Réactions cutanées médicamenteuses : diagnostic et traitement

Résumé

Les réactions cutanées médicamenteuses vont de l'exanthème morbilliforme transitoire et de l'urticaire jusqu'aux toxidermies graves (SCAR, severe cutaneous adverse reactions) engageant le pronostic vital, principalement le DRESS (drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms), la pustulose exanthématique aiguë généralisée (PEAG, AGEP), le syndrome de Stevens-Johnson (SJS) et la nécrolyse épidermique toxique (NET, TEN). La première tâche n'est pas de nommer précisément l'éruption, mais d'identifier les signes de gravité : douleur cutanée, œdème du visage, purpura ou coloration grisâtre, pustules, bulles, décollement épidermique, atteinte muqueuse, fièvre, adénopathies, éosinophilie, cytopénie ou signes d'atteinte d'organe. Ces éléments justifient l'arrêt immédiat des médicaments suspects et non indispensables, une évaluation dermatologique urgente et, le plus souvent, une hospitalisation [1].

Le diagnostic repose avant tout sur la morphologie, la chronologie, une anamnèse médicamenteuse exhaustive et des examens biologiques ciblés. Un exanthème morbilliforme non compliqué apparaît le plus souvent 2 à 21 jours après l'instauration du traitement et guérit en deux semaines environ. La PEAG se développe souvent en un à deux jours, le DRESS habituellement après 2 à 8 semaines et le SJS/NET le plus souvent après 4 à 28 jours. La biopsie cutanée est particulièrement importante en présence de bulles, de pustules, de purpura, d'une suspicion de vascularite ou d'une incertitude diagnostique. Dans le SJS/NET, l'ALDEN (algorithm of drug causality for epidermal necrolysis) doit être utilisé pour l'évaluation de l'imputabilité et le SCORTEN (severity-of-illness score for toxic epidermal necrolysis) pour l'évaluation pronostique.

Le traitement commence toujours par l'arrêt du médicament inducteur. Les exanthèmes morbilliformes sont traités par émollients, dermocorticoïde et, si besoin, un antihistaminique H1 de deuxième génération. L'anaphylaxie est traitée immédiatement par adrénaline 0,01 mg/kg par voie intramusculaire, au maximum 0,5 mg par dose. Le DRESS avec atteinte d'organe significative est habituellement traité par corticothérapie systémique avec décroissance lente. La PEAG ne nécessite le plus souvent que l'arrêt du médicament et un traitement local. Le SJS/NET requiert des soins de support intensifs multidisciplinaires. Le niveau de preuve en faveur d'une immunomodulation systémique dans le SJS/NET est faible. L'étanercept pourrait réduire la mortalité par rapport aux glucocorticoïdes (faible niveau de preuve), tandis que les données concernant la ciclosporine sont très incertaines.

Contexte et épidémiologie

Les réactions cutanées médicamenteuses peuvent être immunologiques ou non immunologiques. Le terme d'allergie médicamenteuse doit être réservé aux réactions à médiation immunologique. Une relation temporelle entre un médicament et une éruption ne prouve pas à elle seule la causalité. Les infections, la maladie sous-jacente, d'autres médicaments administrés simultanément et les interactions entre médicament et infection peuvent produire le même tableau clinique.

Les effets indésirables médicamenteux compliqueraient 10 à 20 % de l'ensemble des hospitalisations, tandis que des réactions d'hypersensibilité cutanée de novo ont été rapportées chez environ 2 % des patients hospitalisés. Les antibiotiques, en particulier les bêta-lactamines, sont des médicaments fréquemment suspectés, mais une grande partie des allergies aux antibiotiques enregistrées ne peut être confirmée lors d'un bilan structuré [2]. Les étiquetages allergiques erronés entraînent l'utilisation d'antibiotiques à spectre plus large, davantage d'effets indésirables et un risque accru d'infections associées aux soins.

