Score HAS-BLED

Contexte clinique

La décision d'anticoaguler par voie orale dans la fibrillation atriale repose sur une mise en balance entre le risque d'accident vasculaire cérébral thromboembolique et le risque d'hémorragie grave. Le risque thromboembolique est saisi par le CHA₂DS₂-VASc, mais le risque hémorragique est au moins aussi complexe : il dépend des fonctions rénale et hépatique, du contrôle tensionnel, des traitements associés, de l'âge et des antécédents hémorragiques, facteurs qui interagissent d'une façon difficile à embrasser cliniquement. Le HAS-BLED a été construit pour quantifier le risque d'hémorragie grave à un an chez les patients en fibrillation atriale et rendre ainsi cet arbitrage plus systématique [1].

Le score n'est pas un instrument permettant de décider si un patient doit ou non recevoir une anticoagulation. Il doit au contraire signaler les patients à risque hémorragique accru chez qui des facteurs modifiables peuvent être corrigés et le suivi renforcé. Un risque hémorragique élevé signifie en effet souvent que le risque thromboembolique est également élevé, et c'est alors que le bénéfice net de l'anticoagulation est maximal [3,4].

Calcul du HAS-BLED

Chaque variable apporte 0 ou 1 point, et le score total va de 0 à 9 :

$$\text{HAS-BLED} = \text{Hypertension} + \text{Insuffisance rénale} + \text{Insuffisance hépatique} + \text{AVC} + \text{Hémorragie} + \text{INR instable} + \text{Âge} > 65 + \text{Médicaments} + \text{Alcool}$$

Les variables se définissent comme suit :

• Hypertension : hypertension non contrôlée, définie par une pression artérielle systolique >160 mmHg
• Insuffisance rénale : dialyse, transplantation rénale ou créatininémie >200 µmol/L (>2,26 mg/dL)
• Insuffisance hépatique : cirrhose, bilirubine >2× la limite supérieure de la normale, ou transaminases >3× la limite supérieure de la normale
• AVC : antécédent d'accident vasculaire cérébral
• Hémorragie : antécédent hémorragique ou prédisposition hémorragique, définie par un antécédent d'hémorragie grave ou une anémie
• INR instable : temps passé dans l'intervalle thérapeutique (TTR) <60 %, pertinent uniquement sous antivitamine K
• Âge >65 ans
• Médicaments : antiagrégant plaquettaire ou AINS associé
• Alcool ≥8 unités par semaine

La cohorte de dérivation comprenait 3 978 patients en fibrillation atriale de l'Euro Heart Survey on AF, étude observationnelle européenne prospective. Au cours du suivi d'un an sont survenues 53 hémorragies graves (1,5 %). Le critère modélisé était l'hémorragie grave, définie par une hémorragie intracrânienne, une hémorragie nécessitant une hospitalisation, une baisse de l'hémoglobine >2 g/dL et/ou une transfusion [1].

Interprétation en pratique

Un score de 3 ou plus doit conduire à rechercher et à corriger activement les facteurs de risque modifiables : optimiser le contrôle tensionnel, revoir les traitements associés par antiagrégant plaquettaire ou AINS, améliorer le TTR chez les patients sous warfarine et traiter la consommation d'alcool. Le score ne doit pas servir de motif pour éviter l'anticoagulation. Chez la plupart des patients en fibrillation atriale, le bénéfice de la prévention des accidents vasculaires cérébraux l'emporte sur le risque hémorragique, en particulier lorsque les facteurs qui font monter le score sont précisément modifiables [3,4].

Un complément important est que le risque n'est pas figé. Un patient dont le score est bas aujourd'hui peut franchir le seuil en vieillissant, en développant une insuffisance rénale ou en se voyant prescrire un antiagrégant plaquettaire. Le HAS-BLED doit donc être recalculé à chaque contact clinique, et pas seulement à l'instauration de l'anticoagulation [3,4].

Validation et performance

Dans la cohorte de dérivation, le HAS-BLED atteignait une statistique c de 0,72 pour l'hémorragie grave à un an [1]. Dans les cohortes externes, la discrimination a baissé. Une méta-analyse de 39 études a retrouvé une statistique c globale de 0,63 (IC 95 % 0,61–0,65) pour l'hémorragie grave, sans différence significative entre les patients traités par antivitamine K (statistique c 0,63, IC 0,61–0,65) et par anticoagulants oraux directs (statistique c 0,63, IC 0,59–0,67) [3]. Une méta-analyse distincte portant spécifiquement sur la comparaison entre HAS-BLED et ORBIT (17 études) a confirmé que les deux scores avaient une performance équivalente, avec une statistique c de 0,61 (IC 0,59–0,63) pour le HAS-BLED contre 0,63 (IC 0,60–0,66) pour l'ORBIT, sans différence statistique [4].

