Score SAVE (survie après ECMO veino-artérielle)

Contexte clinique

L'ECMO veino-artérielle pour choc cardiogénique réfractaire est un traitement consommateur de ressources, au taux de complications élevé et à la mortalité importante. La décision de l'instaurer exige d'apprécier rapidement si le patient a une chance réaliste de survivre jusqu'à la sortie et, au-delà, jusqu'à la récupération cardiaque, la transplantation ou une assistance circulatoire mécanique de longue durée. Sans instrument structuré, cette appréciation reste intuitive et varie d'un centre et d'un praticien à l'autre. Le score SAVE a été construit pour standardiser cette évaluation et fournir une estimation de la probabilité de survie hospitalière à partir de variables disponibles avant ou au moment de la canulation.

Calcul du SAVE

Le score SAVE est une somme pondérée de 12 variables recueillies avant ou au moment de la canulation pour ECMO veino-artérielle, dont on retranche une constante de 6 :

$$\text{SAVE} = \sum_{i=1}^{12} w_i \cdot x_i - 6$$

où $w_i$ est le poids de la variable $i$ et $x_i$ sa valeur. Les variables et leurs points sont :

Le score s'étend théoriquement de −35 à +17 et se répartit en cinq classes de risque :

La cohorte de dérivation comprenait 3 846 patients en choc cardiogénique réfractaire traités par ECMO veino-artérielle, extraits du registre international ELSO entre janvier 2003 et décembre 2013. Au total, 1 601 patients (42 %) étaient vivants à la sortie. Une régression logistique multivariée avec bootstrap et validation interne puis externe a servi à identifier les facteurs indépendamment associés à la survie hospitalière [1].

Interprétation en pratique

Le score SAVE est une aide à la stratification du risque, non un instrument décidant à lui seul d'engager ou d'interrompre l'ECMO. Il doit s'interpréter dans le contexte du pronostic global du patient, de la réversibilité de la cause sous-jacente et de l'accès à un traitement définitif comme une transplantation ou une assistance circulatoire mécanique.

Un score SAVE de zéro correspond approximativement à 50 % de survie. Les scores négatifs sont surtout tirés vers le bas par l'insuffisance rénale chronique, une longue durée de ventilation avant l'ECMO, un bicarbonate bas, l'arrêt cardiaque et la défaillance d'organe, tandis que les patients jeunes atteints de myocardite ou d'arythmie réfractaire obtiennent des points positifs.

Validation et performance

Dans la cohorte de dérivation, la discrimination était modérée, avec une AUROC de 0,68 (IC 95 % 0,64–0,71). La validation externe dans une cohorte australienne de 161 patients a en revanche montré une excellente discrimination, avec une AUROC de 0,90 (IC 95 % 0,85–0,95) [1]. Cette divergence a retenu l'attention des études de validation ultérieures.

Dans une validation nord-américaine au Toronto General Hospital, portant sur 120 patients traités par ECMO veino-artérielle entre 2011 et 2018, la statistique c atteignait 0,77 (IC 95 % 0,69–0,86). La survie jusqu'à la sortie était de 45 %, comparable aux 42 % de la cohorte de dérivation. Le calibrage était toutefois limité : le score SAVE sous-estimait systématiquement la survie. Pour la classe de risque II, la survie observée était de 67 % contre 58 % attendus, pour la classe III de 78 % contre 42 %, pour la classe IV de 61 % contre 30 % et pour la classe V de 29 % contre 18 %. Aucun patient de la cohorte n'entrait dans la classe I [2].

Une revue systématique de 2023 a identifié 58 modèles pronostiques pour les patients sous ECMO, dont 14 seulement (24 %) avaient fait l'objet d'une validation externe. Le score SAVE était le modèle le plus validé, avec 20 validations externes. La statistique c groupée du SAVE et du RESP (modèle correspondant pour l'ECMO respiratoire) se situait entre 0,66 et 0,70, ce qui correspond à une discrimination modérée, comparable à celle des scores de réanimation généraux comme le SAPS II, l'APACHE II et le SOFA. Un seul modèle sur 58 satisfaisait aux critères PROBAST de bonne qualité méthodologique [3].

