Péritonite en dialyse péritonéale : diagnostic et traitement

Résumé

La péritonite associée à la dialyse péritonéale est une infection aiguë susceptible de compromettre la poursuite de la dialyse péritonéale. Elle doit être suspectée devant un dialysat trouble, des douleurs abdominales ou une inflammation systémique inexpliquée chez un patient en dialyse péritonéale. Le diagnostic requiert au moins deux des éléments suivants : symptômes typiques ou dialysat trouble, leucocytes dans le dialysat supérieurs à 100 × 10^6/L après un temps de stase d'au moins 2 heures avec plus de 50 % de polynucléaires neutrophiles, ou culture du dialysat positive. En cas de cycles courts en dialyse péritonéale automatisée, la proportion de neutrophiles est plus importante que le nombre absolu de leucocytes [1].

Prélever pour numération cellulaire, formule leucocytaire, coloration de Gram et culture avant l'administration des antibiotiques. Inoculer de préférence 5 à 10 mL de dialysat directement dans un flacon d'hémoculture aérobie et un flacon anaérobie. Le traitement ne doit pas être retardé dans l'attente des résultats. L'antibiothérapie intrapéritonéale est le traitement de première intention lorsque le patient n'est pas septique. Le traitement empirique doit couvrir à la fois les bactéries à Gram positif et à Gram négatif et être adapté à l'écologie bactérienne du centre, habituellement céfazoline ou vancomycine associée à la ceftazidime, au céfépime ou à un aminoside [1,2].

Évaluer la réponse clinique et le nombre de leucocytes dans le dialysat après 48 à 72 heures. La persistance d'un dialysat trouble ou de leucocytes supérieurs à 100 × 10^6/L après 5 jours de traitement adéquat définit habituellement la péritonite réfractaire et constitue une indication au retrait du cathéter. Le cathéter doit également être retiré rapidement en cas de péritonite fongique. Pseudomonas est traité par deux antibiotiques actifs de mécanismes d'action différents pendant 3 semaines. Une suspicion de perforation digestive, d'ischémie ou d'une autre urgence chirurgicale abdominale impose une imagerie en urgence, une antibiothérapie à large spectre incluant les anaérobies et un avis chirurgical [1].

Contexte et épidémiologie

La péritonite est l'une des complications les plus importantes de la dialyse péritonéale (DP). L'infection peut entraîner une hospitalisation, un sepsis, la perte du cathéter, un transfert définitif en hémodialyse et le décès. Des épisodes répétés ou prolongés peuvent en outre altérer la membrane péritonéale et réduire l'ultrafiltration et la capacité de dialyse [1,3].

L'International Society for Peritoneal Dialysis (ISPD) recommande qu'un centre de DP vise un taux global de péritonite d'au plus 0,40 épisode par patient-année et que plus de 80 % des patients restent indemnes de péritonite pendant un an [1]. La fréquence varie nettement selon les pays et les centres. Dans une cohorte italienne à long terme, le taux était de 0,25 épisode par patient-année, mais 64 % des épisodes ont nécessité une hospitalisation, 19 % un retrait du cathéter et 7 % étaient associés à un décès [3]. Les données observationnelles internationales montrent des variations tout aussi importantes de l'incidence et des résultats thérapeutiques [4].

Les bactéries à Gram positif prédominent dans de nombreux centres. Les staphylocoques à coagulase négative évoquent souvent une contamination par contact, tandis que Staphylococcus aureus peut aussi provenir de l'orifice de sortie ou du tunnel du cathéter. Les bactéries à Gram négatif, en particulier les entérobactéries et Pseudomonas aeruginosa, sont globalement associées à de moins bons résultats. Les champignons représentent une faible proportion des épisodes mais exposent à un risque élevé de perte du cathéter, de transfert en hémodialyse et de décès [5,6].

Les principales voies d'infection sont :

• la contamination par contact lors de la connexion ou de la déconnexion
• l'infection de l'orifice de sortie du cathéter ou du tunnel sous-cutané
• la translocation ou la perforation à partir du tube digestif
• une infection ou une instrumentation gynécologique
• la dissémination hématogène, qui est rare
• une contamination lors de la pose du cathéter ou au niveau du système de dialyse
• l'exposition aux animaux domestiques, en particulier le contact entre les animaux et les tubulures de dialyse

Les facteurs de risque comprennent une péritonite antérieure, des défauts de technique aseptique, une infection de l'orifice de sortie ou du tunnel, une antibiothérapie récente, la constipation, la diarrhée, l'hypokaliémie, la dénutrition et une capacité réduite à réaliser la dialyse de façon autonome. Les infections liées au cathéter constituent un facteur de risque particulièrement important et accessible au traitement [7].

