AVC : rééducation

Résumé

La rééducation après un AVC doit débuter dès que le patient est stable sur les plans médical et neurologique, être menée de façon interdisciplinaire et s'appuyer sur les objectifs propres du patient. La rééducation ne se limite pas à l'entraînement moteur. La déglutition, la communication, la cognition, la perception, la vision, l'humeur, la fatigue, la douleur, la continence, la nutrition, les capacités d'activité et la participation doivent être évaluées de manière systématique. Les interventions doivent être spécifiques à la tâche, répétitives, progressives et suffisamment intenses pour assurer une dose d'entraînement significative [1,2].

La mobilisation très précoce et intensive au cours du premier jour doit être évitée. De courtes mobilisations peuvent être débutées lorsque la stabilité physiologique le permet, mais la dose est individualisée selon la sévérité de l'AVC, le traitement de reperfusion, la pression artérielle, la tolérance orthostatique et les complications associées. Il faut parallèlement éviter un alitement prolongé sans indication médicale. La prise en charge en unité neurovasculaire améliore la survie et le pronostic fonctionnel, indépendamment de l'âge, du sexe et de la sévérité initiale de l'AVC [3].

Le plan de rééducation doit préciser les objectifs, le professionnel responsable, la dose d'entraînement, les aides techniques et la date de réévaluation. Évaluez le fonctionnement aux niveaux des fonctions organiques, des activités et de la participation. Documentez l'état initial à l'aide d'instruments standardisés et répétez les mesures pertinentes. Les patients présentant un handicap léger à modéré et un environnement domiciliaire sûr peuvent se voir proposer une sortie précoce accompagnée avec une équipe neurovasculaire coordonnée. Des besoins de rééducation peuvent apparaître ou évoluer longtemps après la sortie, ce qui justifie un suivi structuré et répété [4].

Contexte et principes

L'AVC peut entraîner des déficiences motrices, sensitives, cognitives, langagières, perceptives et émotionnelles. Environ deux tiers des patients présentent initialement un déficit d'un membre ou de la mobilité, et plus de 30 % peuvent encore ne pas avoir retrouvé une marche autonome à six mois [1]. Une aphasie est présente chez environ un tiers des patients [13]. Même une petite lésion cérébrale peut entraîner des difficultés importantes si elle touche le langage, les fonctions exécutives, le champ visuel, l'attention ou l'endurance.

La rééducation est un processus centré sur la personne qui vise à améliorer :

• les fonctions organiques, par exemple la force, la motricité sélective, le langage ou la déglutition
• l'activité, par exemple se déplacer, s'habiller, cuisiner ou communiquer
• la participation, par exemple la vie familiale, le travail, les études, la conduite automobile et les loisirs
• la santé et la qualité de vie
• la capacité à gérer les déficiences persistantes par la compensation et l'adaptation

La récupération motrice résulte d'une combinaison de restitution biologique, d'apprentissage moteur, de plasticité dépendante de l'utilisation et de compensation. Une amélioration des capacités d'activité ne signifie donc pas toujours que le déficit neurologique a été restitué. Le patient peut par exemple apprendre une nouvelle stratégie de transfert malgré une parésie persistante. L'entraînement doit néanmoins rechercher des mouvements de haute qualité lorsque c'est possible, sans retarder des compensations fonctionnellement utiles [1].

Approche interdisciplinaire

Une équipe de rééducation neurovasculaire comprend habituellement un médecin, un infirmier, un aide-soignant, un kinésithérapeute, un ergothérapeute, un orthophoniste et un assistant de service social. Selon les besoins, un psychologue ou un neuropsychologue, un diététicien, un orthoprothésiste, un professionnel de la vision, un urothérapeute, un sexologue et des intervenants en réadaptation professionnelle sont associés. Le patient et ses proches sont des membres actifs de l'équipe. La coordination entre les professions est essentielle, car des interventions isolées produisent rarement leur plein effet [2].

