Score GO-FAR (Good Outcome Following Attempted Resuscitation)

Contexte clinique

Décider si une réanimation cardiopulmonaire doit être entreprise en cas d'arrêt cardiaque intrahospitalier donne lieu à l'une des conversations les plus difficiles de l'hospitalisation. Les patients et leurs proches surestiment souvent la probabilité d'une évolution favorable après un arrêt cardiaque, et les estimations intuitives des médecins se sont révélées à peine meilleures que le hasard [4]. Le score GO-FAR a précisément été élaboré pour fournir à ces échanges une base objective, fondée sur des éléments présents avant l'arrêt, plutôt que de s'en remettre à l'intuition. L'instrument répond à une question précise : quelle est la probabilité que le patient survive jusqu'à la sortie avec une fonction neurologique intacte (Cerebral Performance Category, CPC, grade 1) si un arrêt cardiaque survient à l'hôpital et qu'une réanimation est entreprise ?

Le score n'est pas un outil pour décider qui doit bénéficier d'une réanimation. C'est un support de discussion, en particulier chez les patients polypathologiques où le bénéfice attendu de la réanimation peut être très faible.

Calcul du GO-FAR

Le score GO-FAR est la somme de 13 variables pondérées, évaluées avant un éventuel arrêt cardiaque :

$$\text{GO-FAR} = \sum_{i=1}^{13} w_i \cdot x_i$$

où $w_i$ est le poids de la variable $i$ et $x_i \in {0, 1}$ indique la présence de cette variable, à l'exception de l'âge (plusieurs niveaux) et du statut neurologique intact à l'état de base (poids négatif). Les variables et leurs points sont :

La seule variable qui abaisse le score est le statut neurologique intact à l'état de base, qui retranche 15 points. Cela traduit le fait qu'un statut neurologique déjà normal à l'admission est le prédicteur isolé le plus puissant d'une évolution favorable.

La cohorte de dérivation comprenait 51 240 patients adultes hospitalisés ayant présenté un arrêt cardiaque index entre janvier 2007 et décembre 2009, dans 366 hôpitaux du registre américain Get With The Guidelines-Resuscitation [1]. Les données ont été réparties en jeu d'entraînement (44,4 pour cent), jeu de test (22,2 pour cent) et jeu de validation (33,4 pour cent). Le critère était la survie jusqu'à la sortie avec CPC 1 après réanimation pour arrêt cardiaque intrahospitalier. Des méthodes multivariées ont servi à sélectionner les meilleurs prédicteurs indépendants, et une série de modèles candidats a été testée sur le jeu de test afin de retenir celui qui classait le mieux les patients en quatre bandes de probabilité.

Interprétation en pratique

Le total se traduit en quatre bandes de probabilité de survie neurologiquement intacte jusqu'à la sortie :

Dans la cohorte de dérivation, 9,4 pour cent des patients étaient classés en risque très faible et 18,9 pour cent en risque faible, soit au total plus d'un quart des patients dans les deux bandes les plus basses [1]. Ce sont ces patients que l'instrument vise en premier lieu à identifier.

Validation et performance

L'étude de dérivation atteignait une statistique c de 0,78 dans le jeu de validation [1]. Une revue systématique avec méta-analyse de 2023, incluant cinq validations externes du GO-FAR, a rapporté une AUROC groupée de 0,78 (IC 95 pour cent 0,69–0,85), soit la meilleure performance de tous les modèles pronostiques fondés sur des éléments antérieurs à l'arrêt cardiaque intrahospitalier [3]. Des modèles comparables comme le PAM et le PAR avaient des AUROC groupées de respectivement 0,59 et 0,62.

La performance externe varie toutefois nettement selon les populations. Dans une validation américaine menée dans un centre universitaire de traumatologie de Minneapolis (403 adultes avec arrêt cardiaque intrahospitalier, 2009–2018), l'AUC tombait à 0,68 [2]. La fréquence d'évolution favorable y était supérieure à celle de la dérivation : 5,3 pour cent dans le groupe à probabilité inférieure à la moyenne, 22,5 pour cent dans le groupe moyen et 34,1 pour cent dans le groupe à probabilité supérieure à la moyenne. Cette survie plus élevée s'explique en partie par une cohorte plus jeune (âge moyen 60,3 ans) et une forte proportion de patients traumatisés.

Dans une validation externe menée dans un hôpital local du Michigan (397 cas, 2016–2019), une statistique c de 0,726 a été mesurée pour le GO-FAR, avec un bon calibrage, les issues observées se situant dans les intervalles prédits pour les quatre bandes de risque [4]. En revanche, la capacité prédictive chutait nettement lorsque le critère était élargi pour inclure le CPC 2 ou la seule survie jusqu'à la sortie sans considération de la fonction neurologique. Cela indique que le GO-FAR vise spécifiquement à prédire la meilleure issue neurologique et ne convient pas à la prédiction de la survie en général.

