Crise hypertensive : médicaments et posologies

Utilisation clinique

Cette synthèse est un aide-mémoire des antihypertenseurs intraveineux utilisés en situation d'urgence hypertensive. Elle résume le mécanisme d'action, le délai d'action, la durée d'effet, la posologie, les effets indésirables et les précautions essentielles.

Une urgence hypertensive se définit par une pression artérielle très élevée associée à une atteinte aiguë d'organe cible, récente ou évolutive. Les manifestations habituelles sont l'encéphalopathie hypertensive, l'hémorragie intracérébrale, le syndrome coronarien aigu, l'insuffisance ventriculaire gauche aiguë avec œdème pulmonaire, le syndrome aortique aigu, l'insuffisance rénale aiguë, l'hémolyse microangiopathique ainsi que la prééclampsie sévère et l'éclampsie. La pression artérielle est souvent d'au moins 180/120 mmHg, mais aucun seuil absolu ne définit ce tableau. Une élévation tensionnelle rapide peut provoquer une atteinte d'organe grave même à des niveaux plus bas, en particulier au cours de la grossesse [1,2].

L'hypertension maligne n'est pas tout à fait synonyme d'urgence hypertensive. Ce terme désigne une hypertension sévère avec rétinopathie hypertensive évoluée, habituellement des hémorragies rétiniennes, des exsudats, des nodules cotonneux ou un œdème papillaire. Un traitement intraveineux s'impose s'il existe une atteinte d'organe aiguë menaçant le pronostic vital. Une rétinopathie maligne isolée, sans autre atteinte d'organe aiguë, peut souvent être traitée plus prudemment par voie orale sous surveillance rapprochée [3,4].

Une pression artérielle très élevée sans atteinte aiguë d'organe cible ne doit normalement pas être abaissée rapidement par voie intraveineuse. Un tel traitement n'a pas démontré d'amélioration du pronostic et peut provoquer une hypotension, une insuffisance rénale aiguë, une ischémie myocardique ou une hypoperfusion cérébrale. La douleur, l'anxiété, la rétention urinaire, l'hypoxie, l'arrêt d'un traitement et une mesure tensionnelle incorrecte doivent être corrigés avant toute intensification thérapeutique [1,2].

Le niveau de preuve établissant qu'un antihypertenseur intraveineux donné améliore la mortalité ou le niveau fonctionnel à long terme est limité. Une revue Cochrane a conclu que les données randomisées étaient insuffisantes pour désigner le meilleur produit. Le choix est donc guidé avant tout par l'atteinte d'organe, la pharmacologie du médicament, les comorbidités et la possibilité d'une titration sûre [5].

Principes généraux du traitement

Le patient doit être pris en charge aux urgences, en réanimation, en unité de soins intensifs cardiologiques ou dans toute autre unité permettant des contrôles tensionnels rapprochés et une surveillance continue. Un cathéter artériel est souvent indiqué lorsqu'un pilotage très rapide ou très précis est nécessaire, par exemple en cas de syndrome aortique aigu, d'atteinte neurologique sévère ou de traitement par nitroprussiate de sodium.

Dans la plupart des urgences hypertensives, on vise ce qui suit :

1. Abaisser la pression artérielle moyenne d'au plus 20 à 25 % environ au cours de la première heure.
2. Puis, si le patient est stable, abaisser la pression artérielle vers 160/100 à 110 mmHg environ au cours des 2 à 6 heures suivantes.
3. Une fois l'atteinte d'organe stabilisée, la pression artérielle peut être abaissée prudemment plus avant au cours des 24 à 48 heures suivantes [3,4,6].

Il s'agit d'un principe général, non d'un objectif universel. L'hypertension chronique déplace l'autorégulation cérébrale et rénale vers des pressions plus élevées. Une normalisation trop rapide peut donc provoquer une ischémie cérébrale, coronaire ou rénale. L'état neurologique, la diurèse, la créatinine, l'équilibre acido-basique et les signes d'ischémie myocardique doivent être surveillés pendant le traitement [4,6].

