Physiologie cardiaque à l'effort et pendant la grossesse

Résumé

La grossesse et l'effort physique augmentent les besoins en débit cardiaque et, lorsque la réserve circulatoire est limitée, peuvent entraîner une élévation des pressions de remplissage, une hypertension pulmonaire, des arythmies ou une insuffisance cardiaque. Une réserve insuffisante doit être suspectée devant une dyspnée, une douleur thoracique, une syncope ou une arythmie d'effort, ainsi que devant une hypoxémie, une dysfonction ventriculaire ou des symptômes d'insuffisance cardiaque pendant la grossesse. L'évaluation repose sur les symptômes, la pression artérielle, l'ECG et l'échocardiographie, complétés par une épreuve d'effort, un test de marche de 6 minutes ou une épreuve d'effort cardiorespiratoire et, si nécessaire, par une échocardiographie d'effort ou une exploration hémodynamique invasive. Lorsque l'hémodynamique est bonne, une activité physique régulière est encouragée, tandis qu'une activité dynamique de faible intensité et l'éviction des efforts extrêmes ou isométriques sont recommandées en cas de réserve diminuée ou de risque élevé. Les femmes enceintes atteintes d'une cardiopathie sévère doivent être évaluées et suivies par une équipe pluridisciplinaire cardio-obstétricale, et la grossesse est déconseillée en cas d'hypertension artérielle pulmonaire en raison du risque élevé, en particulier après l'accouchement.

La circulation dans les états à haut débit cardiaque

Les états à haut débit cardiaque se caractérisent par une élévation du débit cardiaque destinée à répondre à un besoin accru de transport de l'oxygène. La grossesse en est un exemple physiologique. L'effort physique impose lui aussi une adaptation de la circulation, mais la tolérance fonctionnelle est déterminée par l'hémodynamique de base du patient. En cas de cardiopathie, une demande accrue de débit peut donc révéler une réserve circulatoire limitée.

Adaptation hémodynamique pendant la grossesse

Au cours de la grossesse, le débit cardiaque augmente d'environ 40 %. Parallèlement, la fréquence cardiaque augmente d'environ 20 %, tandis que la pression artérielle systolique diminue d'environ 5 % et la pression artérielle diastolique d'environ 15 %. L'association d'un débit cardiaque accru et d'une pression artérielle plus basse traduit une adaptation circulatoire marquée.

Le volume sanguin augmente d'environ 35 % et le volume plasmatique d'environ 55 %. L'augmentation relativement plus importante du volume plasmatique contribue à une baisse de l'Hb d'environ 20 %. Une Hb plus basse pendant la grossesse doit donc être interprétée en tenant compte de l'expansion concomitante du volume plasmatique, et non comme l'expression isolée d'une défaillance circulatoire.

Le volume sanguin se normalise habituellement en 1 à 2 semaines après l'accouchement. La période précoce du post-partum doit donc être considérée comme une phase encore hémodynamiquement active, et non comme un retour immédiat à la physiologie non gravide.

Transport de l'oxygène et réserve circulatoire

Un apport adéquat en oxygène ne dépend pas uniquement de la saturation artérielle en oxygène. Le débit cardiaque et l'Hb sont également déterminants. Un patient peut maintenir un transport de l'oxygène satisfaisant malgré une saturation artérielle en oxygène plus basse si l'Hb et le débit cardiaque sont suffisants. À l'inverse, un débit cardiaque diminué ou une Hb basse peuvent entraîner un apport en oxygène insuffisant, même lorsque la pression artérielle paraît acceptable.

En cas de monitorage hémodynamique avancé, l'évaluation doit donc reposer sur une synthèse de la perfusion périphérique clinique, de la pression artérielle, de la saturation veineuse centrale en oxygène et de l'échocardiographie. Une saturation veineuse centrale en oxygène supérieure à 60 % est indiquée comme objectif en réanimation, mais la valeur doit toujours être interprétée en fonction du site de prélèvement et du contexte clinique. Une mesure isolée ne remplace pas l'évaluation du débit cardiaque et de la perfusion des organes.

