Marburg Heart Score (MHS)

Contexte clinique

La douleur thoracique est l'un des motifs les plus fréquents de consultation en soins primaires, et chez la majorité des patients la cause n'est pas cardiaque. Il faut néanmoins ne pas méconnaître une coronaropathie, et la frontière entre renoncer à toute exploration et adresser pour un bilan cardiaque est difficile à tracer sur le seul jugement clinique. Le Marburg Heart Score (MHS) a été élaboré précisément pour le contexte des soins primaires, où la prévalence de la coronaropathie est plus basse qu'aux urgences et où les scores de risque existants, développés en médecine d'urgence, ne sont pas directement transposables. L'objectif principal de l'instrument est d'identifier les patients chez qui une coronaropathie peut être écartée avec une sécurité suffisante, afin d'éviter des adressages et des explorations inutiles.

Calcul du Marburg Heart Score

Le MHS comporte cinq variables valant chacune 1 point :

$$\text{MHS} = \text{âge/sexe} + \text{maladie vasculaire} + \text{douleur à effort} + \text{non reproductible à la palpation} + \text{opinion du patient}$$

Les variables se définissent ainsi :

• Âge/sexe : femmes de $\geq 65$ ans ou hommes de $\geq 55$ ans, 1 point
• Maladie vasculaire clinique connue (coronaire, cérébrovasculaire ou artérielle périphérique) : 1 point
• Douleur aggravée par l'effort : 1 point
• Douleur non reproductible à la palpation : 1 point
• Le patient pense que la douleur est d'origine cardiaque : 1 point

Le score va de 0 à 5. Le seuil au-delà duquel la coronaropathie ne peut être écartée est de $\geq 3$ points.

L'étude de dérivation a été menée de 2005 à 2006 dans 74 cabinets de soins primaires allemands [1]. Des patients consécutifs consultant pour douleur thoracique ont été recrutés (cohorte de dérivation, $n = 1249$). Un panel d'experts indépendant a jugé de l'existence d'une coronaropathie à partir des données de suivi à six semaines et six mois. Les variables ont été sélectionnées d'après les odds ratios ajustés, et la cotation est uniforme (1 point par variable), le poids prédictif des variables étant à peu près équivalent. La validation a été réalisée dans une cohorte prospective distincte de soins primaires. L'AUC était de 0,87 (IC 95 % 0,83 à 0,91) dans la cohorte de dérivation et de 0,90 (IC 95 % 0,87 à 0,93) dans la cohorte de validation [1].

Interprétation en pratique

Le MHS est avant tout un instrument d'exclusion. Le score détermine si la coronaropathie peut être jugée assez improbable pour renoncer à un bilan cardiaque complémentaire, ou si le patient doit être exploré plus avant.

Un complément important : le score complète mais ne remplace ni l'appréciation clinique ni l'ECG. Un score normal ne doit pas primer sur une suspicion clinique de syndrome coronarien aigu, et des signes ECG d'ischémie doivent toujours guider la conduite quel que soit le score.

Validation et performance

La première validation externe a été menée dans une cohorte allemande de soins primaires comptant 844 patients recrutés auprès de 56 médecins généralistes [2]. L'AUC était de 0,84 (IC 95 % 0,80 à 0,88). Au seuil de $\geq 3$, la sensibilité était de 89,1 % (IC 95 % 81,1 à 94,0) et la spécificité de 63,5 % (IC 95 % 60,0 à 66,9). La valeur prédictive négative était de 97,9 % (IC 95 % 96,2 à 98,9), ce qui confirme que le score est le plus fort comme outil d'exclusion. La valeur prédictive positive était en revanche faible, 23,3 %, ce qui signifie qu'un score élevé ne confirme en rien avec certitude une coronaropathie.