L'approche doit comprendre :

1. un bilan précoce de tous les domaines fonctionnels pertinents
2. une formulation commune des problèmes et des ressources
3. des objectifs concrets et hiérarchisés
4. un plan de traitement coordonné
5. un entraînement également en dehors des séances de thérapie formelles
6. des réunions d'équipe régulières
7. l'éducation du patient et de ses proches
8. une transition planifiée entre l'hospitalisation, la rééducation à domicile et la prise en charge ambulatoire

Les objectifs doivent être spécifiques, mesurables, réalistes et définis dans le temps. La formulation « améliorer la marche » est moins utile que « d'ici deux semaines, marcher 20 mètres avec une canne quadripode et sous surveillance pour atteindre les toilettes ». Les objectifs doivent refléter ce qui compte pour le patient, tandis que l'équipe explicite l'incertitude pronostique et les risques pour la sécurité.

Évaluation clinique

Bilan initial

L'évaluation de rééducation doit débuter pendant le séjour en unité neurovasculaire. La sévérité neurologique aiguë peut être cotée par le NIHSS, mais le NIHSS n'est pas un instrument de rééducation suffisant. L'échelle ne saisit pas, par exemple, le syndrome dysexécutif, la fatigue ou les difficultés d'activité subtiles.

Évaluez les éléments suivants avant une mobilisation ou un entraînement plus exigeants :

• niveau de vigilance et capacité à suivre des consignes
• stabilité neurologique et éventuelle aggravation
• pression artérielle, fréquence cardiaque, saturation en oxygène et température
• tolérance orthostatique
• thrombolyse ou thrombectomie réalisée et restrictions locales
• ischémie myocardique, arythmie, insuffisance cardiaque ou autre comorbidité aiguë
• thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire ou infection
• douleur, nausées et céphalées marquées
• risque de chute et besoin d'aide humaine
• capacité de déglutition et voie d'alimentation

Domaines fonctionnels à évaluer

Les résultats de dépistage doivent être interprétés en fonction du niveau fonctionnel antérieur du patient, de sa langue, de son niveau d'instruction, de sa vision, de son audition et de sa fatigue du moment. Un résultat de dépistage normal n'exclut pas un problème cliniquement pertinent. Ceci est particulièrement important en cas d'AVC mineur, où les difficultés n'apparaissent souvent qu'au cours d'activités complexes au domicile ou au travail.

Pronostic

Le pronostic dépend notamment de la sévérité initiale de l'AVC, de l'âge, de la taille et de la localisation de la lésion, de l'altération de la conscience, de la fonction motrice précoce, de la cognition, des comorbidités et des complications. La présence précoce d'une motricité volontaire, même minime, est favorable à la récupération motrice, mais l'absence de mouvement au cours des premiers jours n'exclut pas une amélioration ultérieure.

Les modèles pronostiques et les explorations neurophysiologiques peuvent être utiles dans des cas sélectionnés, mais ne doivent pas être utilisés seuls pour refuser une rééducation. L'évaluation doit être répétée, car le rythme de récupération varie et des complications médicales peuvent masquer temporairement le potentiel de rééducation. Même les patients ayant un AVC grave peuvent bénéficier de la rééducation par une amélioration de la station assise, de la communication, du confort, de la déglutition, des transferts ou par une réduction des besoins en soins.

Choix du niveau de rééducation

Tous les patients doivent être pris en charge en unité neurovasculaire pendant la phase aiguë. Une prise en charge organisée en unité neurovasculaire réduit le risque de décès ou de dépendance par rapport à une hospitalisation dans un service de médecine générale. Dans une revue Cochrane de 29 études incluant 5 902 participants, l'odds ratio pour le décès ou la dépendance était de 0,75, avec un intervalle de confiance à 95 % de 0,66 à 0,85. Pour 100 patients traités, cela correspondait à environ deux survivants supplémentaires et six personnes de plus vivant de manière autonome [3].