Exceptions importantes

Dans l'hémorragie intracérébrale, un abaissement plus intensif vers environ 140 mmHg n'a pas nettement réduit la mortalité, mais peut limiter l'expansion de l'hématome et apporter une amélioration modeste du pronostic fonctionnel. Un abaissement en dessous de 140 mmHg n'a en revanche pas montré de bénéfice supplémentaire et a augmenté, dans certaines études, le risque de complications rénales [7].

Dans l'accident ischémique aigu sans traitement de reperfusion, un abaissement tensionnel précoce peut compromettre la perfusion de la zone de pénombre. Une revue Cochrane n'a mis en évidence aucune réduction globale du décès ou de la dépendance fonctionnelle par un abaissement tensionnel en aigu [8]. Après une thrombectomie réussie, la pression systolique doit habituellement être maintenue au maximum à 180 mmHg, tandis qu'un abaissement agressif en dessous de 140 mmHg peut dégrader le pronostic fonctionnel [7].

Dans l'hémorragie sous-arachnoïdienne, les données étayant un objectif tensionnel précis sont très faibles. Le traitement doit être individualisé en concertation avec le neurochirurgien ou le neuroradiologue interventionnel, en tenant compte du risque de resaignement, de la perfusion cérébrale et du fait que l'anévrisme soit ou non exclu [9].

Choix rapide du médicament

Inhibiteurs calciques

Clévidipine

La clévidipine est une dihydropyridine d'action ultracourte qui dilate essentiellement les artérioles. Elle diminue les résistances vasculaires systémiques et la postcharge, avec peu d'effet direct sur la capacitance veineuse, la conduction et la contractilité myocardique. La molécule est rapidement hydrolysée par les estérases du sang et des tissus, indépendamment des fonctions rénale et hépatique [10].

L'étude VELOCITY a porté sur des patients dont la pression systolique dépassait 180 mmHg. Environ 90 % ont atteint l'intervalle cible fixé individuellement en moins de 30 minutes. Dans un petit sous-groupe présentant une insuffisance rénale modérée à sévère, le délai médian jusqu'à l'objectif était de 8,5 minutes, sans signe d'abaissement excessif systématique [11].

L'étude ECLIPSE a inclus des patients présentant une hypertension périopératoire en chirurgie cardiaque. La clévidipine a mieux maintenu la pression artérielle dans l'intervalle prédéfini que la trinitrine et le nitroprussiate, et à peu près aussi bien que la nicardipine. L'étude ne démontre pas que la clévidipine soit globalement supérieure dans toutes les urgences hypertensives, la population étant essentiellement composée de patients de chirurgie cardiaque [12].

Nicardipine

La nicardipine est une dihydropyridine qui produit principalement une dilatation artériolaire. L'affirmation selon laquelle elle entraînerait davantage de veinodilatation que de dilatation artériolaire est inexacte. Elle abaisse les résistances vasculaires systémiques et la postcharge et agit bien sur les lits vasculaires cérébral et coronaire.

Dans une comparaison randomisée, 91,4 % des patients recevant de la nicardipine ont atteint leur objectif systolique prédéfini en moins de 30 minutes, contre 76,1 % avec des bolus intermittents de labétalol. La différence peut tenir en partie à la comparaison d'une perfusion continue avec un traitement en bolus. L'étude n'avait pas la puissance nécessaire pour la mortalité ou le pronostic fonctionnel, et de nombreux participants avaient une atteinte d'organe suspectée et non confirmée [13].

Inhibiteurs de l'enzyme de conversion

Énalaprilate

L'énalaprilate est le métabolite actif de l'énalapril. Son effet dépend de l'activité rénine et de la volémie, et peut donc être très difficile à prévoir en situation aiguë. Sa durée d'effet est longue et il se prête mal aux situations où la pression artérielle doit pouvoir être ajustée minute par minute.