Quand l'adaptation physiologique ne suffit pas

L'adaptation attendue à la grossesse est un état à haut débit. Une hémodynamique maternelle anormale peut donc avoir une portée clinique. Dans le retard de croissance intra-utérin précoce, qui se manifeste avant 32 semaines d'aménorrhée, on observe un débit cardiaque maternel relativement bas et des résistances vasculaires périphériques élevées. Cette situation est souvent associée à une hypertension artérielle ou à une prééclampsie et à une altération du flux sanguin fœtal. Dans le retard de croissance tardif, à partir de 32 semaines d'aménorrhée, les modifications cardiovasculaires maternelles sont moins marquées.

Le risque lié à la grossesse augmente en cas d'hypoxémie, d'hypertension artérielle pulmonaire, de dysfonction ventriculaire, de symptômes d'insuffisance cardiaque et d'arythmies. Ces affections limitent la capacité à faire face à l'augmentation des besoins de débit liée à la grossesse et justifient une évaluation spécialisée.

Activité physique en cas d'hémodynamique limitée

Les patients ayant une bonne hémodynamique doivent être encouragés à pratiquer une activité physique régulière, mais les efforts isométriques extrêmes doivent être évités. Lorsque l'hémodynamique est moins favorable, la capacité fonctionnelle est plus limitée. Les efforts extrêmes doivent alors être évités, tandis qu'une activité régulière de faible intensité, par exemple la marche, la natation ou le vélo, peut être encouragée. La charge doit être individualisée en fonction des symptômes et de la fonction circulatoire.

Adaptation hémodynamique à l'effort physique

L'effort physique sollicite davantage la capacité du cœur à maintenir un débit sanguin adéquat. La portée clinique n'est pas déterminée uniquement par les mesures au repos, mais par l'évolution des pressions de remplissage, de la pression artérielle pulmonaire, de la fonction valvulaire et de la fonction ventriculaire à l'effort. Des patients dont l'hémodynamique paraît acceptable au repos peuvent donc ne développer des anomalies symptomatiques qu'à l'effort.

Effort dynamique et effort isométrique

Pour évaluer l'activité physique appropriée, il convient de distinguer l'effort dynamique de l'effort isométrique. L'activité dynamique comprend par exemple la marche, la natation et le vélo. L'entraînement isométrique implique une sollicitation musculaire statique plus marquée. Les données disponibles justifient une prudence particulière vis-à-vis des efforts isométriques extrêmes chez les patients atteints de maladie cardiovasculaire.

La limitation fonctionnelle devient habituellement plus nette lorsque l'hémodynamique est moins favorable. Les conseils d'entraînement doivent donc reposer sur les symptômes, la cardiopathie sous-jacente, la fonction ventriculaire, le risque rythmique et une éventuelle aortopathie, et pas uniquement sur l'intitulé du diagnostic.

L'effort peut révéler des pressions de remplissage pathologiques

L'hémodynamique d'effort est particulièrement utile en cas de suspicion d'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée. Chez ces patients, l'effort physique peut entraîner une élévation de la pression télédiastolique du ventricule gauche, de la pression artérielle pulmonaire d'occlusion et de la pression artérielle pulmonaire. Cela peut expliquer une dyspnée d'effort alors que l'examen au repos ne permet pas de conclure.

Les résultats au repos doivent être interprétés avec prudence. Un rapport entre la vitesse protodiastolique du flux transmitral et la vitesse protodiastolique de l'anneau mitral, E/e’, supérieur à 9 est en faveur d'une dysfonction diastolique ou de pressions de remplissage élevées, mais sa spécificité est limitée. Un seuil plus élevé de 13 a une spécificité supérieure mais une sensibilité moindre. Une pression artérielle pulmonaire systolique supérieure à 35 mmHg ou une vitesse de l'insuffisance tricuspide supérieure à 2,8 m/s au repos peuvent également étayer le diagnostic, mais des valeurs normales au repos n'excluent pas une anomalie induite par l'effort.

Choix de l'examen d'effort

L'exploration hémodynamique invasive à l'effort peut être utilisée lorsqu'une insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée débutante est suspectée et que les données non invasives sont insuffisantes. L'acquisition et l'interprétation correctes des données de pression sont essentielles, car des valeurs mal enregistrées peuvent conduire à un diagnostic et à un traitement erronés.