Présentation clinique

Symptômes et signes typiques

Le dialysat trouble est le signe d'alerte le plus fréquent et le plus spécifique. La douleur abdominale est habituellement diffuse mais varie d'une gêne légère à un tableau péritonéal franc. Fièvre, nausées, vomissements, diarrhée et altération de l'état général peuvent être présents mais ne sont pas obligatoires.

Une péritonite doit être envisagée même lorsque le dialysat est clair. Cela vaut particulièrement en début d'évolution et chez les patients présentant des douleurs abdominales en dialyse péritonéale automatisée (DPA), lorsqu'il n'existe pas d'échange diurne à inspecter. À l'inverse, un dialysat trouble peut survenir sans douleur, notamment avec des micro-organismes peu virulents.

L'anamnèse ciblée doit porter sur :

• le début et l'évolution du trouble du dialysat et de la douleur abdominale
• fièvre, frissons, vomissements, diarrhée et constipation
• une rupture de la technique stérile, une fuite ou une déconnexion accidentelle
• une péritonite et une antibiothérapie récentes
• une infection ou un écoulement au niveau de l'orifice de sortie du cathéter
• une coloscopie, un geste gynécologique ou une chirurgie abdominale récents
• un contact entre le matériel de dialyse et des animaux domestiques
• une modification du fonctionnement de la dialyse, une baisse de l'ultrafiltration ou des troubles du drainage

Évaluer les paramètres vitaux et rechercher des signes de sepsis. Palper l'ensemble de l'abdomen. Une douleur localisée, une douleur marquée à la décompression, une défense, un iléus ou une douleur disproportionnée par rapport à l'examen abdominal doivent faire suspecter une péritonite secondaire, par exemple une perforation, une appendicite, une cholécystite ou une ischémie intestinale. Inspecter l'orifice de sortie du cathéter et palper l'ensemble du tunnel. Tout écoulement purulent doit être mis en culture.

Évaluation du niveau de soins

Un traitement ambulatoire peut être envisagé si le patient est hémodynamiquement stable, présente des symptômes légers, n'a pas de signe d'urgence chirurgicale abdominale et peut recevoir un traitement intrapéritonéal avec un suivi sûr.

Une hospitalisation est habituellement justifiée en cas de :

• sepsis ou retentissement hémodynamique
• douleur abdominale intense ou tableau péritonéal
• vomissements ou impossibilité de réaliser la DP
• suspicion d'urgence chirurgicale abdominale
• infection concomitante du tunnel
• mise en évidence de champignons, de Pseudomonas, de germes entériques ou d'une flore polymicrobienne
• observance incertaine ou possibilités insuffisantes de suivi rapproché
• absence d'amélioration dans les 48 à 72 heures

Bilan et diagnostic

Critères diagnostiques

La péritonite associée à la dialyse péritonéale est diagnostiquée lorsqu'au moins deux des trois critères sont remplis [1] :

Un dialysat trouble doit être considéré et traité comme une péritonite infectieuse jusqu'à preuve du contraire. Le seuil leucocytaire dépend du temps de stase. En DPA avec cycles courts, le nombre absolu de leucocytes peut être plus bas malgré l'infection. Une proportion de neutrophiles supérieure à 50 % étaye alors le diagnostic même si le nombre de leucocytes est au plus de 100 × 10^6/L [1].

En l'absence de dialysat à drainer, on instille environ 1 L de solution de dialyse que l'on laisse en place 2 heures avant le prélèvement. Le volume doit être adapté en cas de risque connu de fuite ou de cathéter récemment posé.

Prélèvements en urgence

Le dialysat doit être analysé pour :

• numération leucocytaire
• formule leucocytaire
• coloration de Gram
• culture bactérienne avec antibiogramme

Prélever également :

• numération formule sanguine
• CRP
• électrolytes, dont le potassium
• créatinine, urée, albumine et glucose
• gaz du sang veineux ou artériel et lactates en cas d'altération de l'état général
• hémocultures en cas de fièvre, de frissons, d'hypotension ou d'autre suspicion de sepsis

Mettre en culture séparément l'écoulement de l'orifice de sortie du cathéter. La présence du même micro-organisme dans le dialysat et au niveau de l'orifice de sortie ou du tunnel oriente vers une péritonite liée au cathéter.

