Carence en vitamine B12 et en folates sans anémie : diagnostic et traitement

Résumé

Une carence en vitamine B12 ou en folates peut exister malgré une hémoglobine et un VGM normaux. L'absence d'anémie n'exclut pas une carence en B12, en particulier une carence en B12 neurologiquement significative. Elle doit être évoquée devant des paresthésies, une hypopallesthésie, une instabilité, des symptômes cognitifs ou psychiatriques, une glossite, une fatigue inexpliquée, ainsi qu'en présence de facteurs de risque tels qu'un régime végétalien, un traitement par metformine, une gastrite atrophique, une chirurgie bariatrique, une maladie iléale ou une consommation de protoxyde d'azote [1,2].

La B12 plasmatique est l'examen de première intention, mais il n'existe aucun examen diagnostique de référence isolé. Une valeur inférieure à environ 150 pmol/L est fortement évocatrice d'une carence. Pour une valeur située dans la zone grise, souvent d'environ 150 à 300 pmol/L selon la méthode du laboratoire, le dosage de l'acide méthylmalonique (AMM) doit être utilisé pour mettre en évidence une carence fonctionnelle en B12. L'homocystéine est moins spécifique, car elle s'élève aussi en cas de carence en folates, de carence en vitamine B6, d'hypothyroïdie et d'insuffisance rénale [1,3]. En présence de symptômes neurologiques et d'une forte suspicion clinique, le traitement ne doit pas être différé dans l'attente d'un bilan complet [1].

Les folates sériques constituent l'examen de première intention en cas de suspicion de carence en folates. Les folates érythrocytaires apportent rarement une valeur diagnostique supplémentaire. Un taux de folates bas doit toujours conduire à évaluer le statut en B12 avant toute monothérapie par acide folique, car les folates peuvent corriger les anomalies hématologiques sans traiter la carence neurologique en B12 [1,4].

En cas de carence en B12 avérée sans symptômes neurologiques sévères, un traitement oral à forte dose suffit le plus souvent. En Suède, on administre de la cyanocobalamine 1 mg, 2 comprimés 2 fois par jour pendant un mois, puis 1 mg par jour ; les schémas internationaux indiquent souvent 1–2 mg par jour. L'hydroxocobalamine intramusculaire est préférée en cas de symptômes neurologiques marqués ou évolutifs, d'observance incertaine ou de nécessité d'un traitement rapide. En Suède, la carence en folates est traitée par acide folique 1 mg, 2 comprimés 2–3 fois par jour pendant environ deux semaines, puis 1 mg par jour ; les recommandations britanniques indiquent 5 mg par jour pendant environ quatre mois, plus longtemps si la cause persiste. La carence en B12 doit être traitée avant ou en même temps que la carence en folates. La durée du traitement dépend de la cause : une carence d'origine alimentaire peut être transitoire, alors que la gastrite auto-immune, la gastrectomie totale et une malabsorption iléale persistante nécessitent généralement une supplémentation à vie.

Contexte et périmètre

La vitamine B12 (cobalamine) et les folates (vitamine B9) sont nécessaires au métabolisme de la méthionine, à la synthèse de l'ADN et à la prolifération cellulaire normale. La B12 est en outre indispensable à la conversion du méthylmalonyl-CoA en succinyl-CoA et joue un rôle central pour la myéline et la fonction nerveuse [2,3].

La notion de carence en B12 ou en folates sans anémie recouvre plusieurs situations :

• Carence biochimiquement avérée avec hémoglobine normale.
• Carence précoce, avant l'apparition des anomalies hématologiques.
• Carence en B12 neurologique ou neuropsychiatrique sans anémie ni macrocytose.
• Carence dont la macrocytose est masquée par une carence martiale, une thalassémie ou une inflammation associée.
• Valeur biologique isolément basse sans signification fonctionnelle ou clinique démontrée.

