Spirométrie

La spirométrie est le seul examen qui distingue une atteinte fonctionnelle respiratoire obstructive d'une atteinte restrictive, et la BPCO ne peut pas être diagnostiquée sans elle. La qualité de l'examen en conditionne toute la valeur : une manœuvre mal exécutée donne une CVF faussement basse et donc un rapport VEMS/CVF faussement normal. Prévoyez du temps, encouragez activement le patient et n'acceptez pas une courbe que vous ne montreriez pas à un confrère.

Indications

• Exploration d'une toux chronique, d'une dyspnée, de sifflements thoraciques ou d'une baisse des capacités physiques.
• Suspicion d'asthme ou de BPCO — diagnostic et suivi.
• Groupes à risque : fumeurs ou anciens fumeurs de plus de 40 ans présentant des symptômes respiratoires, exposition professionnelle aux poussières, gaz ou fumées.
• Évaluation préopératoire avant chirurgie thoracique ou abdominale sus-mésocolique chez un patient atteint d'une pneumopathie connue.
• Suivi de l'effet du traitement et de la progression de la maladie.
• Évaluation de l'atteinte pulmonaire au cours d'une maladie systémique, par exemple polyarthrite rhumatoïde ou sclérodermie, ainsi que sous traitement par des médicaments toxiques pour le poumon.

Contre-indications

L'expiration forcée augmente la pression dans le thorax, l'abdomen, le crâne et les yeux. Différez l'examen en cas de :

Constituent également des obstacles relatifs la démence, une hypoacousie marquée et l'incapacité à comprendre les consignes — la spirométrie exige une participation active.

Préparation et matériel

Matériel : spiromètre calibré avec contrôle volumétrique quotidien (seringue d'étalonnage de 3 litres), embout buccal à usage unique avec filtre antibactérien, pince-nez, chaise avec accoudoirs, bronchodilatateur avec chambre d'inhalation, ainsi que les valeurs de référence actuelles (GLI 2012 est le standard).

Préparation du patient — à expliquer lors de la convocation :

Cet arrêt ne s'applique qu'à la spirométrie diagnostique avec test de réversibilité. Lors d'un suivi sous traitement en cours, l'examen est réalisé sous la médication habituelle — mentionnez-le dans le compte rendu.

Relevez la taille sans chaussures, le poids, l'âge, le sexe et l'origine avant la mesure ; les valeurs de référence en dépendent. En cas de cyphose ou d'impossibilité de se tenir debout, on utilise l'envergure des bras divisée par 1,06 comme mesure de la taille.

Réalisation

1. Expliquez et faites la démonstration. Montrez vous-même à quoi ressemble une manœuvre maximale. Le patient est assis bien droit, les deux pieds au sol, et ne doit pas se pencher en avant pendant l'expiration.
2. Placez le pince-nez et demandez au patient de refermer hermétiquement les lèvres autour de l'embout, sans que la langue l'obstrue.
3. Respiration calme pendant quelques cycles jusqu'à ce que le volume courant soit stable.
4. Inspiration maximale jusqu'à la capacité pulmonaire totale — rapide, avec une pause minimale au sommet (< 1 seconde).
5. Expiration forcée maximale : départ explosif puis expiration poursuivie avec des encouragements à voix forte jusqu'à l'obtention d'un plateau. La manœuvre se termine lorsque le volume augmente de moins de 0,025 L au cours de la dernière seconde, ou lorsque le temps expiratoire atteint 15 secondes. L'ATS/ERS a supprimé en 2019 l'exigence minimale antérieure de 6 secondes chez l'adulte et de 3 secondes chez l'enfant, mais de nombreux laboratoires et spiromètres continuent de s'en servir comme repère.
6. Inspiration maximale de retour vers la CPT afin de fermer la courbe débit-volume — la partie inspiratoire révèle une obstruction extrathoracique.
7. Répétez jusqu'à obtenir au moins trois manœuvres acceptables, avec un maximum de huit essais. Au-delà, la fatigue s'installe et les valeurs diminuent.

Critères de qualité. Une manœuvre acceptable comporte un départ rapide et puissant (volume extrapolé < 5 % de la CVF ou < 0,100 L, la plus grande de ces deux valeurs), aucune toux pendant la première seconde, aucune fuite, aucune fermeture glottique et un plateau net en fin de manœuvre. Les deux meilleures valeurs de VEMS et les deux meilleures valeurs de CVF doivent être comprises dans un écart de 0,150 L. Rapportez le VEMS le plus élevé et la CVF la plus élevée, même s'ils proviennent de manœuvres différentes.

Test de réversibilité

Administrez 400 µg de salbutamol au moyen d'une chambre d'inhalation (quatre bouffées séparées de 30 secondes), attendez 15 minutes, puis répétez la spirométrie. Avec un anticholinergique (160 µg d'ipratropium), on attend 30 à 40 minutes ; la recommandation suédoise retient 40 minutes.

