Infection liée au cathéter veineux central chez l'adulte : diagnostic et traitement

Synthèse

L'infection liée au cathéter veineux central (CVC) comprend l'infection locale au point d'insertion, du tunnel ou de la loge sous-cutanée d'une chambre implantable, ainsi que la bactériémie liée au cathéter. Le diagnostic de bactériémie liée au cathéter ne doit pas être posé au seul motif qu'un patient porteur d'un CVC a une hémoculture positive. Avant de débuter l'antibiothérapie, on prélève au moins deux paires d'hémocultures, de préférence simultanément sur une veine périphérique et sur chaque lumière pertinente du cathéter. La bactériémie liée au cathéter est étayée par la présence du même micro-organisme dans l'hémoculture périphérique et dans la culture de l'extrémité du cathéter, ou par la positivité de l'hémoculture prélevée sur le CVC au moins 2 heures avant celle de l'hémoculture périphérique simultanée. Un délai différentiel négatif n'exclut toutefois pas une origine cathéter, en particulier en cas de Staphylococcus aureus, d'entérocoques ou de Candida [1,2].

En cas de sepsis ou de choc septique, un traitement intraveineux probabiliste est débuté immédiatement après les prélèvements microbiologiques, couvrant les staphylocoques et, selon la gravité et l'épidémiologie locale de la résistance, les bactéries à Gram négatif. Une échinocandine est ajoutée en cas de risque significatif de candidose invasive. L'antibiothérapie est désescaladée dès que l'espèce et l'antibiogramme sont connus.

Le CVC de courte durée est habituellement retiré en cas de bactériémie liée au cathéter confirmée. Tous les cathéters doivent être retirés en cas de choc septique, d'infection du tunnel ou de la loge de la chambre implantable, d'endocardite, de thrombose septique, d'hémocultures restant positives après 72 heures de traitement adapté, ainsi qu'en cas d'infection à S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, Candida, mycobactéries ou bactéries cutanées difficiles à éradiquer [1]. Un traitement conservateur du cathéter peut être envisagé en cas d'infection non compliquée d'un cathéter de longue durée indispensable, principalement à staphylocoques à coagulase négative ou à entérocoques sensibles. L'antibiothérapie systémique est alors associée à un verrou antibiotique et à des hémocultures de contrôle rapprochées.

La durée du traitement est comptée à partir du premier jour d'hémocultures négatives. Une infection non compliquée est habituellement traitée 5 à 7 jours après le retrait du cathéter en cas de staphylocoques à coagulase négative, 7 à 14 jours en cas d'entérocoques ou de bactéries à Gram négatif et au moins 14 jours en cas de candidémie. La bactériémie non compliquée à S. aureus nécessite au moins 14 jours de traitement efficace et l'infection compliquée 4 à 6 semaines. L'endocardite, la thrombose septique, l'ostéomyélite ou une bactériémie persistante imposent un traitement prolongé, et un infectiologue doit être impliqué.

Contexte et épidémiologie

Définitions

Les notions de bactériémie liée au cathéter et de bactériémie associée à une voie centrale ne sont pas synonymes.

La CLABSI est destinée à la surveillance épidémiologique et a une spécificité moindre. Elle peut surestimer le nombre d'infections réellement liées au cathéter, en particulier chez les patients neutropéniques chez qui des bactéries peuvent subir une translocation à travers une muqueuse intestinale lésée [3]. Les décisions cliniques de retrait du cathéter doivent donc, si possible, reposer sur les critères de CRBSI, le micro-organisme, l'évolution clinique et l'existence d'une source alternative probable.

Cet article se limite aux infections liées aux cathéters veineux centraux chez l'adulte, y compris le CVC non tunnellisé, le cathéter central à insertion périphérique (PICC), le cathéter tunnellisé, la chambre implantable sous-cutanée et le cathéter central de dialyse. La prise en charge de l'infection isolée de cathéter veineux périphérique et les mesures de prévention ne sont pas traitées en détail.

Fréquence et conséquences

L'incidence varie fortement selon le contexte de soins, la population de patients, le type de cathéter et la définition utilisée. Chez les patients d'hématologie et d'oncologie, des taux de 0,5 à 10 infections pour 1 000 jours-cathéter ont été rapportés. Des fréquences plus élevées sont observées pendant la neutropénie et après greffe de cellules souches hématopoïétiques [3]. En nutrition parentérale à domicile, une méta-analyse a estimé l'incidence à 0,85 CRBSI et 1,65 CLABSI pour 1 000 jours-cathéter [4].