Ce dernier groupe pose un problème diagnostique. La B12 totale est influencée par les protéines de liaison, la grossesse, les médicaments, les hépatopathies, les cancers et les interférences analytiques. Une valeur basse n'équivaut donc pas toujours à une carence tissulaire, et une valeur dans l'intervalle de référence peut, dans certaines situations, être faussement rassurante [1,3].

Cet article porte principalement sur le diagnostic et le traitement chez l'adulte dont l'hémoglobine est normale. La supplémentation préventive en acide folique avant et pendant la grossesse, le traitement par acide folinique lors du méthotrexate à haute dose et les déficits congénitaux du transport ne sont pas abordés en détail.

Épidémiologie et groupes à risque

La prévalence varie fortement selon la population, la méthode de dosage et la définition diagnostique. Dans les séries internationales, une carence certaine en B12 a été rapportée chez environ 3 à 6 % des adultes, alors que les valeurs en zone grise sont nettement plus fréquentes. Chez les personnes âgées vivant à domicile, une prévalence d'environ 4 à 10 % est souvent rapportée, mais chez les personnes âgées fragiles ou institutionnalisées, des chiffres allant jusqu'à 30 à 40 % ont été décrits [2,5].

Dans une étude de sujets sains âgés d'au moins 60 ans, la proportion présentant un tableau biochimique composite compatible avec une carence en B12 passait de 8 % entre 60 et 69 ans à 19 % chez les personnes âgées d'au moins 80 ans. Parallèlement, l'élévation de l'acide méthylmalonique et de l'homocystéine s'expliquait en partie par la dégradation de la fonction rénale, ce qui montre que la prévalence peut être surestimée si les métabolites sont interprétés sans tenir compte du DFGe [6].

La carence purement alimentaire est rare chez les omnivores, car les réserves corporelles en B12, principalement hépatiques, sont habituellement de 2 à 5 mg et le renouvellement quotidien est faible, inférieur à 0,1 % des réserves [2]. Une carence clinique ne peut donc apparaître que plusieurs années après la réduction des apports. Le risque est en revanche net en cas de régime végétalien sans supplémentation régulière. Les données scientifiques sont insuffisantes pour définir une dose quotidienne faible unique qui maintienne de façon sûre un statut adéquat en B12 chez toutes les personnes âgées, les femmes enceintes, les femmes allaitantes et les végétaliens [7].

Les réserves en folates sont plus faibles que celles en B12. Une carence peut donc apparaître en quelques mois en cas d'apports faibles, de consommation excessive d'alcool, de besoins accrus ou de malabsorption. La carence en folates est plus fréquente en cas d'alimentation monotone, de précarité sociale, de consommation excessive chronique d'alcool, de maladie cœliaque active et d'autres atteintes de l'intestin grêle proximal. Dans une méta-analyse de patients atteints de maladie cœliaque, les taux de folates étaient significativement plus bas que chez les témoins, alors qu'aucune différence globale équivalente n'a pu être démontrée pour la B12 [8].

Le dépistage systématique de l'ensemble de la population adulte asymptomatique n'est pas recommandé. Les dosages doivent être ciblés sur des symptômes, des facteurs de risque ou d'autres anomalies biologiques.

Physiopathologie utile à la prise en charge

Absorption et réserves

La B12 alimentaire est liée aux protéines. Sa libération nécessite l'acide gastrique et la pepsine. La B12 se lie ensuite à l'haptocorrine, est libérée par les protéases pancréatiques et se lie au facteur intrinsèque produit par les cellules pariétales gastriques. Le complexe est absorbé par un mécanisme médié par un récepteur dans l'iléon terminal. Une faible fraction, environ 1 %, peut être absorbée passivement, indépendamment du facteur intrinsèque. Cela explique pourquoi 1 mg de B12 orale par jour peut être efficace même en cas d'absorption médiée par le facteur intrinsèque altérée [2,9].

Les folates sont absorbés principalement dans le duodénum et le jéjunum proximal. La maladie cœliaque et les autres lésions muqueuses proximales entraînent donc plus souvent une carence en folates qu'une carence en B12.