L'échocardiographie d'effort sur cycloergomètre en décubitus peut être utilisée pour :

• mettre en évidence une obstruction de la chambre de chasse induite par l'effort dans la cardiomyopathie hypertrophique
• identifier une insuffisance mitrale ou une dysfonction diastolique induite par l'effort en cas de dyspnée d'effort inexpliquée
• évaluer le retentissement fonctionnel d'un rétrécissement mitral à l'effort

La charge doit être adaptée à la réserve hémodynamique du patient et l'épreuve interrompue à un niveau limité par les symptômes dès l'apparition d'une limitation cliniquement significative.

Fréquence cardiaque, volume d'éjection systolique et mécanisme de Frank–Starling

Les deux composantes du débit cardiaque

Le débit cardiaque est déterminé par la fréquence cardiaque et le volume d'éjection systolique :

Débit cardiaque = fréquence cardiaque × volume d'éjection systolique

Inversement, le volume d'éjection systolique peut être calculé en divisant le débit cardiaque, exprimé en ml/minute, par la fréquence cardiaque. Chez l'adulte au repos, le débit cardiaque est normalement de 5–8 l/minute et le volume d'éjection systolique de 60–100 ml/battement. L'index cardiaque, qui rapporte le débit cardiaque à la surface corporelle, est normalement de 2,5–4,0 l/minute/m². L'indexation est particulièrement utile pour comparer des patients de corpulence différente.

Une augmentation du débit cardiaque peut ainsi être obtenue par une fréquence cardiaque plus élevée, un volume d'éjection systolique plus important ou une combinaison des deux. La contribution respective de chaque composante dépend du remplissage cardiaque, de la fonction contractile, de la fonction valvulaire et des résistances contre lesquelles travaillent les ventricules.

Rôle de la fréquence cardiaque

À l'effort, la fréquence cardiaque est évaluée en continu conjointement avec la charge de travail, les symptômes, la pression artérielle et l'ECG. Une réponse chronotrope normale doit être appréciée en fonction de la charge atteinte. Dans un exemple local d'épreuve d'effort normale, une fréquence cardiaque maximale de 162 battements/minute a été atteinte, soit 95 pour cent de la fréquence maximale théorique, pour 95 pour cent de la capacité physique attendue. Une valeur isolée de fréquence cardiaque est donc moins informative que la relation entre fréquence cardiaque, charge et symptômes.

Si la capacité à augmenter le volume d'éjection systolique est limitée, le débit cardiaque devient plus dépendant de la fréquence. Ceci est bien illustré après une transplantation cardiaque. Le cœur transplanté est dénervé et a une capacité limitée à réguler le volume d'éjection systolique. En postopératoire précoce, on vise donc une fréquence cardiaque de 100–120 battements/minute, souvent au moyen de l'isoprénaline ou d'un stimulateur cardiaque, afin de maintenir un débit cardiaque adéquat.

La fréquence cardiaque influence également le temps disponible pour le remplissage diastolique et pour la régurgitation valvulaire. Dans l'insuffisance aortique, une fréquence plus élevée peut réduire la durée de la régurgitation diastolique et améliorer le débit antérograde. La bradycardie est donc évitée dans ce contexte hémodynamique particulier.

Volume d'éjection systolique et mécanisme de Frank–Starling

Le mécanisme de Frank–Starling décrit la relation entre le remplissage ventriculaire et le volume d'éjection systolique qui en résulte. Lorsque le remplissage diastolique augmente, le cœur peut, dans les limites de sa plage fonctionnelle, augmenter le volume d'éjection systolique antérograde. Ce mécanisme suppose que le ventricule puisse accueillir ce remplissage accru et le convertir en une contraction efficace.

L'importance du remplissage doit cependant être évaluée conjointement avec les pressions de remplissage. La pression moyenne de l'oreillette droite, équivalente à la pression veineuse centrale, est normalement d'environ 5 mmHg, tandis que la pression artérielle pulmonaire d'occlusion est normalement de 5–12 mmHg. Un faible volume d'éjection systolique ne signifie donc pas nécessairement un remplissage insuffisant. Il peut aussi s'observer avec des pressions de remplissage élevées si le ventricule est rigide, dilaté ou dysfonctionnel. En cas de faible volume d'éjection systolique, la fréquence cardiaque, les pressions de remplissage et la fonction ventriculaire doivent donc être évaluées conjointement.

