Contexte clinique
Les patients consultant en urgence pour douleur thoracique avec suspicion de syndrome coronarien aigu constituent l'un des plus grands groupes de patients des services d'urgences. La proportion présentant réellement un syndrome coronarien aigu est souvent de 15 à 20 pour cent, mais l'incertitude concernant les autres conduit systématiquement à de longues durées d'observation, à des dosages de troponine sériés sur 6 à 12 heures et parfois à des hospitalisations inutiles. Le protocole ADAPT a été élaboré pour identifier rapidement et sûrement le sous-groupe dont le risque d'événement cardiaque grave à 30 jours est assez faible pour autoriser une sortie accélérée après 2 heures d'observation seulement. Son objet n'est pas de diagnostiquer un infarctus aigu du myocarde, mais de l'écarter avec une sécurité suffisante pour justifier une sortie précoce avec suivi ambulatoire.
Application du protocole ADAPT
Le protocole ADAPT combine trois éléments en une décision binaire de faible risque :
Les quatre conditions doivent être remplies simultanément. Si l'une d'elles ne l'est pas, le patient n'est pas classé à faible risque selon le protocole, et une sortie accélérée n'est pas indiquée.
L'étude de dérivation était une étude observationnelle prospective menée dans deux hôpitaux d'urgences d'Australie et de Nouvelle-Zélande [1]. Au total, 1 975 patients avec douleur thoracique et suspicion de syndrome coronarien aigu ont été inclus. La troponine I était dosée par des méthodes contemporaines (non ultrasensibles) à 0 et 2 heures. Le critère principal était l'événement cardiaque grave (MACE) à 30 jours, défini par l'infarctus du myocarde, le décès, l'arrêt cardiaque récupéré, le choc cardiogénique, une arythmie menaçant le pronostic vital ou une fibrillation atriale de novo. Parmi l'ensemble des patients, 15,3 pour cent ont présenté un MACE. Le protocole classait 20 pour cent des patients à faible risque, dont 1 patient (0,25 pour cent) a présenté un MACE. La sensibilité était de 99,7 pour cent (IC 95 pour cent 98,1 à 99,9) et la valeur prédictive négative de 99,7 pour cent (IC 95 pour cent 98,6 à 100,0). La spécificité n'était que de 23,4 pour cent, ce qui traduit un protocole conçu pour minimiser les faux négatifs et non pour maximiser le rendement.
Interprétation en pratique
Le protocole ADAPT ne fournit qu'une seule décision : faible risque ou non. Il n'existe pas de bandes de score à interpréter de façon graduée.
| Classement | Critères | Conduite clinique |
|---|---|---|
| Faible risque | TIMI = 0, aucune modification ischémique nouvelle à l'ECG, troponine normale à 0 et 2 heures | Le patient peut être envisagé pour une sortie des urgences dans les 2 heures, avec un suivi ambulatoire rapproché (dans les jours qui suivent). D'autres explorations peuvent être menées en ambulatoire si les symptômes persistent. |
| Pas à faible risque | L'un des critères n'est pas rempli | Le protocole n'étaye pas une sortie accélérée. Le patient est pris en charge selon la procédure habituelle, avec poursuite de l'observation, dosages de troponine sériés et hospitalisation si nécessaire. |
Il importe de noter que le classement en faible risque ne signifie pas que le patient est en bonne santé. Dans la cohorte de dérivation, 74 pour cent des patients classés à faible risque ont bénéficié d'explorations complémentaires lors du séjour initial ou du suivi, et 18 pour cent ont reçu une intervention thérapeutique [1]. Le protocole dit que le risque d'événement cardiaque grave à 30 jours est très faible, non qu'aucune exploration n'est nécessaire.
Validation et performance
La première validation externe prospective a été réalisée par Kelly et Klim dans un hôpital australien auprès de 840 patients [2]. Ils utilisaient un dosage contemporain sensible de la troponine I (TnI-Ultra, Siemens). Parmi 177 patients avec un TIMI de 0, 82 remplissaient les critères per protocole. Dans ce groupe, aucun MACE n'est survenu à 30 jours, soit une VPN de 100 pour cent (IC 95 pour cent 95,5 à 100). L'étude était toutefois de petite taille et monocentrique, avec des intervalles de confiance larges en conséquence.
