Pneumonie d'inhalation et pneumonite d'inhalation : diagnostic et choix des antibiotiques

Résumé

La pneumonite d'inhalation et la pneumonie d'inhalation sont deux entités distinctes. La pneumonite est une lésion pulmonaire chimique consécutive à l'inhalation de contenu gastrique acide, avec toux soudaine, dyspnée et hypoxémie. Au début, il ne s'agit pas d'une infection bactérienne. Chez beaucoup de patients, l'état s'améliore en 24 à 48 heures sous traitement de soutien [1, 2]. La pneumonie d'inhalation est une infection pulmonaire bactérienne survenant après l'inhalation de flore oropharyngée, et on estime qu'elle représente 5 à 15 % des pneumonies communautaires [1, 3]. Le diagnostic est présomptif : le programme de soins suédois précise qu'il n'existe pas de consensus international sur les critères, et le diagnostic repose sur le risque d'inhalation, la clinique et les données radiologiques [3, 4].

Règles de décision en bref :

• En cas de symptômes légers et en l'absence d'anomalies radiologiques après un épisode d'inhalation, la surveillance active est une option (programme de soins suédois, grade de recommandation C III) [3]. L'antibioprophylaxie en cas de pneumonite n'a pas réduit la mortalité (OR 0,9 ; intervalle de confiance à 95 % 0,4-1,7), mais elle a diminué le nombre de jours sans antibiotique et a plus souvent conduit à une escalade thérapeutique [5].
• En cas de pneumonie d'inhalation communautaire, la benzylpénicilline 3 g x 3 par voie intraveineuse est le traitement de première intention. Le céfotaxime 2 g x 3 ou la pipéracilline-tazobactam 4 g x 3 peuvent se justifier en cas de suspicion d'inhalation de contenu intestinal [3].
• Une couverture systématique des anaérobies n'est recommandée ni par le programme de soins suédois ni par l'ATS/IDSA 2019 (recommandation conditionnelle, niveau de preuve très faible) [1, 3]. Dans une cohorte de 3 999 patients, une couverture élargie des anaérobies n'a pas réduit la mortalité hospitalière (différence de risque 1,6 point de pourcentage ; -1,7 à 4,9) mais a augmenté les colites à Clostridioides difficile (1,0 point de pourcentage ; 0,3-1,7) [6].
• Une couverture plus large des anaérobies doit être envisagée en cas de suspicion d'abcès, d'empyème et de mauvais état dentaire [3], et l'ATS/IDSA mentionne l'abcès et l'empyème [1]. En cas d'abcès pulmonaire, le traitement empirique doit, selon le programme de soins, couvrir les anaérobies habituels de la cavité buccale (A III), et la durée totale du traitement est d'au moins 6 semaines [3].
• La pneumonie d'inhalation sévère (DS-CRB65 4-6 ou soins intensifs) est prise en charge selon le tableau du programme de soins pour la pneumonie grave, avec céfotaxime ou pipéracilline-tazobactam plus un macrolide ou une quinolone. L'application de ce tableau à l'inhalation relève de l'appréciation de l'auteur, car la section du programme de soins consacrée à l'inhalation ne donne pas de conseils particuliers pour la forme sévère [3].
• La durée du traitement de la pneumonie d'inhalation n'a pas été étudiée. Une pneumonie non compliquée est traitée 5 à 7 jours [3].
• La prévention repose sur le dépistage des troubles de la déglutition, l'évaluation orthophonique, les soins de bouche et la revue de médication. L'antibioprophylaxie après un AVC n'a pas diminué la pneumonie [7, 8, 9]. Les médicaments de type GLP-1 augmentent le contenu résiduel de l'estomac (OR 5,96) mais n'ont pas montré d'augmentation de l'inhalation pulmonaire (OR 1,04) [10].
• Le risque d'inhalation est associé à de moins bons résultats à long terme : mortalité à un an HR 1,73 et réadmission pour pneumonie HR 3,13 [11].

Concepts et délimitation

« Aspiration » signifie que du matériel provenant de la cavité buccale, du pharynx ou de l'estomac atteint les voies aériennes situées sous le larynx. Les conséquences dépendent de ce qui a été inhalé, en quelle quantité et de la réaction du patient, ce qui explique que plusieurs tableaux cliniques soient regroupés sous un même terme [2, 3]. La distinction entre eux détermine si un antibiotique est nécessaire ou non.

Le code CIM-10-SE est J69.0 [12]. L'article concerne les adultes présentant une inhalation communautaire. La pneumonie nosocomiale et la pneumonie acquise sous ventilation mécanique ont une microbiologie en partie différente et y sont décrites. La prise en charge générale de la pneumonie de l'adulte et de la pneumonie communautaire est supposée connue. L'inhalation lors de l'anesthésie et de la sédation, y compris l'effet des médicaments de type GLP-1, est traitée dans l'article sur les médicaments GLP-1 avant chirurgie et sédation.

Le diagnostic est une étiquette appliquée à un groupe hétérogène. Le programme de soins précise qu'il n'existe pas de consensus international sur les critères [3]. Une revue systématique de neuf études portant sur des personnes de 75 ans ou plus a toutefois trouvé un large consensus sur les caractéristiques cliniques : pneumonie avec un lien avec l'inhalation ou la dysphagie. La suspicion d'inhalation reposait sur un ou plusieurs des éléments suivants : anomalies gravitationnelles à la radiographie pulmonaire, vidéofluoroscopie ou test à l'eau anormaux, maladies sous-jacentes pertinentes, toux lors de l'alimentation, et épisode observé ou précédemment suspecté. Le groupe était plus fragile, plus âgé et plus polypathologique que les autres patients atteints de pneumonie. Les auteurs qualifient le diagnostic de présomptif et d'expression de la fragilité plutôt que de la seule altération de la déglutition [4].

Épidémiologie

La proportion dépend de la définition du tableau, comme le montre le tableau suivant.

Lindenauer et ses collaborateurs ont montré que les hôpitaux qui codaient davantage de pneumonies d'inhalation avaient une mortalité ajustée sur le risque plus faible dans la mesure traditionnelle de la pneumonie. C'est une mise en garde contre l'interprétation de cette proportion comme une simple fréquence de la maladie [13].