Concernant le calibrage, une méta-analyse antérieure (11 études) a trouvé que le HAS-BLED surestimait le risque hémorragique dans le groupe à faible risque (rapport de risque 1,16, IC 0,63–2,13, p = 0,64) mais le sous-estimait dans le groupe à risque modéré (rapport de risque 0,66, IC 0,51–0,86, p = 0,002) et dans le groupe à risque élevé (rapport de risque 0,88, IC 0,70–1,10, p = 0,27) [2]. Les données de calibrage sont restées inconstantes d'une étude à l'autre dans les méta-analyses plus récentes, et le niveau de preuve est insuffisant pour affirmer que le score est bien calibré dans toutes les populations [3,4].

Dans une cohorte espagnole prospective de 1 433 patients en fibrillation atriale sous rivaroxaban (registre EMIR), le HAS-BLED atteignait une AUC de 0,770 (IC 0,693–0,847) pour l'hémorragie grave, avec un meilleur calibrage que l'ORBIT dans cette population traitée par anticoagulant oral direct [5].

En résumé, le HAS-BLED fait au moins aussi bien que l'ORBIT, l'ATRIA et le HEMORR₂HAGES pour la prédiction du risque hémorragique, et significativement mieux que le CHADS₂ et le CHA₂DS₂-VASc, qui sont des scores d'accident vasculaire cérébral et non des scores hémorragiques [2,3].

Limites

L'INR instable n'est pas applicable aux patients traités par anticoagulant oral direct. C'est la limite la plus évidente : la variable a été conçue pour les antivitamines K et n'a pas d'équivalent pour les anticoagulants oraux directs. Les méta-analyses montrent cependant que la perte de cette variable n'altère pas significativement la capacité prédictive, peut-être parce que le TTR est en partie corrélé aux autres facteurs du score, mais cela signifie qu'en pratique le HAS-BLED se réduit à 8 variables chez les patients sous anticoagulant oral direct [3,4].

Le score a été dérivé dans une cohorte où 1,5 % des patients ont présenté une hémorragie grave en un an. Dans les populations à risque hémorragique de base plus élevé, par exemple en cas d'insuffisance rénale sévère ou d'âge avancé avec multimorbidité, le risque sous-jacent est supérieur à ce que reflète directement le score, et le calibrage se dégrade, en particulier dans les bandes de risque modéré et élevé [2,3].

L'erreur d'utilisation la plus fréquente est d'interpréter un score élevé comme un motif d'abstention d'anticoagulation. C'est directement faux : le score identifie les patients qui nécessitent une attention particulière et la correction des facteurs modifiables, non les patients à ne pas anticoaguler. Le risque hémorragique est souvent maximal chez ceux qui ont aussi le risque thromboembolique le plus élevé, et c'est là que le bénéfice de l'anticoagulation est le plus grand [3,4].

Un autre piège est d'utiliser le CHADS₂ ou le CHA₂DS₂-VASc comme substitut du risque hémorragique. Ces scores d'accident vasculaire cérébral ont une discrimination significativement moins bonne pour les événements hémorragiques que le HAS-BLED et ne doivent pas être utilisés à cette fin [2,3].

Sources

1. Pisters R et al. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest 2010. PMID: 20299623
2. Zhu W et al. The HAS-BLED score for predicting major bleeding risk in anticoagulated patients with atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. Clin Cardiol 2015. PMID: 26418409
3. Gao X et al. Diagnostic accuracy of the HAS-BLED bleeding score in VKA- or DOAC-treated patients with atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. Front Cardiovasc Med 2021. PMID: 34881309
4. Liu X et al. HAS-BLED vs. ORBIT scores in anticoagulated patients with atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. Front Cardiovasc Med 2022. PMID: 36684554
5. Esteve-Pastor MA et al. Predicting performance of the HAS-BLED and ORBIT bleeding risk scores in patients with atrial fibrillation treated with rivaroxaban: observations from the prospective EMIR registry. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2022. PMID: 36318457