La plupart des réactions cutanées sont des exanthèmes morbilliformes bénins. Les SCAR sont rares mais cliniquement importantes. Les registres de population validés indiquent une incidence du SJS/NET d'environ 1 à 2 cas par million d'habitants et par an. La mortalité est inférieure à 10 % dans le SJS mais peut dépasser 40 % dans la NET. Le DRESS survient chez environ 1 sur 1 000 à 1 sur 10 000 personnes exposées à des médicaments à haut risque, avec une mortalité allant jusqu'à environ 10 %. La PEAG a une incidence d'environ 1 à 5 cas par million d'habitants et par an et une mortalité inférieure à 5 % [3].

Les médicaments fréquemment en cause dans les SCAR sont :

• allopurinol
• carbamazépine, lamotrigine, phénytoïne et phénobarbital
• triméthoprime-sulfaméthoxazole et autres sulfamides antibactériens
• vancomycine
• dapsone et sulfasalazine
• aminopénicillines et certains autres antibiotiques
• oxicams parmi les AINS
• névirapine
• terbinafine
• hydroxychloroquine
• inhibiteurs de points de contrôle immunitaire

L'ampleur du risque et le phénotype de la réaction varient selon les médicaments. Un médicament courant récemment introduit n'est pas automatiquement la cause la plus probable. Dans le SJS/NET, par exemple, un antipyrétique introduit pour une fièvre prodromique peut être désigné à tort comme le médicament inducteur.

Physiopathologie

Les réactions immédiates avec urticaire, angio-œdème et anaphylaxie sont habituellement dues à une activation mastocytaire. Celle-ci peut être médiée par les IgE, mais certains médicaments, par exemple les opioïdes, les fluoroquinolones et la vancomycine, peuvent activer les mastocytes sans IgE spécifiques du médicament.

Les exanthèmes retardés et les SCAR sont principalement médiés par les lymphocytes T. Le médicament ou un métabolite peut se lier de façon covalente à une protéine, interagir directement avec le HLA ou le récepteur des lymphocytes T, ou modifier les peptides du soi présentés. Les lymphocytes T activés recrutent ensuite différentes cellules effectrices selon le phénotype. Les lymphocytes T cytotoxiques et la granulysine prédominent dans le SJS/NET, l'inflammation éosinophile dans le DRESS et l'inflammation neutrophile dans la PEAG [3].

Les lymphocytes T mémoires résidents de la peau peuvent contribuer à la récidive de la réaction après réexposition. Ce phénomène est particulièrement net dans l'érythème pigmenté fixe, où la même zone cutanée est atteinte lors d'épisodes répétés [4].

Certaines réactions présentent de fortes associations HLA spécifiques du médicament. Des exemples importants sont HLA-B15:02 pour le SJS/NET induit par la carbamazépine, HLA-B58:01 pour les SCAR induites par l'allopurinol, HLA-B57:01 pour l'hypersensibilité à l'abacavir, HLA-B13:01 pour l'hypersensibilité à la dapsone et HLA-A*32:01 pour le DRESS induit par la vancomycine. Ces associations varient selon le fond génétique et ne constituent pas des marqueurs allergiques généraux.

Présentation clinique

Signes de gravité évocateurs d'une réaction sévère

Les éléments suivants doivent être considérés comme des signes de gravité :

• douleur cutanée ou sensibilité marquée
• lésions grisâtres, purpuriques ou en cible atypiques
• bulles, signe de Nikolsky positif ou décollement épidermique
• pustules, en particulier pustules non folliculaires étendues
• érosions buccales, oculaires, génitales ou d'une autre muqueuse
• œdème du visage, en particulier périorbitaire et des oreilles
• atteinte palmaire ou plantaire
• fièvre élevée, altération de l'état général ou adénopathies
• éosinophilie, lymphocytes atypiques, leucopénie ou thrombopénie
• hépatite, atteinte rénale, pneumopathie, myocardite ou autre atteinte d'organe
• éruption rapidement progressive ou très étendue

Un signe de Nikolsky positif n'est pas spécifique du SJS/NET et s'observe également dans d'autres dermatoses bulleuses.

