Le masque laryngé est l'outil le plus important lorsque l'intubation échoue, car il rétablit l'oxygénation sans exiger de vue sur le larynx. Les voies aériennes difficiles tuent rarement parce que la sonde n'est pas passée, mais parce que l'équipe continue d'essayer d'intuber au lieu de changer de plan. L'objectif est toujours l'oxygénation, jamais l'intubation en soi — et tout algorithme des voies aériennes difficiles est au fond un calendrier indiquant quand cesser ce que l'on est en train de faire.

Indications

Masque laryngé :

Voie aérienne de sauvetage après échec d'intubation, lorsque la ventilation au masque est difficile ou insuffisante.
Voie aérienne de première intention en cas d'arrêt cardiaque lorsque celui qui ventile n'est pas familier de l'intubation.
Anesthésie programmée pour des interventions brèves chez un patient à jeun à faible risque d'inhalation.
Conduit pour une intubation assistée par fibroscopie en cas de voies aériennes difficiles connues.

L'algorithme des voies aériennes difficiles s'active devant une laryngoscopie difficile imprévue, une ventilation au masque difficile ou une intubation impossible — et dès la phase de planification lorsque le score MACOCHA ou l'évaluation LEMON annoncent des difficultés.

Contre-indications

Le masque laryngé est un compromis et ne protège pas complètement les voies aériennes. Contre-indications relatives :

Risque d'inhalation élevé : patient non à jeun, occlusion intestinale, grossesse au troisième trimestre, reflux important.
Nécessité de pressions d'insufflation élevées, par exemple SDRA sévère, obésité importante ou thorax rigide.
Obstruction glottique ou sous-glottique — le masque siège au-dessus de l'obstacle et ne résout rien.
Ouverture de bouche inférieure à environ 2 cm.
Pathologie pharyngée étendue : tumeur, abcès, œdème important, antécédent de radiothérapie.

Dans la situation « impossible d'intuber, impossible d'oxygéner », il n'y a aucune contre-indication — le masque laryngé se pose même sur estomac plein.

Préparation et matériel

Masque laryngé à la bonne taille, plus une taille au-dessus et une en dessous. Les dispositifs de deuxième génération, munis d'un canal de drainage distinct (i-gel, LMA Supreme, LMA ProSeal) sont le premier choix en situation d'urgence, car ils permettent de décomprimer l'estomac et supportent des pressions plus élevées.
Lubrifiant sur la face dorsale du masque, seringue pour le ballonnet sur les modèles qui en comportent un, manomètre de ballonnet.
Vidéolaryngoscope avec une lame de type Macintosh et une lame hyperangulée, ainsi qu'un mandrin préformé selon la courbure de la lame hyperangulée.
Bougie, sondes de plusieurs tailles, canule oropharyngée et canule nasopharyngée.
Matériel d'abord chirurgical sorti et ouvert en cas de voies aériennes difficiles connues ou suspectées : bistouri n° 10, bougie et sonde à ballonnet 6,0.
Capnographe, aspiration, curares et une personne désignée pour chronométrer et annoncer le nombre de tentatives.

Taille du masque laryngé

Taille	Poids du patient	Volume maximal du ballonnet (masque gonflable)
1	moins de 5 kg	4 mL
1,5	5–10 kg	7 mL
2	10–20 kg	10 mL
2,5	20–30 kg	14 mL
3	30–50 kg	20 mL
4	50–70 kg	30 mL
5	70–100 kg	40 mL
6	plus de 100 kg	50 mL

Ces volumes sont des maximums — gonflez jusqu'à l'étanchéité et vérifiez que la pression du ballonnet ne dépasse pas 60 cmH₂O. Les masques à collerette en gel de type i-gel n'ont pas de ballonnet à gonfler et se choisissent uniquement sur le poids. En cas d'hésitation entre deux tailles chez l'adulte : prenez la plus grande, car un masque trop petit fuit et assure une moins bonne étanchéité.