Une étude comparative a examiné si le MHS apporte quelque chose au-delà de l'appréciation clinique immédiate du généraliste [3]. Dans une cohorte de 832 patients, le jugement clinique non assisté du généraliste avait une sensibilité de 82,9 % et une spécificité de 61,0 %. Le MHS avait une sensibilité plus élevée (différence de 8,5 points de pourcentage) et une spécificité comparable. Lorsque le MHS était utilisé comme outil de première étape (triage), la spécificité augmentait de 11,6 points de pourcentage à sensibilité inchangée. La meilleure performance était obtenue par l'association du jugement clinique du généraliste et du MHS, où sensibilité et spécificité étaient toutes deux supérieures à celles du jugement non assisté. La conclusion était que le MHS comme outil de triage initial peut améliorer le diagnostic clinique de la coronaropathie en soins primaires.

Une étude rétrospective néerlandaise de 2021 a évalué le MHS dans un autre contexte : les soins primaires de garde [4]. Dans une cohorte de 664 patients avec douleur thoracique, la statistique c du MHS tombait à 0,77 (IC 95 % 0,69 à 0,84), contre 0,84 à 0,90 dans les cohortes de soins primaires antérieures. Au seuil de $\geq 2$ (l'étude a trouvé que le seuil optimal dans cette population était plus bas que $\geq 3$), la sensibilité était de 81,3 % et la spécificité de 67,1 %. Aucun des scores de risque testés, MHS compris, ne faisait mieux que le jugement non assisté du généraliste dans ce contexte à coloration urgente. Seul le score INTERCHEST, règle plus récente fondée sur des données individuelles groupées de cinq pays, tendait à faire un peu mieux [4,5].

Limites

Le MHS a été développé et validé pour les soins primaires programmés, et non pour les services d'urgences ou la permanence des soins. Dans l'étude néerlandaise de garde, la discrimination baissait nettement et l'instrument ne faisait pas mieux que le jugement clinique [4]. C'est logique : la prévalence du syndrome coronarien aigu est plus élevée dans la population de garde, le tableau symptomatique est plus hétérogène, et les variables du MHS ne couvrent pas les signes aigus comme l'irradiation de la douleur, les nausées ou les sueurs.

Le score n'est pas validé chez les patients de moins de 35 ans, et la cohorte de dérivation était exclusivement composée de patients de soins primaires allemands. Une validation externe a été menée jusqu'ici en soins primaires germanophones [2] ainsi que dans l'étude néerlandaise de garde [4], mais elle manque dans des cohortes de soins primaires internationales plus larges hors d'Europe.

Une faiblesse méthodologique de plusieurs de ces études est le standard de référence : le diagnostic de coronaropathie était porté par un panel d'experts d'après le suivi clinique, et non systématiquement par coronarographie chez tous les patients. Cela a pu entraîner des erreurs de classement, en particulier chez les patients porteurs d'une coronaropathie légère ou atypique.

La valeur prédictive positive est faible, même pour un score élevé. Un patient avec 4 ou 5 points n'a pas nécessairement de coronaropathie, et le MHS ne doit pas servir à confirmer le diagnostic, seulement à déterminer s'il peut être écarté.

Sources

1. Bösner S, Haasenritter J, Becker A, et al. Ruling out coronary artery disease in primary care: development and validation of a simple prediction rule. CMAJ 2010;182(12):1295-1300. PMID: 20603345
2. Haasenritter J, Bösner S, Vaucher P, et al. Ruling out coronary heart disease in primary care: external validation of a clinical prediction rule. Br J Gen Pract 2012;62(599):e415-e421. PMID: 22687234
3. Haasenritter J, Donner-Banzhoff N, Bösner S. Chest pain for coronary heart disease in general practice: clinical judgement and a clinical decision rule. Br J Gen Pract 2015;65(640):e748-e753. PMID: 26500322
4. Kleton M, Manten A, Smits I, et al. Performance of risk scores for coronary artery disease: a retrospective cohort study of patients with chest pain in urgent primary care. BMJ Open 2021;11(12):e045387. PMID: 34880006
5. Aerts M, Minalu G, Bösner S, et al. Pooled individual patient data from five countries were used to derive a clinical prediction rule for coronary artery disease in primary care. J Clin Epidemiol 2017;81:120-128. PMID: 27773828