Exanthème médicamenteux morbilliforme

L'éruption médicamenteuse la plus fréquente se compose de macules érythémateuses et de petites papules symétriques débutant sur le tronc et s'étendant aux membres. Un prurit et une fébricule peuvent être présents, mais les muqueuses, le visage, les paumes et les plantes sont habituellement épargnés. L'éruption apparaît typiquement 2 à 21 jours après l'instauration du traitement. En cas de sensibilisation antérieure, la réaction peut survenir en quelques jours [1].

Une réaction bénigne peut parfois être surveillée sous traitement poursuivi si le médicament est indispensable et que le patient ne présente aucun signe de gravité. Cela exige une évaluation du risque documentée, une réévaluation clinique quotidienne et des prélèvements sanguins répétés à la moindre suspicion d'atteinte systémique. L'apparition de nouveaux signes de gravité impose l'arrêt immédiat.

Urticaire, angio-œdème et anaphylaxie

L'urticaire se compose de papules œdémateuses prurigineuses fugaces qui disparaissent habituellement en moins de 24 heures sans laisser de coloration résiduelle. L'urticaire médicamenteuse peut être allergique ou résulter d'une activation mastocytaire directe. L'anaphylaxie doit être suspectée devant l'installation brutale de symptômes cutanés ou muqueux associés à une atteinte respiratoire, une hypotension ou des symptômes gastro-intestinaux marqués. L'anaphylaxie peut également survenir sans symptômes cutanés [5].

Un angio-œdème sans urticaire chez un patient traité par un inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC) est habituellement médié par la bradykinine. Il répond mal aux antihistaminiques, aux glucocorticoïdes et à l'adrénaline, mais une menace sur les voies aériennes doit toujours être prise en charge immédiatement. L'IEC doit être arrêté définitivement [6,7].

Érythème pigmenté fixe

L'érythème pigmenté fixe se manifeste par une ou plusieurs lésions rondes ou ovalaires, bien limitées, érythémateuses, violacées ou brunâtres. Elles apparaissent habituellement dans les heures suivant une réexposition et guérissent en laissant une hyperpigmentation post-inflammatoire. Le même site est réactivé lors d'une nouvelle exposition, mais d'autres zones peuvent s'y ajouter [8].

L'érythème pigmenté fixe bulleux généralisé peut entraîner un décollement bulleux étendu et simuler un SJS/NET. Une latence courte, des épisodes similaires antérieurs, des lésions bien limitées, une peau saine entre les lésions et une atteinte oculaire limitée orientent vers ce diagnostic.

Réactions phototoxiques et photoallergiques

La phototoxicité ressemble à un coup de soleil intense sur la peau photoexposée et peut survenir dès la première exposition. La photoallergie est eczématiforme, nécessite une sensibilisation et peut s'étendre au-delà des zones photoexposées. Les médicaments photosensibilisants fréquents sont la doxycycline, l'hydrochlorothiazide, l'amiodarone, le voriconazole, le naproxène, le piroxicam et le vémurafénib [9].

Réaction médicamenteuse lichénoïde

Les réactions lichénoïdes se traduisent par des papules symétriques érythémateuses ou violacées, parfois squameuses et avec une hyperpigmentation marquée. La latence est souvent longue, en moyenne environ 16 semaines dans une synthèse, et la guérison après arrêt peut prendre plusieurs mois. Les inhibiteurs de points de contrôle immunitaire et les inhibiteurs de tyrosine kinase sont désormais des causes fréquemment rapportées [10]. Contrairement aux SCAR, le médicament responsable peut parfois être poursuivi si le bénéfice est important et que la dermatose peut être contrôlée localement.

Pustulose exanthématique aiguë généralisée

La PEAG se caractérise par l'apparition brutale de petites pustules stériles, non folliculaires, sur un érythème œdémateux. L'éruption débute souvent au visage ou dans les grands plis et se généralise rapidement. La fièvre et la polynucléose neutrophile sont fréquentes. Une éosinophilie est présente chez jusqu'à un tiers des patients. L'atteinte muqueuse est habituellement discrète et limitée à un seul site [11].