Pourquoi une carence neurologique en B12 peut survenir sans anémie

La B12 et les folates sont tous deux nécessaires à la régénération du tétrahydrofolate et à une synthèse normale de l'ADN. Une carence touche les cellules à prolifération rapide et peut entraîner une érythropoïèse mégaloblastique. L'atteinte neurologique liée à la B12 relève en partie d'autres mécanismes, avec une perturbation de la synthèse de la méthionine, une moindre disponibilité de la S-adénosylméthionine et une accumulation d'acide méthylmalonique. Les manifestations hématologiques et neurologiques ne surviennent donc pas nécessairement en même temps [2,3].

Des symptômes neurologiques sans anémie ni macrocytose ont été rapportés chez environ 20 % des patients présentant une carence neurologique en B12 dans certaines séries cliniques [2]. Une carence martiale associée peut maintenir un VGM normal ou bas. Un hémogramme normal ne doit donc jamais servir à écarter une carence en B12 lorsque les symptômes et le profil de risque sont compatibles.

Le protoxyde d'azote oxyde l'ion cobalt de la cobalamine et inactive la méthionine synthase. Le patient peut développer une carence fonctionnelle aiguë ou subaiguë en B12 malgré une B12 plasmatique normale ou seulement modérément abaissée. L'homocystéine et l'acide méthylmalonique sont alors souvent plus informatifs [10].

Présentation clinique

Carence en B12

Les symptômes sont souvent insidieux et peu spécifiques. L'absence d'anémie fait que le lien est facilement méconnu.

Symptômes et signes fréquents :

• Paresthésies ou engourdissements, le plus souvent distaux et symétriques.
• Hypopallesthésie et altération de la proprioception.
• Ataxie sensitive, instabilité et tendance aux chutes.
• Faiblesse, spasticité ou réflexes pathologiques.
• Polyneuropathie.
• Glossite, brûlures buccales ou modification du goût.
• Fatigue et diminution de l'endurance physique.
• Troubles mnésiques, difficultés de concentration ou ralentissement.
• Dépression, irritabilité, delirium ou, plus rarement, psychose.
• Neuropathie optique ou troubles visuels.
• Dysautonomie, par exemple hypotension orthostatique ou troubles vésicaux.

La sclérose combinée subaiguë de la moelle entraîne une atteinte symétrique des cordons postérieurs et des faisceaux corticospinaux latéraux. Les signes typiques sont une hypopallesthésie, une ataxie sensitive, une spasticité et des réflexes vifs. L'IRM peut montrer un hypersignal T2 symétrique des cordons postérieurs cervicaux ou thoraciques, mais une IRM normale n'exclut pas le diagnostic [2].

Les symptômes psychiatriques doivent être interprétés avec prudence, car une valeur basse de B12 est fréquente et le lien de causalité souvent incertain. Une revue systématique consacrée aux hallucinations et à la carence en B12 n'a retrouvé que des observations isolées. Les anomalies hématologiques étaient souvent absentes, mais les biais de sélection et de publication étaient importants [11]. Le dosage de la B12 est donc raisonnable devant des symptômes neuropsychiatriques inexpliqués, mais la supplémentation ne doit pas se substituer à la démarche diagnostique différentielle neurologique ou psychiatrique habituelle.

Carence en folates

La carence isolée en folates sans anémie est souvent asymptomatique. Les symptômes possibles sont la fatigue, l'irritabilité, la glossite, les brûlures buccales, les aphtes et les troubles digestifs. Une atteinte neurologique marquée est beaucoup plus caractéristique de la carence en B12 que de la carence acquise en folates.

Un taux bas de folates a été associé à la dépression, au déclin cognitif et à l'hyperhomocystéinémie, mais une association ne signifie pas que l'acide folique améliore les symptômes chez les personnes sans carence avérée. Les vitamines B n'ont pas montré d'effet convaincant sur la cognition chez les personnes présentant un trouble cognitif léger sans carence vitaminique marquée [12].