L'infection entraîne un allongement de la durée d'hospitalisation, une augmentation des coûts et un risque de perte de l'abord veineux central. Dans une méta-analyse, l'odds ratio de décès hospitalier associé à la CLABSI était de 2,75 dans les études non appariées et de 1,51 dans les études appariées notamment sur la gravité de la maladie [5]. Le pronostic dépend fortement de la maladie sous-jacente, de la gravité du sepsis, du micro-organisme et de la présence d'une endocardite ou d'un autre foyer métastatique.

Les micro-organismes les plus fréquents sont :

• les staphylocoques à coagulase négative
• S. aureus
• les entérocoques
• les Enterobacterales
• P. aeruginosa et les autres bacilles à Gram négatif non fermentants
• les espèces de Candida

Chez les patients d'oncologie, les bactéries à Gram négatif représentent souvent 20 à 40 % des cas et Candida habituellement 2 à 13 %. Des infections polymicrobiennes surviennent, en particulier en cas de maladie grave, de nutrition parentérale et d'utilisation prolongée du cathéter [3].

Physiopathologie et facteurs de risque

Les micro-organismes peuvent atteindre le cathéter par quatre voies principales :

1. migration depuis la peau le long de la face externe du cathéter
2. contamination endoluminale via les raccords et les valves d'injection
3. dissémination hématogène à partir d'un autre foyer infectieux
4. liquide de perfusion contaminé, ce qui est rare mais doit être suspecté devant des cas groupés

Au cours des quelque 14 premiers jours-cathéter, la dissémination extraluminale à partir du point d'insertion prédomine souvent. Pour les cathéters de longue durée, la dissémination endoluminale via le raccord du cathéter prend une importance croissante [1,3].

Les micro-organismes adhèrent au matériau du cathéter et forment un biofilm. La matrice extracellulaire du biofilm et la faible activité métabolique des bactéries réduisent leur sensibilité aux défenses immunitaires et aux antibiotiques administrés par voie systémique. Cela explique que l'infection puisse récidiver malgré un micro-organisme sensible in vitro et une amélioration clinique, en particulier si le cathéter est laissé en place [6].

Les principaux facteurs de risque sont :

• durée prolongée de maintien du cathéter et manipulations fréquentes
• nutrition parentérale ou produits sanguins
• neutropénie et hémopathie maligne
• réanimation, sepsis et défaillance multiviscérale
• cathéter fémoral
• cathéter d'hémodialyse
• thrombose associée au cathéter concomitante
• plusieurs lumières ou cathéters simultanés
• dysfonction du cathéter, qui peut traduire une thrombose ou un manchon de fibrine
• antécédent d'infection de cathéter ou colonisation par une bactérie résistante

Thrombose et infection se potentialisent mutuellement. Le cathéter lèse l'endothélium vasculaire et favorise la formation de thrombus, tandis que l'infection active la coagulation et peut infecter le thrombus. Une thrombose septique doit donc être évoquée en cas d'œdème, de douleur, de circulation collatérale, de dysfonction du cathéter ou de bactériémie persistante.

Tableau clinique

Infection systémique

La fièvre et les frissons sont les signes les plus fréquents mais sont peu spécifiques. Les autres manifestations sont :

• hypotension ou choc septique
• confusion d'apparition récente
• tachycardie et tachypnée
• altération de l'état général sans foyer évident
• frissons lors du rinçage ou de l'utilisation du cathéter
• bactériémie récidivante au même micro-organisme
• élévation des marqueurs inflammatoires

Des symptômes apparaissant pendant une perfusion ou peu après une manipulation du cathéter renforcent la suspicion, sans être diagnostiques. Les patients neutropéniques, immunodéprimés et âgés peuvent ne présenter ni fièvre ni inflammation locale.

Infection locale

Inspecter l'ensemble du dispositif, et pas seulement l'émergence cutanée. Rechercher un érythème, une induration, une sensibilité, un écoulement, une nécrose cutanée ou une fluctuation en regard d'une chambre implantable. En cas de cathéter tunnellisé, le trajet sous-cutané doit être palpé.