Adaptation pendant la grossesse

Pendant la grossesse, le volume sanguin augmente d'environ 35 pour cent, le volume plasmatique d'environ 55 pour cent, la fréquence cardiaque d'environ 20 pour cent et le débit cardiaque d'environ 40 pour cent. L'augmentation du volume circulant crée les conditions d'un remplissage et d'un volume d'éjection systolique accrus selon le principe de Frank–Starling, tandis que la fréquence cardiaque plus élevée contribue en outre à l'augmentation du débit cardiaque.

L'adaptation physiologique exige donc à la fois une gestion de la volémie et une accélération de la fréquence. Chez les patientes dont la capacité à augmenter le volume d'éjection systolique est limitée, la circulation devient plus dépendante de la fréquence cardiaque. Si, de surcroît, le ventricule tolère mal le remplissage accru, les pressions de remplissage peuvent s'élever sans augmentation proportionnelle du volume d'éjection systolique. Sur le plan clinique, il est donc plus important d'évaluer l'interaction entre fréquence cardiaque, volume d'éjection systolique et remplissage que d'interpréter l'une de ces variables isolément.

Pression artérielle et résistances vasculaires à l'effort

Trois composantes de la pression artérielle à distinguer

La réponse tensionnelle à l'effort est décrite par la pression artérielle systolique, la pression artérielle diastolique et la pression artérielle moyenne. Toutes peuvent être obtenues directement à partir de l'équipement de surveillance. Les valeurs doivent être évaluées ensemble et en relation avec la charge de travail, la fréquence cardiaque et le débit cardiaque. Une valeur tensionnelle isolée ne donne pas une image complète de la contrainte circulatoire.

Lors d'une épreuve d'effort, la pression artérielle doit être consignée à des paliers de charge définis. Le travail mesuré doit correspondre à la puissance indiquée par l'équipement. À défaut, une charge mécanique erronée peut créer un décalage apparent entre la réponse tensionnelle et l'intensité d'effort enregistrée.

Résistances vasculaires systémiques

Les résistances vasculaires systémiques, RVS, expriment les résistances vasculaires périphériques. Elles constituent ainsi une mesure de la résistance que le ventricule gauche doit vaincre pour assurer le débit sanguin systémique. La valeur de référence au repos est de 800 à 1 200 dyn × s × cm⁻⁵.

Les RVS ne doivent pas être interprétées isolément. Une même pression artérielle peut résulter de différentes combinaisons de débit cardiaque et de résistances vasculaires périphériques. L'évaluation à l'effort doit donc inclure :

• la pression artérielle systolique, diastolique et moyenne
• la fréquence cardiaque
• le débit cardiaque
• l'index cardiaque
• le volume d'éjection systolique
• la charge de travail en cours et réellement effectuée

Le débit cardiaque au repos est normalement de 5 à 8 litres/minute. Pour comparer des personnes de corpulence différente, on utilise l'index cardiaque, c'est-à-dire le débit cardiaque rapporté à la surface corporelle. La valeur de référence au repos est de 2,5 à 4,0 litres/minute/m². Ces intervalles sont des références de repos et ne doivent pas servir de seuils pour définir une réponse normale ou pathologique à l'effort.

Résistances vasculaires pulmonaires et pressions dans la circulation pulmonaire

Les résistances vasculaires pulmonaires, RVP, décrivent les résistances vasculaires de la petite circulation. Lors de l'évaluation hémodynamique à l'effort, les RVP doivent être mises en relation avec la pression dans l'artère pulmonaire, le débit cardiaque et la pression de remplissage gauche estimée par la pression artérielle pulmonaire d'occlusion.

L'hémodynamique dynamique à l'effort peut fournir des informations diagnostiques qui n'apparaissent pas au repos, notamment dans l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée débutante. L'interprétation doit toutefois reposer sur des mesures simultanées de pression et de débit. Une pression élevée dans la circulation pulmonaire ne permet pas, à elle seule, de déterminer si la contrainte est principalement liée aux vaisseaux pulmonaires ou aux pressions de remplissage gauches.