Les antibiotiques doivent être administrés dès que les cultures pertinentes ont été prélevées. Un retard de traitement augmente le risque de complications. Les prélèvements doivent donc être organisés sans créer d'attente inutile.

Méthode microbiologique

La méthode privilégiée consiste à inoculer 5 à 10 mL de dialysat frais directement dans un flacon d'hémoculture aérobie et un flacon anaérobie. Les flacons doivent parvenir au laboratoire dans les 6 heures. Cette méthode offre un meilleur rendement que la seule culture sur gélose ou le transport d'un petit volume en tube stérile [1,8].

Si la culture initiale est négative et que l'évolution ne s'améliore pas, un volume plus important, par exemple 50 mL, doit être centrifugé et le culot mis en culture. Demander une incubation prolongée ainsi qu'une culture fongique et une culture mycobactérienne. Dans une étude prospective, l'utilisation de flacons d'hémoculture et un volume d'échantillon supérieur à 5 mL ont été associés à une proportion plus élevée de cultures positives [8].

Un centre de DP devrait avoir moins de 15 % d'épisodes à culture négative. Une proportion plus élevée doit conduire à revoir le volume prélevé, la technique d'inoculation, les doses d'antibiotiques antérieures, le délai de transport et les procédures de culture du laboratoire [1]. Les épisodes à culture négative évoluent souvent favorablement en cas de réponse clinique rapide, mais des micro-organismes atypiques ou une péritonite secondaire doivent être envisagés en l'absence d'amélioration [3,8].

La coloration de Gram a une sensibilité limitée mais peut fournir une information précoce et décisive. La présence de levures ou d'une flore mixte à Gram positif et à Gram négatif doit modifier immédiatement la prise en charge.

Imagerie

La tomodensitométrie (TDM) abdominale n'est pas un examen systématique en cas de péritonite de DP non compliquée. Réaliser un examen avec injection de produit de contraste lorsque cela est possible en cas de :

• douleur localisée ou tableau péritonéal
• iléus
• culture polymicrobienne, en particulier flore entérique mixte
• bactéries anaérobies
• sepsis ou douleur persistants malgré le traitement
• suspicion de perforation, d'abcès, d'ischémie, de pancréatite ou de cholécystite

Un pneumopéritoine peut exister chez les patients en DP sans perforation et doit être interprété en fonction du tableau clinique, de la quantité de gaz et de son caractère nouveau ou non. Une imagerie normale n'exclut pas une ischémie intestinale précoce.

L'échographie du tunnel du cathéter peut mettre en évidence une collection liquidienne ou une infection autour du manchon externe et contribuer à la décision concernant le cathéter.

Définitions en cas de péritonite récidivante ou difficile à traiter

Une décroissance lente du nombre de leucocytes peut justifier une évaluation individualisée après le jour 5, mais cela ne doit pas conduire à traiter trop longtemps, cathéter en place, une infection manifestement réfractaire.

flowchart TD
A["Dialysat trouble ou<br>douleur abdominale chez un patient en DP"] --> B["Prélever le dialysat avant les antibiotiques :<br>numération leucocytaire, formule,<br>Gram et culture"]
B --> C["Évaluer paramètres vitaux,<br>abdomen et tunnel du cathéter"]
C -->|"Sepsis ou suspicion chirurgicale"| D["Hospitaliser le patient<br>Hémocultures, traitement systémique<br>et intrapéritonéal"]
C -->|"Patient stable"| E["Débuter une antibiothérapie<br>intrapéritonéale empirique"]
D --> F["Réévaluer après 48 à 72 heures<br>Clinique, leucocytes du dialysat et culture"]
E --> F
F -->|"Nette amélioration"| G["Désescalade selon la culture<br>Mener à terme le traitement adapté au germe"]
F -->|"Pas d'amélioration"| H["Vérifier sensibilité et posologie<br>Répéter la culture, y compris fongique et mycobactérienne<br>Envisager TDM et avis chirurgical"]
H --> I["Trouble persistant<br>ou leucocytes élevés au jour 5"]
I --> J["Retirer le cathéter de DP<br>et poursuivre le traitement ciblé"]

Diagnostics différentiels

La péritonite tuberculeuse requiert un fort degré de suspicion clinique. Une confirmation microbiologique ou histopathologique est souhaitable, et la biopsie péritonéale peut avoir un rendement diagnostique supérieur à la culture du liquide [9]. En cas de suspicion de mycobactéries non tuberculeuses, une coloration pour bacilles acido-alcoolo-résistants et une culture spécifique doivent être demandées. Une revue systématique a montré que le cathéter avait été retiré dans 86 % des péritonites mycobactériennes de DP et que le retour en DP était rare [10].

