Épistaxis — compression, cautérisation et tamponnement antérieur

Presque toutes les épistaxis proviennent de la tache vasculaire de Kiesselbach, sur la partie antérieure de la cloison, et cèdent à une compression correctement réalisée. Si la compression échoue si souvent, c'est qu'elle est mal faite : le patient pince l'os propre du nez au lieu de la partie molle, et relâche au bout de deux minutes. La prise en charge est un escalier — compression, cautérisation, tamponnement antérieur — et chaque marche suppose que la précédente ait été correctement franchie.

Indications

• Épistaxis en cours qui ne s'est pas arrêtée spontanément.
• Saignement récidivant à partir d'un vaisseau visible sur la cloison (cautérisation).
• Saignement persistant malgré compression et cautérisation (tamponnement).

Contre-indications

Cautérisation :

Tamponnement antérieur :

• Suspicion de fracture de la base du crâne ou fracture importante du massif facial ou des os propres du nez (contre-indication absolue).
• Voies aériennes non sécurisées ou instabilité hémodynamique — stabilisez d'abord.
• Déviation septale marquée du côté qui saigne (contre-indication relative).

Préparation et matériel

Équipement de protection (gants, visière, tablier), aspiration avec embout de Frazier, spéculum nasal, lampe frontale, pince baïonnette, abaisse-langue, haricot.

• Anesthésie locale et vasoconstriction : lidocaïne à 4 % avec oxymétazoline à 0,5 % (ou xylométazoline) sur des cotons.
• Cautérisation : crayons de nitrate d'argent ; l'électrocoagulation en deuxième choix.
• Tamponnement : mèche nasale compressée (acétate de polyvinyle) avec fil de traction, alternatives résorbables (cellulose oxydée, matrice gélatine-thrombine), sonde à ballonnet, ou mèche de gaze vaselinée.
• Pommade antibiotique (par exemple mupirocine ou bacitracine), sérum physiologique, cathéter court pour expandre la mèche.
• L'acide tranexamique en application locale sur un coton ou en solution est efficace dans les épistaxis antérieures.

Relevez le siège de façon que le nez du patient soit à hauteur de vos yeux. Le patient est assis bien droit et penche la tête en avant, non en arrière.

Réalisation

flowchart TD
  A[Epistaxis en cours] --> B[Faire moucher les caillots, spray vasoconstricteur, tete en avant]
  B --> C[Comprimer la partie molle du nez sans interruption pendant au moins 10 minutes]
  C --> D{Le saignement est-il arrete ?}
  D -- Oui --> E[Informer le patient, eviter l aspirine et les AINS pendant 4 jours]
  D -- Non --> F[Anesthesier et vasoconstricter, aspirer, chercher la source au speculum]
  F --> G{Source visible sur la cloison anterieure ?}
  G -- Oui --> H[Cauteriser au nitrate d argent, deux tentatives au maximum, jamais des deux cotes le meme jour]
  H --> I{Le saignement est-il arrete ?}
  I -- Oui --> E
  I -- Non --> J[Tamponnement anterieur par meche nasale ou gaze vaselinee]
  G -- Non --> J
  J --> K{Du sang coule-t-il encore dans le pharynx ?}
  K -- Non --> L[Surveillance, antibioprophylaxie, retrait du tamponnement apres 3 a 5 jours]
  K -- Oui --> M[Suspecter une epistaxis posterieure : tamponnement par ballonnet, appeler l ORL, hospitaliser]

Étape 1 — compression

Faites moucher les caillots. La pince digitale se place sur le tiers inférieur du nez, sa partie molle, et se maintient sans interruption pendant au moins 10 minutes, sans relâcher pour regarder. La compression peut être précédée d'une pulvérisation de vasoconstricteur. Cette seule mesure arrête la plupart des épistaxis antérieures.

Étape 2 — cautérisation

1. Aspirez et identifiez la source du saignement au spéculum nasal et à la lampe frontale. Sans source visible, pas de cautérisation.
2. Placez 2 à 3 cotons imbibés de lidocaïne et de vasoconstricteur verticalement dans la narine. Attendez 10 à 15 minutes.
3. Appliquez le crayon de nitrate d'argent sur le vaisseau avec une pression légère, en le roulant, pendant 4 à 5 secondes, jusqu'à formation d'une escarre grise. Commencez en périphérie de la source et progressez vers son centre.
4. Essuyez l'excès de nitrate d'argent afin de ne pas brûler la muqueuse voisine.
5. Réexaminez après 10 à 15 minutes. Si le saignement persiste après deux tentatives — passez au tamponnement.
6. Appliquez une pommade antibiotique sur la zone cautérisée.

