Patient traumatisé aux urgences : prise en charge initiale

Résumé

La prise en charge initiale d'un patient gravement blessé doit identifier et traiter simultanément les situations immédiatement menaçantes pour le pronostic vital. Procédez de façon structurée selon la séquence <C>ABCDE, où <C> désigne l'hémorragie externe catastrophique. Activez précocement l'équipe de traumatologie, répartissez les rôles avant l'arrivée et répétez l'évaluation après chaque intervention. Donnez la priorité au contrôle immédiat de l'hémorragie, à la liberté des voies aériennes avec protection du rachis cervical, à une oxygénation et une ventilation adéquates ainsi qu'au traitement du pneumothorax compressif et de l'hémothorax massif. En cas de suspicion d'hémorragie importante, le protocole de transfusion massive doit être déclenché précocement, les cristalloïdes limités, l'acide tranexamique administré dans les 3 heures et le patient maintenu au chaud. Un patient in extremis présentant une source hémorragique évidente ou fortement suspectée doit être conduit directement au bloc opératoire ou en radiologie interventionnelle, sans être retardé par une tomodensitométrie. Chez un patient suffisamment stable pour être transporté, la TDM corps entier avec injection de produit de contraste offre le meilleur bilan lésionnel. L'eFAST est rapide et spécifique, mais un examen négatif n'exclut pas une lésion abdominale. Le bilan primaire est suivi d'un bilan secondaire complet, d'examens diagnostiques ciblés, d'un plan de traitement définitif puis, ultérieurement, d'un examen tertiaire afin de réduire le risque de lésions méconnues.

Champ et objectifs

Cet article porte sur la prise en charge hospitalière initiale, au service des urgences, des adultes suspects de traumatisme grave, depuis la préparation avant l'arrivée jusqu'à la décision de chirurgie, d'intervention, de réanimation ou de surveillance prolongée. L'accent est mis sur les lésions où le facteur temps est critique et sur le polytraumatisme. Le traitement définitif détaillé des lésions d'organes isolées, les brûlures et le traumatisme de l'enfant ne sont pas traités de manière exhaustive.

L'objectif n'est pas de poser l'ensemble des diagnostics en salle de déchocage. L'objectif est de :

1. identifier et traiter les causes de décès immédiat
2. arrêter une hémorragie en cours
3. prévenir les lésions cérébrales et médullaires secondaires
4. choisir la bonne filière diagnostique et thérapeutique définitive
5. éviter que les examens ne retardent le contrôle de l'hémorragie

Organisation avant l'arrivée du patient

Activation de l'équipe de traumatologie

L'équipe de traumatologie doit être activée en cas d'instabilité physiologique, de lésion anatomiquement grave, d'intervention préhospitalière de sauvetage réalisée ou de mécanisme lésionnel évoquant fortement une lésion grave. Les critères physiologiques et anatomiques ont en général une spécificité plus élevée que le mécanisme lésionnel seul. Le mécanisme lésionnel utilisé comme unique critère entraîne un surtriage important, mais peut être déterminant lorsque l'information clinique est limitée [1].

Les motifs d'activation particulièrement forts sont :

• pression artérielle systolique inférieure à 90 mmHg
• fréquence cardiaque supérieure à 120 battements par minute
• voies aériennes menacées, intubation ou ventilation assistée
• plaie pénétrante de la tête, du cou, du tronc ou de la racine des membres
• volet costal, suspicion de pneumothorax compressif ou hémothorax important
• suspicion d'instabilité de l'anneau pelvien
• amputation proximale ou hémorragie de membre non contrôlée
• déficit neurologique focal ou GCS au plus 13 après le traumatisme
• réanimation cardiopulmonaire préhospitalière
• besoin de transfusion massive
• plusieurs régions corporelles atteintes

Chez le sujet âgé, l'hypotension est souvent un signe tardif. Un seuil d'activation plus bas est justifié, en particulier en cas de pression artérielle systolique inférieure à 100 mmHg, de GCS au plus 14 en cas de suspicion de traumatisme crânien, d'au moins deux régions corporelles atteintes ou de fracture d'un os long après un accident de la circulation [1].