Bilan et diagnostic

Quand doser

Envisager un dosage de la B12 et des folates en cas de :

• Paresthésies, polyneuropathie, hypopallesthésie ou trouble de la marche inexpliqué.
• Symptômes cognitifs ou psychiatriques pour lesquels une cause organique est envisagée.
• Glossite ou ulcérations buccales récidivantes.
• Macrocytose, polynucléaires neutrophiles hypersegmentés, leucopénie ou thrombopénie, même si l'hémoglobine est normale.
• Régime végétalien ou très restrictif.
• Dénutrition, consommation excessive d'alcool ou trouble du comportement alimentaire.
• Traitement par metformine, en particulier en cas de traitement prolongé, de dose élevée ou de neuropathie.
• Traitement antisécrétoire prolongé associé à d'autres facteurs de risque.
• Antécédent de gastrectomie, de bypass gastrique ou d'une autre chirurgie bariatrique.
• Résection iléale, maladie de Crohn, maladie cœliaque ou autre malabsorption.
• Gastrite auto-immune ou maladie thyroïdienne auto-immune associée.
• Consommation répétée ou importante de protoxyde d'azote.
• Carence martiale inexpliquée, car la carence martiale peut précéder la carence en B12 dans la gastrite auto-immune.

Bilan biologique de base

Un premier bilan pratique comprend :

• Hémogramme avec VGM et IDR (RDW).
• B12 plasmatique ou B12 active, selon le laboratoire local.
• Folates sériques.
• Ferritine et, si besoin, coefficient de saturation de la transferrine.
• Créatinine et DFGe.
• TSH.
• Bilan hépatique.
• CRP en cas de suspicion d'inflammation.
• Acide méthylmalonique en cas de B12 plasmatique en zone grise ou de discordance clinique.
• Homocystéine si l'acide méthylmalonique n'est pas disponible ou si une carence en folates associée est suspectée.

Les prélèvements doivent si possible être réalisés avant le début de la supplémentation. En présence de symptômes neurologiques, ils ne doivent toutefois pas retarder le traitement.

Interprétation des marqueurs de la B12

Les seuils décisionnels exacts dépendent de la méthode. Les intervalles de référence et seuils décisionnels locaux du laboratoire doivent être utilisés.

La B12 plasmatique mesure à la fois la B12 biologiquement active liée à la transcobalamine et la B12 principalement inactive liée à l'haptocorrine. La B12 active reflète la fraction disponible pour les cellules. Dans une étude portant sur 11 833 prélèvements, la B12 active avait la meilleure performance diagnostique pour la carence infraclinique, suivie de l'acide méthylmalonique et de la B12 totale. La différence était faible et la référence de l'étude était un indice biochimique composite, et non la réponse clinique au traitement [3].

L'acide méthylmalonique est le métabolite le plus spécifique de la B12. L'homocystéine s'élève dans les carences en B12 comme en folates. En cas d'insuffisance rénale, les deux peuvent être élevés en l'absence de carence vitaminique. Dans une série de personnes âgées en bonne santé, l'élévation de l'acide méthylmalonique et de l'homocystéine était plus fortement liée à un DFGe plus bas qu'à la B12 totale [6].

Interprétation des folates

Les folates sériques sont l'examen de première intention. Les folates érythrocytaires ont traditionnellement été utilisés comme reflet du statut en folates à plus long terme, mais l'analyse est techniquement plus complexe et, dans la plupart des situations cliniques, n'apporte pas une meilleure information diagnostique que les folates sériques [1].

Les seuils décisionnels dépendent de la méthode. Des folates sériques inférieurs à environ 7 nmol/L sont généralement fortement évocateurs d'une carence, alors qu'une valeur d'environ 7 à 10 nmol/L correspond souvent à une zone grise. Un repas récent ou un supplément pris récemment peut augmenter rapidement les folates sériques. Devant une valeur basse inattendue sans facteur de risque, un nouveau dosage à jeun peut être raisonnable. L'homocystéine peut étayer une carence en folates si le statut en B12, la fonction rénale et la TSH sont pris en compte simultanément.