Étape 3 — tamponnement antérieur

Mèche nasale compressée :

1. Enduisez la mèche de pommade antibiotique et recoupez-la à la longueur de la fosse nasale.
2. Introduisez-la perpendiculairement au visage, puis parallèlement au plancher nasal, d'un seul mouvement régulier — jamais obliquement vers le haut, en direction de l'œil.
3. Expandez avec 5 à 10 mL de sérum physiologique au moyen d'un cathéter court.
4. Fixez le fil de traction à une compresse sur la joue afin que le tamponnement ne glisse pas vers l'arrière.
5. Posez au besoin une seconde mèche pour remplir complètement la fosse nasale.
6. Surveillez 10 minutes et examinez le pharynx — du sang qui coule dans le pharynx signifie que le saignement n'est pas contrôlé.

La gaze vaselinée donne souvent une meilleure pression mais exige plus d'habitude et fait plus mal : envisagez une antalgie (fentanyl 0,5–1 µg/kg IV). Saisissez la mèche à environ 10 cm de son extrémité à la pince baïonnette, introduisez-la parallèlement au plancher nasal et disposez-la en couches, en accordéon, chaque couche légèrement en avant de la précédente. Tassez de bas en haut. Un tamponnement antérieur complet consomme environ 180 cm de gaze — s'il en faut beaucoup moins, la mèche est probablement en train de se tasser en avant sans atteindre la source du saignement.

Chez l'enfant

Chez l'enfant, l'épistaxis est presque toujours antérieure et provient de la tache de Kiesselbach, le plus souvent après un grattage, une muqueuse sèche ou une infection. Une compression correcte suffit dans l'immense majorité des cas. La cautérisation est possible chez un enfant coopérant, après une bonne anesthésie locale, mais jamais des deux côtés de la cloison au cours de la même séance — la cloison est fine et le risque de perforation plus élevé que chez l'adulte. Le tamponnement antérieur est mal toléré et doit si possible être confié à l'ORL.

Deux constatations doivent orienter au-delà d'une épistaxis banale : un saignement unilatéral avec un écoulement purulent et malodorant évoque un corps étranger nasal, et un saignement chez un enfant de moins de deux ans, un saignement sans explication locale ou des épistaxis abondantes et répétées justifient un bilan d'hémostase.

Quand suspecter une épistaxis postérieure

Du sang qui continue de couler dans le pharynx malgré un tamponnement antérieur correct, un saignement abondant par les deux narines, ou une épistaxis chez un sujet âgé hypertendu sous anticoagulant. Une épistaxis postérieure impose un tamponnement par ballonnet et une hospitalisation — ces patients ne doivent pas être renvoyés chez eux.

Complications

Suites et suivi

• Évitez l'aspirine et les AINS pendant 4 jours après une épistaxis traitée.
• Après cautérisation : vaseline ou pommade émolliente sur la zone 2 à 3 fois par jour pendant 3 à 5 jours.
• Un tamponnement non résorbable reste en place 3 à 5 jours, est humidifié au sérum physiologique trois fois par jour, et est retiré en consultation. Administrez une antibioprophylaxie pendant cette période.
• Un tamponnement résorbable se dissout au contact de l'humidité ; prescrivez un spray de sérum physiologique trois fois par jour.
• Consignes au patient : en cas de nouveau saignement — moucher le caillot, pulvériser un vasoconstricteur, pincer la partie molle pendant 20 minutes. Consulter si le saignement persiste ou est abondant.
• Recherchez une cause en cas de saignements répétés : hypertension artérielle, anticoagulants et antiagrégants, insuffisance hépatique, maladie de Rendu-Osler, et — devant une épistaxis unilatérale chez l'adulte — une tumeur des fosses nasales ou des sinus.

Pièges fréquents

• Compression sur l'os propre du nez au lieu de la partie molle. Demandez comment le patient a réellement pincé.
• Compression trop brève. Dix minutes sans interruption, montre en main.
• Tête en arrière — le sang passe dans le pharynx et provoque des vomissements.
• Cautérisation sans source visible : elle brûle une muqueuse saine sans arrêter le saignement.
• Cautérisation bilatérale de la cloison dans la même séance — à éviter, le risque de perforation est réel.
• Tamponnement dirigé vers le haut, vers le dos du nez, au lieu d'aller vers l'arrière le long du plancher — geste douloureux et mal placé.
• Renvoyer chez lui un patient qui a du sang dans le pharynx. Il s'agit d'une épistaxis postérieure jusqu'à preuve du contraire.
• Oublier l'interrogatoire sur les anticoagulants et le contrôle de l'hémoglobine en cas de saignement abondant ou prolongé.