Parmi les inhalations périopératoires de la série de la Mayo Clinic, 42 des 66 survivants (64 %) n'ont présenté ni toux, ni sibilances, ni baisse de la saturation de plus de 10 %, ni modification radiologique dans les 2 heures, et ces 42 patients n'ont eu aucune séquelle respiratoire. Sur 24 patients avec des anomalies, 13 ont nécessité une ventilation mécanique pendant plus de 6 heures, et au total trois des six patients ventilés plus de 24 heures sont décédés [15]. La série est rétrospective et concerne des patients d'anesthésie, mais elle fournit une règle empirique utile pour la durée d'observation après un épisode observé.

Physiopathologie

La micro-aspiration est normale. Jusqu'à la moitié des adultes inhalent pendant le sommeil, et la micro-aspiration est probablement la voie dominante de la pneumonie bactérienne [1, 3]. La survenue d'une infection dépend du volume et du contenu, de la virulence des bactéries et des défenses locales et systémiques de l'hôte. Pour des bactéries virulentes telles que Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae, un petit inoculum peut suffire [3]. La macro-aspiration d'une plus grande quantité de sécrétions des voies aériennes supérieures ou du tube digestif peut transporter à la fois des bactéries anaérobies et aérobies [3].

Lésion chimique. Lors de l'inhalation de contenu gastrique acide, la lésion survient en deux temps : un effet caustique direct du pH bas sur l'épithélium des voies aériennes, puis une inflammation à médiation neutrophilique pendant les 4 à 6 heures suivantes. La perméabilité alvéolo-capillaire augmente, un œdème se forme et le surfactant est inactivé, ce qui entraîne une baisse de la compliance, une perte de tissu pulmonaire aéré, une hypoxémie et, dans les cas sévères, une insuffisance respiratoire [2]. Le contenu gastrique est normalement stérile, mais une colonisation gastrique par des bactéries à Gram négatif peut survenir en cas de nutrition entérale, de gastroparésie et d'obstruction de l'intestin grêle, ce qui rend la surinfection plus probable [2]. Les situations qui augmentent la quantité de matériel refluant, comme le reflux gastro-œsophagien et la gastroparésie diabétique, rendent l'inhalation de contenu gastrique plus probable.

Aspect radiologique. Lors d'une inhalation en décubitus dorsal, les anomalies se situent en région postérieure des lobes supérieurs ou dans la partie supérieure des lobes inférieurs ; lors d'une inhalation en position verticale, elles sont bilatérales et basales dans les lobes inférieurs [3]. L'abcès pulmonaire siège le plus souvent dans le segment postérieur du lobe supérieur droit ou dans les parties apicales des lobes inférieurs [3].

Le microbiote respiratoire. La région située sous le larynx a longtemps été considérée comme stérile, mais les diagnostics plus récents ont mis en évidence un microbiote respiratoire dans les voies aériennes supérieures et inférieures, ce qui rend la limite entre colonisation et infection moins nette qu'auparavant [3].

Facteurs de risque

Les facteurs de risque peuvent se résumer à ce qui altère la protection des voies aériennes (conscience, réflexe de toux, fonction de déglutition), ce qui augmente la quantité de matériel refluant ou vomi, ou ce qui augmente la charge bactérienne de la cavité buccale. En pratique, plusieurs facteurs agissent ensemble.

Les associations médicamenteuses proviennent d'études observationnelles avec un risque de biais d'indication, car les patients qui reçoivent des antipsychotiques, des sédatifs ou des antisécrétoires diffèrent des autres. L'association reste néanmoins pertinente lors de la revue de médication chez les personnes âgées fragiles, voir traitement médicamenteux des personnes âgées fragiles et fragilité, risque de chute et polymédication chez les personnes âgées. Un lien de causalité ne peut pas être établi à partir de données observationnelles. Voir aussi antipsychotiques et benzodiazépines.

Médicaments de type GLP-1 et inhalation

Le sémaglutide, le tirzépatide et le liraglutide retardent la vidange gastrique. Le RCP de Wegovy comporte une mise en garde en section 4.4 : des cas d'inhalation pulmonaire ont été rapportés chez des patients recevant des agonistes du récepteur du GLP-1 et subissant une anesthésie générale ou une sédation profonde, et le risque accru de contenu gastrique résiduel doit être pris en compte avant de telles interventions [21]. La méta-analyse d'Elkin et collaborateurs (28 études observationnelles) a trouvé un risque accru de contenu gastrique résiduel (OR 5,96) mais aucune augmentation démontrée de l'inhalation pulmonaire (OR 1,04 ; 0,87-1,25 ; neuf études portant sur 185 414 patients), les deux avec un faible niveau de preuve. L'omission d'au moins une dose avant l'intervention était associée à une réduction des odds de contenu résiduel (OR 0,51 ; 0,33-0,81), avec un niveau de preuve très faible [10]. Le lien concerne donc principalement l'anesthésie et la sédation. Il n'est pas démontré que le traitement par GLP-1 provoque en soi une pneumonie d'inhalation spontanée dans la vie quotidienne. Les procédures périopératoires, le jeûne, l'échographie gastrique et l'induction en séquence rapide sont décrits dans l'article spécifique sur les médicaments GLP-1 avant chirurgie et sédation.

Alimentation par sonde et inhalation

La sonde est un marqueur de risque plutôt qu'une solution. Dans GLIMP, la nutrition entérale était associée de manière indépendante à la pneumonie d'inhalation [14]. La gastrostomie endoscopique percutanée (GEP) ne protège pas contre l'inhalation de contenu gastrique refluant, ce que souligne le manuel suédois [12]. En cas de démence avancée, la revue Cochrane de 2009 n'a trouvé aucune étude randomisée et aucune preuve d'une survie prolongée ou d'un meilleur état nutritionnel avec l'alimentation par sonde [22]. Une méta-analyse plus récente de douze études (évaluées avec l'échelle de Newcastle-Ottawa) a trouvé une mortalité plus élevée (OR 1,79 ; 1,04-3,07) et, dans une analyse de sensibilité, un risque de pneumonie plus élevé avec la GEP (OR 3,56 ; 2,32-5,44), mais le matériel est fortement influencé par des facteurs de confusion [23]. La décision de poser une sonde chez les patients atteints de démence avancée exige donc une pesée individuelle et éthique. Voir sonde nasogastrique pour la technique et les complications.

