et ne capte que l'ictère cliniquement visible. Un patient dont la bilirubine est modérément élevée sans ictère scléral est coté à zéro, ce qui peut sous-estimer l'atteinte hépatique. Documenter un ictère scléral exige en outre une routine systématique et une formation du personnel soignant, ce qui a nécessité une instruction particulière dans l'étude [1].

Le rapport SpO₂/FiO₂ est un marqueur de substitution du PaO₂/FiO₂ et peut sous-estimer l'hypoxémie aux FiO₂ élevées, du fait de la forme sigmoïde de la courbe de dissociation de l'oxyhémoglobine. Aux saturations basses (<70 %), l'oxymètre de pouls devient en outre moins fiable, ce qui peut affecter la cotation précisément dans les cas les plus graves.

Chez les patients sédatés ou curarisés, l'étude a enregistré le score de Glasgow réel indépendamment de la sédation, et c'est le score le plus élevé des 24 heures qui a été retenu [1]. Cela s'écarte de la pratique conventionnelle du SOFA, où le score le plus bas est traditionnellement utilisé, et rend la composante SNC difficile à interpréter chez les patients sédatés pour la ventilation.

L'étude pédiatrique de triage a trouvé que le jugement clinique du médecin surpassait le mSOFA et les autres systèmes de cotation [3]. Cela souligne que le mSOFA ne remplace pas l'appréciation clinique et que son rôle dans le triage doit être un appui, non un élément décisionnel unique.

Sources

1. Grissom CK, Brown SM, Kuttler KG et al. A modified sequential organ failure assessment score for critical care triage. Disaster Med Public Health Prep 2010;4(4):277–84. PMID: 21149228
2. Cuartas PA, Tavares Santos H, Levy BM et al. Modeling outcomes using sequential organ failure assessment (SOFA) score-based ventilator triage guidelines during the COVID-19 pandemic. Disaster Med Public Health Prep 2022;16(4):1–4. PMID: 35152936
3. Sweney JS, Poss WB, Grissom CK et al. Comparison of severity of illness scores to physician clinical judgment for potential use in pediatric critical care triage. Disaster Med Public Health Prep 2012;6(2):126–30. PMID: 22700020