Bilan étiologique

Alimentation et alcool

Faire le point sur les aliments d'origine animale, les produits enrichis et les compléments alimentaires. Rechercher en particulier un régime végétalien, des apports énergétiques durablement faibles, un trouble du comportement alimentaire et une consommation excessive d'alcool. Documenter les supplémentations déjà débutées, car même quelques doses peuvent modifier les résultats biologiques.

Médicaments

La metformine présente une association nette, dépendante de la dose et de la durée, avec une B12 basse. Dans un essai randomisé portant sur 390 personnes, la metformine pendant 4,3 ans a entraîné une diminution moyenne de la B12 de 19 % et une augmentation absolue du risque de B12 inférieure à 150 pmol/L de 7,2 points de pourcentage [13]. Dans le suivi à long terme du Diabetes Prevention Program, le risque (odds) de carence en B12 augmentait de 13 % pour chaque année d'exposition à la metformine [14].

Il convient donc de contrôler la B12 en cas de neuropathie d'apparition récente, de symptômes cognitifs ou d'autres facteurs de risque chez les patients traités par metformine. Les données sont insuffisantes pour définir un intervalle de surveillance systématique optimal unique pour tous, mais un contrôle périodique est raisonnable en cas de traitement prolongé. La metformine n'a généralement pas besoin d'être arrêtée si l'indication persiste. La carence en B12 peut être traitée en parallèle.

Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) peuvent réduire la libération de la B12 liée aux aliments. Une méta-analyse de 25 études a retrouvé une cote (odds) légèrement augmentée de carence en B12 chez les utilisateurs d'IPP (OR 1,42 ; IC à 95 % 1,16–1,73 ; I² 54 %). La plupart des études n'ont toutefois pas retrouvé de différence de taux de B12, et les auteurs ont estimé que l'association n'était pas clairement établie [15]. Les dosages doivent donc être guidés par les symptômes et l'ensemble des facteurs de risque, et non par la seule prise d'IPP.

La carence en folates peut être causée ou aggravée notamment par le méthotrexate, le triméthoprime, la pyriméthamine, la sulfasalazine et certains antiépileptiques. L'acide folique au cours d'un traitement par antifolates doit être adapté au médicament et à l'indication. Lors du méthotrexate à haute dose, des protocoles spécifiques avec acide folinique sont utilisés, et non le schéma habituel de la carence nutritionnelle.

Gastrite auto-immune

En cas de carence en B12 inexpliquée, les anticorps anti-facteur intrinsèque doivent être recherchés. Un résultat positif est un argument fort en faveur d'une gastrite auto-immune, mais la sensibilité est faible. Un résultat négatif n'exclut donc pas le diagnostic. Les anticorps anti-cellules pariétales sont plus sensibles mais moins spécifiques et peuvent être retrouvés dans d'autres maladies auto-immunes et chez les personnes âgées [2,16].

Envisager en parallèle la ferritine, la TSH et les anticorps anti-thyroperoxydase selon la situation clinique. La carence martiale précède souvent la carence en B12 dans la gastrite atrophique à prédominance fundique. Le diagnostic de gastrite atrophique est histologique. Une gastroscopie avec biopsies topographiques doit être envisagée en cas de forte suspicion, en particulier en cas d'anticorps anti-facteur intrinsèque positifs, de carence martiale inexpliquée, de dyspepsie, d'amaigrissement ou d'antécédents familiaux de cancer gastrique [16].

Le terme d'anémie pernicieuse (maladie de Biermer) doit être réservé à la carence en B12 avec anémie due à une gastrite auto-immune. Un patient sans anémie peut en revanche présenter la même gastrite auto-immune sous-jacente et le même besoin de supplémentation à vie.

Malabsorption et chirurgie

Après une gastrectomie totale, une supplémentation en B12 à vie est nécessaire. Le bypass gastrique, la gastrectomie longitudinale (sleeve) et les autres chirurgies bariatriques peuvent également entraîner une carence et nécessitent un suivi structuré au long cours [17,18].