Rôles et préparation

Un chef d'équipe clairement identifié ne doit pas être simultanément occupé par un geste techniquement exigeant. Au minimum, les fonctions suivantes doivent être définies :

• chef d'équipe
• responsable des voies aériennes
• médecin examinateur
• chirurgien responsable des gestes
• infirmiers chargés des abords vasculaires, des médicaments et de la transfusion
• responsable de la documentation
• responsable de l'échographie
• liaison avec le bloc opératoire, la radiologie interventionnelle, l'imagerie et la banque du sang

Avant l'arrivée, l'équipe doit recevoir une transmission courte et structurée portant sur le mécanisme lésionnel, l'heure, les paramètres physiologiques, les traitements administrés, les lésions suspectées et l'évolution pendant le transport. Préparez l'aspiration, le matériel pour voies aériennes difficiles, le drainage thoracique, le garrot, la ceinture pelvienne, l'échographe, le réchauffeur de produits sanguins, le kit de transfusion massive et le trajet vers le bloc opératoire ou la TDM.

Le patient traumatisé doit être déshabillé sur un support réchauffé. Retirez les vêtements mouillés et utilisez des couvertures chaudes, une couverture à air pulsé ainsi que des solutés et produits sanguins réchauffés. L'hypothermie altère la coagulation et doit être prévenue d'emblée, et non corrigée seulement lorsqu'elle est devenue marquée [2].

Bilan primaire selon <C>ABCDE

Évaluation et traitement sont menés en parallèle. Si l'état du patient se dégrade, l'examen doit immédiatement reprendre à partir de <C>. Une mesure n'est pas considérée comme achevée tant que son effet n'a pas été vérifié.

flowchart TD
A["Arrivée du patient<br>accueil par l'équipe de traumatologie"] --> B["<C> Arrêter l'hémorragie<br>externe catastrophique"]
B --> C["A Sécuriser les voies aériennes<br>protéger le rachis cervical"]
C --> D["B Évaluer la ventilation<br>traiter les menaces thoraciques"]
D --> E["C Évaluer la circulation<br>déclencher le protocole hémorragique"]
E --> F["D GCS, pupilles<br>glycémie et neurologie"]
F --> G["E Exposition complète<br>prévenir l'hypothermie"]
G --> H["Contrôle hémorragique<br>immédiat nécessaire ?"]
H -->|"Oui"| I["Directement au bloc<br>ou en radiologie interventionnelle"]
H -->|"Non"| J["eFAST et bilan<br>initial ciblé"]
J --> K["Suffisamment stable<br>pour la TDM corps entier ?"]
K -->|"Oui"| L["TDM corps entier<br>avec injection"]
K -->|"Non"| M["Poursuite de la réanimation<br>et geste immédiat"]
L --> N["Bilan secondaire<br>et plan définitif"]
I --> N
M --> N

<C>, hémorragie externe catastrophique

Une hémorragie externe menaçant le pronostic vital est traitée avant les voies aériennes. Utilisez dans l'ordre :

1. compression manuelle directe
2. pansement compressif
3. méchage de la plaie, si nécessaire avec un pansement hémostatique
4. garrot en cas d'hémorragie de membre non contrôlée

Le garrot est posé en amont de la lésion, serré jusqu'à l'arrêt du saignement et la disparition du pouls distal, et l'heure de pose est consignée. Il doit rester visible et en place jusqu'à ce qu'une prise en charge chirurgicale contrôlée soit possible. Ne le desserrez pas systématiquement en salle de déchocage. La compression et le garrot sont recommandés en cas d'hémorragie de membre menaçant le pronostic vital, et les complications sont rares lorsque l'utilisation est correcte et que le délai jusqu'au contrôle définitif est réduit au minimum [2].

En cas de plaie pénétrante, un corps étranger encore en place ne doit pas être retiré aux urgences. La stabilisation, et non l'extraction, réduit le risque de lever un effet de tamponnement.