Après la phase aiguë, le mode de prise en charge est choisi selon les besoins, et non uniquement selon la sévérité de l'AVC :

• hospitalisation spécialisée en médecine physique et de réadaptation en cas de besoins complexes et de capacité à participer à un programme intensif
• rééducation gériatrique en cas de polypathologie, de fragilité ou de problématique gériatrique associée
• sortie précoce accompagnée en cas de handicap léger à modéré et d'environnement domiciliaire sûr
• rééducation à domicile en équipe lorsque l'entraînement dans l'environnement réel est particulièrement utile
• prise en charge ambulatoire spécialisée lorsque le patient peut vivre à domicile mais a besoin d'un traitement interdisciplinaire continu
• rééducation municipale et auto-entraînement avec suivi en cas de besoins moins complexes

Le patient ne doit pas être considéré comme ayant atteint le terme de sa rééducation uniquement en raison d'un âge avancé, d'un diagnostic de démence, d'une aphasie ou d'un handicap antérieur. En revanche, l'intensité, l'environnement et les objectifs doivent être adaptés à la stabilité médicale, à la capacité d'apprentissage, à l'endurance et aux souhaits du patient.

flowchart TD
A["AVC aigu en unité neurovasculaire<br>Dépistage des besoins de rééducation"] --> B["Stable sur les plans médical et neurologique<br>Évaluation interdisciplinaire"]
B --> C["Fixer des objectifs centrés sur le patient<br>Planifier dose et responsabilités"]
C --> D["Besoins complexes ou besoin d'aide important"]
D -->|"Oui"| E["Rééducation hospitalière<br>spécialisée ou gériatrique"]
D -->|"Non"| F["Retour à domicile sûr possible"]
F -->|"Oui, avec soutien d'équipe"| G["Sortie précoce accompagnée<br>ou rééducation à domicile"]
F -->|"Oui, besoins moindres"| H["Ambulatoire, rééducation municipale<br>et auto-entraînement"]
E --> I["Réévaluation régulière<br>des objectifs et du niveau de soins"]
G --> I
H --> I
I --> J["Suivi à long terme<br>activité, participation et prévention secondaire"]

Sortie précoce accompagnée

La sortie précoce accompagnée consiste à poursuivre au domicile une rééducation neurovasculaire interdisciplinaire coordonnée, tout en permettant un retour à domicile plus précoce. La méthode a principalement été étudiée en cas de handicap léger à modéré. Une revue Cochrane de 17 études incluant 2 422 participants a montré une durée d'hospitalisation réduite d'environ 5,5 jours et cinq cas de décès ou de dépendance en moins pour 100 patients traités. Le bénéfice était le plus net lorsque l'intervention était assurée par une équipe neurovasculaire coordonnée. On ne peut pas attendre de visites à domicile non coordonnées qu'elles produisent le même effet [6].

Avant une sortie précoce, l'équipe doit s'assurer de :

• la stabilité médicale et un traitement médicamenteux organisé
• la possibilité de transferts et de passages aux toilettes en sécurité
• une déglutition évaluée et une nutrition fonctionnelle
• l'accès aux aides techniques nécessaires
• une charge raisonnable pour les proches
• un interlocuteur désigné en cas d'aggravation
• des visites à domicile programmées et une dose de rééducation planifiée
• un plan de suivi de la prévention secondaire

Traitement

Mobilisation et dose d'entraînement

La mobilisation comprend la position assise hors du lit, le passage assis-debout, la station debout, les transferts et la marche. Elle doit débuter lorsque le patient est suffisamment stable, souvent tôt pendant le séjour en unité neurovasculaire. La mobilisation au cours des 24 premières heures doit toutefois se faire avec prudence. Une méta-analyse de 14 études randomisées incluant 3 039 participants a montré qu'une rééducation dans les 48 heures pouvait améliorer les AVQ et la motricité, mais qu'une mobilisation trop précoce ou trop intensive était associée à une possible augmentation de la mortalité, risque relatif 1,27 avec un intervalle de confiance à 95 % de 1,00 à 1,61 [5].