Envisager une sérologie de la maladie cœliaque avec anticorps anti-transglutaminase de type IgA et dosage des IgA totales en cas de carence en folates, de carences combinées, de symptômes digestifs ou de carence martiale inexpliquée. La carence en folates est bien documentée dans la maladie cœliaque et peut survenir sans anémie [8,19]. En cas de carence en B12, une maladie iléale, une résection iléale, une maladie de Crohn, une pullulation bactérienne et une insuffisance pancréatique doivent être évaluées sur la base de l'anamnèse et de la clinique.

Protoxyde d'azote

Interroger explicitement sur la consommation de protoxyde d'azote en cas de myélopathie subaiguë, de polyneuropathie, d'ataxie, de symptômes psychiatriques ou d'élévation inexpliquée de l'homocystéine, en particulier chez les patients jeunes. La B12 plasmatique peut être normale. Doser si possible l'acide méthylmalonique et l'homocystéine avant le traitement, mais traiter immédiatement si le tableau clinique est compatible [10].

Algorithme diagnostique pratique

flowchart TD
A["Symptôme ou facteur de risque<br>malgré Hb et VGM normaux"] --> B["Hémogramme, B12 plasmatique, folates sériques,<br>ferritine, DFGe et TSH"]
B --> C["B12 plasmatique inférieure à 150 pmol/L<br>ou atteinte neurologique typique ?"]
C -->|"Oui"| D["Débuter la B12 sans délai<br>et réaliser le bilan étiologique"]
C -->|"Non"| E["B12 plasmatique 150–300 pmol/L ou<br>discordance clinique ?"]
E -->|"Oui"| F["Doser l'acide méthylmalonique,<br>à défaut l'homocystéine"]
E -->|"Non"| G["Carence en B12 improbable,<br>rechercher une autre cause"]
F --> H["Métabolite élevé malgré<br>prise en compte du DFGe ?"]
H -->|"Oui"| D
H -->|"Non"| G
D --> I["Folates sériques inférieurs à 7 nmol/L ?"]
G --> I
I -->|"Oui"| J["Acide folique seulement une fois la carence<br>en B12 traitée ou exclue"]
I -->|"Non"| K["Pas de carence certaine en folates"]

Démarche diagnostique en cas de suspicion de carence en B12 ou en folates malgré une Hb et un VGM normaux. Les seuils décisionnels dépendent de la méthode et les seuils propres au laboratoire s'appliquent [1,3].

Diagnostics différentiels

Les symptômes sont peu spécifiques et une valeur vitaminique basse peut être une découverte fortuite. La démarche diagnostique différentielle doit donc être guidée par la manifestation clinique.

La carence en cuivre est un diagnostic différentiel particulièrement important devant une myéloneuropathie après une chirurgie digestive haute ou un apport excessif en zinc. Elle peut mimer une sclérose combinée subaiguë de la moelle et coexister avec une carence en B12.

Traitement

Principes généraux

1. Réaliser les prélèvements diagnostiques avant le traitement si cela peut se faire sans délai.
2. Traiter immédiatement en cas de symptômes neurologiques et de forte suspicion.
3. En cas de carence combinée, administrer la B12 avant ou en même temps que l'acide folique.
4. Traiter la cause sous-jacente lorsque c'est possible.
5. Adapter la voie d'administration à la sévérité des symptômes, à la malabsorption, à l'observance et à la préférence du patient.
6. Ne pas instaurer de traitement dans le seul but de normaliser l'homocystéine chez une personne sans carence démontrée.

Carence en B12

La B12 orale à forte dose est efficace chez de nombreux patients. Une revue Cochrane a identifié trois petits essais randomisés totalisant 153 participants. La B12 orale, 1 à 2 mg par jour, normalisait la B12 sérique à peu près aussi bien que le traitement intramusculaire sur trois à quatre mois. Le niveau de confiance des preuves était faible et les études fournissaient des informations insuffisantes sur les critères de jugement neurologiques [9].