L'inflammation locale est plus spécifique que la fièvre mais peu sensible. L'absence d'érythème ou de pus n'exclut donc pas une bactériémie [1].

Signes d'infection compliquée

Rechercher activement à l'interrogatoire et à l'examen :

• souffle cardiaque nouveau, insuffisance cardiaque ou phénomènes emboliques
• douleur rachidienne, douleur osseuse ou douleur articulaire focale
• symptômes neurologiques
• douleur pleurale, hémoptysie ou infiltrats pulmonaires multiples
• œdème ou douleur unilatérale du cou, de l'épaule ou du bras
• fièvre ou hémocultures positives persistantes après 48 à 72 heures
• douleur en regard d'un implant, d'une prothèse vasculaire, d'un stimulateur cardiaque ou d'une prothèse articulaire

S. aureus a une propension particulière à l'endocardite et à l'infection métastatique. Environ un tiers des bactériémies à S. aureus se compliquent d'un foyer profond, et environ 12 % d'une endocardite [7].

Bilan et diagnostic

Évaluation initiale

Évaluer d'abord si le patient présente un sepsis ou un choc septique. Parallèlement, documenter :

• le type de cathéter, l'indication et la durée de maintien
• le site d'insertion et le nombre de lumières
• les résultats microbiologiques et antibiothérapies antérieurs
• une nutrition parentérale ou une dialyse en cours
• une neutropénie et toute autre immunodépression
• la présence de matériel prothétique
• les foyers infectieux alternatifs possibles

Numération formule sanguine, CRP, ionogramme, bilan hépatique, créatinine et lactate sont prélevés selon le besoin clinique. La procalcitonine peut étayer la présence d'une infection bactérienne mais ne permet pas de déterminer si le cathéter en est la source. Une méta-analyse a rapporté une sensibilité de 85 % et une spécificité de 89 %, mais les études étaient de petite taille, utilisaient des seuils variables et présentaient un risque de biais important [8]. La procalcitonine ne doit donc pas remplacer les hémocultures et la recherche du foyer.

Hémocultures

Prélever les hémocultures avant la première dose d'antibiotique, si cela ne retarde pas le traitement du sepsis.

1. Prélever au moins deux paires d'hémocultures complètes.
2. Prélever une paire sur une veine périphérique.
3. Prélever simultanément une paire sur le CVC, en étiquetant clairement la lumière et le site de prélèvement.
4. En cas de cathéter multilumière, un prélèvement sur chaque lumière doit être envisagé, en particulier si le cathéter doit être conservé.
5. Si le prélèvement périphérique est impossible, prélever au moins deux paires sur des lumières différentes.
6. Remplir chaque flacon avec le volume de sang recommandé, habituellement 8 à 10 ml.

Les hémocultures périphériques sont plus spécifiques que les hémocultures prélevées sur cathéter, car un prélèvement sur cathéter est plus facilement contaminé ou ne reflète qu'une colonisation endoluminale [1].

Une hémoculture isolée positive à staphylocoque à coagulase négative chez un patient cliniquement stable peut correspondre à une contamination. Prélever de nouvelles hémocultures simultanées, périphériques et sur cathéter, avant de retirer le cathéter ou de débuter une antibiothérapie, si l'état du patient le permet [1].

Critères microbiologiques diagnostiques

Le délai différentiel de positivité est utile en pratique et peut réduire les retraits de cathéter inutiles [9]. La sensibilité du test varie cependant selon le micro-organisme. Dans une étude clinique, la sensibilité au seuil de 2 heures n'était que de 34 % pour S. aureus, 40 % pour les entérocoques et 60 % pour les staphylocoques à coagulase négative [2]. Un délai différentiel négatif ne doit donc pas être utilisé isolément pour conserver un cathéter en cas de bactériémie à S. aureus ou de candidémie [10,11].

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Délai différentiel de positivité et capacité à distinguer la bactériémie liée au cathéter des autres bactériémies, exprimée par l'aire sous la courbe ROC (AUC) par micro-organisme, dans une étude monocentrique portant sur 512 bactériémies où le même micro-organisme était isolé à la fois dans l'hémoculture prélevée sur cathéter et dans l'hémoculture périphérique. Une AUC de 0,5 correspond à une absence de discrimination. La capacité discriminante était faible pour les bactéries à Gram positif courantes et pour les Enterobacterales sans production d'AmpC, modérée pour P. aeruginosa et élevée pour les Enterobacterales productrices d'AmpC. Pour l'ensemble de la série, l'AUC était de 0,70 [2].