Réalisation

Pose du masque laryngé

Vérifiez le masque, purgez l'air du ballonnet pour qu'il soit plat avec un bord antérieur légèrement relevé, et lubrifiez la face dorsale.
Placez la tête en position amendée de Jackson si le rachis cervical peut être mobilisé.
Assurez-vous que le patient est suffisamment sédaté ou curarisé — un patient à demi éveillé tousse, serre les mâchoires et fait un laryngospasme.
Ouvrez la bouche, introduisez le masque, l'orifice tourné vers la langue, et suivez le palais dur avec l'index comme guide.
Faites glisser le masque vers le bas le long de la paroi postérieure du pharynx d'un mouvement continu jusqu'à percevoir une résistance nette — l'extrémité de la collerette est alors dans l'orifice œsophagien.
Gonflez le ballonnet jusqu'à l'étanchéité, branchez le capnographe et ventilez prudemment.
Vérifiez : courbe de capnographie persistante, ampliation thoracique, murmure vésiculaire symétrique et absence de fuite audible à pression inspiratoire normale.
Descendez une sonde gastrique par le canal de drainage sur les dispositifs de deuxième génération et fixez le masque par un sparadrap ou un lien.

Si le masque fuit ou si le patient est mal ventilé : retirez-le, ventilez au masque facial, puis reposez-le — trois tentatives au maximum, de préférence avec une autre taille. Ajouter de l'air dans le ballonnet aggrave le plus souvent la fuite en déplaçant le masque.

Coupe sagittale de la tête et du cou avec un masque laryngé en place, la collerette dans l'hypopharynx et l'orifice du masque dirigé vers l'orifice laryngé — Figure 1. Position du masque laryngé dans l'hypopharynx. Le tube chemine au-dessus de la langue et en arrière de la base de langue. L'extrémité de la collerette gonflée repose dans l'orifice œsophagien, en arrière du cartilage cricoïde, ses bords latéraux occupent les sinus piriformes et son bord supérieur s'appuie contre la base de langue, de sorte que l'orifice du masque est dirigé vers l'orifice laryngé. Le masque siège au-dessus des cordes vocales et ne protège donc pas les voies aériennes de l'inhalation comme le fait une sonde d'intubation.

Vidéolaryngoscopie

Une lame hyperangulée exige un mandrin préformé selon sa courbure ; un mandrin droit ne passe pas l'angle, même si la vue est parfaite.
Introduisez la lame sur la ligne médiane sous contrôle direct de la vue dans la bouche, puis portez le regard sur l'écran. Ne l'enfoncez pas trop — une vue prise trop près de la glotte rend le passage de la sonde impossible.
La meilleure image n'est pas toujours la meilleure position pour descendre la sonde. Reculez un peu et contentez-vous d'une vue de grade 2 si la sonde peut alors passer.
Gardez l'optique propre ; les sécrétions et la buée sont la cause la plus fréquente d'échec du vidéolaryngoscope.

Algorithme des voies aériennes difficiles

La prise en charge suit l'algorithme en quatre plans de la Difficult Airway Society, qui sert également de base aux recommandations sur les voies aériennes difficiles de la SFAI, la société suédoise d'anesthésie et de réanimation. Chaque plan comporte un plafond du nombre de tentatives, et ce plafond doit être décompté à voix haute par une personne désignée.

flowchart TD
  A[Plan A : ventilation au masque et intubation] --> B{Intubation reussie ?}
  B -- Oui --> C[Confirmer par capnographie, poursuivre]
  B -- Non, apres 3 plus 1 tentatives au maximum --> D[Declarer a voix haute l echec d intubation]
  D --> E[Plan B : masque larynge de deuxieme generation, 3 tentatives au maximum]
  E --> F{Oxygenation retablie ?}
  F -- Oui --> G[Faire une pause et choisir la voie : reveiller, intuber a travers le masque, ou abord chirurgical a froid]
  F -- Non --> H[Plan C : ventilation au masque a deux operateurs, canule oropharyngee et curarisation complete]
  H --> I{Le patient peut-il etre oxygene ?}
  I -- Oui --> J[Reveiller le patient si la situation le permet]
  I -- Non --> K[Declarer : impossible d intuber, impossible d oxygener]
  K --> L[Plan D : abord chirurgical au bistouri, bougie et sonde 6,0]

Abord chirurgical dans la situation « impossible d'intuber, impossible d'oxygéner »

Cette situation doit être déclarée à voix haute, avec ces mots exacts, afin que toute l'équipe sache où elle en est. Administrez 100 % d'oxygène, assurez une curarisation complète — un larynx contracturé peut être en lui-même la cause — et passez au cou sans tentative d'intubation supplémentaire.