Dans une validation sur la base de données MIMIC-IV (n=101), le score SAVE s'est comporté moins bien que dans les études antérieures, avec une AUC-ROC de 0,578 et un défaut de calibrage significatif. L'analyse décisionnelle montrait un bénéfice clinique net minime [4].

En résumé, la discrimination varie fortement d'une cohorte à l'autre, de l'excellence (0,90) dans la validation australienne initiale à un niveau proche du hasard (0,58) dans MIMIC-IV. Le calibrage tend à sous-estimer la survie dans les cohortes récentes, ce qui peut conduire à juger à tort des patients trop à risque pour l'ECMO.

Limites

Le score SAVE comporte plusieurs limites importantes à prendre en compte en usage clinique :

Dérivé d'une population déjà traitée. Tous les patients du registre ELSO avaient déjà débuté une ECMO veino-artérielle. Le score ne peut donc pas répondre à la question de savoir si un patient survivrait si l'ECMO était engagée, mais seulement estimer la survie parmi ceux qui sont déjà traités. C'est la limite la plus importante, mise en avant par la revue systématique comme un problème commun à tous les modèles ECMO existants [3].

Période et pratiques. Les données ont été recueillies entre 2003 et 2013. La technique d'ECMO, la sélection des patients et la prise en charge postopératoire ont évolué depuis, ce qui peut expliquer que les cohortes récentes fassent mieux que ce que prédit le score.

Défaut de calibrage dans les cohortes récentes. Dans la cohorte de Toronto, le score sous-estimait la survie dans toutes les classes de risque II à V [2]. Un patient de classe V (survie attendue 18 %) avait une survie observée de 29 %. Il existe donc un risque de refuser l'ECMO à des patients sur la base d'un score qui surestime la mortalité.

Variables en cas d'arrêt cardiaque. En cas d'arrêt cardiaque avant l'ECMO, les mesures hémodynamiques fiables font souvent défaut, et certaines variables (pression artérielle diastolique, pression pulsée) doivent être estimées rétrospectivement, ce qui introduit de l'incertitude dans le calcul.

Mélange d'étiologies. Le score attribue des poids distincts à certaines étiologies (myocardite, TV/FV réfractaire, transplantation, cardiopathie congénitale), mais la catégorie « autre cause » est hétérogène et englobe l'infarctus du myocarde aigu, le sepsis, les valvulopathies et d'autres situations aux pronostics différents.

Non applicable à l'ECPR. Les patients canulés au cours d'une réanimation cardiopulmonaire en cours (ECPR) sans reprise d'une activité circulatoire spontanée constituent un sous-groupe particulier où les variables du score SAVE sont difficiles à établir et où sa valeur prédictive est encore moins bien validée.

Sources

1. Schmidt M, Burrell A, Roberts L, et al. Predicting survival after ECMO for refractory cardiogenic shock: the survival after veno-arterial-ECMO (SAVE)-score. Eur Heart J 2015;36(33):2246–56. PMID: 26033984.
2. Amin F, Lombardi J, Alhussein M, et al. Predicting survival after VA-ECMO for refractory cardiogenic shock: validating the SAVE score. CJC Open 2021;3(1):71–81. PMID: 33458635.
3. Pladet LCA, Barten JMM, Vernooij LM, et al. Prognostic models for mortality risk in patients requiring ECMO. Intensive Care Med 2023;49(2):131–141. PMID: 36600027.
4. Zhang ZW, Wan QH. Integrating bibliometric analysis and external validation of the SAVE score in VA-ECMO for refractory cardiogenic shock: insights from global trends and the MIMIC-IV database. J Thorac Dis 2026;18(7):783. PMID: 42583220.