Le traitement oral convient en cas de carence légère ou asymptomatique, de carence d'origine alimentaire et lorsque l'on peut s'attendre à une prise régulière du traitement par le patient. Même en cas de déficit en facteur intrinsèque, l'absorption passive peut suffire, mais l'efficacité du traitement doit être surveillée.

Le traitement intramusculaire doit être choisi d'emblée en cas de :

• Sclérose combinée subaiguë de la moelle.
• Symptômes neurologiques marqués ou évolutifs.
• Atteinte cognitive ou psychiatrique sévère à laquelle la carence en B12 est jugée contribuer.
• Observance incertaine d'un traitement oral quotidien.
• Nécessité d'un apport rapide et fiable.
• Réponse insuffisante à un traitement oral adéquat.

Les schémas posologiques varient selon les pays et les préparations. Le premier tableau reprend la posologie suédoise selon le Läkemedelsboken (Läkemedelsverket, mis à jour le 2025-11-27) et le résumé des caractéristiques du produit de l'hydroxocobalamine (FASS). L'hydroxocobalamine est autorisée en injection intramusculaire comme sous-cutanée.

Le second tableau reprend, à titre de comparaison, des schémas internationaux courants de spécialistes, principalement britanniques.

Les schémas suédois diffèrent des recommandations britanniques et d'autres recommandations internationales, principalement par la dose orale initiale et l'intervalle d'entretien. L'hydroxocobalamine a une rétention tissulaire plus longue que la cyanocobalamine et peut donc être administrée moins souvent en entretien [1,2].

En cas de carence alimentaire, l'alimentation doit être corrigée, mais une carence avérée ne doit pas être traitée uniquement par des conseils diététiques. Les végétaliens et les personnes dont les apports restent très faibles ont besoin d'une prophylaxie régulière à vie par supplémentation ou par des aliments enrichis en B12 fiables.

En cas de carence liée au protoxyde d'azote, l'exposition doit cesser complètement. Administrer de l'hydroxocobalamine 1 mg par voie intramusculaire deux fois par jour pendant 3–5 jours selon le Läkemedelsboken, puis selon le schéma neurologique. La poursuite de la consommation de protoxyde d'azote peut contrecarrer le traitement. Les cas sévères doivent être pris en charge conjointement avec un neurologue et une équipe d'addictologie.

Carence en folates

La carence en folates n'est traitée qu'une fois la carence en B12 exclue ou lorsque le traitement par B12 a été débuté simultanément. C'est particulièrement important en cas de symptômes neurologiques ou de B12 plasmatique en zone grise. Des données historiques et plus récentes suggèrent que l'acide folique peut améliorer les anomalies sanguines mégaloblastiques alors que l'atteinte neurologique liée à la B12 persiste ou s'aggrave [4].

En cas de carence d'origine médicamenteuse, la modification du traitement de fond doit être discutée avec le spécialiste responsable. La supplémentation en folates ne doit pas être improvisée lors d'un traitement anticancéreux, d'un méthotrexate à haute dose ou de certains traitements anti-infectieux, car le moment d'administration, la forme de folates et la dose peuvent influer sur l'efficacité du traitement.

Dans la maladie cœliaque, le régime sans gluten doit traiter la cause sous-jacente. Une supplémentation est souvent nécessaire initialement, mais le besoin de la poursuivre doit être réévalué après la récupération muqueuse et nutritionnelle [8].

Ce qui ne doit pas être traité systématiquement

Une homocystéine isolément et légèrement élevée sans carence vitaminique vérifiée ne constitue pas en soi une indication à un traitement par vitamines B. Une revue Cochrane de 15 études et 71 422 participants n'a retrouvé aucune réduction de l'infarctus du myocarde ni de la mortalité totale avec les vitamines B hypohomocystéinémiantes. Une légère réduction des AVC a été observée, mais ce résultat ne justifie pas un traitement généralisé de l'hyperhomocystéinémie asymptomatique [20].