Traitement

Antibiothérapie initiale

Le traitement empirique doit couvrir à la fois les bactéries à Gram positif et à Gram négatif. Le choix doit être guidé par les résultats de culture antérieurs du centre, les profils de résistance et la fréquence des staphylocoques résistants à la méticilline ou des bacilles à Gram négatif résistants [1].

Les associations courantes sont :

• céfazoline plus ceftazidime
• céfazoline plus un aminoside
• vancomycine plus ceftazidime
• vancomycine plus céfépime
• céfépime en monothérapie lorsque les données locales de résistance montrent une couverture suffisante

La vancomycine doit être réservée aux centres ou aux patients présentant un risque important de résistance à la méticilline, une allergie sévère aux bêtalactamines ou une résistance documentée par culture. Le traitement intrapéritonéal assure une concentration locale élevée et est mieux documenté que le seul traitement intraveineux. Une revue Cochrane a montré un taux d'échec thérapeutique plus faible avec l'antibiothérapie intrapéritonéale qu'avec l'antibiothérapie intraveineuse, mais les données reposaient principalement sur des études anciennes et de petite taille [2].

En cas de sepsis, une antibiothérapie systémique doit être administrée immédiatement selon le protocole local de prise en charge du sepsis. Un traitement intrapéritonéal peut être ajouté lorsque cela est réalisable et que la cavité péritonéale est toujours utilisée. Un patient en état critique ne doit pas attendre l'organisation de l'administration intrapéritonéale.

Posologies intrapéritonéales

Les posologies ci-dessous concernent l'adulte et doivent être vérifiées par rapport au protocole local de DP en vigueur, à la stabilité du produit dans la solution de dialyse utilisée, à une éventuelle fonction rénale résiduelle et à la réponse microbiologique. Une dose intermittente doit rester dans la cavité péritonéale au moins 6 heures. En administration continue, l'antibiotique est ajouté à chaque échange [1,11].

La stabilité des antibiotiques dans la solution de dialyse dépend du tampon de la solution, de sa concentration en glucose, de la température, de la durée de conservation et du matériau de la poche. Les données obtenues avec un type de solution ne peuvent pas être automatiquement transposées à un autre. La ceftazidime, par exemple, se dégrade plus rapidement dans certaines poches multicompartiments à pH neutre que dans une solution glucosée conventionnelle [11,12]. La préparation et la conservation doivent suivre un tableau validé localement, établi avec la pharmacie.

La DPA avec cycles nocturnes courts peut offrir un temps de stase insuffisant pour les antibiotiques administrés de façon intermittente. Placer la dose dans un échange long, souvent l'échange diurne, ou envisager un passage temporaire en dialyse péritonéale continue ambulatoire. Éviter d'administrer systématiquement les antibiotiques dans un cycle court.

Traitement de soutien

Poursuivre la dialyse si le patient la tolère. Adapter le volume de solution, la concentration en glucose et le nombre d'échanges en fonction de la douleur, de l'ultrafiltration et de l'état volémique. Des lavages rapides répétés n'ont pas montré d'amélioration de la guérison et peuvent réduire l'exposition aux antibiotiques.

Traiter la douleur et les nausées. Corriger l'hypokaliémie et la constipation. Les besoins en insuline peuvent augmenter en cas d'infection et lors de l'utilisation de solutions glucosées plus hypertoniques. L'héparine à 500 UI/L peut être ajoutée tant que la fibrine ou un trouble marqué persistent.

Les aminosides doivent être utilisés pendant la durée la plus courte possible. L'ototoxicité peut être irréversible et survenir aussi chez les patients dialysés. Rechercher activement des acouphènes, une baisse de l'audition et des troubles de l'équilibre.