A, voies aériennes avec protection du rachis cervical

Évaluez si le patient peut parler, si la voix est modifiée et s'il existe un stridor, un gargouillement, du sang, des vomissements, un traumatisme facial, un hématome cervical ou un emphysème sous-cutané. L'aspiration et la subluxation de la mâchoire sont réalisées immédiatement. Une canule oropharyngée peut être utilisée chez un patient inconscient sans réflexe pharyngé. Une canule nasopharyngée doit être évitée en cas de suspicion de fracture de la base du crâne ou de traumatisme étendu de l'étage moyen de la face.

Les indications d'un contrôle définitif des voies aériennes comprennent :

• apnée ou respiration agonique
• obstruction mécanique
• oxygénation insuffisante malgré l'oxygénothérapie et le traitement d'une cause thoracique
• hypoventilation
• GCS au plus 8
• traumatisme facial ou cervical rapidement évolutif
• aggravation clinique prévisible ou long transport jusqu'au traitement définitif

L'intubation endotrachéale avec induction en séquence rapide est la méthode de première intention lorsque la compétence est disponible. Le collier cervical est ouvert à l'avant et un aide assure une stabilisation manuelle en position neutre. Évitez les tentatives répétées et prolongées. La vidéolaryngoscopie est souvent appropriée, et un dispositif supraglottique peut servir de technique de sauvetage. En situation « impossible d'intuber, impossible d'oxygéner », un abord antérieur d'urgence des voies aériennes est nécessaire, habituellement une cricothyroïdotomie chirurgicale.

La capnographie doit être utilisée pour confirmer la position de la sonde, puis en continu pour détecter un déplacement ou un problème ventilatoire [3]. L'intubation d'un patient hypovolémique peut provoquer un arrêt circulatoire du fait des agents anesthésiques et de la pression intrathoracique positive. Des produits sanguins, un vasopresseur pour un soutien de courte durée et une préparation à un geste thoracique doivent donc être disponibles lors de l'induction.

B, respiration et thorax

Inspectez le travail respiratoire, la symétrie, les plaies et les mouvements paradoxaux. Palpez la trachée, les côtes et recherchez un emphysème sous-cutané. Auscultez, mais ne laissez pas des bruits respiratoires difficiles à interpréter ou bilatéraux retarder le traitement. L'oxymétrie de pouls, la capnographie et la gazométrie complètent l'examen.

Les situations accessibles à un traitement immédiat sont :

En cas de suspicion clinique de pneumothorax compressif, le traitement ne doit pas attendre la radiographie ou l'échographie. La thoracostomie au doigt est une option dans un environnement offrant une possibilité immédiate de drainage thoracique. L'exsufflation à l'aiguille peut échouer en raison de l'épaisseur de la paroi thoracique, de la longueur du cathéter ou d'une coudure du cathéter.

Après l'intubation, on vise la normoventilation, avec une PaCO2 d'environ 4,7 à 5,3 kPa. Un volume courant d'environ 6 ml/kg de poids idéal théorique est un point de départ raisonnable [2]. L'hyperventilation diminue le débit sanguin cérébral et doit être évitée, sauf brièvement en présence de signes nets d'engagement pendant l'organisation du traitement neurochirurgical définitif.

Administrez initialement une forte concentration d'oxygène au blessé critique, puis titrez vers la normoxie. L'hypoxémie doit être évitée, en particulier en cas de traumatisme crânien. Une hyperoxie marquée et prolongée doit également être évitée une fois une oxygénation stable obtenue [2].

C, circulation et hémorragie

Évaluation du choc

Une pression artérielle normale n'exclut pas une hémorragie grave. Évaluez :

• la conscience et l'agitation
• la température cutanée et la perfusion périphérique
• le pouls et la pression pulsée
• la pression artérielle systolique et moyenne
• l'index de choc
• l'eFAST
• le bassin et les os longs
• le lactate et l'excès de base
• la réponse au traitement initial

L'index de choc se calcule en divisant la fréquence cardiaque par la pression artérielle systolique. La valeur normale est habituellement de 0,5 à 0,7. Une valeur d'environ 0,9 ou plus évoque un risque important de besoin transfusionnel et d'intervention d'hémostase. Une pression pulsée pincée, en particulier inférieure à 30 mmHg, est également préoccupante [2].