La B12 ou l'acide folique ne doivent pas non plus être administrés comme traitement non spécifique de la fatigue, de la dépression ou du déclin cognitif lorsqu'aucune carence n'a été démontrée. Dans les études menées chez des personnes présentant un trouble cognitif léger sans carence vitaminique marquée, les vitamines B n'ont pas montré d'effet cognitif cliniquement pertinent certain [12].

Suivi et pronostic

Suivi précoce

En cas de carence symptomatique, un contrôle clinique doit avoir lieu après environ 6 à 12 semaines. Un suivi plus précoce est nécessaire en cas d'atteinte neurologique évolutive, de trouble sévère de la marche ou de diagnostic incertain.

Évaluer :

• Paresthésies, sensibilité vibratoire, proprioception et réflexes.
• Marche, équilibre et risque de chute.
• Symptômes cognitifs ou psychiatriques.
• Observance et tolérance.
• Si la cause sous-jacente a été identifiée.
• Si le diagnostic doit être reconsidéré.

Si l'hémogramme était normal initialement, la réticulocytose et la réponse de l'hémoglobine sont des marqueurs thérapeutiques moins utiles. L'acide méthylmalonique et l'homocystéine diminuent souvent en une à deux semaines sous traitement efficace, mais des dosages répétés systématiques des métabolites ne sont pas nécessaires dans les cas non compliqués [2].

La B12 plasmatique augmente rapidement après les comprimés comme après les injections et confirme surtout que le médicament a bien été administré. Une valeur élevée sous traitement est attendue et ne signifie ni toxicité ni que le traitement atteint de façon certaine le tissu nerveux.

Absence de réponse

Si les symptômes ne s'améliorent pas, vérifier :

• Que le diagnostic était plausible et étayé sur le plan biochimique.
• L'observance du traitement oral.
• La poursuite de l'exposition au protoxyde d'azote.
• Une dose erronée ou insuffisante.
• Une carence associée en folates, en fer ou en cuivre.
• Un diabète, une consommation excessive d'alcool, une hypothyroïdie ou une autre neuropathie.
• Une myélopathie cervicale ou une autre maladie neurologique centrale.
• La fonction rénale en cas d'acide méthylmalonique ou d'homocystéine restant élevés.

En cas de traitement oral sans réponse clinique ou métabolique, un traitement intramusculaire doit être envisagé.

Durée du traitement

Pronostic

Les anomalies hématologiques se normalisent habituellement en six à huit semaines, mais en cas de carence sans anémie, ce marqueur fait par définition défaut chez de nombreux patients. Les symptômes neurologiques s'améliorent plus lentement, souvent sur des semaines à des mois. Les symptômes sensitifs peuvent fluctuer initialement malgré un traitement correct.

Le pronostic est meilleur lorsque la durée des symptômes est courte et l'atteinte légère. Une myélopathie ancienne, une perte proprioceptive marquée et un retard thérapeutique augmentent le risque de séquelles fonctionnelles définitives. Dans une revue clinique, des séquelles neurologiques irréversibles ont été rapportées chez environ 6 % des patients, en particulier lorsque le traitement avait été retardé d'au moins six mois [2]. Le risque exact varie toutefois selon les populations.

Dans la gastrite auto-immune, il ne suffit pas de remplacer la B12. Cette affection est associée à la carence martiale, aux maladies thyroïdiennes auto-immunes, à l'adénocarcinome gastrique et aux tumeurs neuroendocrines de type 1. Une gastrite atrophique histologiquement avancée peut justifier une surveillance endoscopique. L'intervalle optimal est incertain et doit être individualisé, mais des groupes d'experts internationaux proposent souvent environ trois ans en cas de gastrite atrophique avancée [16].

Sources

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2. Marchi G, Busti F, Zidanes AL et al. Cobalamin Deficiency in the Elderly. Mediterranean Journal of Hematology and Infectious Diseases 2020. PMID: 32670521
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