Tableau clinique

Pneumonite. Une dyspnée aiguë, une toux ou une hypoxémie sans fièvre après un épisode connu ou suspecté doivent faire suspecter une inhalation, et le tableau peut aussi être le signe d'une obstruction des voies aériennes [3, 12]. Des bruits grossiers et des râles s'entendent tôt lors de l'inhalation, des ronchi sont souvent présents simultanément, et des bruits inspiratoires ou un stridor orientent vers un corps étranger dans le larynx [12]. Les descriptions de la pneumonite mentionnent aussi un bronchospasme, des expectorations mousseuses et des infiltrats qui peuvent également s'observer dans des zones non déclives [2].

Pneumonie. Une fois l'infection installée, la pneumonie d'inhalation ne se distingue pas des autres pneumonies bactériennes sur les données cliniques [12]. La fièvre, la toux, les expectorations purulentes, un infiltrat nouveau ou persistant et des paramètres inflammatoires élevés plaident pour une infection. Chez les personnes âgées et les malades chroniques, la fièvre et les symptômes respiratoires peuvent manquer [24]. L'épisode d'inhalation qui a déclenché la maladie n'est souvent pas observé, ce qui complique le diagnostic [3].

Infection subaiguë à anaérobies. L'évolution d'une infection à anaérobies est généralement subaiguë et se développe sur des jours à des semaines. En cas d'abcès pulmonaire, il existe souvent plusieurs semaines de symptômes avec malaise général, fièvre modérée, toux productive, perte de poids et anémie, et l'anamnèse comporte parfois une consommation excessive d'alcool, une tendance à l'inhalation ou une altération de la conscience [3].

Inhalation silencieuse. Les troubles de la déglutition peuvent être asymptomatiques, et l'absence de symptômes n'est pas une raison de renoncer au dépistage de la fonction de déglutition [7]. Voir la section sur l'évaluation de la déglutition.

Bilan et diagnostic

Première évaluation

La prise en charge suit l'approche ABCDE. Aspirer les voies aériennes supérieures, administrer de l'oxygène selon la saturation et évaluer le besoin d'un support ventilatoire, voir oxygénothérapie, CPAP et ventilation non invasive et ventilation mécanique. Rechercher un épisode observé (vomissement, étouffement, crise convulsive, intubation), des troubles de la déglutition, une altération de la conscience, l'alcool et les médicaments sédatifs. En cas de suspicion de corps étranger dans les voies aériennes, des mesures immédiates par intubation ou bronchoscopie sont nécessaires [12].

Examens biologiques et imagerie

Pneumonite ou pneumonie

Il n'est pas possible de tracer une ligne nette sur des critères cliniques, mais quelques éléments aident.

Dans une revue rétrospective de 195 épisodes chez des résidents d'établissements de soins, 17 % des survivants avec antécédent d'inhalation et infiltrat (que l'étude appelait pneumonite) et 33 % de ceux avec un simple épisode d'inhalation n'ont reçu aucun antibiotique ou au plus 1 jour, contre aucun des 41 patients avec pneumonie sans antécédent d'inhalation. La mortalité hospitalière ne différait pas entre les groupes. Les auteurs soulignent que ces constatations nécessitent une validation prospective [25]. En contexte périopératoire, l'observation est importante : le patient qui n'a pas de symptômes 2 heures après un épisode observé n'aura probablement pas de séquelles [15].

Évaluation de la gravité

En Suède, on utilise le DS-CRB65, qui donne un point pour chacun des éléments suivants : maladie sous-jacente grave (D), saturation inférieure à 90 % à l'air ambiant (S), confusion de survenue récente, fréquence respiratoire de 30 par minute ou plus, pression artérielle systolique inférieure à 90 ou diastolique de 60 mmHg ou moins, et âge de 65 ans ou plus. Le programme de soins définit la maladie sous-jacente grave comme une insuffisance cardiaque, une maladie pulmonaire, rénale, hépatique, neurologique ou cérébrovasculaire connues, ainsi qu'une tumeur maligne en cours [3]. Le manuel Akut internmedicin indique des seuils légèrement différents (fréquence respiratoire supérieure à 30, pression diastolique inférieure à 60 mmHg) et considère aussi l'immunodépression comme une maladie chronique [24]. Le modèle repose sur le CRB-65 avec l'ajout de D et S, ce qui, dans la cohorte allemande CAPNETZ (4 432 patients), a amélioré la précision pronostique pour la mortalité et le recours à la ventilation mécanique ou aux soins intensifs [45]. Le score guide le niveau de soins et le choix de l'antibiothérapie empirique [3]. De manière générale, on utilise aussi le CRB-65, le CURB-65, le PSI/PORT et le NEWS2, et en cas de suspicion de sepsis le qSOFA et le SOFA.

En pratique, les patients présentant une inhalation se situent souvent haut sur l'échelle du seul fait d'une maladie chronique, d'une confusion et de l'âge. Le score renseigne alors davantage sur la fragilité du patient que sur la gravité de l'infection, et l'évaluation de la circulation, de la respiration et du lactate doit peser plus lourd (appréciation de l'auteur). Voir aussi sepsis et choc septique.

Évaluation de la déglutition

Lorsque l'inhalation est en cause, l'étiologie est au moins aussi importante que le choix de l'antibiotique. Le manuel préconise un test simple à l'eau lorsque le patient peut coopérer, et une évaluation par un orthophoniste ou un ORL en cas de doute [12]. En cas d'AVC, une directive nationale s'applique [7] :

• Dépistage de la déglutition dès que possible, idéalement dans les 4 heures suivant l'arrivée, et avant l'administration d'aliments, de liquides ou de médicaments par voie orale.
• Un test validé est utilisé, par exemple le Standardized Swallowing Assessment en suédois (SSA-S) ou le Gugging Swallowing Screen (GUSS). Voir aussi le dépistage de la dysphagie Barnes-Jewish.
• En cas d'anomalie : aucune prise orale, évaluation orthophonique dans les 1 à 3 jours, liquides par voie intraveineuse, soins de bouche réguliers et sonde dans les 24 à 72 heures. La GEP est envisagée lorsque les troubles de la déglutition devraient dépasser 2 à 4 semaines.
• Examen instrumental (vidéoendoscopie ou vidéofluoroscopie) en cas d'incertitude persistante.
• Évaluation de la santé bucco-dentaire avec le ROAG et de l'état nutritionnel avec le MNA.

