Anévrisme ventriculaire

Résumé

L'anévrisme ventriculaire est une anomalie structurelle du ventricule droit ou gauche, qui doit être distinguée du pseudo-anévrisme. Il peut être asymptomatique, mais aussi se manifester par une insuffisance cardiaque, des palpitations, des arythmies ventriculaires, une syncope ou une douleur thoracique d'allure infarctoïde, en particulier au décours d'un infarctus du myocarde. Un sus-décalage persistant du segment ST peut être observé, mais une douleur thoracique de novo ou des modifications ECG dynamiques doivent être prises en charge comme une ischémie aiguë suspectée jusqu'à ce qu'une occlusion coronaire aiguë ait été exclue. Le diagnostic et sa portée fonctionnelle sont confirmés en premier lieu par l'échocardiographie, tandis que l'IRM cardiaque offre une meilleure imagerie des anévrismes apicaux et des thrombus intracardiaques et permet une caractérisation tissulaire. Le traitement est individualisé en fonction de la fonction ventriculaire gauche, de l'insuffisance cardiaque, de la charge arythmique, de l'ischémie résiduelle, de la présence d'un thrombus et des comorbidités, avec un suivi cardiologique en cas d'évolution compliquée.

Définition et classification

Définition

L'anévrisme ventriculaire est une anomalie structurelle de l'une des cavités ventriculaires du cœur. Le terme doit être employé avec précision anatomique et toujours être complété par l'indication du ventricule concerné. Il n'englobe donc pas les anévrismes de l'aorte, des artères périphériques, des abords vasculaires ou des conduits entre le ventricule droit et l'artère pulmonaire.

Un anévrisme ventriculaire ne doit pas être défini uniquement sur la base des symptômes du patient ou de la présence d'une insuffisance cardiaque et d'une arythmie. Ces éléments décrivent la portée clinique de l'anomalie, mais n'en précisent pas en eux-mêmes la morphologie. De même, une altération de la fonction ventriculaire gauche, une ischémie myocardique résiduelle ou un antécédent d'arrêt cardiaque ne sont pas synonymes d'anévrisme ventriculaire.

Le terme doit également être distingué du pseudo-anévrisme. Le pseudo-anévrisme constitue une question diagnostique distincte lors des explorations vasculaires et ne doit pas être utilisé comme dénomination interchangeable avec l'anévrisme. Si une anomalie est considérée comme un pseudo-anévrisme, cela doit être explicitement mentionné.

Classification anatomique

La classification de base repose sur la localisation :

La dénomination « anévrisme ventriculaire » sans précision du côté est donc incomplète. Les ventricules gauche et droit ont une fonction hémodynamique différente, et l'indication de la localisation est indispensable à la suite de l'évaluation clinique.

Les anomalies d'un conduit entre le ventricule droit et l'artère pulmonaire doivent être classées séparément des anévrismes de la paroi ventriculaire droite elle-même. L'évaluation de ces conduits repose notamment sur la pression systolique ventriculaire droite, l'insuffisance pulmonaire, l'obstacle à l'éjection, les volumes ventriculaires droits, l'insuffisance tricuspide et la fonction systolique ventriculaire droite.

Classification selon la portée clinique

Outre la classification anatomique, l'anévrisme ventriculaire doit être décrit en fonction de l'atteinte cardiaque associée. Il ne s'agit pas d'une définition alternative, mais d'un phénotypage clinique qui détermine le degré de complexité de la situation.

Les éléments suivants signalent une portée clinique particulière :

• arrêt cardiaque récupéré
• insuffisance cardiaque de novo
• altération marquée de la fonction ventriculaire gauche
• arythmie ventriculaire ou autre arythmie cliniquement significative
• ischémie myocardique résiduelle
• complications au cours de l'hospitalisation ou en lien avec une ICP
• traitement antithrombotique complexe, y compris une trithérapie
• autre traitement médicamenteux complexe
• anémie associée ou autres anomalies biologiques marquées
• maladie grave associée, par exemple insuffisance respiratoire, insuffisance rénale ou cancer évolutif.