Qualité des mesures et sources d'erreur

Lors d'une exploration combinée de physiologie de l'effort et d'hémodynamique, un étalonnage incorrect, un défaut de synchronisation entre les signaux de débit et de concentration gazeuse, un dysfonctionnement des analyseurs de gaz ainsi que des données patient mal saisies peuvent fausser l'évaluation globale. Les fuites au niveau du masque et un espace mort mal renseigné peuvent en outre altérer les mesures respiratoires simultanées.

Un profil anormal de pression artérielle ou de résistances doit donc toujours être confronté à la qualité des données. Il convient notamment de vérifier que la charge était correcte, que les mesures sont synchronisées dans le temps et que les variations de pression sont évaluées conjointement avec les variations de débit sanguin.

Modifications cardiovasculaires pendant la grossesse

Adaptation hémodynamique

La grossesse impose une contrainte circulatoire marquée. Ces modifications doivent être considérées comme physiologiques chez la femme enceinte sans cardiopathie, mais elles peuvent avoir une portée clinique majeure en cas d'hypertension pulmonaire, de dysfonction ventriculaire, d'insuffisance cardiaque, d'hypoxémie ou d'arythmie.

Les principales modifications par rapport à la période précédant la grossesse sont :

L'augmentation du volume sanguin et du débit cardiaque implique une surcharge volumétrique nettement accrue pour le cœur. Parallèlement, la pression artérielle baisse, en particulier la pression diastolique. L'association d'un débit cardiaque plus élevé et d'une pression artérielle plus basse est compatible avec une diminution des résistances vasculaires périphériques au cours de la grossesse normale.

Le volume sanguin se normalise habituellement en 1 à 2 semaines après l'accouchement. Le post-partum n'est donc pas immédiatement neutre sur le plan hémodynamique. Chez les patientes dont la réserve cardiovasculaire est limitée, une vigilance soutenue reste nécessaire même après la fin de la grossesse.

Volume plasmatique, hémoglobine et transport de l'oxygène

Le volume plasmatique augmente davantage que le volume sanguin total. Parallèlement, la concentration d'hémoglobine diminue d'environ 20 %. Ce profil évoque une hémodilution physiologique et doit être pris en compte lors de l'interprétation du taux d'hémoglobine pendant la grossesse. Une Hb mesurée plus basse doit donc être interprétée à la lumière de la forte expansion du volume plasmatique.

La consommation d'oxygène augmente de 20 à 50 %. La circulation doit ainsi à la fois gérer un volume intravasculaire plus important et répondre à des besoins métaboliques accrus. La ventilation s'adapte également : la ventilation minute augmente de 50 % et le volume courant de 40 %, tandis que la fréquence respiratoire reste pratiquement inchangée. La PaO₂ augmente d'environ 10 %, tandis que la PaCO₂ et les bicarbonates diminuent chacun d'environ 15 %. Ces modifications concomitantes influencent l'interprétation de la dyspnée, des gaz du sang et de la tolérance à l'effort chez la femme enceinte.

La numération plaquettaire diminue d'environ 10 %, tandis que les facteurs de coagulation augmentent de 30 à 250 %. La grossesse s'accompagne donc à la fois d'une hémodilution et d'une modification nette du système de coagulation. La perfusion rénale est également modifiée, ce qui se traduit par une augmentation du DFG d'environ 50 %.

Quand l'adaptation physiologique devient à risque

En cas de maladie cardiovasculaire, la tolérance dépend de la capacité de la circulation à faire face à l'expansion volémique et à l'augmentation d'environ 40 % du débit cardiaque. Le risque augmente en cas :

• d'hypoxémie
• d'hypertension artérielle pulmonaire
• de dysfonction ventriculaire
• de symptômes d'insuffisance cardiaque
• d'arythmies

Le risque est particulièrement élevé en cas d'hypertension artérielle pulmonaire ou d'hypertension pulmonaire thromboembolique chronique. Les recommandations européennes ont déconseillé la grossesse en cas d'hypertension artérielle pulmonaire. Des séries de cas plus récentes suggèrent un meilleur pronostic chez les patientes à profil de faible risque, mais le risque reste important. Les séries de cas contemporaines rapportent une mortalité maternelle d'environ 5 à 33 %, le risque étant particulièrement marqué après l'accouchement.