Pour l'évaluation nutritionnelle, voir malnutrition de l'adulte.

Diagnostics différentiels

Microbiologie

Le manuel classique décrit la pneumonie d'inhalation comme une infection à anaérobies. Cette image repose sur des études des années 1970 qui utilisaient souvent un prélèvement transtrachéal et examinaient les patients tardivement dans l'évolution, deux facteurs qui peuvent avoir augmenté la proportion d'anaérobies [1]. Des études plus récentes montrent un schéma différent :

• El-Solh 2003 : chez 95 résidents d'établissements avec pneumonie d'inhalation sévère, prélevés par une technique bronchique quantitative, les bacilles à Gram négatif entériques étaient les plus fréquents (49 % de 67 isolats), suivis des anaérobies (16 %, surtout Prevotella et Fusobacterium) et de Staphylococcus aureus (12 %). Des bacilles à Gram négatif aérobies poussaient avec 55 % des isolats anaérobies. La mortalité était de 33 % et 36 % respectivement dans les groupes avec culture aérobie et anaérobie, et l'hypoalbuminémie et la charge de comorbidité étaient des prédicteurs indépendants d'une mauvaise évolution [27].
• Marik et Careau 1999 : avec brosse protégée et mini-LBA chez 25 patients ventilés avec inhalation (pneumonie bactérienne chez 12) et 143 patients avec suspicion de PAVM, un seul anaérobie a été isolé (Veillonella, non pathogène). En cas d'inhalation communautaire, S. pneumoniae et H. influenzae dominaient, et en cas de maladies gastro-intestinales, les bactéries à Gram négatif entériques [28].
• GLIMP 2021 : des anaérobies ont été isolés chez 0 % (pneumonie sans facteur de risque d'inhalation), 1,03 % (avec facteur de risque) et 1,64 % (pneumonie d'inhalation). En cas de pneumonie d'inhalation sévère, les bactéries à Gram négatif étaient plus fréquentes (64,3 %) qu'en cas de pneumonie sévère avec facteur de risque d'inhalation (44,3 %) et sans (33,3 %) [14].
• Revues : DiBardino et Wunderink constatent que la microbiologie après macro-aspiration s'est déplacée de l'infection à anaérobies vers des bactéries aérobies et nosocomiales, et que la pneumonie d'inhalation est rarement uniquement anaérobie [29]. Le programme de soins suédois écrit que les streptocoques, les bactéries à Gram négatif et S. aureus sont fréquents, tandis que les bactéries anaérobies les plus souvent isolées dans les infections pulmonaires sont Peptostreptococcus, Fusobacterium et Bacteroides [3].

L'interprétation est que la flore oropharyngée aérobie (streptocoques, H. influenzae), les entérobactéries à Gram négatif chez les patients hospitalisés ou résidant en établissement, et S. aureus sont plus importants que les anaérobies stricts dans la pneumonie d'inhalation communautaire aiguë. Les anaérobies deviennent importants dans les évolutions subaiguës et destructrices (abcès, empyème) et en cas de mauvais état dentaire [1, 3]. La sensibilité pour l'isolement des bactéries anaérobies strictes est toutefois limitée, et l'absence de croissance en culture n'équivaut pas à l'absence dans l'infection [3].

Traitement antibiotique

Les antibiotiques sont-ils nécessaires ?

La réponse dépend de l'entité en cause.

Pneumonite. L'ATS/IDSA 2019 constate que de nombreux patients ayant inhalé du contenu gastrique s'améliorent en 24 à 48 heures et n'ont besoin que d'un traitement de soutien sans antibiotiques [1]. Le programme de soins suédois indique la surveillance active comme alternative en cas d'épisode d'inhalation avec symptômes légers et sans signes radiologiques, et en cas de dyspnée, toux et hypoxémie d'apparition aiguë après un épisode connu ou suspecté (par exemple acide gastrique lors d'une intubation) sans signes radiologiques et avec des symptômes légers à modérés (C III) [3]. L'antibioprophylaxie après macro-aspiration a été étudiée par Dragan et collaborateurs dans une cohorte rétrospective de 200 patients atteints de pneumonite, dont 76 (38 %) ont reçu une prophylaxie. La mortalité n'a pas été modifiée (OR 0,9 ; 0,4-1,7), le transfert en soins intensifs était aussi fréquent (5 % contre 6 %), mais les patients sous prophylaxie recevaient plus souvent une antibiothérapie escaladée (8 % contre 1 %) et avaient moins de jours sans antibiotique (7,5 contre 10,9) [5]. L'étude est observationnelle, mais la direction est cohérente avec l'absence de bénéfice de la prophylaxie.