Une répartition clinique pratique est donc la suivante :

La classification doit être documentée avec à la fois la localisation anatomique et le phénotype clinique. Le seul terme d'anévrisme ventriculaire ne renseigne pas suffisamment sur la portée fonctionnelle ou arythmogène de l'affection.

Étiologie et évolution après un infarctus du myocarde

Lien avec la lésion myocardique ischémique

Lorsqu'un anévrisme ventriculaire est mis en évidence chez un patient aux antécédents d'infarctus du myocarde, l'anomalie doit être évaluée au regard de la localisation de l'infarctus et de la lésion myocardique résiduelle. Le lien étiologique ne doit pas être établi sur la seule anamnèse. La morphologie et la fonction ventriculaires doivent être appréciées par imagerie cardiaque, tout en envisageant d'autres cardiomyopathies si les constatations ne concordent pas avec l'infarctus antérieur.

L'évaluation doit comprendre :

• un infarctus du myocarde antérieur documenté et une éventuelle revascularisation
• une ischémie myocardique résiduelle ou de novo
• le degré de dysfonction ventriculaire gauche
• une insuffisance cardiaque de novo ou évolutive
• des arythmies ventriculaires ou un arrêt cardiaque récupéré
• des complications pendant la prise en charge de l'infarctus ou en lien avec une ICP
• la présence d'un thrombus dans l'anévrisme

Une ischémie résiduelle, une altération marquée de la fonction ventriculaire gauche, des arythmies et des complications pendant l'hospitalisation plaident en faveur d'une évolution plus compliquée après l'infarctus et justifient une évaluation médicale et un suivi cardiologique prolongé.

De l'infarctus aigu à l'anomalie structurelle

À la phase aiguë de l'infarctus, l'objectif doit être d'identifier un processus myocardique en cours. L'évaluation repose sur l'anamnèse, les modifications ECG, l'examen clinique et, si nécessaire, les marqueurs cardiaques et l'échocardiographie. Des symptômes ischémiques, des modifications ECG ischémiques dynamiques, une insuffisance cardiaque d'apparition récente ou des arythmies graves indiquent que la situation est encore active ou compliquée.

À partir du deuxième jour suivant un infarctus du myocarde aigu, et en l'absence de ces éléments, le patient peut être considéré comme plus stable sur le plan rythmique. La surveillance rythmique se poursuit habituellement jusqu'au lendemain de l'ICP. Un anévrisme ventriculaire mis en évidence ultérieurement doit toutefois être considéré comme une conséquence structurelle ou une anomalie liée à la lésion myocardique, et non comme le signe que l'infarctus aigu est nécessairement toujours en cours.

Si le patient présente simultanément une douleur thoracique, des modifications ECG dynamiques, un retentissement hémodynamique ou une insuffisance cardiaque de novo, un processus ischémique nouveau ou persistant doit être exclu avant d'attribuer l'anomalie à un anévrisme chronique. L'épreuve d'effort est contre-indiquée en cas de suspicion de processus myocardique en cours, d'arythmie non contrôlée ou grave avec retentissement hémodynamique, ou d'insuffisance cardiaque patente avec retentissement hémodynamique au repos.

Imagerie de l'anévrisme constitué

L'échocardiographie renseigne sur la fonction et la morphologie ventriculaires et joue un rôle central dans l'évaluation de la portée fonctionnelle de l'anomalie. L'IRM cardiaque apporte des informations comparables avec une meilleure qualité d'image et est supérieure à l'échocardiographie pour mettre en évidence les anévrismes apicaux et les thrombus intracardiaques.

L'IRM permet en outre une caractérisation tissulaire par le rehaussement tardif après injection de gadolinium (LGE). Celui-ci peut contribuer à cartographier la lésion myocardique et revêt une portée pronostique potentielle. L'examen est particulièrement utile lorsque l'étiologie est incertaine ou lorsque les constatations doivent être distinguées d'une autre atteinte myocardique.