L'hémorragie doit être activement recherchée dans cinq territoires : hémorragie externe, thorax, abdomen et rétropéritoine, bassin ainsi qu'os longs. Un traumatisme crânien associé peut expliquer une altération de la conscience, mais n'explique pas un choc hémorragique chez l'adulte.

Abords vasculaires et prélèvements

Posez deux voies veineuses périphériques de gros calibre. En cas d'échec rapide, un abord intra-osseux est utilisé. La pose d'un cathéter veineux central ne doit pas retarder la transfusion. Un cathéter artériel est précieux en cas de choc sévère, mais ne doit pas retarder le contrôle de l'hémorragie.

Prélevez précocement :

• groupage sanguin et épreuve de compatibilité
• numération formule sanguine
• gazométrie avec lactate, excès de base et calcium ionisé
• TP (INR), TCA et fibrinogène
• électrolytes, créatinine et glucose
• test de grossesse le cas échéant
• alcoolémie et toxicologie ciblée lorsque cela influence la prise en charge
• thromboélastographie ou thromboélastométrie si disponible

Une hémoglobine normale précoce n'exclut pas une perte sanguine aiguë. Suivez plutôt la physiologie, le lactate, l'excès de base, la coagulation et la réponse dynamique au traitement.

Hémorragie massive et transfusion

Déclenchez le protocole local de transfusion massive en cas de suspicion d'hémorragie importante en cours, et non seulement lorsque des résultats biologiques ou un certain nombre de concentrés de globules rouges confirment le besoin. On vise une transfusion équilibrée précoce de concentrés de globules rouges et de plasma ainsi qu'un apport précoce de plaquettes, jusqu'à ce qu'un traitement guidé par la biologie ou par les tests viscoélastiques puisse prendre le relais.

L'étude PROPPR n'a pas montré de différence statistiquement significative de mortalité globale entre plasma, plaquettes et globules rouges dans un rapport 1:1:1 et 1:1:2. La stratégie 1:1:1 a toutefois permis à davantage de patients d'atteindre l'hémostase et a entraîné moins de décès par exsanguination [4]. Une revue Cochrane ultérieure a estimé qu'aucune stratégie transfusionnelle spécifique ne réduit de façon certaine la mortalité globale, notamment en raison de l'hétérogénéité des études et du faible nombre d'essais randomisés directement comparables [5]. En pratique, le protocole local de transfusion massive doit être suivi, avec un passage rapide d'une transfusion équilibrée empirique à un traitement guidé par objectifs.

Limitez les cristalloïdes. Si les produits sanguins ne sont pas encore disponibles, de petits bolus répétés de cristalloïde balancé peuvent être utilisés comme relais. Les grands volumes de cristalloïdes contribuent à l'hémodilution, à l'hypothermie, à l'œdème tissulaire et à la coagulopathie. Une réanimation restrictive peut être bénéfique avant le contrôle de l'hémorragie, mais les données sont hétérogènes [6].

En cas d'hémorragie sans traumatisme crânien grave, une pression artérielle systolique d'environ 80 à 90 mmHg peut être acceptée jusqu'à l'obtention de l'hémostase, à condition que le patient présente des signes de perfusion centrale suffisante. L'hypotension permissive ne doit pas être utilisée en cas de traumatisme crânien grave, de lésion médullaire, de grossesse ou d'autre situation dans laquelle la perfusion des organes exige une pression plus élevée.

Acide tranexamique

L'acide tranexamique doit être administré le plus tôt possible aux adultes présentant une hémorragie traumatique importante en cours ou probable, et au plus tard dans les 3 heures suivant le traumatisme. CRASH-2 a montré une mortalité globale et une mortalité par hémorragie plus faibles. Le traitement administré dans la première heure a eu l'effet le plus marqué, tandis qu'un traitement après 3 heures était associé à une augmentation de la mortalité par hémorragie [7]. Une revue Cochrane soutient un traitement précoce et n'a pas retrouvé d'augmentation certaine des événements vasculaires occlusifs [8].