Une validation externe suédoise à l'hôpital Karolinska (717 patients avec arrêt cardiaque intrahospitalier dans le comté de Stockholm, 2013–2014) a trouvé une AUROC de 0,82 (IC 95 pour cent 0,78–0,86) en analyse sur cas complets, ce qui indique une bonne discrimination [5]. L'analyse de calibrage a toutefois montré que le GO-FAR sous-estimait systématiquement la probabilité de survie neurologiquement intacte dans cette population, où la fréquence observée d'évolution favorable était de 22 pour cent contre environ 10 pour cent dans la cohorte de dérivation. Les auteurs recommandaient donc la prudence dans l'usage clinique sans mise à jour préalable du modèle pour la population concernée.

Une revue systématique de l'ILCOR de 2022 a évalué 13 outils de cotation antérieurs à l'arrêt et a trouvé que le GO-FAR avait été étudié dans sept travaux, avec une valeur prédictive négative pour le CPC 1 comprise entre 95,0 et 99,2 pour cent [6]. Le niveau de preuve a toutefois été jugé très faible dans l'ensemble, et aucun outil n'a été considéré comme assez fiable pour fonder à lui seul une décision clinique.

Limites

Le GO-FAR est dérivé et validé exclusivement pour l'arrêt cardiaque intrahospitalier et ne doit pas être appliqué hors de l'hôpital. L'instrument vaut pour les patients adultes et n'est pas validé chez l'enfant.

Le score est conçu pour prédire la survie avec CPC 1, c'est-à-dire neurologiquement intacte ou avec des déficits minimes seulement. Il ne vise pas à prédire une survie avec incapacité neurologique modérée (CPC 2–3), issue que certains patients et proches peuvent juger acceptable. Dans la validation américaine du Michigan, la statistique c tombait à 0,56 lorsque le critère était réduit à la seule survie jusqu'à la sortie, quel que soit le statut neurologique [4].

Plusieurs variables s'apprécient au moment de l'admission, mais certaines (hypotension ou instabilité hémodynamique avant l'arrêt, septicémie, insuffisance respiratoire) peuvent apparaître au cours du séjour. Dans l'étude originale, ces variables étaient appréciées dans les deux heures précédant l'arrêt cardiaque, alors que les validations externes ont souvent utilisé les données d'admission, ce qui peut expliquer une part de la variation de performance [4].

La validation suédoise a montré que le GO-FAR sous-estime systématiquement la probabilité d'évolution favorable dans une population dont la survie de base est plus élevée que celle de la cohorte de dérivation américaine [5]. C'est un problème de calibrage qui peut conduire à juger à tort le pronostic d'un patient plus sombre qu'il ne l'est, et donc, en contexte clinique, à déconseiller inutilement la réanimation.

L'instrument n'est pas une règle de décision. La revue de l'ILCOR constatait que le niveau de preuve de tous les outils de cotation antérieurs à l'arrêt est très faible et qu'aucun n'est assez fiable pour guider à lui seul la pratique clinique [6]. Le GO-FAR doit servir de support à une décision partagée, non de décision automatique de rédiger une consigne de non-réanimation.

Validation externe dans une cohorte suédoise (Karolinska)

La validation suédoise de l'hôpital Karolinska est la seule validation externe dans une population nordique et celle qui se rapproche le plus des systèmes de soins ouest-européens [5]. Elle a montré une bonne discrimination mais une sous-estimation systématique de la probabilité d'évolution favorable, ce qui signifie que les bandes de probabilité absolue du calculateur sont vraisemblablement trop basses dans un tel contexte. La fréquence observée de survie neurologiquement intacte dans la cohorte de Stockholm était de 22 pour cent, contre environ 10 pour cent dans la cohorte de dérivation. Un médecin utilisant le GO-FAR dans un contexte comparable doit savoir que le score indique plutôt une borne inférieure de la probabilité qu'une estimation exacte, et qu'un patient classé dans la bande moyenne dans ce contexte a vraisemblablement une probabilité d'évolution favorable un peu supérieure à ce qu'indique la bande.

Sources

1. Ebell MH, Jang W, Shen Y, Geocadin RG et al. Development and validation of the Good Outcome Following Attempted Resuscitation (GO-FAR) score to predict neurologically intact survival after in-hospital cardiopulmonary resuscitation. JAMA Intern Med 2013. PMID: 24018585
2. Rubins JB, Kinzie SD, Rubins DM. Predicting outcomes of in-hospital cardiac arrest: retrospective US validation of the Good Outcome Following Attempted Resuscitation score. J Gen Intern Med 2019. PMID: 31512185
3. Grandbois van Ravenhorst C, Schluep M, Endeman H et al. Prognostic models for outcome prediction following in-hospital cardiac arrest using pre-arrest factors: a systematic review, meta-analysis and critical appraisal. Crit Care 2023. PMID: 36670450
4. Maravelas R, Aydemir B, Vos D et al. External validation of GO-FAR 2 calculator for outcomes after in-hospital cardiac arrest with comparison to GO-FAR and trial of expanded applications. Resusc Plus 2023. PMID: 37711682
5. Piscator E, Göransson K, Bruchfeld S et al. Predicting neurologically intact survival after in-hospital cardiac arrest: external validation of the Good Outcome Following Attempted Resuscitation score. Resuscitation 2018. PMID: 29723607
6. Lauridsen KG, Djärv T, Breckwoldt J et al. Pre-arrest prediction of survival following in-hospital cardiac arrest: a systematic review of diagnostic test accuracy studies. Resuscitation 2022. PMID: 35933060