Une hémodynamique maternelle anormale peut également s'observer au cours de complications obstétricales. Le retard de croissance intra-utérin précoce, débutant avant 32 semaines d'aménorrhée, est associé à un débit cardiaque maternel relativement bas et à des résistances vasculaires périphériques élevées. Ce profil s'écarte de celui de la grossesse normale et coexiste souvent avec une hypertension artérielle ou une prééclampsie.

Contrainte cardiaque pendant la grossesse et l'activité physique

Deux contraintes à la cinétique en partie différente

La grossesse entraîne une adaptation circulatoire prolongée, tandis que l'activité physique provoque une augmentation transitoire du travail cardiaque. La portée clinique dépend de la capacité du cœur et de la circulation pulmonaire à augmenter le débit sanguin sans que les pressions de remplissage, la pression artérielle pulmonaire ou la charge rythmique ne deviennent défavorables.

Au cours de la grossesse, le volume sanguin augmente de 40 à 100 %, le débit cardiaque de 30 à 50 % et la consommation d'oxygène d'environ 20 %. Parallèlement, les résistances vasculaires périphériques diminuent d'environ 40 %. L'activité physique exige en outre une augmentation aiguë du débit sanguin vers les muscles actifs. Une patiente enceinte dont la réserve cardiovasculaire est limitée peut donc tolérer le repos mais devenir symptomatique lors des activités quotidiennes ou de l'entraînement.

Réserve limitée en cas de cardiopathie

Chez les patients atteints de cardiopathie congénitale, l'activité physique doit être évaluée en fonction de la cardiopathie anatomique, des anomalies hémodynamiques résiduelles, du statut électrophysiologique et de la capacité physique antérieure. Une prudence particulière s'impose en cas :

• de dysfonction systolique du ventricule systémique
• d'obstruction de la chambre de chasse du ventricule systémique
• d'hypertension pulmonaire
• d'arythmies hémodynamiquement significatives
• de dilatation aortique

Les symptômes n'excluent pas automatiquement l'activité physique, mais ils doivent orienter le choix de l'intensité et la poursuite des explorations. Pour la plupart des patients atteints de cardiopathie congénitale, une activité régulière d'intensité modérée est possible. L'activité dynamique est généralement plus appropriée que l'activité statique. Avant de recommander une activité physique ou sportive plus exigeante, il convient d'évaluer la capacité physique, afin qu'un patient non entraîné ne soit pas exposé à une intensité inadaptée.

Lorsque l'hémodynamique est bonne, un entraînement régulier peut être encouragé, en évitant les efforts isométriques extrêmes. Lorsque l'hémodynamique est moins favorable, les efforts extrêmes doivent être évités, tandis qu'une activité régulière de faible intensité comme la marche, la natation ou le vélo peut être appropriée.

L'hypertension pulmonaire confère une vulnérabilité particulière

En cas d'hypertension artérielle pulmonaire ou d'hypertension pulmonaire thromboembolique chronique, le ventricule droit peut avoir des difficultés à faire face à la surcharge accrue. La compression de la veine cave inférieure par l'utérus gravide peut diminuer le retour veineux, alors même que la grossesse exige un débit cardiaque plus élevé. Une dyspnée, une douleur thoracique, une syncope ou des signes d'insuffisance ventriculaire droite décompensée peuvent apparaître dès le deuxième trimestre.

L'accouchement comporte un risque supplémentaire en raison des variations hémodynamiques, d'une hémorragie potentielle et de l'anesthésie. Dans le post-partum précoce, la diminution de la précharge liée à l'hémorragie et l'altération de la contractilité myocardique peuvent contribuer à une augmentation des résistances vasculaires pulmonaires et à une instabilité hémodynamique. La plupart des décès dans ce groupe à haut risque surviennent au cours des premiers jours suivant l'accouchement et sont dus à une insuffisance ventriculaire droite aiguë.