La PEAG induite par les antibiotiques survient souvent en 24 à 48 heures. D'autres médicaments peuvent entraîner une latence d'une à plusieurs semaines. Une atteinte hépatique, rénale ou pulmonaire survient chez environ 17 à 20 % des patients. Les pustules sont typiquement suivies d'une desquamation superficielle et disparaissent en quelques jours à deux semaines après l'arrêt.

DRESS

Le DRESS (drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms) est un syndrome multisystémique d'évolution prolongée. Les éléments typiques sont :

• fièvre
• exanthème morbilliforme infiltré étendu
• œdème du visage et des oreilles
• adénopathies
• éosinophilie et parfois lymphocytes atypiques
• atteinte hépatique, rénale, pulmonaire ou cardiaque

La latence est habituellement de 2 à 8 semaines, mais peut être plus longue pour l'allopurinol et les antiépileptiques. Un début plus rapide s'observe en cas de réexposition, avec les bêta-lactamines et les produits de contraste. L'éosinophilie peut être absente au début et ne doit pas servir à écarter le diagnostic. Le foie est l'organe le plus fréquemment atteint [12].

La myocardite est rare mais associée à une mortalité élevée. Une douleur thoracique, une dyspnée, une arythmie ou une défaillance circulatoire justifient un dosage immédiat de la troponine, un ECG et une échocardiographie. L'allopurinol, la lamotrigine, la vancomycine, l'amoxicilline et la carbamazépine font partie des médicaments inducteurs le plus souvent rapportés [13].

Syndrome de Stevens-Johnson et nécrolyse épidermique toxique

Le SJS/NET débute souvent par de la fièvre, un mal de gorge, une toux, une sensation de brûlure oculaire et un malaise. Apparaissent ensuite une douleur cutanée, des lésions en cible atypiques planes, des macules rouge sombre ou purpuriques, des bulles et un décollement épidermique. Des érosions douloureuses buccales, oculaires et génitales sont typiques [14].

La classification repose sur la proportion de la surface corporelle avec un épiderme déjà décollé ou décollable mécaniquement :

L'érythème sans épiderme décollable n'est pas comptabilisé. La paume de la main du patient, doigts compris, correspond à environ 1 % de la surface corporelle. L'étendue doit être documentée quotidiennement.

Bilan et diagnostic

Évaluation initiale

Examiner l'ensemble du tégument sous un bon éclairage. Inspecter la cavité buccale, les lèvres, les conjonctives, les organes génitaux et la région périanale. Chez les personnes à peau foncée, l'érythème peut être discret. La palpation à la recherche de chaleur, d'infiltration, d'œdème et de douleur ainsi que la comparaison avec la peau saine améliorent l'évaluation.

Documenter :

• la morphologie de l'éruption et sa première localisation
• le prurit ou la douleur
• l'atteinte muqueuse
• la fièvre et l'altération de l'état général
• l'œdème du visage et les adénopathies
• la surface corporelle estimée
• des photographies avec le consentement du patient
• le jour des premiers symptômes cutanés ou muqueux

Le bilan biologique de base devant une éruption à haut risque comprend :

• hémogramme avec formule leucocytaire et frottis sanguin
• CRP
• sodium, potassium, créatinine, urée et bicarbonates
• ALAT, ASAT, PAL, bilirubine, albumine et TP (INR)
• bandelette urinaire et, si besoin, sédiment urinaire
• glycémie
• troponine, créatine kinase et NT-proBNP en cas de DRESS possible ou de symptômes cardiaques
• gaz du sang en cas de SJS/NET étendu ou d'atteinte respiratoire

Les examens complémentaires sont guidés par la clinique. Exemples : radiographie thoracique ou TDM en cas de pneumopathie, échographie en cas d'atteinte hépatique et prélèvements microbiologiques en cas de signes infectieux.