En cas de traumatisme crânien isolé, CRASH-3 suggère un bénéfice principalement dans les traumatismes légers à modérés traités dans les 3 heures. Aucun effet net n'a été observé chez les patients présentant une lésion très grave avec de faibles chances de survie neurologique [9].

Les protocoles régionaux suédois peuvent utiliser une formulation différente ou adapter l'indication, mais le délai de 3 heures et l'importance d'une administration précoce ne doivent pas être perdus de vue.

Fibrinogène, plaquettes et calcium

Surveillez le fibrinogène précocement et de façon répétée. En cas d'hémorragie importante, la recommandation européenne préconise un traitement si le fibrinogène est au plus de 1,5 g/l ou si un test viscoélastique montre un déficit fonctionnel en fibrinogène. Une substitution initiale correspondant à 3 à 4 g de concentré de fibrinogène ou 15 à 20 unités de cryoprécipité est indiquée, suivie d'un contrôle et d'un traitement guidé par objectifs [2]. Le cryoprécipité n'est pas utilisé en routine dans tous les hôpitaux suédois, où le concentré de fibrinogène est souvent le produit utilisé en pratique.

Visez des plaquettes supérieures à 50 x 10^9/l en cas d'hémorragie importante et supérieures à 100 x 10^9/l en cas de traumatisme crânien ou d'hémorragie du système nerveux central en cours [2].

Mesurez le calcium ionisé pendant la transfusion massive et maintenez-le dans les valeurs normales. L'hypocalcémie est fréquente dès avant la transfusion et a été associée, dans des études observationnelles, à la mortalité, à la coagulopathie et à des besoins transfusionnels plus importants [10]. Les produits sanguins citratés peuvent l'aggraver. La dose empirique exacte de calcium varie selon les protocoles de transfusion massive et doit suivre la procédure locale, la gazométrie et la quantité de produits sanguins administrée.

Contrôle définitif de l'hémorragie

La réanimation ne remplace jamais l'hémostase. Un patient présentant une source hémorragique évidente et un choc in extremis doit être conduit immédiatement au bloc opératoire, en radiologie interventionnelle ou en salle hybride [2].

Exemples :

• eFAST positive et choc réfractaire : laparotomie
• plaie abdominale pénétrante avec choc ou péritonite : laparotomie
• hémorragie intrathoracique importante : geste de chirurgie thoracique
• instabilité de l'anneau pelvien avec choc : ceinture pelvienne, protocole de transfusion massive et algorithme local immédiat de packing pelvien, d'embolisation ou des deux
• saignement artériel actif d'un organe plein chez un patient suffisamment stable : embolisation

La TDM avec injection de produit de contraste est essentielle pour mettre en évidence une extravasation artérielle et une lésion vasculaire. L'embolisation peut être efficace en cas d'hémorragie splénique, hépatique, rénale et pelvienne, mais tout retard à l'embolisation est délétère et les ressources locales déterminent si la chirurgie est plus rapide [11].

Le REBOA peut être utilisé, dans des systèmes spécifiquement entraînés, comme relais de courte durée en cas d'hémorragie non contrôlée sous-diaphragmatique. Les données reposent principalement sur des études observationnelles et ne montrent pas de bénéfice certain sur la survie par rapport à une prise en charge sans REBOA. Les complications comprennent l'ischémie, le pseudo-anévrisme, l'hématome et l'amputation [12]. La méthode ne doit donc pas être introduite comme mesure de sauvetage improvisée en l'absence de programme établi, de contrôle définitif immédiat de l'hémorragie et de compétence pour gérer les complications.

D, évaluation neurologique

Documentez avant la sédation si possible :

• le GCS avec ses composantes
• la taille et la réactivité pupillaires à la lumière
• les signes de latéralisation
• la motricité et la sensibilité des quatre membres
• les signes de lésion médullaire
• la glycémie

Le GCS doit être suivi dans le temps. Une baisse du GCS, une anisocorie nouvelle, une hémiparésie ou une réponse motrice en extension constituent des signes d'aggravation aiguë. Éliminez simultanément l'hypoxie, l'hypercapnie, l'hypotension, l'hypoglycémie, un effet médicamenteux et des convulsions.