Une étude comparative de neuf scores de risque dans un hôpital tertiaire de Brisbane portant sur 401 patients a donné une image plus nuancée [3]. L'ADAPT y avait la VPN la plus élevée de tous les scores (100 pour cent, aucune cardiopathie ischémique manquée), mais aussi la plus faible capacité de discrimination, avec une AUC de 0,63 (IC 95 pour cent 0,58 à 0,69). Seuls 1,7 pour cent des patients étaient classés à faible risque, contre 32 pour cent pour le score HEART et 10 pour cent pour la North American Chest Pain Rule. L'ADAPT était donc le plus sûr mais le moins efficient en termes de capacité : très peu de patients étaient éligibles à une sortie accélérée.
Une évolution du protocole utilisant la troponine I ultrasensible a été validée par Cullen et al. dans deux cohortes de 1 635 et 909 patients [4]. Avec un TIMI de 0 et une troponine ultrasensible, 19,6 et 25,3 pour cent respectivement étaient classés à faible risque, avec 0 pour cent de MACE dans les deux cohortes. Une variante avec un TIMI ≤ 1 classait environ 40 pour cent des patients à faible risque, avec une fréquence de MACE de 0,8 pour cent. Cette variante augmente nettement le rendement mais ne dispose pas encore du même socle de validation que le protocole d'origine.
Une revue systématique avec méta-analyse de 2024 a réuni 37 études portant sur plus de 400 000 patients chez qui différents protocoles diagnostiques accélérés avaient été mis en œuvre [5]. Globalement, ces protocoles réduisaient la durée de passage aux urgences d'un peu plus d'une heure en moyenne, diminuaient la proportion d'hospitalisations (RR groupé 0,84) et n'augmentaient pas la fréquence des MACE à 30 jours (RR groupé 0,95, IC 95 pour cent 0,86 à 1,04). L'effet sur la durée de passage était le plus marqué dans les hôpitaux dont la durée de référence était longue.
Limites
Le protocole ADAPT est conçu pour les patients suspects de syndrome coronarien aigu et non pour ceux dont le diagnostic est établi à l'admission. Les patients présentant un sus-décalage du segment ST, une instabilité hémodynamique ou un diagnostic alternatif évident ne doivent pas être évalués avec ce protocole.
La limite principale est le faible rendement. Avec une troponine contemporaine et un TIMI de 0, seuls 20 pour cent environ des patients sont classés à faible risque dans la cohorte de dérivation, et dans certaines populations aussi peu que 1,7 pour cent [3]. Le protocole a donc en pratique un effet opérationnel limité lorsque la proportion de patients avec douleur thoracique bénéficiant d'une évaluation complète est importante. Des protocoles utilisant la troponine ultrasensible et un seuil TIMI plus élevé (≤ 1) peuvent porter le rendement à environ 40 pour cent, mais le calculateur retient le critère d'origine, le mieux validé, avec un TIMI de 0.
Le protocole exige un dosage de troponine d'une sensibilité adéquate. Avec des dosages anciens, moins sensibles, le risque de faux négatifs augmente en cas de prélèvement précoce, en particulier si le début des symptômes est proche du moment du prélèvement. La conception des champs du calculateur suppose que la troponine est dosée à 0 et 2 heures à partir de l'arrivée, et non à partir du début des symptômes. En cas de symptômes tardifs, l'intervalle de 2 heures peut être insuffisant pour écarter un infarctus en cours de constitution.
Une valeur TIMI de 1 ne suffit pas pour la filière accélérée. Tout écart par rapport à un TIMI de 0, quelle qu'en soit la raison, implique que le protocole ne peut pas être appliqué pour un classement en faible risque.
Sources
- Than M, Cullen L, Aldous S, et al. 2-Hour accelerated diagnostic protocol to assess patients with chest pain symptoms using contemporary troponins as the only biomarker: the ADAPT trial. J Am Coll Cardiol. 2012;59(23):2091-2098. PMID: 22578923
- Kelly AM, Klim S. Prospective external validation of an accelerated (2-h) acute coronary syndrome rule-out process using a contemporary troponin assay. Int J Emerg Med. 2014;7:42. PMID: 25635202
- Wamala H, Aggarwal L, Bernard A, et al. Comparison of nine coronary risk scores in evaluating patients presenting to hospital with undifferentiated chest pain. Int J Gen Med. 2018;11:473-481. PMID: 30588062
- Cullen L, Mueller C, Parsonage WA, et al. Validation of high-sensitivity troponin I in a 2-hour diagnostic strategy to assess 30-day outcomes in emergency department patients with possible acute coronary syndrome. J Am Coll Cardiol. 2013;62(14):1242-1249. PMID: 23583250
- Hill J, Essel NOM, Yang EH, et al. Effectiveness of accelerated diagnostic protocols for reducing emergency department length of stay in patients presenting with chest pain: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2024;19(10):e0309767. PMID: 39436875