Traitement ciblé selon les résultats de culture

Lorsque le micro-organisme et son profil de résistance sont connus, le traitement doit faire l'objet d'une désescalade. Les durées de traitement indiquées sont habituellement comptées à partir du début du traitement, sous réserve d'une réponse clinique adéquate.

Staphylocoques à coagulase négative

Traiter par céfazoline ou vancomycine intrapéritonéale selon la sensibilité pendant 2 semaines. Le pronostic est souvent bon, mais les rechutes et les épisodes répétés sont relativement fréquents. Dans une large série de registre, 76 % des patients ont guéri par antibiotiques seuls, mais une rechute est survenue dans 17 % des cas [13].

Une rechute avec le même micro-organisme évoque un biofilm sur le cathéter. Un remplacement du cathéter doit alors être envisagé plutôt que des cures antibiotiques prolongées répétées.

Staphylococcus aureus

Administrer un agent intrapéritonéal actif pendant 3 semaines. Utiliser la céfazoline ou une autre bêtalactamine en cas de souche sensible à la méticilline et la vancomycine en cas de résistance à la méticilline. Inspecter soigneusement l'orifice de sortie et le tunnel. Une infection concomitante du tunnel abaisse le seuil de retrait du cathéter.

En cas de bactériémie, des foyers infectieux métastatiques doivent être envisagés et un traitement systémique administré. L'indication de l'échocardiographie est évaluée selon les principes habituels de la bactériémie à S. aureus.

Streptocoques

Les streptocoques sensibles peuvent être traités par céfazoline, ampicilline ou vancomycine pendant 2 semaines. La péritonite à streptocoques a généralement un bon pronostic. Dans une étude de registre, 87 % des épisodes ont guéri par antibiotiques seuls, sans rechute, retrait du cathéter ni décès [14]. La mise en évidence de streptocoques viridans associés à des bactéries entériques doit toutefois faire suspecter une source digestive.

Entérocoques

Traiter pendant 3 semaines selon la sensibilité : amoxicilline par voie orale en cas de souche sensible à l'ampicilline, ou vancomycine intrapéritonéale en cas de souche résistante à l'ampicilline et sensible à la vancomycine. L'amoxicilline orale est moins adaptée en cas de péritonite polymicrobienne à entérocoques et n'est pas recommandée pour Enterococcus faecium. Les céphalosporines sont inefficaces en raison d'une résistance naturelle. Les aminosides ne sont pas recommandés, car les entérocoques y sont relativement imperméables. Les entérocoques résistants à la vancomycine nécessitent un avis infectiologique et un choix de molécule guidé par l'antibiogramme, par exemple linézolide ou daptomycine.

Les entérocoques sont fréquemment retrouvés dans des infections polymicrobiennes. Dans une série de registre, 45 % des épisodes étaient polymicrobiens et ceux-ci présentaient un risque nettement plus élevé de retrait du cathéter, d'hémodialyse définitive et de décès [15]. Il convient donc de rechercher activement une pathologie intra-abdominale.

Corynebacterium

Traiter par un agent actif pendant 2 semaines. Les espèces résistantes aux bêtalactamines, comme Corynebacterium jeikeium et C. striatum, sont traitées par vancomycine. Des épisodes répétés ont été traités par vancomycine intrapéritonéale pendant 3 semaines. Ces espèces peuvent former un biofilm et entraîner des rechutes. Un remplacement ou un retrait précoce du cathéter doit être envisagé en cas d'épisodes répétés.

Enterobacterales et autres bactéries à Gram négatif

Administrer un antibiotique actif, habituellement ceftazidime, céfépime ou un autre traitement guidé par l'antibiogramme, pendant au moins 3 semaines. Les bactéries productrices de BLSE nécessitent souvent un carbapénème. Un infectiologue doit être impliqué en cas de multirésistance.

La péritonite à Gram négatif a un pronostic plus défavorable que la plupart des infections à Gram positif. Dans une série de registre australienne, 59 % des épisodes ont guéri par antibiotiques seuls, avec un risque plus élevé d'hospitalisation, de retrait du cathéter, d'hémodialyse et de décès [6].

Pseudomonas aeruginosa

Traiter pendant 3 semaines par deux antibiotiques de mécanismes d'action différents et d'activité documentée, par exemple ceftazidime ou céfépime associé à la ciprofloxacine ou à un aminoside. Éviter les associations dans lesquelles aucun des deux agents n'a d'activité certaine selon l'antibiogramme.