Évaluation clinique de la tolérance à l'effort

L'évaluation ne doit pas se limiter aux symptômes au repos. La pression artérielle, l'ECG, l'échocardiographie, le test de marche de 6 minutes et l'épreuve d'effort cardiorespiratoire peuvent être utilisés pour évaluer la fonction cardiaque et la capacité physique. En cas d'HTAP ou d'HTP-TEC, un cathétérisme cardiaque droit peut également être nécessaire. Une dyspnée, une douleur thoracique, une syncope ou une arythmie liées à l'effort doivent être considérées comme des signes d'une réserve circulatoire possiblement insuffisante, en particulier pendant la grossesse.

Capacité d'effort dans les cardiopathies congénitales et acquises

Le niveau fonctionnel ne peut pas être évalué uniquement au repos

Les patients atteints de cardiopathie congénitale présentent une grande variabilité de capacité d'effort, y compris après une correction chirurgicale ou percutanée. La limitation peut être marquée dans les cardiopathies complexes, mais s'observe aussi chez des patients qui fonctionnent bien au quotidien. Une capacité d'effort diminuée chez l'adulte atteint de cardiopathie congénitale a en outre une valeur pronostique.

L'évaluation doit donc reposer sur la performance réelle et non uniquement sur le diagnostic anatomique ou les données de repos. Les éléments pertinents sont :

• la charge atteinte et le pourcentage de la capacité d'effort théorique
• les symptômes tels que l'essoufflement, la douleur thoracique, les vertiges ou les palpitations
• la réponse de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle
• les arythmies et les modifications du segment ST et de l'onde T à l'effort
• le statut hémodynamique, notamment la fonction ventriculaire, l'hypertension pulmonaire et les anomalies structurelles résiduelles
• le niveau d'activité du patient, sa santé perçue et sa capacité à réaliser les activités de la vie quotidienne

L'épreuve d'effort peut être réalisée sur cycloergomètre ou sur tapis roulant. L'épreuve d'effort cardiorespiratoire apporte des informations supplémentaires sur la limitation circulatoire et ventilatoire globale. Le test de marche de six minutes peut être utilisé pour évaluer la capacité fonctionnelle, en particulier lorsqu'une épreuve d'effort maximale n'est pas appropriée. La force musculaire et l'activité physique autodéclarée peuvent compléter l'évaluation.

Interprétation de la charge atteinte

La charge maximale atteinte doit être comparée à une valeur de référence pertinente tenant compte notamment de l'âge, du sexe et de la taille. Pour une épreuve d'effort standardisée sur bicyclette ergométrique, la capacité d'effort peut être classée comme suit :

L'intervalle de confiance à 95 % indiqué est de 75–134 %. Le résultat doit toutefois être interprété conjointement avec les symptômes, l'ECG ainsi que la réponse de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle. Une charge atteinte normale n'exclut pas une arythmie cliniquement significative ou une hémodynamique défavorable.

Lors d'une épreuve d'effort cardiorespiratoire, des erreurs techniques doivent être envisagées si les résultats sont inattendus ou incohérents entre eux. Les fuites au niveau du masque, un espace mort mal renseigné, un étalonnage insuffisant, des signaux de débit et de concentration gazeuse non synchronisés, un dysfonctionnement des analyseurs de gaz ainsi qu'un âge, une taille, un poids ou un sexe mal enregistrés peuvent influencer le résultat. Il convient également de vérifier que la charge mécanique correspond à la puissance indiquée.

Recommandation individuelle d'activité physique

L'activité physique ne doit pas être limitée de façon systématique au seul motif d'une cardiopathie congénitale ou acquise. La recommandation doit reposer sur l'hémodynamique actuelle, l'épreuve d'effort et le profil de risque.

Les programmes d'entraînement destinés aux personnes atteintes de cardiopathie congénitale peuvent améliorer la capacité d'effort. Les études portent sur l'entraînement aérobie, l'entraînement fractionné à haute intensité et le renforcement musculaire, mais le choix doit être individualisé. Dans les maladies cardiovasculaires acquises également, la prescription doit reposer sur une évaluation fonctionnelle objective et s'inscrire dans un programme structuré de réadaptation cardiaque ou de prévention secondaire. Chez l'adulte atteint de cardiopathie congénitale, les facteurs de risque et maladies cardiovasculaires acquis associés doivent être identifiés et des mesures préventives mises en place en temps utile.