Réversibilité significative selon l'ERS/ATS 2022 : augmentation du VEMS ou de la CVF de plus de 10 % de la valeur prédite. L'ancienne règle — ≥ 12 % et ≥ 200 mL par rapport à la valeur de départ — reste utilisée dans de nombreux laboratoires suédois et dans les documents GOLD ; précisez sur quel critère repose votre compte rendu.

Depuis 2025, GOLD a précisé qu'une spirométrie normale avant bronchodilatation suffit à exclure une BPCO — la bronchodilatation n'est nécessaire que pour confirmer le diagnostic lorsque le rapport est abaissé.

Interprétation

L'interprétation se fait en trois temps : profil → sévérité → réversibilité.

flowchart TD
  A[Spirométrie acceptable - au moins trois manoeuvres reproductibles] --> B{VEMS/CVF inférieur à la limite inférieure de la normale ?}
  B -- Non --> C{CVF abaissée ?}
  C -- Non --> D[Spirométrie normale - n'exclut pas un asthme]
  C -- Oui --> E[Restriction suspectée - confirmée seulement après mesure de la CPT]
  B -- Oui --> F[Profil obstructif - graduez le VEMS en pourcentage de la valeur prédite ou en z-score]
  F --> G[Test de réversibilité : 400 microgrammes de salbutamol avec chambre d'inhalation, nouvelle mesure après 15 minutes]
  G --> H{Augmentation significative du VEMS ou de la CVF ?}
  H -- Oui --> I{Le rapport se normalise-t-il après bronchodilatation ?}
  I -- Oui --> J[Oriente vers un asthme]
  I -- Non --> K[Obstruction réversible mais persistante - BPCO, souvent avec composante asthmatique]
  H -- Non --> L[Obstruction persistante sans réversibilité - oriente vers une BPCO]

Un profil restrictif à la spirométrie n'est qu'une suspicion — la restriction ne peut être confirmée qu'après mesure de la CPT. Une CVF abaissée avec un rapport normal peut tout aussi bien être due à une expiration incomplète.

Les recommandations modernes préfèrent graduer avec le z-score plutôt qu'avec le pourcentage de la valeur prédite : z ≥ −1,65 est normal, −1,65 à −2,5 léger, −2,51 à −4,0 modéré et en dessous de −4,0 sévère. Le z-score tient compte du fait que la dispersion dans la population de référence varie avec l'âge et la taille, ce que ne fait pas le pourcentage de la valeur prédite.

La forme de la courbe débit-volume

La dysfonction des cordes vocales est souvent prise pour un asthme réfractaire. Regardez toujours la partie inspiratoire de la courbe avant d'intensifier davantage le traitement.

Complications

La spirométrie est un examen sûr, mais la manœuvre forcée peut déclencher toux, vertiges, céphalées, syncope (par diminution du retour veineux), bronchospasme, incontinence et — très rarement — pneumothorax ou hémorragie rétinienne. Laissez le patient assis, interrompez l'examen en cas de vertiges et tenez un bronchodilatateur de courte durée d'action à disposition.

Suites et suivi

Imprimez les courbes et conservez-les — leur forme porte une information que les chiffres ne donnent pas, et la comparaison dans le temps suppose que les anciennes courbes soient conservées. Indiquez dans le compte rendu si le patient était sous traitement, combien de manœuvres acceptables ont été obtenues et si un test de réversibilité a été réalisé.

En cas de BPCO nouvellement diagnostiquée : contrôlez la spirométrie annuellement. En cas d'asthme : après 3 mois de traitement, puis au moins une fois par an. Un résultat normal n'exclut pas un asthme — une obstruction variable peut nécessiter une courbe de DEP sur deux semaines, une épreuve d'effort ou un test de provocation à la métacholine.

Pièges fréquents

• Une expiration trop brève donne une CVF faussement basse et donc un rapport faussement normal — la cause isolée la plus fréquente de BPCO méconnue en soins primaires.
• Le seuil fixe de 0,70 surdiagnostique la BPCO chez le sujet âgé et la sous-diagnostique chez le sujet jeune. Utilisez la limite inférieure de la normale (LLN) lorsque le spiromètre la calcule.
• Diagnostic posé sans bronchodilatation. Le diagnostic de BPCO exige une obstruction persistante après bronchodilatateur.
• Fuite au niveau de l'embout chez les porteurs de prothèse dentaire — vérifiez que les lèvres sont hermétiquement fermées et demandez au patient de garder sa prothèse en bouche.
• Restriction rapportée comme établie sans mesure des volumes pulmonaires.
• Réversibilité interprétée comme synonyme d'asthme. De nombreux patients atteints de BPCO présentent une réversibilité, et les asthmatiques peuvent avoir une spirométrie normale entre les épisodes.
• Absence de calibrage. Un spiromètre non calibré peut dévier de plusieurs pour cent, ce qui suffit à faire passer un patient au-dessus ou en dessous d'un seuil diagnostique.