Anamnèse médicamenteuse et imputabilité

Établir une chronologie de tous les médicaments sur ordonnance, des produits en vente libre, des médicaments à base de plantes, des injections, des produits de contraste et des produits utilisés de façon intermittente. Préciser la date de début, les modifications de dose, la dernière prise, les expositions antérieures et l'indication. Tenir particulièrement compte de la demi-vie du médicament ainsi que des fonctions hépatique et rénale.

Dans le SJS/NET, l'ALDEN doit être appliqué à chaque médicament possible. L'algorithme intègre la latence, la présence du médicament dans l'organisme au début de la réaction, l'exposition antérieure, l'arrêt du médicament, le risque connu du médicament et les causes alternatives [15].

Biopsie cutanée

La biopsie cutanée n'est pas systématiquement nécessaire devant un exanthème morbilliforme typique et bénin. L'histologie ne permet pas de distinguer avec certitude un tel exanthème médicamenteux d'une éruption virale ou d'une maladie du greffon contre l'hôte débutante [1].

La biopsie est recommandée en cas de :

• bulles ou décollement épidermique
• purpura, nécrose ou suspicion de vascularite
• pustules
• lésions en cible atypiques
• suspicion de dermatose bulleuse auto-immune
• incertitude diagnostique avec altération de l'état général

Dans le SJS/NET, on observe précocement des kératinocytes nécrotiques disséminés, puis une nécrose de toute l'épaisseur de l'épiderme avec clivage sous-épidermique. La PEAG montre des pustules neutrophiles sous-cornées ou intraépidermiques, souvent avec un œdème du derme papillaire et des éosinophiles. En cas de suspicion de dermatose bulleuse auto-immune, une biopsie périlésionnelle est également réalisée pour immunofluorescence directe [16].

Scores diagnostiques

Le score RegiSCAR du DRESS intègre la fièvre, les adénopathies, l'éosinophilie, les lymphocytes atypiques, l'étendue et la morphologie de l'atteinte cutanée, l'atteinte d'organe, l'évolution prolongée et l'exclusion des diagnostics alternatifs. Le score final classe le cas en DRESS exclu, possible, probable ou certain. L'instrument doit être utilisé de façon répétée, car l'éosinophilie et l'atteinte d'organe peuvent apparaître après le début de l'éruption.

Le score EuroSCAR de la PEAG comprend l'aspect des pustules, l'érythème, la distribution, la desquamation, l'atteinte muqueuse, le début aigu, la guérison en 15 jours, la fièvre, la polynucléose neutrophile et l'histopathologie [11].

Dans le SJS/NET, le SCORTEN est calculé le premier et le troisième jour d'hospitalisation. Chaque critère rempli compte pour 1 point :

Le SCORTEN est un outil pronostique et non un critère diagnostique.

Bilan allergologique secondaire

Les prick-tests et les intradermoréactions sont principalement utilisés dans les réactions immédiates. Pour la pénicilline, l'association d'un test cutané validé et d'un test de provocation négatif a une valeur prédictive négative très élevée [2].

Les patch-tests et les intradermoréactions à lecture retardée peuvent être utiles dans certaines réactions retardées, en particulier la PEAG, le DRESS et l'érythème pigmenté fixe. La sensibilité varie selon le médicament et le phénotype. Dans le SJS/NET, la sensibilité des patch-tests est faible et les intradermoréactions doivent être évitées [17,18].

Le test de provocation médicamenteuse contrôlé est la méthode de référence pour exclure une hypersensibilité après de nombreuses réactions médicamenteuses bénignes. La provocation par le médicament suspect est contre-indiquée après un SJS/NET et doit en règle générale être évitée après un DRESS, une PEAG avec atteinte d'organe et un érythème pigmenté fixe bulleux généralisé. Le test de transformation lymphocytaire et l'ELISpot sont essentiellement des méthodes spécialisées et de recherche.