Pneumonie. En cas de pneumonie d'inhalation établie ou probable, le patient est traité par antibiotiques, et pour la pneumonie en général le programme de soins recommande de débuter le traitement dans les 4 à 8 heures suivant l'arrivée, plus tôt en cas de choc septique [3]. Le manuel suédois Akut internmedicin est plus attentiste : les antibiotiques ne doivent pas être administrés systématiquement, car il est cliniquement difficile de déterminer s'il existe une infection, et il recommande plutôt de prélever des cultures et de n'administrer les antibiotiques qu'une fois le résultat de la culture disponible, vers le jour 3. Le traitement de première intention est la benzylpénicilline 3 g x 3 par voie intraveineuse ou la clindamycine 600 mg x 3 par voie intraveineuse [12]. Le manuel ne présente aucun appui d'étude pour cette ligne attentiste, qui est donc un avis d'expert. Elle est raisonnable pour un patient stable avec un tableau de pneumonite incertain, mais plus difficile à défendre pour un patient avec infiltrat, fièvre, CRP élevée et retentissement circulatoire, où un traitement différé va à l'encontre de la logique générale de la pneumonie et où la culture d'expectorations a une spécificité plus faible qu'un prélèvement bronchoscopique [3]. Dans une étude observationnelle de 4 132 patients de soins intensifs atteints de pneumonie d'inhalation, ceux qui ont reçu des antibiotiques avaient une mortalité hospitalière plus faible que ceux qui n'en ont pas reçu (OR 0,44 ; 0,27-0,71 ; chez les patients ventilés OR 0,30 ; 0,15-0,57), mais un biais d'indication est probable et l'étude ne dit rien sur l'antibiotique à choisir [30]. L'appréciation retenue ici est que la surveillance active doit être réservée aux patients stables sans infiltrat, avec des contrôles rapprochés, et que les patients présentant un tableau de pneumonie sont traités sans délai (appréciation de l'auteur).

Une couverture des anaérobies est-elle nécessaire ?

Le niveau de preuve est faible mais va dans la même direction : une couverture systématique des anaérobies n'est probablement pas nécessaire.

Conclusions :

1. Aucune donnée ne suggère que l'ajout d'une couverture des anaérobies réduit la mortalité en cas de pneumonie d'inhalation communautaire aiguë. L'estimation de Bai est proche de zéro, mais l'intervalle (-1,7 à 4,9) n'exclut pas une petite différence dans un sens ou dans l'autre [6].
2. Le préjudice est mesurable. L'augmentation des colites à C. difficile d'un point de pourcentage est faible en valeur absolue mais survient sans bénéfice connu [6]. Le programme de soins suédois associe les céphalosporines, les quinolones et la clindamycine par voie parentérale à C. difficile et aux bactéries productrices de BLSE, et recommande de réserver en priorité les céphalosporines et les quinolones à la pneumonie grave et à l'échec thérapeutique [3]. Voir infection à Clostridioides difficile.
3. La cohorte de Bai ne teste pas le standard suédois. Les groupes étaient définis par la ceftriaxone, le céfotaxime, la lévofloxacine, l'amoxicilline-acide clavulanique et la moxifloxacine, et non par la benzylpénicilline ou la pipéracilline-tazobactam. Le résultat montre donc qu'une couverture élargie n'apporte rien en plus de la ceftriaxone ou de la lévofloxacine, et non que la benzylpénicilline est équivalente [6]. La benzylpénicilline est toutefois le traitement de première intention du programme de soins, dirigé contre la flore buccale [3].
4. La benzylpénicilline est dirigée contre la flore buccale. Le programme de soins décrit que des études plus anciennes montraient une bonne efficacité de la benzylpénicilline dans l'abcès pulmonaire, mais que la clindamycine était nettement plus efficace dans des études comparatives plus récentes, et que des échecs thérapeutiques dus à des bactéries buccales résistantes ont été rapportés [3]. Dans les évolutions destructrices, la benzylpénicilline seule ne suffit donc pas.
5. Certains produits à large spectre assurent d'eux-mêmes une couverture des anaérobies. L'amoxicilline-acide clavulanique et la moxifloxacine étaient comptées comme couverture élargie des anaérobies dans Bai [6], et la pipéracilline-tazobactam et les carbapénèmes sont des produits à large spectre que le programme de soins range parmi les schémas efficaces dans la pneumonie d'inhalation [3]. L'ajout de métronidazole ou de clindamycine à de tels produits n'apporte probablement rien (appréciation de l'auteur). La recommandation du programme de soins contre la « couverture systématique » concerne donc principalement l'ajout d'agents anti-anaérobies spécifiques sans motif clair.

Les données sur le traitement plus large plaident aussi contre une escalade systématique. Kudoh et collaborateurs ont analysé 46 980 patients de plus de 65 ans atteints de pneumonie d'inhalation dans une base de données nationale japonaise. 28,4 % ont reçu un antibiotique actif sur Pseudomonas dans les 3 jours. Après ajustement, l'utilisation était associée à une mortalité hospitalière plus élevée (OR 1,33 ; 1,26-1,41), et les auteurs déconseillent un usage systématique [36]. Il faut en même temps se rappeler que le risque de pathogènes résistants est plus élevé en cas d'infection nosocomiale, d'antibiothérapie antérieure et d'hospitalisation prolongée, situations où s'appliquent les recommandations pour la pneumonie nosocomiale.

Quand envisager une couverture des anaérobies

Le programme de soins indique que des produits à couverture anaérobie plus large doivent être envisagés en cas de suspicion d'abcès, d'empyème et de mauvais état dentaire [3]. L'ATS/IDSA ne mentionne que l'abcès et l'empyème [1] :

• abcès pulmonaire suspecté ou démontré (le programme de soins précise en outre que le traitement empirique de l'abcès pulmonaire doit couvrir les anaérobies habituels de la cavité buccale, A III) [1, 3],
• empyème [1, 3],
• mauvais état dentaire [3].

L'infection à anaérobies se développe généralement de façon subaiguë sur des jours à des semaines [3]. Une telle évolution, de même qu'un aspect radiologique de nécrose, peut donc conduire à envisager une couverture des anaérobies, mais c'est une interprétation et non une recommandation des sources (appréciation de l'auteur).

En cas d'empyème pleural, le traitement empirique doit, selon le programme de soins, couvrir les cocci aérobies à Gram positif y compris S. aureus, les entérobactéries et les anaérobies, et le céfotaxime plus métronidazole ou la pipéracilline-tazobactam ont été proposés. Des anaérobies sont identifiés dans environ 25 % des infections pleurales. La durée du traitement est souvent d'au moins trois semaines, et un pH inférieur à 7,2 dans le liquide pleural plaide pour une infection et pour un drainage [3]. Voir empyème pleural.

