Classification de Killip

Contexte clinique

La classification de Killip répond à un besoin précis : graduer rapidement, au lit du patient et sans examen biologique ni imagerie, la sévérité de l'insuffisance cardiaque chez un patient en infarctus aigu du myocarde. Le degré d'insuffisance cardiaque à la présentation est l'un des facteurs pronostiques isolés les plus puissants de l'infarctus, et il détermine non seulement le pronostic mais aussi le choix de la stratégie thérapeutique, le niveau de surveillance nécessaire et le moment du geste invasif. Sans classification structurée, l'appréciation clinique de l'insuffisance cardiaque tend à devenir inconstante, en particulier en situation aiguë où plusieurs perturbations physiologiques coexistent.

La classification entre en outre comme composante dans plusieurs scores de risque composites, notamment le TIMI et le GRACE, où elle apporte l'appréciation hémodynamique clinique qui complète les données de l'ECG et des biomarqueurs [3].

Application de la classification de Killip

La classification de Killip est une échelle ordinale à quatre degrés fondée exclusivement sur l'examen clinique :

Le classement se fait lors de la première évaluation clinique, avant la reperfusion. Aucun score n'est additionné ; la classe elle-même constitue le résultat. La cohorte de dérivation comprenait 250 patients suspects d'infarctus aigu du myocarde admis en unité de soins intensifs coronaires dans un hôpital universitaire américain en 1967 [1]. Il s'agissait d'une étude observationnelle sans recueil systématique de données, sans ajustement sur les facteurs de confusion et sans validation indépendante. La mortalité dans la cohorte initiale était de : classe I 6 %, classe II 17 %, classe III 38 % et classe IV 81 % [1]. Ces chiffres correspondent à la mortalité hospitalière dans une cohorte préreperfusion où ni la thrombolyse ni l'angioplastie primaire n'étaient disponibles, et où les bêtabloquants, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion et les statines ne faisaient pas partie du traitement standard.

Interprétation en pratique

La classification de Killip conduit à des conduites cliniques concrètes :

La classe IV se définit dans la description initiale par un choc cardiogénique avec hypotension artérielle (pression artérielle systolique inférieure à 90 mmHg) et signes de vasoconstriction périphérique (oligurie, cyanose, sueurs profuses) [1, 2]. Il importe de distinguer la classe IV d'une hypotension transitoire sans signe de choc, la prise en charge étant fondamentalement différente.

Validation et performance

La validation externe la plus vaste de l'époque moderne est la cohorte brésilienne du Dante Pazzanese Institute of Cardiology, avec 1 906 patients inclus de 1995 à 2011 et suivis en moyenne cinq ans [2]. Parmi eux, 64 % présentaient un STEMI et 36 % un NSTEMI. La répartition par classe de Killip était : I 84,3 %, II 11,0 %, III 2,4 % et IV 2,3 %. La mortalité totale au cours du suivi était de : classe I 17,7 %, classe II 27,3 %, classe III 30,4 % et classe IV 48,8 % (p < 0,0001) [2]. La mortalité est donc nettement plus basse que dans la cohorte d'origine, en particulier pour la classe IV (48,8 % contre 81 %), mais le gradient relatif entre les classes persiste.

Dans les modèles de régression de Cox, la classification de Killip était un facteur pronostique indépendant de mortalité après ajustement sur l'âge, le sexe, les facteurs de risque cardiovasculaire, les paramètres hémodynamiques et les données angiographiques, tant pour le STEMI (Wald χ² 11,9, p = 0,008) que pour le NSTEMI (Wald χ² 16,5, p = 0,001) [2]. C'était la première validation de la classification chez les patients NSTEMI à l'ère de la reperfusion.

Le rôle de la classification de Killip comme composante du registre GRACE est bien établi. Dans l'étude GRACE, portant sur 43 810 patients de 94 hôpitaux de 14 pays (1999 à 2005), la classe de Killip était l'un des neuf prédicteurs indépendants du décès et du critère combiné décès ou infarctus du myocarde, de l'admission jusqu'à six mois après la sortie [3]. Le modèle GRACE simplifié atteignait une statistique c de 0,81 pour le décès et de 0,73 pour le décès ou l'infarctus [3]. La classification de Killip ne contribue donc pas comme instrument autonome doté de sa propre statistique c, mais comme l'une des variables d'un modèle composite.

Une étude lituanienne de faible effectif mais pertinente, portant sur 288 patients STEMI traités par angioplastie primaire de 2018 à 2021, a montré que la mortalité hospitalière passait de 1,0 % en classe I à 69,6 % en classe IV [4]. En analyse multivariable, la classe IV était un prédicteur indépendant puissant (OR 60,94, IC 95 % 15,98 à 232,46), tandis que les classes inférieures montraient une séparation pronostique limitée [4]. Cela suggère que la force de la classification dans la pratique moderne tient surtout à l'identification des patients en choc cardiogénique, plutôt qu'à la distinction entre classe I et classe II.

Limites

Les chiffres de mortalité de la cohorte d'origine (6 %, 17 %, 38 % et 81 %) ne doivent pas être appliqués tels quels aux patients d'aujourd'hui. La reperfusion, les bêtabloquants, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, les statines et la réanimation moderne ont abaissé la mortalité dans toutes les classes, et la mortalité de la classe IV en particulier a presque été divisée par deux dans les cohortes modernes [2]. Le gradient relatif persiste toutefois : plus la classe de Killip est élevée, plus le risque est grand.

La classification est subjective et repose sur l'auscultation et l'inspection cliniques. La variabilité interobservateur n'a pas été systématiquement étudiée dans les grandes études de validation, mais c'est une faiblesse évidente, en particulier à la frontière entre classe I et classe II, où les signes peuvent être discrets. Un simple râle basal ou un B₃ douteux peut faire passer un patient de la classe I à la classe II, avec des conséquences sur l'évaluation du risque.

La classification s'applique à l'infarctus aigu du myocarde. Elle n'est pas validée pour l'insuffisance cardiaque d'autres origines et ne capte pas les patients en insuffisance cardiaque infraclinique dont l'auscultation est normale mais dont les biomarqueurs ou l'échocardiographie révèlent une dysfonction. En pratique moderne, la classification de Killip est donc systématiquement complétée par le NT-proBNP et l'échocardiographie.

L'étude lituanienne a montré que, dans une cohorte moderne d'angioplastie, les classes I et II ont une mortalité très basse et presque identique (1,0 % et 3,0 %), ce qui remet en question la capacité de la classification à distinguer les patients à faible risque dans la pratique actuelle [4]. Son utilité clinique se situe avant tout aux classes III et IV, où la mortalité est plusieurs fois supérieure et où la prise en charge change immédiatement.

Sources

1. Killip T, Kimball JT. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit. A two year experience with 250 patients. Am J Cardiol. 1967;20(4):457–64. PMID: 6059183
2. Mello BH, Oliveira GB, Ramos RF et al. Validation of the Killip-Kimball classification and late mortality after acute myocardial infarction. Arq Bras Cardiol. 2014;103(2):242–35. PMID: 25014060
3. Fox KA, Dabbous OH, Goldberg RJ et al. Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute coronary syndrome: prospective multinational observational study (GRACE). BMJ. 2006;333(7578):1374–5. PMID: 17032691
4. Speckauskiene V, Meilutyte-Lukauskiene D, Cerapaite-Trusinskiene R et al. Prognostic utility of Killip classification in acute myocardial infarction: a retrospective cohort analysis in contemporary clinical practice. Eur Heart J Open. 2026;6(2):oeag050. PMID: 41958748