Lavage gastrique et charbon activé

L'évacuation gastrique est passée du geste de routine à l'exception. Le charbon activé est la mesure de décontamination de première intention, et le lavage gastrique est aujourd'hui un geste rare, réservé aux intoxications très graves chez un patient arrivant tôt à l'hôpital. Le bénéfice des deux méthodes décroît fortement avec le temps écoulé depuis l'ingestion, et toutes deux peuvent nuire au patient par inhalation. Contactez le centre antipoison et de toxicovigilance (CAPTV) de votre région, joignable 24 h/24 par les professionnels de santé, avant de décider et non après.

Indications

Le charbon activé s'administre après l'ingestion d'une dose potentiellement toxique d'une substance qui s'y fixe, lorsqu'il peut être donné tôt et que le patient a des voies aériennes intactes ou protégées. Le bénéfice est maximal dans la première heure ; dans les 30 minutes, l'absorption peut être réduite d'environ moitié.

• Formes liquides : en pratique dans l'heure environ.
• Comprimés et formes solides : jusqu'à environ 2 heures.
• Formes à libération prolongée, anticholinergiques, opioïdes et salicylés — situations où la vidange gastrique est retardée — peuvent justifier le charbon plus tard, dans certains cas jusqu'à 6 heures ou davantage. À discuter avec le centre antipoison.

Le lavage gastrique ne s'envisage qu'après l'ingestion, menaçant le pronostic vital, d'une substance très toxique, chez un patient admis dans l'heure environ (forme liquide) ou dans les deux heures (comprimés). En cas de quantités très importantes d'un produit extrêmement toxique, un lavage peut se discuter plus tard. Le lavage ne doit jamais être réalisé de façon systématique dans une intoxication — il modifie rarement l'évolution et ajoute un risque d'inhalation.

Les doses répétées de charbon s'administrent dans les intoxications graves par des produits soumis à un cycle entérohépatique ou entéro-entérique, notamment la carbamazépine, la théophylline et la quinine. Elles peuvent aussi se discuter après l'ingestion de grandes quantités de formes à libération prolongée.

Contre-indications

Le déclenchement de vomissements n'a aucune place dans le traitement moderne des intoxications.

Le charbon ne fixe par ailleurs pas tous les toxiques. Pour les substances suivantes, il est inefficace et la prise en charge repose sur l'antidote, le traitement symptomatique ou la dialyse :

Préparation et matériel

• Charbon activé en suspension prête à l'emploi ou en poudre à mettre en suspension dans l'eau. Un verre d'eau entre les doses rend la prise plus supportable.
• Haricot, gobelet ou paille, serviettes, tablier pour le patient — le charbon tache tout en noir.
• Pour l'administration par sonde : sonde gastrique et seringue à gavage de 50–60 mL, avec le matériel de contrôle de position.
• Pour le lavage gastrique : sonde orogastrique de gros calibre (Ch 28–32 chez l'adulte), entonnoir ou système de lavage, liquide tiède (eau du robinet chez l'adulte, sérum physiologique isotonique chez l'enfant), récipient de recueil, cale-dents, aspiration puissante avec tubulure de gros calibre.
• Une aspiration fonctionnelle, de l'oxygène et le matériel complet d'intubation et de ventilation doivent être en place avant le début du lavage.
• La tête du brancard doit pouvoir être abaissée.

Prélevez simultanément le bilan toxicologique selon la procédure locale : gaz du sang avec lactate, ionogramme, créatinine, bilan hépatique, hémostase, paracétamol, éthanol et salicylés, ainsi qu'un ECG.

Réalisation

Charbon activé

1. Évaluez d'abord les voies aériennes. Le charbon s'administre par voie orale à un patient conscient, coopérant et dont les réflexes de déglutition sont intacts. En cas de trouble de la conscience, il n'est administré qu'après intubation, par sonde.
2. Dose chez l'adulte : 50 g en dose unique (l'intervalle 25–100 g figure dans différentes sources selon la quantité ingérée).
3. Enfant : 1 g/kg de poids corporel, en pratique au moins 10 g et de préférence 25 g lorsque l'enfant peut les avaler. Chez l'enfant de 1 à 12 ans, on indique souvent 25 à 50 g.
4. Administrez le charbon dès que possible. Si vous utilisez de la poudre, mélangez-la à de l'eau pour obtenir une suspension fluide et faites boire à la paille — c'est plus facile et l'odeur est moindre.
5. Doses répétées lorsqu'elles sont indiquées : chez l'adulte 25 g toutes les quatre heures pendant les premières 24 heures (soit six doses), chez l'enfant 5 à 10 g toutes les quatre heures. Vérifiez la présence de bruits hydro-aériques avant chaque nouvelle dose.
6. En cas de traitement concomitant par un antidote oral ou par un autre médicament oral vital : rappelez-vous que le charbon les fixe également. Discutez de l'ordre d'administration avec le centre antipoison.