Culture du cathéter et prélèvements locaux

L'extrémité du cathéter est mise en culture lorsque le cathéter est retiré pour suspicion d'infection. Ne pas mettre systématiquement en culture l'extrémité d'un cathéter retiré pour une autre raison. Placer environ 5 cm de l'extrémité dans un tube stérile sec. En cas de retrait d'une chambre implantable, du matériel issu du réservoir de la chambre doit également être mis en culture.

Prélever toute sécrétion purulente pour culture. Un prélèvement cutané positif peut toutefois correspondre à une colonisation, et un prélèvement négatif n'exclut pas une infection profonde du tunnel ou de la loge [3].

Imagerie et échocardiographie

L'échographie avec compression et doppler est l'examen de première intention en cas de suspicion de thrombose des veines du cou ou du membre supérieur. Une tomodensitométrie (TDM) avec injection de produit de contraste peut être nécessaire pour une thrombose centrale, un abcès ou des embolies pulmonaires septiques.

En cas de bactériémie à S. aureus, une échocardiographie transthoracique doit être réalisée. L'échocardiographie transœsophagienne est recommandée en cas de :

• bactériémie ou fièvre persistante
• valve prothétique, sonde intracardiaque ou autre prothèse endovasculaire
• résultat transthoracique anormal ou non contributif
• embolies cliniques
• durée de bactériémie incertaine
• suspicion d'infection métastatique

L'échocardiographie transœsophagienne est plus sensible. Dans une méta-analyse, l'échocardiographie transthoracique avait une sensibilité d'environ 61 % avec l'échocardiographie transœsophagienne comme méthode de référence [7].

En cas de bactériémie à entérocoque, l'indication de l'échocardiographie est évaluée selon l'espèce, la durée de la bactériémie, une valvulopathie, un début communautaire et la présence d'une autre source. Une échocardiographie systématique est en revanche rarement nécessaire en cas de CRBSI à Gram négatif non compliquée et rapidement résolutive après retrait du cathéter [12].

flowchart TD
A["Suspicion d'infection<br>liée au CVC"] --> B["Évaluer la gravité du sepsis<br>et les autres foyers infectieux"]
B --> C["Au moins deux paires d'hémocultures :<br>périphérique et sur CVC"]
C --> D["Débuter un traitement intraveineux<br>probabiliste, en cas de sepsis<br>immédiatement après les prélèvements"]
D --> E["Choc septique, endocardite,<br>thrombose septique, infection<br>du tunnel ou de la loge ?"]
E -->|Non| F["Culture positive à S. aureus,<br>P. aeruginosa, Candida<br>ou mycobactéries ?"]
F -->|Non| G["Cathéter de longue durée<br>indispensable et difficile à remplacer ?"]
G -->|Oui| H["Tentative de conservation<br>après avis infectiologique :<br>antibiothérapie<br>systémique<br>et verrou antibiotique"]
H --> I["Hémoculture de contrôle positive<br>après 48–72 heures ou<br>aggravation clinique ?"]
E -->|Oui| X["Retirer le cathéter rapidement,<br>mettre l'extrémité en culture et<br>débuter un traitement ciblé"]
F -->|Oui| X
G -->|Non| X
I -->|Oui| X
X --> L["Hémoculture positive après<br>72 heures de traitement<br>adapté ?"]
L -->|Oui| M["Rechercher endocardite, thrombose<br>septique et foyer métastatique,<br>prolonger le traitement"]
L -->|Non| J["Poursuivre le traitement ciblé<br>et surveiller la récidive"]
I -->|Non| J

Prise en charge d'une suspicion de bactériémie liée au CVC. Le cathéter est retiré en cas de choc septique, d'infection locale profonde, de complication endovasculaire, de micro-organisme à haut risque ou lorsqu'il n'est pas indispensable. Le traitement conservateur avec verrou antibiotique n'est tenté que pour un cathéter de longue durée indispensable et est interrompu si l'hémoculture de contrôle reste positive ou si l'état du patient s'aggrave [1,3].