L'activation du système rénine-angiotensine dans l'hypertension maligne et la natriurèse de pression peuvent rendre le patient très sensible à l'inhibition de l'enzyme de conversion. Les produits d'action brève et titrables sont donc normalement plus sûrs à la phase initiale [4,14].

Bêtabloquants

Esmolol

L'esmolol est un bêtabloquant relativement bêta-1 sélectif à demi-vie très brève. Il est métabolisé par les estérases érythrocytaires et son effet est pour l'essentiel indépendant des fonctions rénale et hépatique. La récupération complète du bêtabloquage survient habituellement en 20 à 30 minutes après l'arrêt de la perfusion [15].

Dans le syndrome aortique aigu, le contrôle de la fréquence cardiaque doit normalement être obtenu avant d'ajouter un vasodilatateur pur. Sinon, une tachycardie réflexe et une augmentation de la force d'éjection ventriculaire gauche accroissent les forces de cisaillement sur la paroi aortique [6].

Labétalol

Le labétalol bloque les récepteurs bêta-1, bêta-2 et alpha-1. Il abaisse la pression artérielle et la fréquence cardiaque sans provoquer une tachycardie réflexe du même ordre qu'un vasodilatateur pur. L'effet d'un bolus peut persister plusieurs heures, ce qui rend le produit moins finement pilotable que l'esmolol.

En cas de phéochromocytome, un alphabloquage suffisant doit être obtenu avant tout bêtabloquage isolé. L'effet alphabloquant du labétalol est relativement faible au regard de son effet bêtabloquant, et le produit ne doit pas être considéré comme un substitut sûr d'un alphabloquage adéquat dans une crise catécholaminergique sévère [16].

En cas de décharge sympathique induite par la cocaïne ou les amphétamines, les benzodiazépines constituent le traitement de première intention. Un dérivé nitré ou la phentolamine peuvent être ajoutés en cas d'hypertension persistante ou de spasme coronaire. Un bêtabloquage isolé doit être évité à la phase aiguë, car il peut théoriquement renforcer la vasoconstriction médiée par les récepteurs alpha [17].

Métoprolol

Le métoprolol est un bêtabloquant bêta-1 sélectif, mais il n'est pas un traitement de première intention systématique dans l'urgence hypertensive. Son effet est plus durable et moins facilement pilotable que celui de l'esmolol.

Le métoprolol ne doit pas être utilisé dans le seul but de traiter un chiffre tensionnel élevé. Dans le syndrome aortique aigu, l'esmolol ou le labétalol sont habituellement mieux documentés et plus maniables en pratique.

Agonistes dopaminergiques

Fénoldopam

Le fénoldopam est un agoniste périphérique des récepteurs dopaminergiques D1. Il produit une vasodilatation artériolaire et augmente le débit sanguin rénal, la natriurèse et la diurèse. Contrairement au nitroprussiate, il ne pose pas de problème de cyanure. Aucun effet néphroprotecteur établi sur des critères cliniques n'a cependant été démontré [18].

Agonistes alpha-2 d'action centrale

Clonidine

La clonidine diminue le tonus sympathique central par stimulation des récepteurs alpha-2. Elle peut abaisser efficacement la pression artérielle, mais n'est pas un traitement de première intention systématique dans l'urgence hypertensive. Son effet est moins prévisible que celui des perfusions titrables et la sédation qu'elle entraîne peut gêner la surveillance neurologique.

La clonidine peut être inadaptée en cas de suspicion d'accident vasculaire cérébral, d'encéphalopathie ou de toute autre situation où l'évaluation répétée de la vigilance est essentielle. En cas d'insuffisance rénale, l'élimination peut être prolongée : la posologie doit donc être individualisée, même si aucune réduction standardisée simple n'est toujours indiquée.

Donneurs de monoxyde d'azote

Trinitrine

La trinitrine est convertie en monoxyde d'azote et augmente le GMP cyclique dans le muscle lisse vasculaire. À faible dose, elle produit surtout une veinodilatation et une baisse de la précharge. À dose plus élevée, elle entraîne aussi une dilatation artériolaire et une baisse de la postcharge. Elle est particulièrement utile dans l'œdème pulmonaire hypertensif et le syndrome coronarien aigu [19].