Recommandations suédoises et internationales comparées

L'ATS a publié en 2026 une recommandation actualisée sur la pneumonie communautaire comportant quatre questions : échographie pulmonaire, traitement empirique en cas de test viral positif, durée du traitement et corticostéroïdes systémiques [37]. L'inhalation n'est pas une question à part entière dans la mise à jour, de sorte que la recommandation de 2019 sur la couverture des anaérobies reste applicable. Les recommandations sur la durée du traitement et les corticostéroïdes concernent la pneumonie communautaire en général, et la pneumonie d'inhalation est traitée par analogie. Le texte intégral de la recommandation n'a pas été examiné pour cet article, et les données sur la durée du traitement et les corticostéroïdes reposent donc ici sur le programme de soins [3] et sur des études spécifiques à l'inhalation [2, 40] (l'information n'est pas vérifiée par rapport à la recommandation de 2026).

Schéma de prise en charge

flowchart TD
A["Suspicion d'inhalation<br>toux soudaine, dyspnée<br>ou hypoxémie"] --> B["ABCDE, aspirer les voies aériennes<br>oxygène selon la saturation<br>rien par voie orale"]
B --> C["Corps étranger ou<br>obstruction des voies aériennes ?"]
C -->|Oui| D["Geste urgent sur les voies aériennes<br>intubation ou bronchoscopie"]
C -->|Non| E["Infiltrat, fièvre, CRP élevée<br>ou critères de sepsis ?"]
E -->|Non| F["Pneumonite probable<br>observer 24-48 heures<br>répéter la radiographie après 4-6 heures"]
E -->|Oui| G["Pneumonie d'inhalation<br>hémocultures et culture d'expectorations<br>avant les antibiotiques"]
F --> H["Fièvre, nouvel infiltrat ou<br>aggravation ?"]
H -->|Oui| G
H -->|Non| I["Pas d'antibiotiques<br>évaluation de la déglutition et prévention"]
G --> S["DS-CRB65 4-6<br>ou soins intensifs ?"]
S -->|Oui| T["Comme une pneumonie grave<br>selon le tableau 3 du programme de soins<br>avec couverture atypique<br>appréciation de l'auteur"]
S -->|Non| J["Suspicion d'inhalation<br>de contenu intestinal ?"]
J -->|Non| K["Benzylpénicilline 3 g x 3 iv<br>clindamycine en cas d'allergie de type 1"]
J -->|Oui| L["Céfotaxime 2 g x 3 iv<br>ou pipéracilline-tazobactam<br>4 g x 3 iv"]
T --> M["Suspicion d'abcès, d'empyème<br>ou mauvais état dentaire ?"]
K --> M
L --> M
M -->|Oui| N["Couverture plus large des anaérobies<br>à envisager, TDM, drainage<br>en cas d'empyème<br>abcès au moins 6 semaines"]
M -->|Non| O["Traiter comme une pneumonie<br>5-7 jours si amélioration rapide"]
N --> P["Évaluation de la déglutition, soins de bouche<br>revue de médication<br>plan nutritionnel"]
O --> P
I --> P

Figure : Prise en charge en cas de suspicion d'inhalation. Posologies selon le programme de soins suédois pour la pneumonie communautaire 2024 et Akut internmedicin 2024. La couverture des Gram négatif en cas de suspicion d'inhalation de contenu intestinal suit le programme de soins (C III). La voie pour la forme sévère, où le tableau de la pneumonie communautaire grave est appliqué à l'inhalation, relève de l'appréciation de l'auteur. Le choix entre surveillance active et traitement repose sur le grade de recommandation C III et sur l'appréciation de l'auteur.

Tableau des posologies

Les doses ci-dessus concernent les adultes ayant une fonction rénale normale. Voir dosage des antibiotiques en cas d'insuffisance rénale et antibiothérapie empirique pour des aide-mémoire comparatifs.

Allergie à la pénicilline et résistance

La benzylpénicilline est contre-indiquée en cas d'hypersensibilité à la pénicilline. Le RCP indique qu'une allergie croisée entre pénicillines et céphalosporines existe, qu'une prudence s'impose en cas de réactions antérieures non graves à d'autres bêta-lactamines et que le produit ne doit pas être administré du tout en cas de réactions graves antérieures [38]. En cas d'allergie de type 1, Akut internmedicin indique la clindamycine 600 mg x 3 dans la pneumonie, et le programme de soins indique le céfotaxime 2 g x 3 pour un DS-CRB65 de 2-3 [3, 24]. La clindamycine a été associée à l'infection à C. difficile [3]. En cas de réaction grave antérieure à une bêta-lactamine, la clindamycine reste néanmoins le choix le plus prudent (appréciation de l'auteur).

En cas de risque de pathogènes résistants (SARM ou Pseudomonas antérieurs, hospitalisation ou antibiothérapie récente, inhalation nosocomiale), les recommandations pour la pneumonie nosocomiale s'appliquent. Akut internmedicin indique pour la pneumonie nosocomiale le céfotaxime 1 g x 3 en cas de forme moins sévère et la pipéracilline-tazobactam 4 g x 3 en cas de forme sévère [24]. La pneumonie acquise sous ventilation mécanique est prise en charge comme une pneumonie nosocomiale, voir PAVM. L'ATS/IDSA 2019 a déconseillé l'utilisation de la catégorie pneumonie associée aux soins (HCAP) pour choisir une couverture élargie [1].

Durée du traitement

La durée du traitement de la pneumonie d'inhalation n'a pas été étudiée dans des études contrôlées, et le programme de soins constate que le choix de l'antibiotique comme la durée sont insuffisamment étudiés [3]. En pratique, le choix repose sur l'analogie et sur des phases délimitées :

Les études randomisées ne fournissent aucune indication sur une durée courte, car les populations mêlent pneumonie d'inhalation et abcès pulmonaire. Dans Allewelt, la durée moyenne du traitement était de 22,7 et 24,1 jours respectivement [33], et dans Ott la durée médiane en cas de pneumonie d'inhalation était de 11 jours avec la moxifloxacine et de 9 jours avec l'ampicilline-sulbactam, contre 30,5 et 35 jours en cas d'abcès pulmonaire primaire [35]. Ces durées reflètent les protocoles des études (traitement jusqu'à la guérison clinique et radiologique complète), et non ce qui est nécessaire en cas de pneumonie non compliquée. Le moment du passage au traitement par voie orale est guidé par une amélioration clinique nette [3].