Un anévrisme ventriculaire constitué après un infarctus du myocarde peut ainsi s'associer à trois évolutions cliniquement importantes :

• une dysfonction ventriculaire persistante ou croissante avec insuffisance cardiaque
• des arythmies ventriculaires avec risque d'instabilité hémodynamique
• la formation d'un thrombus dans l'anévrisme

Ces manifestations doivent être activement recherchées, car ce sont elles, plutôt que la seule présence anatomique de l'anévrisme, qui déterminent la portée clinique ultérieure.

Présentation clinique

Tableau symptomatique variable et non spécifique

Le tableau clinique de l'anévrisme ventriculaire n'est pas pathognomonique. Le patient peut être asymptomatique ou paucisymptomatique, tandis que d'autres consultent pour des signes d'insuffisance cardiaque ou d'arythmie. Les symptômes doivent donc être interprétés à la lumière des antécédents d'infarctus du myocarde, d'une autre cardiopathie structurelle et des troubles du rythme documentés.

Un anévrisme ventriculaire ne peut être ni affirmé ni exclu par la seule anamnèse et l'examen clinique. L'évaluation clinique doit plutôt identifier le syndrome prédominant et déterminer si le patient est stable sur le plan circulatoire. Les principaux tableaux cliniques sont :

• état asymptomatique ou paucisymptomatique
• tableau d'insuffisance cardiaque
• palpitations ou tachyarythmie documentée
• arythmie ventriculaire
• douleur thoracique d'allure infarctoïde
• syncope ou lipothymie dans un contexte d'arythmie suspectée
• arrêt cardiaque soudain ou mort subite cardiaque suspectée

La douleur thoracique, l'insuffisance cardiaque et l'arythmie sont des tableaux non spécifiques. Ils ne doivent pas être automatiquement attribués à un anévrisme ventriculaire déjà connu. Par exemple, une myocardite peut entraîner une douleur thoracique d'allure infarctoïde, une insuffisance cardiaque ou des arythmies, avec une évolution allant d'une forme asymptomatique à une insuffisance cardiaque sévère ou à une arythmie ventriculaire menaçant le pronostic vital.

Présentation rythmique

La tachycardie ventriculaire mérite une attention particulière chez les patients porteurs d'une cardiopathie structurelle. Elle peut être à l'origine d'une morbidité importante et est potentiellement mortelle. Les symptômes peuvent comprendre des palpitations, des vertiges, une lipothymie, une syncope ou un collapsus circulatoire. Dans les cas graves, l'arythmie ventriculaire peut conduire à une mort subite cardiaque.

En cas de tachycardie en cours, l'évaluation clinique doit immédiatement se concentrer sur le retentissement hémodynamique. Des troubles de la conscience, une hypotension, des signes d'insuffisance cardiaque aiguë ou un arrêt cardiaque constituent une situation à haut risque. Une tachycardie à QRS larges, définie par une durée du QRS >120 ms, impose une évaluation systématique, car le diagnostic différentiel entre tachyarythmie supraventriculaire et ventriculaire peut être difficile. La portée clinique de l'arythmie ne dépend pas uniquement de la fréquence cardiaque ressentie, mais aussi du mécanisme, de la durée et des conséquences circulatoires du rythme.

Présentation sous forme d'insuffisance cardiaque

L'insuffisance cardiaque peut être le syndrome clinique dominant. Sa sévérité peut aller de symptômes limités à une insuffisance cardiaque aiguë ou avancée. L'évaluation doit porter sur l'évolution temporelle des symptômes, la capacité fonctionnelle et les signes de décompensation. Une modification inexpliquée du poids, de l'état nutritionnel, du niveau fonctionnel, de la qualité de vie ou du sommeil peut signaler une aggravation clinique et doit conduire à une réévaluation.

L'insuffisance cardiaque aiguë ou le choc cardiogénique constituent une situation grave et ne doivent pas être considérés comme une manifestation stable d'un anévrisme déjà connu. Ces patients nécessitent une évaluation immédiate de la circulation, du rythme et d'une éventuelle cardiopathie déclenchante.