Diagnostics différentiels

La suspicion d'infection de CVC ne doit pas interrompre la recherche d'autres foyers.

Chez les patients neutropéniques, les Enterobacterales, les streptocoques viridans et les entérocoques peuvent avoir une origine digestive malgré la présence d'un CVC. À l'inverse, un patient qui remplit les critères de surveillance de lésion de la barrière muqueuse peut néanmoins avoir une véritable CRBSI [3].

Traitement

Mesures immédiates

En cas de choc septique, la prise en charge établie du sepsis s'applique, avec antibiothérapie rapide, remplissage vasculaire, vasopresseur si nécessaire et niveau de surveillance adapté. Le cathéter ne doit être utilisé que si cela est indispensable au traitement urgent avant qu'un autre abord ait été assuré.

Envisager précocement un avis infectiologique en cas de :

• S. aureus, Candida ou mycobactéries
• bactéries à Gram négatif résistantes
• endocardite, thrombose ou infection métastatique
• bactériémie persistante
• cathéter de dialyse ou capital veineux très limité
• traitement conservateur du cathéter envisagé

Antibiothérapie probabiliste

Le traitement probabiliste est guidé par la gravité du sepsis, le foyer probable, l'épidémiologie locale de la résistance, les résultats microbiologiques antérieurs, l'exposition antérieure aux antibiotiques, la neutropénie et la colonisation par des bactéries résistantes.

Chez le patient grave, le traitement doit habituellement couvrir :

• les staphylocoques, y compris le SARM si le risque local ou individuel le justifie
• les bactéries à Gram négatif, y compris P. aeruginosa
• Candida en présence de certains facteurs de risque

Les facteurs de risque justifiant un traitement antifongique probabiliste comprennent notamment un choc septique associé à une nutrition parentérale, une antibiothérapie prolongée à large spectre, une hémopathie maligne, une greffe de cellules souches ou d'organe, un cathéter fémoral ou une colonisation à Candida sur plusieurs sites [1].

En Suède, la prévalence du SARM est souvent plus faible que dans les pays où les recommandations internationales ont été élaborées. La vancomycine probabiliste chez tous les patients suspects d'infection de CVC n'est donc pas une évidence. Le choix doit suivre le protocole local et le risque de SARM du patient. En cas de suspicion d'infection à staphylocoque sensible à la méticilline, la cloxacilline est l'option de première intention dans la pratique suédoise.

Posologies

Les posologies ci-dessous concernent l'adulte à fonctions rénale et hépatique normales. La posologie doit être adaptée au poids, aux fonctions d'organe, à la modalité de dialyse, à l'antibiogramme et aux recommandations locales.

En cas de S. aureus sensible à la méticilline, la vancomycine doit être remplacée par la cloxacilline ou la céfazoline, car les bêta-lactamines donnent de meilleurs résultats. Pour le SARM, on utilise la vancomycine ou la daptomycine. Une association systématique n'a pas amélioré les résultats cliniques dans la bactériémie à S. aureus et n'est pas recommandée [7].

Quand retirer le cathéter

Le cathéter doit être retiré rapidement en cas de :

• choc septique ou aggravation clinique
• pus, abcès ou nécrose du tunnel ou de la loge
• endocardite ou autre foyer métastatique
• thrombose septique
• hémoculture restant positive après 72 heures de traitement adapté
• S. aureus
• P. aeruginosa
• Candida ou autre champignon
• mycobactéries
• Bacillus, Micrococcus ou Cutibacterium avec hémocultures périphériques positives répétées
• micro-organisme multirésistant dont l'éradication certaine est improbable

Les cathéters de courte durée doivent en outre être retirés en cas d'infection confirmée à bacilles à Gram négatif ou à entérocoques [1].

En cas de bactériémie à S. aureus, le maintien d'un cathéter intravasculaire est associé à davantage de complications hématogènes, et un retrait au-delà de 3 jours à un risque de récidive plus élevé [7]. Dans la CRBSI à Gram négatif, le maintien du cathéter était le facteur de risque de récidive le plus fort identifié [13]. Dans une ancienne cohorte d'oncologie, les cinq patients ayant conservé leur cathéter ont tous récidivé, contre 1 % après retrait [14].