Évaluation du risque et prise en charge clinique pendant la grossesse

Évaluer avant la grossesse lorsque c'est possible

Toutes les femmes atteintes de cardiopathie congénitale doivent se voir proposer une consultation préconceptionnelle. En cas de cardiopathie au moins modérément complexe, l'évaluation doit être réalisée par une équipe pluridisciplinaire cardio-obstétricale disposant de compétences en cardiopathies congénitales de l'adulte, en obstétrique et en anesthésie. La génétique clinique, la néonatologie et d'autres spécialités sont sollicitées selon les besoins.

L'évaluation du risque doit être individualisée et reposer sur la classification mWHO 2.0, complétée par :

• le statut fonctionnel avant la grossesse
• la fonction ventriculaire
• la sévérité de la cardiopathie ou de la valvulopathie
• des lésions résiduelles significatives après correction
• une hypoxémie ou une cyanose
• une hypertension artérielle pulmonaire, HTAP
• des antécédents d'insuffisance cardiaque ou d'autres événements cardiaques
• des arythmies antérieures ou actuelles

En cas de suspicion de valvulopathie, une évaluation clinique et une échocardiographie transthoracique doivent être réalisées avant la grossesse. Les femmes atteintes d'une valvulopathie sévère doivent bénéficier d'un conseil par un cardiologue ayant une expérience particulière des valvulopathies pendant la grossesse. Une épreuve d'effort peut être envisagée avant la grossesse chez les femmes asymptomatiques atteintes d'une valvulopathie sévère. L'épreuve d'effort cardiorespiratoire peut contribuer à l'évaluation pronostique dans les cardiopathies congénitales. Une réponse chronotrope émoussée à l'effort est associée à un risque accru de complications cardiaques maternelles et de complications néonatales.

Facteurs cliniques déterminant le niveau de risque

L'HTAP est associée à un risque particulièrement élevé. Malgré les traitements modernes, une mortalité maternelle importante persiste, surtout après l'accouchement. Les recommandations européennes déconseillent donc la grossesse en cas d'HTAP. Si une grossesse est néanmoins constatée, les risques doivent être exposés précocement et une interruption de grossesse doit être discutée. L'autonomie de la femme doit être respectée grâce à une information claire et à une décision partagée au sein de l'équipe pluridisciplinaire cardio-obstétricale.

Plan de soins et surveillance

Pour les femmes atteintes d'une cardiopathie significative, l'équipe doit établir un plan individualisé couvrant la grossesse, l'accouchement et le post-partum. Ce plan doit préciser le niveau de soins, la fréquence des consultations, les besoins de surveillance cardiaque ainsi que les situations nécessitant une réévaluation urgente. Les valvulopathies sévères doivent être suivies dans un centre tertiaire disposant de cardiologues, d'obstétriciens, d'anesthésistes et, si nécessaire, d'une expertise en chirurgie cardiaque.

En cas d'HTAP ou d'hypertension pulmonaire thromboembolique chronique, HTP-TEC, un suivi à la fois en obstétrique spécialisée et dans un centre de référence de l'HTAP est nécessaire :

• Premier trimestre et début du deuxième trimestre : évaluation clinique mensuelle, bilan biologique de routine comprenant le NT-proBNP et la troponine T, et échocardiographie.
• À partir du milieu du deuxième trimestre : surveillance équivalente toutes les deux semaines.
• Troisième trimestre : intervalles adaptés individuellement. Certaines patientes nécessitent un contrôle clinique hebdomadaire et une échocardiographie toutes les deux semaines.

La surveillance doit cibler en particulier les infections, le diabète gestationnel, l'hypertension artérielle, la prééclampsie, les hémorragies, les complications thromboemboliques et l'insuffisance ventriculaire droite.

Médicaments, accouchement et post-partum

Le risque tératogène doit être évalué pour tous les médicaments. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II ne doivent pas être utilisés pendant la grossesse. Le traitement anticoagulant oral nécessite une planification particulière, car les antivitamines K sont tératogènes, notamment à doses élevées.

Le moment et le mode d'accouchement doivent être décidés par l'équipe pluridisciplinaire cardio-obstétricale en fonction de la sévérité de la cardiopathie. La planification doit également inclure la surveillance du post-partum, car le risque en cas d'HTAP et d'HTP-TEC est particulièrement marqué après l'accouchement.