Signes cliniques de haut risque

Les éléments suivants évoquent une situation potentiellement menaçante pour le pronostic vital :

• tachycardie ventriculaire en cours
• syncope d'origine rythmique suspectée
• instabilité hémodynamique
• insuffisance cardiaque sévère ou rapidement évolutive
• choc cardiogénique
• arrêt cardiaque
• douleur thoracique d'allure infarctoïde associée à une arythmie ou à une insuffisance cardiaque

Devant ces éléments, la priorité est la stabilisation immédiate et l'identification du syndrome clinique aigu. L'anévrisme lui-même fait possiblement partie du substrat structurel, mais les symptômes imposent parallèlement l'évaluation d'autres causes de douleur thoracique, d'insuffisance cardiaque et de tachyarythmie.

Constatations ECG et évolution dans le temps

Interpréter le sus-décalage du ST dans son contexte temporel

Chez un patient suspect d'anévrisme ventriculaire, un sus-décalage du segment ST doit toujours être confronté au début des symptômes, aux antécédents d'infarctus du myocarde et aux ECG antérieurs. L'essentiel est de déterminer si l'anomalie est de novo. Les critères de sus-décalage significatif du ST concernent un nouveau sus-décalage du ST dans au moins deux dérivations anatomiquement contiguës et sont conçus pour le diagnostic de l'infarctus du myocarde aigu avec sus-décalage du ST. Ils ne constituent pas en eux-mêmes un critère ECG spécifique de l'anévrisme ventriculaire.

Les seuils doivent être atteints dans au moins deux dérivations contiguës. En cas de douleur thoracique ou d'autres symptômes faisant suspecter cliniquement un infarctus, un sus-décalage du ST ne doit donc pas être attribué à une anomalie structurelle déjà connue sans que l'ischémie aiguë ait d'abord été évaluée. En l'absence d'ECG antérieur, l'anomalie ne peut pas être classée avec certitude comme récente ou préexistante.

Lors de l'évaluation en urgence, les informations suivantes sont particulièrement importantes :

• l'heure exacte du début des symptômes
• si les symptômes ont débuté dans les 12 heures
• les dérivations présentant un sus-décalage du ST
• l'amplitude du sus-décalage du ST en mV
• le sexe du patient et, pour les hommes, l'âge
• la comparaison avec les ECG antérieurs
• une éventuelle évolution entre des enregistrements répétés

Si les critères de nouveau sus-décalage significatif du ST sont remplis, le patient doit être pris en charge comme un infarctus du myocarde aigu avec sus-décalage du ST suspecté, selon les procédures locales. Si le délai prévisible jusqu'à l'ICP dépasse 120 minutes, la situation doit être discutée avec le cardiologue interventionnel de garde.

Arythmies et instabilité électrique après un infarctus du myocarde

Après un infarctus du myocarde, la surveillance ECG peut également mettre en évidence une instabilité électrique ventriculaire. Le risque de mort subite cardiaque par arythmies ventriculaires malignes est maximal au cours des 1 à 2 premières années après un STEMI. Un ECG de repos standard ne peut toutefois pas, à lui seul, suffire à une stratification complète du risque.

Les méthodes étudiées pour la stratification du risque après un STEMI comprennent :

• l'ECG ambulatoire, par exemple un Holter ECG ou un enregistrement de longue durée par patch ECG, pour mettre en évidence des arythmies ventriculaires
• l'ECG à haute amplification (moyennage du signal) pour identifier une conduction retardée et fragmentée dans la zone infarcie
• la mesure de la dispersion du QT entre les différentes dérivations ECG
• l'analyse de la variabilité de la fréquence cardiaque
• l'analyse de la sensibilité du baroréflexe
• l'exploration électrophysiologique invasive

Aucune de ces méthodes ne s'est révélée suffisamment adaptée à une utilisation systématique chez tous les patients après un STEMI. Pris isolément, les tests de dépistage non invasifs ont une faible valeur prédictive positive, inférieure à 30 %, ce qui limite la valeur d'un résultat anormal isolé. L'association de plusieurs tests peut améliorer la capacité de prédiction du risque, mais la portée thérapeutique d'un profil de risque défavorable chez un patient asymptomatique reste incertaine.