Traitement de soutien

Voies aériennes. Aspirer les voies aériennes supérieures. Le manuel indique que la toilette bronchique par intubation ou bronchoscopie dans les 4 heures peut souvent prévenir la pneumonite chimique et que cela nécessite une prise en charge en anesthésie, en soins intensifs ou par un pneumologue [12]. C'est un avis d'expert sans appui d'étude présenté, et aucune étude contrôlée à l'appui du lavage bronchoscopique en cas d'inhalation gastrique n'a été identifiée. Les revues estiment qu'une bronchoscopie systématique avec lavage n'est probablement pas utile, car le liquide inhalé se répand rapidement dans le poumon. La bronchoscopie thérapeutique est indiquée lorsque l'aspirat est principalement constitué de particules et que la radiographie montre un collapsus lobaire ou une atélectasie plus importante, ainsi qu'en cas de corps étranger [2]. Pour le reste, la bronchoscopie est surtout mentionnée pour le prélèvement bactériologique et en cas d'abcès pulmonaire [3].

Oxygénation et ventilation. Oxygène selon la saturation, CPAP ou ventilation non invasive en cas d'hypoxémie modérée et ventilation mécanique en cas d'insuffisance respiratoire sévère, voir insuffisance respiratoire aiguë et chronique. Une pneumonite étendue donne un tableau proche de la lésion pulmonaire aiguë avec compliance réduite [2], et la ventilation suit alors les principes de la ventilation mécanique. La technique de protection des voies aériennes est décrite dans intubation endotrachéale.

Liquides, nutrition et mobilisation. Liquides par voie intraveineuse tant que l'apport oral est suspendu. Les soins respiratoires généraux en cas de pneumonie comprennent les changements de position, la mobilisation précoce, l'élimination des sécrétions et la kinésithérapie respiratoire [24]. Un plan nutritionnel est établi tôt, voir malnutrition de l'adulte.

Corticostéroïdes. Les corticostéroïdes systémiques ne sont pas recommandés en cas de pneumonite d'inhalation. Dans une étude classique de 43 patients avec inhalation gastrique vérifiée, la mortalité était de 32 % avec et de 28 % sans stéroïdes, et la pneumonie à Gram négatif cinq jours après l'inhalation était plus fréquente dans le groupe stéroïdes [40]. Une revue plus récente aboutit à la même conclusion [2]. Cela doit être distingué de l'hydrocortisone en cas de pneumonie communautaire sévère en unité de soins intensifs, qui est une autre indication et est décrite dans l'article sur la pneumonie de l'adulte.

Patients comateux intubés. Dans PROPASPI, 43 % des 159 patients intubés pour coma ont reçu des antibiotiques en unité de soins intensifs. La moyenne pour l'ensemble du groupe était de 2,7 jours d'antibiotiques pendant les 15 premiers jours, et le guidage par la procalcitonine n'a pas modifié l'exposition [26].

Prévention

La prévention est un élément central de la prise en charge, car des épisodes répétés peuvent entraîner des lésions chroniques et une fibrose pulmonaire [3] et car le risque d'inhalation est associé à de moins bons résultats à long terme [11]. Le niveau de preuve des différentes mesures varie.

Conclusion : pour les adultes présentant une dysphagie, le dépistage de la déglutition, les interventions orthophoniques et les soins de bouche réguliers sont des mesures raisonnables à faible risque, mais il manque des preuves solides d'effets importants sur les critères cliniques majeurs [41, 43]. L'adaptation de la consistance n'a pas été démontrée comme réduisant la pneumonie par rapport à l'absence d'intervention, et la déshydratation est un effet indésirable possible [42]. La revue de médication est une mesure sans préjudice connu, mais son effet sur la pneumonie d'inhalation n'a pas été testé (appréciation de l'auteur). L'antibioprophylaxie après un AVC ne doit pas être utilisée [8, 9, 49].

Situations particulières

Personnes âgées atteintes de démence, de maladie de Parkinson ou de maladie neurodégénérative avancée. Les patients atteints de pneumonie d'inhalation sont plus âgés, plus fragiles et ont plus de comorbidités que les autres patients atteints de pneumonie [4, 11]. Les considérations éthiques sont particulièrement importantes chez les patients gravement malades au mauvais pronostic [7], et les objectifs de soins et le niveau de soins doivent être discutés tôt (appréciation de l'auteur). Voir démence à corps de Lewy, maladie de Parkinson, maladie cognitive et médecine palliative. Les preuves en faveur de la sonde dans ce groupe sont faibles [22, 23].

AVC. La dysphagie est présente chez 40 à 70 % des patients en phase aiguë et persiste chez 11 à 50 % [7]. Le dépistage structuré de la déglutition est la norme. Voir AVC aigu, AVC ischémique et AVC : rééducation.

Alcool, intoxication et crise convulsive. L'inhalation est la règle en cas de problèmes respiratoires lors d'une intoxication [12]. Une observation avec réévaluation et radiographie répétées est justifiée (appréciation de l'auteur). Voir intoxication alcoolique, intoxication : aide-mémoire et épilepsie et crise convulsive aiguë.

Anesthésie et sédation. Voir la section sur l'épidémiologie pour l'inhalation périopératoire [15], les médicaments de type GLP-1 ci-dessus et masque laryngé et voie aérienne difficile.

Grossesse et accouchement. Le syndrome de Mendelson a été décrit à l'origine chez des femmes qui avaient inhalé du contenu gastrique pendant une anesthésie obstétricale [47], et la grossesse et l'accouchement sont toujours considérés comme des facteurs de risque d'inhalation de volumes plus importants [2]. Voir physiologie de la grossesse et arrêt cardiaque pendant la grossesse et l'accouchement.

Corps étranger dans les voies aériennes, premiers secours. En cas d'obstruction sévère avec toux inefficace, on administre cinq claques dans le dos suivies de cinq compressions abdominales, en alternance, jusqu'à ce que l'objet soit expulsé ou que le patient perde connaissance et que la réanimation cardiopulmonaire soit débutée [48]. Voir détresse respiratoire de l'adulte et réanimation cardiopulmonaire de base. La bronchoscopie est ensuite indiquée pour retirer le matériel restant [2, 12].