Lavage gastrique

1. Sécurisez d'abord les voies aériennes. Un patient dont la conscience est altérée doit être intubé avec une sonde à ballonnet avant le lavage. C'est la mesure de sécurité la plus importante de ce geste.
2. Installez le patient en décubitus latéral gauche, tête abaissée d'environ 10 à 20 degrés. Cette position maintient le contenu gastrique dans le fundus et réduit son passage vers le duodénum ainsi que le risque d'inhalation.
3. Descendez une sonde de gros calibre par la bouche et vérifiez sa position avant de commencer le lavage.
4. Aspirez d'abord le contenu gastrique — conservez un échantillon pour une éventuelle analyse toxicologique.
5. Lavez par fractions d'environ 200 à 250 mL de liquide tiède chez l'adulte. Chez l'enfant, on utilise du sérum physiologique isotonique par fractions de 10 mL/kg, afin d'éviter une intoxication à l'eau et une hypothermie.
6. Vérifiez que le volume recueilli correspond au volume instillé. Un liquide retenu distend l'estomac et augmente le risque d'inhalation ainsi que celui de pousser le toxique plus loin dans l'intestin grêle.
7. Poursuivez jusqu'à ce que le liquide de retour soit clair, en général après 5 à 10 lavages.
8. Administrez le charbon activé par la même sonde avant de la retirer, si le charbon est indiqué.
9. Nettoyez la bouche et le pharynx et aspirez. Retirez la sonde en maintenant l'aspiration ou après l'avoir clampée, afin que son contenu ne s'écoule pas dans le pharynx.

Pour certaines formes à libération prolongée et certains conglomérats de comprimés volumineux, l'évacuation par endoscopie peut être une alternative au lavage — à discuter avec le centre antipoison et l'endoscopiste.

flowchart TD
  A[Intoxication aigue avec dose potentiellement toxique] --> B{Produit caustique ou petrolier ?}
  B -- Oui --> C[Pas de decontamination. Contacter le centre antipoison]
  B -- Non --> D{La substance se fixe-t-elle au charbon ?}
  D -- Non --> E[Pas de decontamination. Antidote, traitement symptomatique ou dialyse]
  D -- Oui --> F{Delai depuis l ingestion dans la fenetre ? Liquide environ 1 h, comprime environ 2 h, forme retard plus longtemps}
  F -- Non --> G[Le charbon n apportera probablement rien. Discuter avec le centre antipoison]
  F -- Oui --> H{Patient conscient avec reflexes de deglutition intacts ?}
  H -- Oui --> I[Charbon active per os. Adulte 50 g, enfant 1 g par kg]
  H -- Non --> J[Intuber avec une sonde a ballonnet, puis administrer le charbon par sonde]
  I --> K{Ingestion menacant le pronostic vital d une substance tres toxique, patient admis tot ?}
  J --> K
  K -- Non --> L[Surveillance, doses repetees de charbon pour la carbamazepine, la theophylline ou la quinine]
  K -- Oui --> M[Envisager un lavage gastrique, voies aeriennes securisees, en decubitus lateral gauche]
  M --> N[Administrer le charbon par la sonde a la fin du lavage]

Complications

• Inhalation de charbon ou de liquide de lavage avec pneumopathie chimique ou SDRA — la complication la plus grave et la plus fréquente, et la raison pour laquelle les deux méthodes sont utilisées avec parcimonie.
• Vomissements pendant et après l'administration.
• Trajet erroné de la sonde dans les voies aériennes, avec instillation du liquide de lavage dans le poumon.
• Perforation œsophagienne ou gastrique par traumatisme d'une sonde de gros calibre, en particulier en cas de lésion caustique.
• Laryngospasme, bradycardie et hypoxie pendant la pose de la sonde.
• Intoxication à l'eau, hyponatrémie et hypothermie chez l'enfant en cas de lavage avec un liquide hypotonique ou non réchauffé.
• Constipation et, rarement, iléus ou bézoard après des doses répétées de charbon — en particulier en cas d'effet anticholinergique ou opioïde concomitant sur la motricité intestinale.
• Le charbon gêne une endoscopie digestive ultérieure.

Suites et suivi

• Poursuite de la surveillance de la conscience, de la ventilation, de la saturation, de l'hémodynamique et de l'ECG. Le fait qu'une décontamination ait été réalisée ne dit rien de la quantité de toxique absorbée — le patient doit être surveillé en fonction de la toxicité de la substance et du délai depuis l'ingestion.
• Auscultez les poumons et restez attentif à une toux, à une baisse de la saturation et à une fièvre dans les heures suivant le geste.
• Vérifiez les bruits hydro-aériques et le transit en cas de doses répétées de charbon, et interrompez devant des signes d'iléus.
• Contrôlez le ionogramme et la température après un lavage, en particulier chez l'enfant.
• Consignez la substance ingérée et sa quantité, l'heure d'ingestion, l'heure du geste, la dose de charbon administrée, le volume de lavage et le volume recueilli, ainsi que la recommandation du centre antipoison.
• Toute intoxication volontaire doit faire l'objet d'une évaluation psychiatrique avant la sortie, et l'évaluation du risque suicidaire doit être consignée.

Pièges fréquents

• Laver plutôt que donner du charbon. Le charbon est la mesure de première intention ; le lavage est l'exception.
• Donner du charbon à un patient somnolent sans protection des voies aériennes. Attendez que les voies aériennes soient sécurisées.
• Donner du charbon après un produit caustique ou pétrolier — cela nuit sans apporter de bénéfice.
• Donner du charbon dans une intoxication par un métal, le lithium ou un alcool, où il ne fixe rien.
• Consacrer du temps à la décontamination plutôt qu'à l'ABCDE, à l'antidote et au traitement symptomatique. Des voies aériennes libres et une hypotension corrigée sauvent plus de patients qu'un lavage gastrique.
• Compter le temps depuis l'arrivée et non depuis l'ingestion.
• Oublier le dosage du paracétamol — une intoxication au paracétamol asymptomatique est facile à manquer et dispose d'un antidote efficace.
• Ne pas vérifier le volume recueilli lors du lavage.
• Ne pas appeler le centre antipoison. C'est la cinétique de la substance, et non une règle générale, qui détermine ce qu'il convient de faire.