Une prise de sildénafil ou de vardénafil dans les 24 heures et de tadalafil dans les 48 heures constitue habituellement une contre-indication, mais le délai doit être apprécié selon le produit, la dose, la fonction rénale et le protocole local.

Le spray ou le comprimé sublingual peut servir de relais temporaire en cas de douleur thoracique ischémique ou d'œdème pulmonaire hypertensif si la voie intraveineuse n'est pas encore prête. Une dose de 0,4 mg n'est en revanche pas équivalente sur le plan pharmacocinétique à une quantité déterminée de trinitrine intraveineuse. L'absorption, la biodisponibilité et l'effet clinique varient, et la conversion autrefois proposée en dix minutes de perfusion chez un sujet de 75 kg ne doit donc pas servir de base posologique.

Les dérivés nitrés à forte dose dans l'œdème aigu du poumon hypertensif peuvent réduire le recours à l'intubation, mais les données reposent essentiellement sur des études de petite taille et hétérogènes. La trinitrine doit être associée à un support ventilatoire adapté, souvent une pression positive continue ou une ventilation à deux niveaux de pression [19,20].

Nitroprussiate de sodium

Le nitroprussiate de sodium libère du monoxyde d'azote et dilate à la fois les artérioles et les veines. Il abaisse très rapidement la précharge et la postcharge. Puissant et facile à titrer, il présente cependant un profil de toxicité nettement plus problématique que celui de la nicardipine et de la clévidipine [21].

Le cyanure est libéré lors du métabolisme et inhibe la phosphorylation oxydative mitochondriale. Évoquez une toxicité devant une acidose lactique inexpliquée, une altération de la vigilance, une tachycardie, une élévation de la saturation veineuse en oxygène ou une perte d'efficacité tensionnelle malgré l'augmentation des doses. Des débits supérieurs à 2 microgrammes/kg/minute peuvent dépasser la capacité de détoxification du cyanure, en particulier en cas de traitement prolongé ou d'insuffisance hépatique [21].

Le thiocyanate se forme lors de la conversion du cyanure et est éliminé par le rein. L'insuffisance rénale majore donc surtout le risque d'accumulation de thiocyanate en cas de traitement prolongé. Des symptômes neurologiques, des acouphènes, une confusion et des convulsions peuvent survenir. Le nitroprussiate doit être utilisé à la dose minimale efficace et pendant la durée la plus brève possible.

En cas de suspicion de toxicité cyanhydrique, la perfusion doit être arrêtée immédiatement et un toxicologue contacté. Le thiosulfate de sodium et l'hydroxocobalamine sont des antidotes possibles. Le choix et la posologie doivent suivre le protocole local de prise en charge des intoxications. Une administration prophylactique concomitante de thiosulfate est pratiquée dans certains services, mais elle ne dispense pas de la surveillance.

Évitez si possible le nitroprussiate en cas d'hypertension intracrânienne, de syndrome coronarien aigu, d'insuffisance rénale ou hépatique sévère et de grossesse. La neuropathie optique héréditaire de Leber confère une sensibilité particulière au cyanure et constitue une contre-indication.

Autres médicaments

Phentolamine

La phentolamine est un antagoniste alpha-adrénergique non sélectif d'action brève. Elle est avant tout destinée aux situations dominées par les catécholamines, et non au traitement courant de l'hypertension essentielle.

Dans le phéochromocytome et le paragangliome, un bêtabloquage, s'il est nécessaire du fait d'une tachycardie ou d'une arythmie, ne doit être introduit qu'après un alphabloquage suffisant. Un bêtabloquage avant l'alphabloquage peut laisser une stimulation alpha non contrebalancée, avec aggravation de la vasoconstriction et de l'hypertension [16,22].