Interprétation pratique lors du suivi

À chaque nouvel ECG, le rythme, la conduction, le segment ST et la présence d'arythmies ventriculaires doivent être comparés aux enregistrements antérieurs. Il convient de documenter si l'anomalie est nouvelle, inchangée ou fluctuante. Des symptômes nouveaux associés à de nouvelles modifications du ST ou à une arythmie ventriculaire imposent une nouvelle évaluation clinique et ne doivent pas être considérés comme une constatation ECG chronique attendue au seul motif d'un infarctus du myocarde antérieur ou d'un anévrisme ventriculaire connu.

Diagnostics différentiels d'un sus-décalage persistant du ST

Un sus-décalage persistant du ST chez un patient aux antécédents d'infarctus du myocarde peut être compatible avec un anévrisme ventriculaire, mais ne doit pas être automatiquement attribué à un infarctus ancien. Le principal diagnostic différentiel est une nouvelle occlusion coronaire aiguë. L'évaluation doit donc reposer sur les symptômes actuels, l'évolution par rapport aux ECG antérieurs, la présence d'un bloc de branche ou d'un rythme électroentraîné ainsi que sur les constatations structurelles à l'imagerie.

Principaux diagnostics différentiels

Exclure d'abord une occlusion coronaire aiguë

Un STEMI doit être suspecté en présence de symptômes compatibles et d'un nouveau sus-décalage du ST dans au moins deux dérivations contiguës :

• ≥1 mm dans les dérivations autres que V2–V3
• ≥2,5 mm en V2–V3 chez les hommes de moins de 40 ans
• ≥2 mm en V2–V3 chez les hommes de 40 ans ou plus
• ≥1,5 mm en V2–V3 chez les femmes

Un sus-décalage du ST connu et inchangé par rapport aux ECG antérieurs diminue la probabilité d'un STEMI aigu mais n'exclut pas un nouvel événement ischémique. Une douleur thoracique de novo, des modifications ECG dynamiques ou un tableau clinique compatible avec un syndrome coronarien aigu doivent primer sur l'hypothèse selon laquelle l'anomalie ECG est due à un anévrisme ventriculaire.

En cas de sus-décalage du ST en V1–V2, les dérivations droites V3R–V4R doivent être enregistrées pour rechercher un infarctus du ventricule droit. Un sous-décalage du ST en V1–V3, en particulier associé à des ondes R et T amples, peut évoquer une occlusion postérieure ou inféro-basale. Il convient alors de compléter par V7–V9. L'absence de sus-décalage du ST dans ces dérivations n'exclut pas que le patient doive initialement être pris en charge comme un STEMI.

Bloc de branche et rythme électroentraîné

Le bloc de branche gauche entraîne des troubles secondaires attendus de la repolarisation et peut à la fois mimer et masquer un infarctus aigu. La suspicion d'ischémie est renforcée par :

• un sus-décalage du ST ≥1 mm dans les dérivations où le complexe QRS est positif
• un sus-décalage du ST ≥5 mm dans les dérivations où le complexe QRS est négatif
• un sous-décalage du ST ≥1 mm en V1–V3 en présence d'un bloc de branche gauche

En cas de douleur thoracique angineuse persistante, les patients porteurs d'un bloc de branche droit ou gauche doivent être pris en charge comme un STEMI, que le bloc soit connu ou récent.

Imagerie lorsque l'ECG ne permet pas de conclure

L'échocardiographie permet d'évaluer la fonction ventriculaire, les troubles de la cinétique segmentaire et une autre cardiopathie structurelle. L'IRM cardiaque offre une meilleure imagerie de l'hypertrophie apicale, de l'anévrisme et du thrombus et permet une caractérisation tissulaire par rehaussement tardif. En cas de suspicion de coronaropathie, un coroscanner peut être utilisé, tandis qu'une suspicion plus forte justifie une coronarographie en vue d'une décision de revascularisation. L'ECG d'effort n'est pas adapté comme test différentiel décisif lorsque l'ECG de repos présente déjà des modifications marquées du ST-T, un bloc de branche ou un rythme électroentraîné.