Retirer le cathéter en cas d'infection concomitante de l'orifice de sortie ou du tunnel et en cas de réponse clinique insuffisante. La péritonite à Pseudomonas est associée à un taux élevé de perte du cathéter. Dans une étude multicentrique, 44 % des patients ont nécessité un retrait du cathéter et 35 % une hémodialyse définitive. L'utilisation de deux antibiotiques antipyocyaniques actifs était associée à un risque plus faible de transfert définitif en hémodialyse [5].

Péritonite polymicrobienne et entérique

Si seules plusieurs bactéries cutanées à Gram positif sont retrouvées et que le patient s'améliore, une contamination peut en être la cause et l'antibiothérapie peut suffire. Une flore mixte à Gram positif et à Gram négatif, plusieurs espèces à Gram négatif, des anaérobies ou des champignons évoquent en revanche une pathologie digestive.

Administrer un traitement à large spectre couvrant les bactéries à Gram positif, à Gram négatif et anaérobies, par exemple vancomycine plus ceftazidime ou céfépime plus métronidazole. Une bêtalactamine recommandée localement et couvrant les anaérobies peut être utilisée en alternative. Demander une TDM et contacter précocement le chirurgien.

La péritonite polymicrobienne est associée à un risque nettement plus élevé d'hospitalisation, de retrait du cathéter, d'hémodialyse définitive et de décès. Le pronostic est particulièrement défavorable lorsque des bactéries à Gram négatif ou des champignons sont isolés [16].

Péritonite à culture négative

Si le patient s'améliore nettement dans les 72 heures, l'aminoside ou une autre couverture large des Gram négatif peut habituellement être arrêté et la couverture des Gram positif poursuivie pour une durée totale de 2 semaines. Il convient toutefois de vérifier l'épidémiologie locale et si des antibiotiques ont été administrés avant le prélèvement.

En l'absence d'amélioration :

• répéter la numération cellulaire et la culture
• vérifier que l'antibiotique, la dose et le temps de stase sont adéquats
• réaliser des cultures fongiques et mycobactériennes
• envisager la centrifugation d'un volume plus important de dialysat
• réaliser une TDM en cas de suspicion de source intra-abdominale
• retirer le cathéter en cas d'évolution réfractaire

La péritonite à culture négative n'est pas automatiquement bénigne. Dans une petite cohorte prospective, aucune différence certaine n'a été observée en termes de guérison, de retrait du cathéter ou de décès par rapport à la péritonite à culture positive [8].

Champignons

Retirer immédiatement le cathéter de DP dès que des levures ou des moisissures sont identifiées à l'examen direct ou en culture. Ne pas attendre l'identification complète de l'espèce. Administrer un traitement antifongique systémique selon l'espèce et la sensibilité. Pour Candida, on utilise habituellement une échinocandine en première intention, ou le fluconazole si la souche est probablement sensible et le patient stable. Aspergillus et les autres moisissures nécessitent un avis infectiologique.

Traiter pendant au moins 2 semaines après le retrait du cathéter, souvent plus longtemps selon le micro-organisme et la réponse clinique. L'association du retrait du cathéter et du traitement antifongique donne de meilleurs résultats que chacune de ces mesures isolément [17].

Mycobactéries

La tuberculose est traitée par une association thérapeutique établie, habituellement pendant au moins 6 mois, en concertation avec un infectiologue [9]. La décision concernant le cathéter est individualisée.

Les mycobactéries non tuberculeuses à croissance rapide nécessitent une identification de l'espèce, une polythérapie guidée par l'antibiogramme et habituellement un retrait précoce du cathéter. Le traitement est prolongé et doit être planifié avec un infectiologue et un microbiologiste [10].

Retrait du cathéter

Les indications formelles sont :

• péritonite réfractaire
• péritonite fongique
• péritonite à mycobactéries non tuberculeuses
• rechute avec persistance probable d'un biofilm
• infection sévère concomitante du tunnel
• Pseudomonas avec infection concomitante du cathéter
• infection intra-abdominale non contrôlée
• aggravation clinique malgré un traitement adéquat

En cas de péritonite réfractaire, les antibiotiques ne doivent pas être prolongés indéfiniment dans le but de préserver le cathéter. Le retard peut augmenter le risque de lésion péritonéale, de sepsis et de décès. Les données issues d'essais randomisés sont limitées, mais le retrait du cathéter est mieux étayé que le traitement fibrinolytique en cas d'infection persistante ou de rechute [2].