Hydralazine

L'hydralazine produit une dilatation artériolaire directe mais n'a pas d'effet sur les vaisseaux de capacitance veineuse. L'effet d'un bolus peut être difficile à prévoir et relativement durable. La tachycardie réflexe et l'augmentation de la consommation myocardique en oxygène en limitent l'usage en dehors de l'obstétrique.

Les posologies autrefois indiquées de 10 à 40 mg par voie intraveineuse toutes les quatre à six heures et une perfusion allant jusqu'à 25 mg/heure ne conviennent pas comme traitement général de l'urgence hypertensive. Elles exposent à une accumulation et à une hypotension difficile à contrôler. En dehors de l'obstétrique, il existe le plus souvent des alternatives plus prévisibles.

Grossesse et éclampsie

L'hypertension sévère aiguë de la grossesse se définit habituellement par une pression systolique persistante d'au moins 160 mmHg ou une pression diastolique d'au moins 110 mmHg. Le traitement doit être débuté sans délai, en règle dans l'heure, afin de réduire le risque d'hémorragie intracérébrale et d'autres complications maternelles [23,24].

Le labétalol intraveineux, l'hydralazine intraveineuse et la nifédipine orale sont des options de première intention établies. Les comparaisons systématiques ne montrent pas de supériorité générale certaine d'un produit, même si la nifédipine orale a permis, dans plusieurs analyses, un contrôle tensionnel rapide et fiable [23,25].

Dans l'éclampsie, le sulfate de magnésium est le traitement de première intention pour interrompre et prévenir les crises convulsives. L'abaissement tensionnel ne remplace pas le sulfate de magnésium, et le sulfate de magnésium ne remplace pas le traitement antihypertenseur. Le traitement définitif est l'accouchement après stabilisation maternelle [26].

Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II sont contre-indiqués pendant la grossesse. Le nitroprussiate doit être évité s'il existe une alternative plus sûre, en raison du risque d'exposition fœtale au cyanure et au thiocyanate. Le labétalol doit être utilisé avec prudence en cas d'asthme, de bradycardie et d'insuffisance cardiaque. L'hydralazine est inadaptée en cas de tachycardie marquée.

Les schémas posologiques et les choix thérapeutiques obstétricaux suédois peuvent différer légèrement des recommandations internationales. Suivez toujours le protocole obstétrical local et associez précocement l'obstétricien, l'anesthésiste-réanimateur et le néonatologiste.

Surveillance en pratique

Les éléments suivants doivent être consignés avant et pendant le traitement :

1. Mesure tensionnelle correcte avec un brassard adapté, si possible aux deux bras initialement.
2. État neurologique, niveau de vigilance et éventuels signes de localisation.
3. Fréquence cardiaque, rythme, saturation en oxygène et ECG continu.
4. Diurèse, créatinine, ionogramme et équilibre acido-basique.
5. Douleur thoracique, modifications ECG et troponine en cas de suspicion d'ischémie myocardique.
6. Signes d'œdème pulmonaire et besoin d'un support ventilatoire non invasif ou invasif.
7. Fond d'œil en cas de suspicion d'hypertension maligne.
8. Traitements, observance, arrêt récent, produits en vente libre et stimulants.
9. Test de grossesse chez les personnes susceptibles d'être enceintes.
10. Signes cliniques d'hypoperfusion après chaque modification importante de dose.

Une fois l'objectif aigu atteint, un traitement oral de longue durée doit être planifié. Le moment de son introduction dépend de l'atteinte d'organe et de la durée d'effet du produit intraveineux. Un chevauchement est souvent nécessaire avant l'arrêt de la perfusion, en particulier après la clévidipine ou le nitroprussiate. Recherchez et traitez simultanément les facteurs déclenchants : défaut d'observance, arrêt d'une clonidine ou d'un bêtabloquant, néphropathie, hyperaldostéronisme primaire, maladie rénovasculaire, phéochromocytome, interactions médicamenteuses et sympathomimétiques [4,27].

Sources

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