flowchart TD
A["Nouvelle éruption cutanée<br>sous traitement médicamenteux"] --> B["Évaluer douleur cutanée, muqueuses,<br>œdème du visage, pustules et bulles"]
B -->|"Signes de gravité"| C["Arrêter les médicaments suspects<br>et non indispensables"]
B -->|"Aucun signe de gravité"| D["Considérer comme possible<br>exanthème bénin ou urticaire"]
C --> E["Hémogramme, foie, rein,<br>urines et examens d'organe ciblés"]
E --> F["Avis dermatologique<br>et envisager une biopsie cutanée"]
F --> G["Classer en DRESS,<br>PEAG, SJS/NET ou autre réaction"]
G --> H["Hospitalisation et<br>traitement spécifique du phénotype"]
D --> I["Traitement symptomatique<br>et suivi clinique rapproché"]
I -->|"Progression ou nouveaux signes de gravité"| C
I -->|"Régression"| J["Documenter et planifier<br>un éventuel bilan allergologique"]
H --> J

Diagnostics différentiels

L'érythème polymorphe présente habituellement des lésions en cible typiques à trois zones de distribution acrale et est souvent d'origine infectieuse. Chez l'enfant et l'adulte jeune présentant une mucite marquée mais une atteinte cutanée discrète, une éruption mucocutanée réactionnelle d'origine infectieuse doit être envisagée. L'érythème pigmenté fixe bulleux généralisé a un début plus rapide, des lésions plus nettement limitées et souvent des épisodes localisés antérieurs.

Traitement

Principes communs

Le médicament suspect doit être arrêté immédiatement en cas de SCAR, d'anaphylaxie, de décollement bulleux, de vascularite ou d'atteinte d'organe. Les médicaments non indispensables introduits pendant la période à risque pertinente doivent également être suspendus. Un traitement vital ne doit pas être interrompu systématiquement si la chronologie plaide clairement contre l'imputabilité.

Demander précocement un avis dermatologique pour toute réaction à haut risque. L'allergologue, le pharmacologue clinicien, l'infectiologue, le réanimateur et le spécialiste d'organe sont sollicités selon le phénotype et la gravité.

Exanthème morbilliforme

Arrêter si possible le médicament le plus probablement en cause. Traiter par émollients et par un dermocorticoïde de puissance adaptée à la localisation et à l'inflammation. Un antihistaminique H1 de deuxième génération peut réduire le prurit, même si le prurit des exanthèmes médiés par les lymphocytes T n'est pas toujours d'origine histaminique.

Revoir le patient dans les 24 à 72 heures si l'éruption est étendue, si le médicament est poursuivi ou si une SCAR débutante ne peut être exclue avec certitude. Une corticothérapie systémique est rarement nécessaire.

Urticaire et anaphylaxie

En cas d'urticaire isolée sans atteinte systémique, on utilise un antihistaminique H1 de deuxième génération. Les antihistaminiques sédatifs de première génération doivent être évités lorsqu'une alternative non sédative est disponible [6].

En cas d'anaphylaxie, l'adrénaline est administrée immédiatement par voie intramusculaire dans la face antérolatérale de la cuisse. La dose peut être répétée toutes les 5 à 15 minutes. Administrer de l'oxygène, poser une voie veineuse et perfuser des cristalloïdes 20 ml/kg en cas d'instabilité hémodynamique. Un bêta-2-agoniste inhalé peut être administré contre le bronchospasme mais ne remplace pas l'adrénaline. Les antihistaminiques traitent les symptômes cutanés mais pas l'obstruction des voies aériennes ni le choc. Il n'a pas été démontré qu'une corticothérapie systématique prévienne l'anaphylaxie biphasique [5].

DRESS

Dans les formes légères sans atteinte d'organe significative, l'arrêt du médicament, un dermocorticoïde, des émollients et une surveillance biologique rigoureuse peuvent suffire. Une corticothérapie systémique doit être envisagée par exemple en cas d'hépatite marquée, d'atteinte rénale, de pneumopathie, de myocardite, de lymphohistiocytose hémophagocytaire ou d'autre atteinte d'organe cliniquement significative [12].