Insuffisance rénale. La pipéracilline-tazobactam nécessite un ajustement de la dose lorsque la clairance de la créatinine est inférieure à 40 ml/min [39]. La benzylpénicilline à forte dose entraîne une tendance aux convulsions en cas d'insuffisance rénale [38]. Voir dosage des antibiotiques en cas d'insuffisance rénale.

Patients ventilés et inhalation nosocomiale. Chez les patients ventilés, Pseudomonas aeruginosa, S. aureus et les bactéries à Gram négatif entériques dominaient dans la PAVM, et en cas de maladie gastro-intestinale les bactéries à Gram négatif entériques dans l'inhalation [28]. Le choix de l'antibiotique est donc guidé par les données locales de résistance, voir PAVM.

Suivi et pronostic

La mortalité à court terme reflète en grande partie la maladie sous-jacente et la gravité, mais le risque d'inhalation est un marqueur de mauvaise évolution à long terme, même après ajustement.

La dispersion (12,9-36 % dans les séries présentées) montre que la mortalité dépend de la population étudiée, du cadre de soins et de la définition. Le programme de soins indique que la pneumonie d'inhalation avait une mortalité plus élevée que les autres pneumonies dans une étude américaine (29 contre 12 %), ce qui peut s'expliquer par un groupe de patients plus fragile [3]. Après ajustement sur la maladie sous-jacente et la gravité, la différence de mortalité à 30 jours a disparu dans la cohorte britannique [11].

Suivi. La sortie est raisonnable après au moins un jour d'amélioration clinique nette avec une fréquence respiratoire inférieure à 24 par minute, une saturation supérieure à 90 % à l'air ambiant, une pression artérielle normale et un état mental identique à celui d'avant la maladie. Une radiographie de contrôle après 6 à 8 semaines est recommandée en cas d'évolution compliquée, de symptômes persistants ou de pneumonie récidivante, et en cas de risque de tumeur maligne sous-jacente (fumeurs de plus de 40 ans, anciens fumeurs de plus de 50 ans). En cas d'anomalies persistantes, le bilan est complété par une tomodensitométrie et éventuellement une bronchoscopie. Ce sont les conseils généraux du programme de soins pour la pneumonie, et ils valent aussi après une pneumonie d'inhalation [3]. Des pneumonies répétées doivent faire suspecter une inhalation, en particulier chez les patients âgés et affaiblis [12], et justifient un bilan de la fonction de déglutition.

Plan à la sortie. Évaluation de la déglutition avec suivi orthophonique, plan de soins de bouche, plan nutritionnel et revue de médication, ainsi que planification du niveau de soins en cas de maladie sous-jacente avancée. En cas de troubles de la déglutition persistants après un AVC, la directive propose une évaluation de suivi par l'orthophoniste, le médecin et le diététicien à 1-6 semaines, 6 semaines, 3 mois, 6 mois et 1 an [7].

Points controversés et lacunes des connaissances

• Définition du diagnostic. Le programme de soins indique qu'il n'existe pas de consensus international sur les critères [3]. Yoshimatsu a trouvé un large consensus sur les caractéristiques cliniques mais qualifie le diagnostic de présomptif et d'expression de la fragilité [4], et la proportion codée comme pneumonie d'inhalation varie fortement d'un hôpital à l'autre [13].
• Couverture des anaérobies. Les données observationnelles plaident contre un ajout systématique, mais il n'existe aucune comparaison randomisée avec et sans couverture des anaérobies. Les recommandations ont un faible niveau de preuve (C III et très faible respectivement) [1, 3].
• Surveillance active contre traitement précoce en cas de pneumonite. La position attentiste du manuel suédois (prélever des cultures, attendre jusqu'au jour 3) et celle du programme de soins (surveillance active seulement en cas de symptômes légers sans signes radiologiques) diffèrent. Aucune étude prospective ne les a comparées [3, 12].
• Bronchoscopie dans les 4 heures. Le conseil du manuel n'a pas d'appui d'étude, et les revues déconseillent le lavage bronchoscopique systématique en cas d'inhalation gastrique et réservent la bronchoscopie à l'inhalation de particules avec obstruction et au corps étranger [2, 12].
• Durée du traitement. Aucune étude randomisée sur une durée courte en cas de pneumonie d'inhalation. On extrapole souvent à partir de la pneumonie communautaire [3].
• Couverture antipseudomonale. Les données observationnelles du Japon plaident contre un usage systématique chez les personnes âgées mais sont fortement influencées par des facteurs de confusion [36].
• Biomarqueurs. La procalcitonine n'a pas été démontrée comme pouvant guider les antibiotiques en cas d'inhalation chez des patients comateux intubés [26].
• Soins de bouche et adaptation de la consistance. Les preuves sont faibles ou contradictoires et manquent de comparaison avec l'absence d'intervention [42, 43].
• Sources suédoises. Aucun programme de soins national traitant spécifiquement de la pneumonite d'inhalation n'a été identifié en dehors du programme de soins de l'Association suédoise des infectiologues (Svenska Infektionsläkarföreningen) et d'Akut internmedicin.

Disponibilité en Suède

Les doses de l'article reposent sur le programme de soins de l'Association suédoise des infectiologues (Svenska Infektionsläkarföreningen) et sur Akut internmedicin (base de connaissances de la région de Stockholm), sur les recommandations de Strama Stockholm 2025/2026 [46] (relais par voie orale et métronidazole) et sur les RCP de Bensylpenicillin Viatris 1 g et 3 g (révision du 23/06/2025) [38] et de Piperacillin/Tazobaktam Fresenius Kabi 4 g/0,5 g (révision du 11/03/2026) [39]. Les présentations disponibles dans l'hôpital concerné et les produits actuellement inscrits sur la liste des médicaments de la région varient, et le RCP du produit concerné détermine la présentation, la dilution et la durée de perfusion. La disponibilité et le remboursement changent souvent ; vérifier le statut actuel auprès de Läkemedelsverket (l'Agence suédoise des produits médicaux) et du TLV.

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