Après le retrait, l'antibiothérapie ciblée est habituellement poursuivie pendant au moins 14 jours. Le patient nécessite une hémodialyse temporaire. Un nouveau cathéter de DP ne doit en règle générale pas être posé avant la résolution complète de l'infection. Un retrait et une pose simultanés peuvent être envisagés dans des cas sélectionnés de rechute ou d'infection répétée lorsque le dialysat s'est éclairci, que le nombre de leucocytes s'est normalisé et en l'absence d'infection fongique ou entérique.

Suivi et pronostic

Contrôle précoce du traitement

Contacter ou évaluer le patient dans les 48 à 72 heures. Surveiller :

• la douleur abdominale et l'état général
• la limpidité du dialysat
• le nombre de leucocytes et la formule leucocytaire dans le dialysat
• les résultats de culture et l'antibiogramme
• l'orifice de sortie et le tunnel du cathéter
• l'ultrafiltration et le fonctionnement de la dialyse
• les effets indésirables médicamenteux et la concentration sérique de vancomycine le cas échéant

Le nombre de leucocytes doit habituellement baisser nettement au cours des premiers jours. Un nombre de leucocytes restant élevé au jour 3 est associé à un risque accru d'échec thérapeutique et doit déclencher une réévaluation active, et non la simple poursuite du traitement inchangé.

Après la fin du traitement

Après la guérison clinique, l'équipe de DP doit réaliser une analyse des causes :

• Le prélèvement a-t-il été correctement réalisé ?
• Y a-t-il eu une contamination par contact ou une erreur technique ?
• Existait-il une infection de l'orifice de sortie ou du tunnel ?
• L'épisode a-t-il été précédé d'une constipation, d'une diarrhée ou d'un geste invasif ?
• Le patient ou l'aidant a-t-il besoin d'une nouvelle formation pratique ?
• La vision, la fonction de la main, les fonctions cognitives ou les conditions de vie ont-elles changé ?
• Y a-t-il des animaux domestiques dans la pièce où la dialyse est réalisée ?

Les staphylocoques à coagulase négative évoquent souvent un défaut de technique de connexion. S. aureus et Pseudomonas imposent un examen particulier de l'orifice de sortie et du tunnel. Les bactéries entériques justifient une évaluation des facteurs de risque digestifs.

Prévention secondaire

En cas d'antibiothérapie systémique ou intrapéritonéale, l'ISPD recommande une prophylaxie antifongique concomitante afin de réduire le risque de péritonite fongique ultérieure [1]. Les données randomisées regroupées dans une revue Cochrane ont montré un risque relatif de 0,28 de péritonite fongique avec la nystatine ou le fluconazole par rapport à l'absence de prophylaxie, mais la qualité des données était faible [18]. Le choix du produit et la posologie doivent suivre le protocole local, en tenant compte de la disponibilité, des interactions et de l'écologie locale des résistances. La suspension buvable de nystatine à 100 000 UI/mL est autorisée en Suède.

Les autres mesures préventives sont :

• la reprise structurée de la technique de dialyse aseptique
• le traitement rapide des infections de l'orifice de sortie et du tunnel
• la prise en charge de la constipation et de l'hypokaliémie
• la protection du matériel de dialyse vis-à-vis des animaux domestiques
• une antibioprophylaxie avant certains gestes colorectaux et gynécologiques selon le protocole local
• l'analyse régulière du taux d'infection et des profils de résistance du centre

Les recommandations plus anciennes préconisaient une antibiothérapie locale quotidienne systématique au niveau de l'orifice de sortie du cathéter. La recommandation de l'ISPD de 2023 sur les cathéters a atténué la force de cette recommandation, reflétant l'incertitude des données, l'évolution de la microbiologie et le risque de résistance [7]. En Suède, la pratique devrait donc suivre le programme de soins de l'orifice de sortie en vigueur dans chaque centre de DP.

Pronostic

Le pronostic dépend principalement du micro-organisme, de la source de l'infection, du délai jusqu'au traitement adéquat et de la réponse au cours des premiers jours. Les staphylocoques à coagulase négative et les streptocoques ont le plus souvent un pronostic plus favorable. Les bactéries à Gram négatif, Pseudomonas, l'infection polymicrobienne, la péritonite entérique, les champignons et les mycobactéries exposent à un risque plus élevé de perte du cathéter et d'hémodialyse définitive [5,6,14,16,17].