La prednisolone 0,5 à 1 mg/kg par jour est souvent utilisée. La décroissance doit habituellement s'étendre sur au moins 6 à 8 semaines et parfois 2 à 3 mois, car une réduction rapide de la dose déclenche souvent une rechute [19]. Une myocardite, une pneumopathie ou une hépatite fulminante sévères nécessitent un traitement intensif sous la responsabilité de spécialistes. La ciclosporine et d'autres traitements d'épargne cortisonique ont été utilisés en cas de corticorésistance ou de toxicité inacceptable des corticoïdes, mais les données reposent essentiellement sur de petites études observationnelles.

Les immunoglobulines intraveineuses (IgIV) ne doivent pas être utilisées en monothérapie systématique dans le DRESS. Un traitement antiviral n'est pas indiqué sur la seule base d'une réactivation de l'HHV-6 mise en évidence biologiquement.

PEAG

L'arrêt du médicament et les soins de support suffisent dans la plupart des cas. Un dermocorticoïde, un antihistaminique contre le prurit, un traitement antipyrétique et des émollients pendant la phase de desquamation peuvent être utilisés. Une corticothérapie systémique peut être envisagée en cas d'inflammation étendue ou d'atteinte d'organe, mais les données thérapeutiques contrôlées font défaut. La ciclosporine a été utilisée dans de rares cas sévères ou corticorésistants [11].

SJS/NET

Le patient doit être pris en charge dans une unité disposant d'une expertise en soins intensifs cutanés et muqueux. Un centre de brûlés peut être approprié en cas de décollement étendu, mais le SJS/NET diffère physiologiquement des brûlures thermiques et les besoins hydriques sont habituellement moindres.

Le traitement de support comprend :

• un équilibre hydroélectrolytique rigoureux, avec une diurèse d'environ 0,5 à 1 ml/kg par heure comme repère
• un environnement chauffé
• une nutrition entérale précoce
• une analgésie adaptée
• une thromboprophylaxie en l'absence de contre-indication
• des pansements non adhésifs et des manipulations douces
• une évaluation quotidienne de la peau, de la bouche, des yeux et des organes génitaux
• un examen ophtalmologique immédiat, même en cas de symptômes oculaires discrets
• des prélèvements bactériologiques et une antibiothérapie en cas d'infection clinique
• aucune antibioprophylaxie systématique

Il n'existe pas de preuve solide en faveur d'un débridement agressif plutôt que de soins conservateurs des plaies. L'épiderme décollé peut souvent être laissé en place comme pansement biologique, sauf si une infection ou des problèmes de pansement imposent une autre attitude [14,15].

Les données sur le traitement immunomodulateur systémique sont limitées. Une revue Cochrane a retrouvé un faible niveau de preuve suggérant que l'étanercept pourrait réduire la mortalité par rapport aux glucocorticoïdes, mais l'intervalle de confiance était compatible à la fois avec un bénéfice et un effet délétère. Les données concernant la ciclosporine, les IgIV et les glucocorticoïdes étaient très incertaines [17]. Le choix thérapeutique doit donc être fait précocement par une équipe multidisciplinaire expérimentée. Les protocoles suédois, la disponibilité et les indications approuvées peuvent différer de ceux des études internationales. L'étanercept, la ciclosporine et les IgIV ne sont pas des traitements standard établis du SJS/NET dans tous les services suédois.

Érythème pigmenté fixe et photosensibilité

L'érythème pigmenté fixe localisé est traité par l'arrêt du médicament, un dermocorticoïde et un traitement symptomatique. L'érythème pigmenté fixe bulleux généralisé nécessite une hospitalisation et, en cas de perte cutanée étendue, les mêmes principes de soins de support que le SJS/NET [8].

En cas de photosensibilité, le médicament est si possible arrêté. Si le traitement doit être poursuivi, il faut des vêtements protégeant de la lumière, une photoprotection à large spectre à indice de protection élevé et une exposition minimale aux UVA. Un dermocorticoïde est utilisé en cas de réaction inflammatoire [9].

Posologies dans les réactions aiguës et sévères

Les posologies ci-dessus pour le SJS/NET reproduisent des schémas étudiés et ne doivent pas être interprétées comme des recommandations équivalentes. La thalidomide ne doit pas être utilisée dans le SJS/NET, car un essai randomisé a été interrompu en raison d'une surmortalité [19].