Imagerie et exploration coronaire

L'échocardiographie comme examen de base

L'échocardiographie est l'examen de base en cas de suspicion d'anévrisme ventriculaire et doit faire partie du bilan lorsqu'une dysfonction ventriculaire gauche associée est suspectée. L'examen sert à confirmer une dysfonction systolique ventriculaire gauche et fournit les éléments nécessaires à la suite du diagnostic. Avant une coronarographie ou une chirurgie cardiaque programmée, une échocardiographie récente doit être disponible.

Les images doivent être mises à la disposition de l'unité qui réalisera l'exploration coronaire. Le compte rendu doit être joint à la demande. Si le patient a bénéficié d'examens cardiaques antérieurs, ces images doivent également être disponibles à des fins de comparaison.

IRM cardiaque

L'IRM peut compléter l'échocardiographie lorsque la cardiopathie structurelle doit être mieux caractérisée. La méthode est particulièrement utile lorsque le diagnostic différentiel comprend :

• une maladie de surcharge
• une myocardite
• une autre cardiopathie structurelle
• une cardiomyopathie arythmogène du ventricule droit

Le recours à l'IRM doit donc être guidé par la question clinique posée. Devant un anévrisme ventriculaire dont l'origine ischémique n'est pas certaine, l'examen doit être considéré comme un complément, et non comme un substitut, à l'évaluation des artères coronaires.

Choix de la méthode d'exploration coronaire

En cas de suspicion de coronaropathie comme cause d'une dysfonction systolique ventriculaire gauche, les artères coronaires doivent être explorées afin de déterminer si une revascularisation peut être envisagée. Le choix entre un coroscanner synchronisé à l'ECG et une coronarographie invasive dépend avant tout de la probabilité clinique d'une coronaropathie significative et de l'éventualité d'une chirurgie cardiaque programmée.

Avant une chirurgie cardiaque, le scanner cardiaque synchronisé à l'ECG avec évaluation coronaire est l'examen de première intention, en complément d'un éventuel scanner de l'aorte. Si le scanner montre des calcifications marquées rendant le degré de sténose difficile à apprécier dans un segment coronaire de gros calibre, une exploration invasive doit être envisagée. En cas de forte suspicion clinique de coronaropathie ou de coronaropathie déjà confirmée, une coronarographie invasive doit être réalisée avant une chirurgie cardiaque à cœur ouvert.

Exploration fonctionnelle de l'ischémie

La scintigraphie myocardique peut être utilisée pour le diagnostic en cas de suspicion d'angor, pour l'évaluation de l'ischémie avant une nouvelle ICP chez un patient coronarien connu et dans le cadre du bilan préopératoire. Un défect réversible étendu de plus de 10 pour cent peut nécessiter une prise en charge urgente et doit toujours être revu par un médecin après l'acquisition de repos.

L'épreuve d'effort ne doit pas être choisie dans le seul but de diagnostiquer une ischémie à partir de la réponse du segment ST, car sa sensibilité et sa spécificité sont faibles. En présence d'un bloc de branche gauche ou d'une cardiomyopathie hypertrophique, la sensibilité de la scintigraphie myocardique est moindre ; si un coroscanner est réalisable, il peut constituer une meilleure alternative.

Un examen de provocation ne doit pas être réalisé en cas de suspicion de processus pathologique myocardique en cours, d'arythmie hémodynamiquement significative, de dissection aortique aiguë, d'embolie pulmonaire aiguë, de rétrécissement aortique serré symptomatique ou d'insuffisance cardiaque patente avec retentissement hémodynamique au repos, sauf après un avis spécialisé spécifique.

Informations à fournir dans la demande

La demande de coronarographie doit comporter :

• l'anamnèse et les interventions coronaires antérieures
• la classe CCS et le profil de risque cardiovasculaire
• le traitement en cours
• le traitement antiangineux instauré et évalué
• les résultats des explorations non invasives antérieures
• le compte rendu d'échocardiographie récent

Les comptes rendus doivent être joints et les images pertinentes doivent être disponibles pour relecture.

Complications et pronostic

Complications cardiaques

L'évolution clinique de l'anévrisme ventriculaire est largement déterminée par les complications cardiaques associées. L'insuffisance cardiaque, une dysfonction ventriculaire gauche marquée, les arythmies et l'ischémie myocardique résiduelle sont particulièrement importantes. Ces situations justifient une évaluation médicale et ne doivent pas être prises en charge uniquement dans le cadre du suivi de routine.