En cas de candidémie, un retrait précoce est recommandé lorsque le cathéter est la source probable et que le geste peut être réalisé en sécurité. Les données randomisées font défaut, mais la plupart des études observationnelles sont en faveur du retrait [15].

Ne pas changer systématiquement un cathéter infecté sur guide. Cette technique expose à la contamination du nouveau cathéter. Un changement sur guide peut exceptionnellement se discuter pour un cathéter de dialyse lorsque l'abord veineux est critique et que le patient a été rapidement stabilisé, mais les données sont incertaines [16].

Traitement conservateur du cathéter

Un traitement conservateur du cathéter peut être envisagé si toutes les conditions suivantes sont réunies :

• le cathéter de longue durée est médicalement indispensable ou difficile à remplacer
• le patient est hémodynamiquement stable
• il n'existe pas d'infection du tunnel ou de la loge
• aucune endocardite, thrombose septique ou infection métastatique n'est suspectée
• l'éradication de la bactériémie est attendue
• le micro-organisme n'est ni Candida, ni une mycobactérie, ni S. aureus, ni P. aeruginosa
• des hémocultures de suivi peuvent être réalisées

L'antibiothérapie systémique est associée à un verrou antibiotique dans toutes les lumières. Le verrou consiste en une concentration locale élevée d'antibiotique dans le volume exact remplissant la lumière du cathéter. La solution est laissée en place lorsque le cathéter n'est pas utilisé et est habituellement renouvelée au moins toutes les 24 heures, ou après chaque séance de dialyse. Le produit, la concentration, la compatibilité avec l'héparine ou le citrate et la stabilité doivent être définis avec la pharmacie, le microbiologiste et l'infectiologue. Une prescription standard générique est inadaptée, car le volume du cathéter et la compatibilité physico-chimique varient.

En nutrition parentérale à domicile, l'ajout d'un verrou antimicrobien a augmenté la probabilité de réussite de la conservation du cathéter par rapport à l'antibiothérapie systémique seule, avec un odds ratio de 1,75. Les récidives étaient également moins fréquentes, mais les données reposaient essentiellement sur des études observationnelles [17]. Pour les cathéters d'hémodialyse, les données randomisées sont très incertaines et ne montrent pas de façon certaine la supériorité d'une stratégie de prise en charge du cathéter [16].

Le verrou antifongique n'est pas un traitement standard de la candidémie. Les données cliniques sont insuffisantes et le cathéter doit en règle générale être retiré [18].

En cas de tentative de traitement conservateur, de nouvelles hémocultures périphériques et sur cathéter sont prélevées après 48 à 72 heures. Le cathéter est retiré si une hémoculture de contrôle reste positive ou si l'état du patient s'aggrave.

Traitement ciblé et durée du traitement

La durée du traitement est comptée à partir du premier jour d'hémocultures négatives et suppose un contrôle adéquat du foyer infectieux.

Après retrait du cathéter, un traitement de 3 jours au maximum en cas d'infection non compliquée à staphylocoque à coagulase négative n'a pas donné de résultats inférieurs à ceux d'un traitement plus long dans une étude rétrospective, mais 5 à 7 jours restent une option standard prudente [19].

En cas de CRBSI à Gram négatif non compliquée après retrait du cathéter, des données plus récentes suggèrent que 7 jours peuvent suffire. Dans une cohorte, le taux de récidive était de 6,4 % et le maintien du cathéter était le seul facteur fort de récidive. Le groupe prospectif de traitement court était cependant de petite taille [13]. Une neutropénie, une réponse clinique lente, une bactérie multirésistante ou un contrôle insuffisant du foyer justifient un traitement individuellement prolongé.

En cas de bactériémie à entérocoque, les données sur la conservation du cathéter sont contradictoires. Un retrait précoce semble favorable lorsque le retrait est de toute façon indiqué, mais la sélection de patients plus stables pour le traitement conservateur complique l'interprétation [20].

Thrombose septique

Suspecter une thrombose septique en cas de bactériémie persistante, d'œdème, de douleur ou de dysfonction du cathéter. Le diagnostic repose sur une thrombose démontrée par l'imagerie associée à une bactériémie ou une fongémie.