Mettez le cou en extension si possible et dégagez la face antérieure du cou.
Repérez la membrane par la prise laryngée : saisissez le larynx entre le pouce et le majeur, stabilisez-le, et cherchez de l'index la dépression située entre le bord inférieur du cartilage thyroïde et le cartilage cricoïde.
Membrane palpable : enfoncez le bistouri transversalement à travers la membrane, tournez la lame de 90° tranchant vers le bas, et laissez le bistouri en place comme guide.
Membrane non palpable (obésité, hématome, œdème) : réalisez une incision verticale de 8 à 10 cm sur la ligne médiane, dissociez les tissus au doigt jusqu'à pouvoir palper le larynx, puis poursuivez comme ci-dessus.
Introduisez la bougie le long de la lame du bistouri sur quelques centimètres dans la trachée — au-delà de 10 à 15 cm, le risque de lésion augmente.
Glissez une sonde à ballonnet 6,0 sur la bougie, gonflez le ballonnet, branchez le capnographe et ventilez.
Vérifiez par une courbe de capnographie persistante, fixez la sonde et appelez un ORL ou un chirurgien thoracique pour l'abord définitif.

Face antérieure du cou avec le larynx maintenu par une main, un bistouri introduit à travers la membrane cricothyroïdienne et une bougie descendant dans la trachée — Figure 2. Cricothyroïdotomie chirurgicale selon la technique bistouri-bougie-sonde. L'os hyoïde apparaît en haut, puis le cartilage thyroïde, la membrane cricothyroïdienne souple entre le bord inférieur du cartilage thyroïde et le cartilage cricoïde, et en dessous les anneaux trachéaux et l'isthme thyroïdien. Le larynx est maintenu par la main non dominante pendant que le bistouri est introduit à travers la membrane et tourné de 90 degrés, après quoi la bougie est descendue dans la trachée et une sonde à ballonnet 6,0 est glissée par-dessus.

Complications

Fuite et ventilation insuffisante avec le masque laryngé, avant tout à pressions d'insufflation élevées.
Inhalation du contenu gastrique — les dispositifs supraglottiques protègent de façon incomplète.
Douleur pharyngée, dysphonie et gêne à la déglutition ; le plus souvent transitoires.
Lésion du nerf lingual ou du nerf hypoglosse en cas de ballonnet trop gonflé.
Laryngospasme et bronchospasme en cas d'anesthésie trop légère.
Pour l'abord chirurgical : hémorragie, trajet erroné sous-cutané ou médiastinal, lésion du larynx et du cartilage cricoïde, sténose sous-glottique tardive.
Le retard — la complication responsable des lésions cérébrales anoxiques est presque toujours un abord chirurgical entrepris trop tard.

Suites et suivi

Le masque laryngé se retire soit sous anesthésie profonde, soit chez un patient parfaitement éveillé, jamais dans l'état intermédiaire où le laryngospasme se déclenche. Aspirez la bouche avant le retrait, et non le pharynx en arrière du masque. Après un abord chirurgical, une prise en charge en réanimation est nécessaire, avec une décision de conversion en trachéotomie ou en intubation endotrachéale dans les 24 heures.

Consignez toujours des voies aériennes difficiles : la technique qui a fonctionné et celles qui ont échoué, la vue laryngoscopique, les dispositifs utilisés et la possibilité ou non de ventiler au masque. Le patient doit recevoir une information écrite, et cette particularité doit être consignée dans le dossier de façon visible lors de la prochaine prise en charge. Déclarez l'événement selon la procédure locale de signalement.

Pièges fréquents

Poursuivre les tentatives d'intubation au lieu d'avancer dans l'algorithme. La fixation sur la sonde est l'erreur centrale devant des voies aériennes difficiles.
Ne pas déclarer la situation à voix haute — « échec d'intubation » et « impossible d'intuber, impossible d'oxygéner » doivent être dits avec des mots, non suggérés.
Masque laryngé trop petit et ballonnet surgonflé, ce qui dégrade l'étanchéité au lieu de l'améliorer.
Masque laryngé chez un patient trop légèrement sédaté.
Renoncer à la ventilation au masque avant d'avoir essayé la canule oropharyngée, la prise à deux mains et la curarisation complète.
Chercher la membrane cricothyroïdienne sans stabiliser le larynx par la prise laryngée.
Incision trop timide chez le patient obèse — il faut ici une incision verticale et une dissection mousse, non un petit trou dans la peau.
Aucune documentation, aucune information au patient, et donc la même surprise la fois suivante.

Masque laryngé et intubation difficile