Les éléments suivants plaident en faveur d'une évolution compliquée :

• arrêt cardiaque récupéré
• insuffisance cardiaque de novo
• altération marquée de la fonction ventriculaire gauche
• arythmie cliniquement significative
• ischémie myocardique résiduelle
• complication au cours de l'hospitalisation ou en lien avec une ICP

Un arrêt cardiaque récupéré traduit une évolution particulièrement grave et impose une évaluation cardiologique structurée. En cas d'arythmie, il convient d'en préciser la cause et le mécanisme et de la mettre en relation avec la cardiopathie structurelle. Une arythmie non contrôlée ou grave avec retentissement hémodynamique doit être considérée comme une situation instable. L'épreuve d'effort est alors contre-indiquée.

Une insuffisance cardiaque de novo ou une dégradation marquée de la fonction ventriculaire gauche peuvent nécessiter un suivi plus rapproché et une réévaluation du traitement. Une insuffisance cardiaque patente avec retentissement hémodynamique au repos constitue également une contre-indication à l'épreuve d'effort. Il en va de même d'une suspicion de processus myocardique en cours, qui doit être évaluée par l'anamnèse, l'examen clinique et l'ECG ainsi que, si nécessaire, par les marqueurs cardiaques et l'échocardiographie.

Complications liées au traitement et aux comorbidités

Le pronostic dépend non seulement de l'anomalie cardiaque elle-même, mais aussi des complications après une ICP, du traitement médicamenteux et des comorbidités importantes. Les saignements et l'anémie méritent une attention particulière chez les patients traités par plusieurs antithrombotiques.

Une évaluation médicale doit être programmée en cas de :

Lors de la planification d'un effort physique ou d'un examen d'effort, les diagnostics différentiels aigus et les contre-indications doivent également être pris en compte. L'embolie pulmonaire aiguë, l'infarctus pulmonaire et la dissection aortique aiguë constituent des contre-indications absolues à l'épreuve d'effort.

Évaluation pronostique et besoins de suivi

Le pronostic doit être évalué individuellement. L'absence d'insuffisance cardiaque marquée, d'arythmie hémodynamiquement significative, d'ischémie résiduelle et de comorbidité grave plaide en faveur d'une évolution moins compliquée. À l'inverse, un arrêt cardiaque, une dégradation de la fonction ventriculaire, des arythmies récidivantes ou une instabilité hémodynamique impliquent un besoin accru de suivi spécialisé.

Les facteurs qui influencent la possibilité de mener à bien le traitement doivent également être pris en compte. Une mauvaise observance, une anxiété marquée vis-à-vis de la maladie, une capacité physique réduite et d'autres raisons psychologiques peuvent justifier une consultation médicale et un soutien complémentaire. Des schémas thérapeutiques complexes et des difficultés liées aux arrêts de travail ou aux démarches auprès de la Försäkringskassan (l'Agence suédoise d'assurance sociale) peuvent également influencer le suivi.

En cas d'aggravation clinique, le patient doit être réévalué, en particulier en cas de :

• insuffisance cardiaque de novo ou croissante
• syncope ou arrêt cardiaque
• arythmie de novo ou non contrôlée
• signes de retentissement hémodynamique
• suspicion d'ischémie myocardique résiduelle ou de novo
• anémie ou autre anomalie biologique marquée
• complication du traitement antithrombotique

Aucun chiffre pronostique général ne peut être appliqué sans tenir compte de la fonction ventriculaire, de la présence d'arythmies, de l'activité ischémique, des complications thérapeutiques et des comorbidités. Ces facteurs doivent donc être explicitement documentés lors de chaque évaluation pronostique.

Traitement et suivi

Individualiser le traitement selon les conséquences cliniques

La prise en charge est guidée par les symptômes du patient, la fonction ventriculaire gauche, la charge arythmique, l'ischémie résiduelle et les autres affections. L'anévrisme ventriculaire ne doit donc pas être évalué isolément. Le plan thérapeutique doit notamment couvrir les affections associées telles que l'insuffisance cardiaque, l'arythmie et l'ischémie myocardique résiduelle, ainsi que les complications après un infarctus du myocarde ou une ICP.