En cas de traumatisme crânien grave, l'hypoxie et l'hypotension doivent être tout particulièrement évitées. La recommandation de la Brain Trauma Foundation préconise de maintenir la pression artérielle systolique à au moins 100 mmHg chez les personnes de 50 à 69 ans et à au moins 110 mmHg chez les personnes de 15 à 49 ans ou de plus de 70 ans [13]. Ces objectifs sont indicatifs et doivent être mis en balance avec une hémorragie non contrôlée en cours, mais l'hypotension permissive est inappropriée en cas de traumatisme crânien grave.

Les signes d'engagement imposent un contact neurochirurgical immédiat, une optimisation de l'oxygénation et de la circulation, la surélévation de la tête si la circulation le permet, une hyperventilation contrôlée de courte durée et un traitement local de l'hypertension intracrânienne. Ces mesures ne doivent pas retarder une chirurgie crânienne urgente.

En cas de lésion médullaire traumatique aiguë, l'hypotension doit être corrigée. Une recommandation récente propose de maintenir activement une pression artérielle moyenne d'au moins 75 à 80 mmHg, sans élévation active au-delà de 90 à 95 mmHg, pendant 3 à 7 jours. Le niveau de preuve est très faible [14]. En salle de déchocage, la priorité va d'abord au contrôle de l'hémorragie et au diagnostic étiologique, car le choc neurogénique est un diagnostic d'exclusion chez un blessé hypotendu.

E, exposition et contrôle de l'environnement

Déshabillez complètement le patient et examinez également le dos, les aisselles, le périnée, la région fessière et les plis cutanés. Le retournement en bloc doit être réalisé de façon coordonnée et uniquement lorsqu'il apporte une information ou permet un déplacement nécessaire. Chez un patient physiologiquement instable, un retournement systématique ne doit pas retarder la chirurgie.

Mesurez la température centrale. Le réchauffement actif se poursuit tout au long de la prise en charge. Réchauffez le sang et les solutés. Limitez au minimum l'exposition inutile et les transports au froid.

Imagerie

eFAST

L'eFAST explore le péricarde, la plèvre et les fenêtres abdominales standard. Elle peut être réalisée en même temps que d'autres gestes et répétée en cas de modification de l'état physiologique. Un résultat positif chez un patient instable peut orienter rapidement vers un drainage thoracique, une laparotomie ou une autre intervention.

Dans une revue Cochrane de 34 études, la sensibilité globale était de 74 % et la spécificité de 96 % pour les lésions thoraco-abdominales. Pour les lésions abdominales, la sensibilité était de 68 %, tandis que la spécificité était de 95 % [15]. Une eFAST négative n'exclut donc pas une hémorragie intra-abdominale, une lésion rétropéritonéale, une lésion d'organe creux ou une lésion parenchymateuse sans épanchement libre. Les études randomisées n'ont pas montré que les algorithmes fondés sur la FAST améliorent la mortalité [16].

Radiographie conventionnelle

La radiographie thoracique au lit peut mettre en évidence un pneumothorax important, un hémothorax, une malposition de la sonde et un élargissement médiastinal marqué, mais sa sensibilité est insuffisante pour exclure une lésion thoracique. Une radiographie du bassin de face peut être justifiée chez un patient instable lorsque la TDM corps entier ne doit pas être réalisée immédiatement et que le résultat influence la stratégie hémorragique.

Si le patient va directement à la TDM corps entier et que le résultat est rapidement disponible, la radiographie thoracique et la radiographie du bassin systématiques peuvent souvent être omises, à condition qu'aucun geste immédiat ne nécessite d'être guidé.

TDM corps entier

La TDM avec injection de produit de contraste de la tête au bassin est l'examen de bilan lésionnel le plus important en cas de suspicion de polytraumatisme ou de traumatisme grave lorsque le patient ne nécessite pas de chirurgie immédiate. L'indication est renforcée par :

• une altération physiologique
• une altération de la conscience
• une suspicion de lésions de plusieurs régions corporelles
• un traumatisme à haute énergie avec signes cliniques de lésion
• un examen clinique incomplet
• une lésion thoracique, abdominale, pelvienne ou rachidienne probable

La TDM corps entier ne doit pas être réalisée sur le seul mécanisme chez un patient parfaitement stable et examinable sans signes cliniques de lésion. Une revue systématique de recommandations estime que la TDM corps entier doit être réalisée sans délai en cas de traumatisme grave si le patient ne nécessite pas d'intervention immédiate. Les patients in extremis ou ayant une pression artérielle systolique inférieure à environ 60 mmHg nécessitent habituellement un contrôle de l'hémorragie avant la TDM [17].