La fonction rénale résiduelle peut influencer la pharmacocinétique des antibiotiques et a été associée dans des données observationnelles aux résultats thérapeutiques, ce qui renforce la nécessité d'une posologie individualisée et de dosages des concentrations [19]. Dans l'ensemble, les données concernant le choix précis de la molécule et la durée optimale du traitement sont limitées. Une méta-analyse des schémas antibiotiques a mis en évidence une hétérogénéité importante et n'a pas pu identifier de schéma standard supérieur [20]. Un diagnostic rapide, une posologie intrapéritonéale correcte, une désescalade précoce selon la culture et un retrait systématique du cathéter lorsque l'infection ne répond pas sont donc les principes de prise en charge les plus importants.

Sources

1. Li PK et al. ISPD peritonitis guideline recommendations: 2022 update on prevention and treatment. Peritoneal Dialysis International 2022. PMID: 35264029
2. Ballinger AE et al. Treatment for peritoneal dialysis-associated peritonitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014. PMID: 24771351
3. Nardelli L et al. Peritoneal dialysis related peritonitis: insights from a long-term analysis of an Italian center. BMC Nephrology 2024. PMID: 38734613
4. Perl J et al. Peritoneal Dialysis-Related Infection Rates and Outcomes: Results From the Peritoneal Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study. American Journal of Kidney Diseases 2020. PMID: 31932094
5. Siva B et al. Pseudomonas peritonitis in Australia: predictors, treatment, and outcomes in 191 cases. Clinical Journal of the American Society of Nephrology 2009. PMID: 19406972
6. Jarvis EM et al. Predictors, treatment, and outcomes of non-Pseudomonas Gram-negative peritonitis. Kidney International 2010. PMID: 20505659
7. Chow KM et al. ISPD Catheter-related Infection Recommendations: 2023 Update. Peritoneal Dialysis International 2023. PMID: 37232412
8. Chienwichai K et al. Comparison of clinical outcomes between culture-negative and positive peritonitis in patients undergoing maintenance peritoneal dialysis: a prospective cohort study. BMC Nephrology 2023. PMID: 37978358
9. Vaid U, Kane GC. Tuberculous Peritonitis. Microbiology Spectrum 2017. PMID: 28185616
10. Kadota N et al. Systematic literature review of the diagnosis, prognosis, and treatment of peritoneal dialysis-related infection caused by nontuberculous mycobacteria. BMC Nephrology 2024. PMID: 39609738
11. So SWY et al. Stability and compatibility of antibiotics in peritoneal dialysis solutions. Clinical Kidney Journal 2022. PMID: 35664278
12. Ling CW et al. Culture-directed antibiotics in peritoneal dialysis solutions: a systematic review focused on stability and compatibility. Journal of Nephrology 2023. PMID: 37548827
13. Fahim M et al. Coagulase-negative staphylococcal peritonitis in Australian peritoneal dialysis patients: predictors, treatment and outcomes in 936 cases. Nephrology Dialysis Transplantation 2010. PMID: 20466663
14. O'Shea S et al. Streptococcal peritonitis in Australian peritoneal dialysis patients: predictors, treatment and outcomes in 287 cases. BMC Nephrology 2009. PMID: 19631002
15. Edey M et al. Enterococcal peritonitis in Australian peritoneal dialysis patients: predictors, treatment and outcomes in 116 cases. Nephrology Dialysis Transplantation 2010. PMID: 19948875
16. Barraclough K et al. Polymicrobial peritonitis in peritoneal dialysis patients in Australia: predictors, treatment, and outcomes. American Journal of Kidney Diseases 2010. PMID: 19932543
17. Miles R et al. Predictors and outcomes of fungal peritonitis in peritoneal dialysis patients. Kidney International 2009. PMID: 19516241
18. Campbell D et al. Antimicrobial agents for preventing peritonitis in peritoneal dialysis patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28390069
19. Whitty R et al. Residual Kidney Function and Peritoneal Dialysis-Associated Peritonitis Treatment Outcomes. Clinical Journal of the American Society of Nephrology 2017. PMID: 29114005
20. Barretti P et al. Efficacy of antibiotic therapy for peritoneal dialysis-associated peritonitis: a proportional meta-analysis. BMC Infectious Diseases 2014. PMID: 25135487