Le cathéter est retiré et le traitement antimicrobien est habituellement administré pendant 4 à 6 semaines. Une anticoagulation doit être envisagée en cas de thrombose veineuse profonde, après évaluation individuelle du risque hémorragique, de la thrombopénie et de l'extension de la thrombose. Les données sont essentiellement observationnelles. Dans une cohorte d'oncologie avec S. aureus et thrombose septique, un traitement de moins de 28 jours par voie intraveineuse était associé à une mortalité plus élevée, et l'anticoagulation à de meilleurs résultats thérapeutiques [21]. Ces résultats ne peuvent pas être généralisés sans discernement à tous les micro-organismes ou à toutes les populations de patients.

Suivi et pronostic

Hémocultures de contrôle

Répéter les hémocultures :

• après 24 à 48 heures en cas de S. aureus, et poursuivre jusqu'à leur négativation
• quotidiennement ou tous les deux jours en cas de candidémie, jusqu'à documentation de la guérison
• après 48 à 72 heures en cas de traitement conservateur du cathéter
• en cas de fièvre persistante, d'aggravation clinique ou de suspicion d'infection endovasculaire

Des hémocultures de contrôle systématiques après une CRBSI à Gram négatif rapidement guérie ne sont pas toujours nécessaires si le cathéter a été retiré et que l'état du patient s'est amélioré [12]. De nouvelles hémocultures doivent toutefois être prélevées en cas d'immunodépression, de bactérie résistante ou de contrôle incertain du foyer.

Nouvel abord central

Si la situation clinique le permet, un nouveau cathéter de longue durée ne doit pas être posé avant la négativation des hémocultures et l'amélioration du patient. En cas de besoin urgent, un nouveau site anatomique est utilisé. Éviter de placer le nouveau cathéter à travers une peau infectée ou dans un vaisseau thrombosé.

Après une bactériémie à S. aureus, une candidémie ou une bactériémie persistante, une hémoculture négative doit être documentée avant la pose d'un nouvel abord permanent. Les patients dialysés peuvent nécessiter un abord temporaire pour la poursuite du traitement, qui doit être planifié conjointement par le néphrologue, l'infectiologue et les compétences interventionnelles.

Suivi clinique

Surveiller pendant et après le traitement :

• la fièvre et l'état hémodynamique
• la négativation des hémocultures
• les fonctions rénale et hépatique
• les concentrations médicamenteuses lorsque c'est pertinent
• la créatine kinase sous daptomycine
• les signes locaux au niveau de l'ancien point d'insertion
• les symptômes d'endocardite, de thrombose ou d'infection métastatique

Une récidive au même micro-organisme dans les semaines suivant la fin du traitement évoque un biofilm résiduel, un thrombus infecté, une endocardite ou un autre foyer non drainé. Il faut alors refaire une recherche complète du foyer.

La bactériémie à S. aureus a une mortalité de 15 à 30 % et nécessite un suivi particulièrement structuré. Une bactériémie persistant au moins 48 heures est associée à une mortalité plus élevée et à davantage d'infections métastatiques [7]. L'avis infectiologique a été associé à de meilleurs résultats dans des études observationnelles.

Le succès d'un traitement conservateur du cathéter ne doit pas être défini uniquement par l'apyrexie initiale. La guérison clinique, des hémocultures de contrôle négatives et l'absence de récidive pendant au moins 30 à 90 jours doivent être pris en compte. Dans une méta-analyse portant sur la nutrition parentérale à domicile, la proportion poolée de conservation réussie du cathéter était de 68 %, mais le succès était plus élevé avec les staphylocoques à coagulase négative qu'avec S. aureus ou les infections polymicrobiennes [17].

Sources

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3. Böll B et al. Central venous catheter-related infections in hematology and oncology: 2020 updated guidelines on diagnosis, management, and prevention by the Infectious Diseases Working Party of the German Society of Hematology and Medical Oncology. Annals of Hematology 2021. PMID: 32997191
4. Reitzel RA et al. Epidemiology of Infectious and Noninfectious Catheter Complications in Patients Receiving Home Parenteral Nutrition: A Systematic Review and Meta-Analysis. JPEN Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 2019. PMID: 31172542
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21. Wilson Dib R et al. Catheter-Related Staphylococcus aureus Bacteremia and Septic Thrombosis: The Role of Anticoagulation Therapy and Duration of Intravenous Antibiotic Therapy. Open Forum Infectious Diseases 2018. PMID: 30377625