Chez les patients moins gravement blessés, une imagerie sélective peut réduire la dose d'irradiation. La règle NEXUS Chest CT-Major utilise une radiographie thoracique anormale, une lésion distractive ainsi qu'une sensibilité à la palpation de la paroi thoracique, du sternum, du rachis thoracique ou de la scapula. L'absence de tous les critères avait une sensibilité de 99,2 % et une valeur prédictive négative de 99,9 % pour une lésion thoracique majeure dans la cohorte de validation [18]. La règle vise à identifier les patients chez qui la TDM thoracique peut être évitée, et non à faire de chaque critère positif une indication automatique de TDM.

Bilan secondaire

Le bilan secondaire ne commence que lorsque les menaces immédiates ont été traitées et que le bilan primaire a été répété. Il comprend un examen structuré de la tête aux pieds ainsi qu'une anamnèse complète.

Anamnèse

Recherchez :

• allergies
• médicaments, en particulier anticoagulants, antiagrégants plaquettaires, bêtabloquants et insuline
• antécédents médicaux et grossesse
• dernier repas
• circonstances de l'accident et heure exacte du traumatisme
• solutés, sang, acide tranexamique, antalgiques et agents anesthésiques administrés
• vaccination antitétanique

Un traitement anticoagulant doit être identifié immédiatement. En cas d'hémorragie menaçant le pronostic vital ou d'hémorragie intracrânienne, la réversion doit être débutée selon le protocole local, parallèlement au bilan diagnostique. La molécule en cause, l'heure de la dernière prise, la fonction rénale et les antidotes disponibles déterminent le traitement. La disponibilité et le remboursement des agents de réversion en Suède peuvent différer des recommandations internationales.

Examen de la tête aux pieds

Examinez le cuir chevelu, le massif facial, les yeux, les oreilles, la cavité buccale et le cou. Palpez l'ensemble du rachis et le thorax. Examinez l'abdomen à plusieurs reprises, car les signes précoces peuvent être discrets. Inspectez le périnée et le méat urétral. Évaluez le bassin avec précaution une seule fois ; une compression répétée peut déstabiliser le caillot et apporte rarement une information.

Examinez chaque membre à la recherche de déformation, de plaies ouvertes, de déplacement, de tension des loges, et évaluez le pouls, le temps de recoloration capillaire, la motricité et la sensibilité. Documentez l'état neurovasculaire avant et après réduction ou immobilisation.

Les fractures ouvertes sont recouvertes de façon stérile après élimination de la contamination grossière. Administrez précocement une antibioprophylaxie intraveineuse selon le protocole orthopédique local et évaluez la protection antitétanique. Les recommandations internationales divergent quant à la molécule et à la durée du traitement, ce qui souligne la nécessité d'une procédure locale [19].

Analgésie

Le traitement de la douleur doit être administré pendant, et non après, le bilan diagnostique. Une analgésie insuffisante gêne la ventilation, l'examen, la réduction et la coopération. Le fentanyl, la morphine et la kétamine par voie intraveineuse sont tous utilisables chez le traumatisé en ventilation spontanée, sans supériorité générale nette de l'un d'entre eux [20]. Titrez par petites doses jusqu'à l'effet sous surveillance continue. L'anesthésie locorégionale peut être précieuse en cas de lésions isolées des membres ou des côtes, mais ne doit pas retarder un traitement urgent.

Les doses exactes d'antalgiques dépendent de l'âge, du choc, d'une exposition antérieure aux opioïdes et de la procédure médicamenteuse locale. Chez un patient en choc hémorragique, les doses standard ne doivent pas être administrées de façon routinière.