Suivi et pronostic

Après toute réaction grave, le dossier médical doit mentionner le phénotype clinique, le médicament suspecté, la chronologie, l'atteinte d'organe, les résultats de la biopsie et le degré de certitude de l'évaluation de l'imputabilité. Ne pas inscrire uniquement le mot allergie. Préciser également quels médicaments structurellement apparentés doivent être évités et quelles alternatives ont été jugées sûres.

En cas d'exanthème bénin, l'éruption doit être suivie jusqu'à guérison. Si le médicament s'avère important ultérieurement, une évaluation allergologique et un test de provocation contrôlé peuvent être envisagés. De nombreux anciens étiquetages d'allergie aux bêta-lactamines peuvent être levés après un bilan structuré, mais cela ne s'applique pas après une SCAR [2].

Après un DRESS, l'hémogramme et les bilans hépatique et rénal sont suivis jusqu'à normalisation complète. En cas d'atteinte cardiaque, un suivi cardiologique est nécessaire. Des rechutes peuvent survenir pendant la décroissance des corticoïdes, lors d'une réactivation virale ou après l'introduction de nouveaux médicaments. Des complications auto-immunes tardives, notamment thyroïdite et diabète, ont été rapportées. Le suivi clinique et les dosages thyroïdiens doivent donc être poursuivis pendant au moins 6 à 12 mois, plus longtemps après une forme sévère ou récidivante [3,13].

La PEAG guérit habituellement en 15 jours sans complications tardives. Le DRESS peut en revanche durer plusieurs mois. L'érythème pigmenté fixe laisse souvent une hyperpigmentation durable et récidive rapidement lors d'une nouvelle exposition.

Après un SJS/NET, un suivi des yeux, de la cavité buccale, de la peau, des ongles et des organes génitaux est nécessaire. Les complications tardives comprennent la sécheresse oculaire chronique, le trichiasis, le symblépharon, la baisse de l'acuité visuelle, le syndrome sec, les troubles pigmentaires, les cicatrices, la dystrophie unguéale et les sténoses génitales. Les séquelles psychologiques telles que le trouble de stress post-traumatique, l'anxiété et la dépression sont fréquentes et doivent être recherchées activement [14].

Le patient doit recevoir une information écrite ou une carte d'allergie médicamenteuse. Après un DRESS, un SJS/NET, une PEAG avec atteinte d'organe et un érythème pigmenté fixe bulleux généralisé, l'éviction définitive du médicament responsable s'impose. La désensibilisation n'est pas appropriée après ces réactions. Un génotypage HLA préventif avant certains médicaments peut être justifié selon le médicament et le fond génétique, mais un test négatif n'exclut pas toutes les SCAR [20]. Les effets indésirables médicamenteux graves suspectés, tels que les SCAR, doivent être déclarés à l'Agence suédoise des produits médicaux (Läkemedelsverket). L'effet indésirable n'a pas besoin d'avoir été exploré ni confirmé pour être déclaré [21].

Sources

1. Yan A et al. Morbilliform Eruptions: Differentiating Low-Risk Drug Eruptions, Severe Cutaneous Adverse Reactions, Viral Eruptions, and Acute Graft-Versus-Host Disease. American Journal of Clinical Dermatology 2025. PMID: 39888589
2. Blumenthal KG et al. Antibiotic allergy. Lancet 2019. PMID: 30558872
3. Hung SI et al. Severe cutaneous adverse reactions. Nature Reviews Disease Primers 2024. PMID: 38664435
4. Schunkert EM et al. Skin Resident Memory T Cells May Play Critical Role in Delayed-Type Drug Hypersensitivity Reactions. Frontiers in Immunology 2021. PMID: 34497600
5. Cardona V et al. World allergy organization anaphylaxis guidance 2020. World Allergy Organization Journal 2020. PMID: 33204386
6. Kanani A et al. Urticaria and angioedema. Allergy, Asthma and Clinical Immunology 2018. PMID: 30263036
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