Les patients dont l'évolution est compliquée doivent être suivis par un médecin. Cela s'applique en particulier en cas de :

• arrêt cardiaque récupéré
• insuffisance cardiaque de novo ou altération marquée de la fonction ventriculaire gauche
• arythmie cliniquement significative
• ischémie myocardique résiduelle
• complications au cours de l'hospitalisation ou en lien avec une ICP
• trithérapie par médicaments antithrombotiques
• autre traitement médicamenteux complexe
• anémie ou autres anomalies biologiques marquées
• insuffisance respiratoire, insuffisance rénale, cancer évolutif ou autre maladie grave associés
• mauvaise observance
• anxiété marquée vis-à-vis de la maladie ou autres raisons psychologiques.

En cas de questions complexes relatives aux arrêts de travail ou à la médecine d'assurance, la nécessité d'une consultation médicale dédiée doit également être prise en compte.

Insuffisance cardiaque et carence martiale

En cas d'insuffisance cardiaque, le traitement médicamenteux doit être optimisé en fonction du tableau clinique d'insuffisance cardiaque. L'anémie et la carence martiale sont fréquentes dans l'insuffisance cardiaque et peuvent contribuer à la fatigue, à l'asthénie et à la diminution de la capacité physique. Le bilan comprend :

• Hb
• ferritine sérique
• coefficient de saturation de la transferrine, TSAT.

Les autres causes d'anémie doivent être exclues avant d'instaurer un traitement. Une supplémentation martiale intraveineuse peut être indiquée chez les patients qui, malgré un traitement adéquat de l'insuffisance cardiaque, présentent une fatigue ou une asthénie marquée, une carence martiale confirmée et une FE <45 %. Le traitement peut améliorer la capacité physique et la qualité de vie.

Arythmie et dispositifs implantables

Les troubles du rythme constituent en soi un motif de suivi médical. L'évaluation doit reposer sur le type d'arythmie, les symptômes et un éventuel retentissement hémodynamique. Une arythmie non contrôlée ou grave avec retentissement hémodynamique nécessite une stabilisation et constitue une contre-indication absolue à l'épreuve d'effort.

Si le patient est porteur d'un stimulateur cardiaque ou d'un autre dispositif implantable, un plan de contrôle du dispositif doit faire partie du suivi. Un arrêt cardiaque récupéré justifie une évaluation spécialisée structurée.

Évaluation fonctionnelle et activité physique

Une capacité physique réduite ou une appréhension vis-à-vis de l'activité physique peuvent justifier une nouvelle évaluation clinique. L'épreuve d'effort ne doit pas être réalisée de façon systématique en présence de signes d'un processus cardiaque ou pulmonaire instable en cours.

Dans certains cas particuliers, une épreuve peut néanmoins être envisagée en cas de suspicion de processus myocardique, de rétrécissement aortique serré symptomatique ou d'insuffisance cardiaque patente, mais la décision doit alors être discutée avec un collègue expérimenté.

Contenu du suivi

Aucun intervalle de contrôle uniforme ne peut être fixé pour tous les patients. Le suivi doit être adapté à la stabilité clinique et comprendre :

• les symptômes actuels d'insuffisance cardiaque et la capacité physique
• une douleur thoracique de novo ou une suspicion d'ischémie résiduelle
• des palpitations, des malaises syncopaux ou une autre suspicion d'arythmie
• les effets indésirables médicamenteux et l'observance
• l'Hb et les autres paramètres biologiques antérieurement anormaux
• la nécessité d'un contrôle du stimulateur cardiaque ou d'un autre dispositif implantable
• une artériopathie périphérique ou une maladie pulmonaire associée
• la charge psychologique et l'anxiété vis-à-vis de la maladie.

En cas d'insuffisance cardiaque de novo, d'altération marquée de la fonction ventriculaire gauche, d'arythmie ou d'ischémie résiduelle, le suivi doit être avancé et le service de cardiologie référent doit être contacté.