Populations particulières

Sujets âgés

Les sujets âgés peuvent présenter un choc grave malgré des paramètres vitaux apparemment normaux. Un traitement bêtabloquant peut masquer la tachycardie, et l'hypertension artérielle peut rendre une pression systolique de 110 mmHg relativement hypotensive. Recherchez la prise d'anticoagulants, la fragilité, l'état cognitif de base et le niveau d'autonomie. Le seuil pour la TDM corps entier, la surveillance et l'activation de l'équipe de traumatologie doit être plus bas [1].

Femmes enceintes

Les voies aériennes, l'oxygénation et la circulation maternelles sont prioritaires, car elles constituent aussi le principal traitement du fœtus. Après la moitié de la grossesse, l'utérus doit être décomprimé de la veine cave par déplacement latéral vers la gauche tout en maintenant l'alignement rachidien. Une TDM corps entier nécessaire ne doit pas être refusée en cas de suspicion de lésion maternelle grave. L'obstétricien et le pédiatre sont impliqués précocement, et la prévention de l'allo-immunisation anti-RhD est évaluée selon la procédure obstétricale.

Enfants

Les enfants nécessitent des médicaments, du matériel et des volumes transfusionnels adaptés au poids. L'hypotension est un signe de choc tardif. L'eFAST a une sensibilité plus faible chez l'enfant que chez l'adulte, et un examen négatif est particulièrement insuffisant pour exclure une lésion abdominale [15]. Les données sur les règles cliniques concernant le rachis cervical chez l'enfant, en particulier de moins de 8 ans, sont insuffisantes [21]. Une équipe de traumatologie pédiatrique et des protocoles pédiatriques spécifiques doivent donc être utilisés.

Suite de la prise en charge et orientation

Le patient ne quitte pas la salle de déchocage tant que les points suivants ne sont pas clairement établis :

• quelles menaces vitales immédiates ont été traitées
• si l'hémorragie se poursuit
• destination et spécialité responsable
• besoin de chirurgie, de radiologie interventionnelle ou de neurochirurgie
• plan transfusionnel et objectifs de coagulation actuels
• plan concernant les voies aériennes et la ventilation
• restrictions rachidiennes
• besoin de réanimation
• régions corporelles qui n'ont pas encore été suffisamment examinées

Un patient instable ne doit pas être transféré vers un niveau de soins dépourvu de possibilité immédiate d'assistance des voies aériennes, de transfusion et d'escalade chirurgicale.

Examen tertiaire

Une fois le patient stabilisé, habituellement au cours de la première journée, un examen tertiaire du traumatisé est réalisé. Il comprend une nouvelle anamnèse, un examen physique complet, une évaluation neurologique ainsi que la relecture de toute l'imagerie et de la documentation. L'examen est répété lorsque la sédation a été allégée et que le patient peut coopérer.

Une méta-analyse de sept études de cohorte portant sur 12 581 patients a montré que l'examen tertiaire améliorait la détection de lésions précédemment méconnues et réduisait la proportion de lésions restées non diagnostiquées [22]. Une attention particulière doit être portée aux membres, au rachis, à la face, aux petits pneumothorax, aux lésions ligamentaires et aux lésions abdominales à présentation clinique retardée.

Indicateurs de qualité

Les filières locales de traumatologie doivent suivre régulièrement :

• le délai entre l'arrivée et le rassemblement de l'équipe de traumatologie
• le délai d'administration de l'acide tranexamique
• le délai jusqu'au premier produit sanguin
• le délai jusqu'à la chirurgie ou l'embolisation
• la température à l'arrivée et à la fin de la prise en charge initiale
• la proportion de patients avec bilan primaire, secondaire et tertiaire documenté
• les transferts inattendus vers un niveau de soins supérieur
• les lésions méconnues
• le sous-triage et le surtriage
• les décès jugés potentiellement évitables

Les écarts doivent être analysés de façon multidisciplinaire. L'accent doit porter sur les défaillances du système, telles qu'une activation tardive, un leadership peu clair, des produits sanguins indisponibles ou un retard de transport, plutôt que sur les seules décisions individuelles.

Sources

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