En pratique, il convient de :

• commencer par des activités courtes et fréquentes
• surveiller les symptômes, la pression artérielle et la tolérance orthostatique
• interrompre en cas de nouveau déficit neurologique, de douleur thoracique, de dyspnée marquée, de lipothymie ou de désaturation inexpliquée
• augmenter progressivement le temps passé hors du lit, le nombre de répétitions et la difficulté de la tâche
• intégrer l'entraînement à l'habillage, à l'hygiène, aux repas et aux transferts
• éviter que les séances de thérapie formelles soient la seule activité de la journée

La rééducation physique améliore probablement la fonction et la mobilité. Une revue Cochrane de 267 études incluant 21 838 participants suggère également qu'une rééducation supplémentaire, en plus de la prise en charge habituelle, apporte un bénéfice additionnel. Les programmes fondés sur l'entraînement à des tâches fonctionnelles semblent plus utiles qu'un traitement suivant exclusivement une méthode neurophysiologique nommée. Les analyses ont montré un bénéfice potentiel plus important lorsque plus de 2,5 heures de rééducation physique par semaine étaient dispensées, mais la dose optimale pour un patient donné n'est pas établie [7].

Motricité et activités de la vie quotidienne

Le cœur de la rééducation motrice est un entraînement actif, répétitif et spécifique à la tâche. L'exercice doit ressembler à l'activité que le patient souhaite améliorer. La force, la mobilité, la sensibilité et l'équilibre sont travaillés dans le cadre de tâches fonctionnelles, et non comme des objectifs isolés sans transfert vers la vie quotidienne.

L'entraînement répétitif à la tâche apporte des améliorations faibles à modérées de la fonction du membre supérieur, de la main et du membre inférieur. Une revue Cochrane de 33 études a également montré une amélioration moyenne du périmètre de marche d'environ 35 mètres. Les effets pouvaient persister jusqu'à six mois après la fin du traitement [8].

Les interventions d'ergothérapie comprennent notamment :

• les AVQ de base, par exemple l'hygiène, l'habillage et les repas
• les AVQ instrumentales, par exemple la préparation des repas, les courses, la gestion financière et la gestion des médicaments
• des stratégies unimanuelles lorsqu'une fonction bilatérale n'est pas possible
• l'entraînement du membre supérieur et de la main dans des activités signifiantes
• l'évaluation du logement et la prescription d'aides techniques
• des stratégies cognitives et l'adaptation de la complexité des tâches
• l'économie d'énergie et l'équilibre des activités
• la planification du travail, des études et des loisirs

Rééducation du membre supérieur et de la main

Entraînez l'atteinte, la préhension, le relâchement, la manipulation et l'utilisation de la main dans les tâches quotidiennes. La tâche est graduée en modifiant l'amplitude du mouvement, le poids de l'objet, la précision, la vitesse et le besoin de soutien.

La thérapie par contrainte induite (constraint-induced movement therapy) peut être envisagée lorsque le patient conserve une extension active du poignet et des doigts, présente une douleur et une spasticité limitées et utilise le bras parétique moins que ne le permet sa capacité motrice. La méthode apporte une légère amélioration de la fonction motrice du membre supérieur, mais n'a pas démontré de façon convaincante une réduction de la dépendance fonctionnelle globale [9].

La thérapie miroir est un complément possible, en particulier en cas de parésie marquée où l'entraînement actif est limité. Les études ont généralement utilisé 15 à 60 minutes par séance, trois à sept fois par semaine pendant deux à huit semaines. La méthode a montré des améliorations modérées de la fonction motrice et des AVQ, mais les données reposent surtout sur de petites études [10].

La stimulation électrique, l'entraînement assisté par robot, la réalité virtuelle et l'imagerie motrice peuvent être utilisés en complément lorsqu'ils augmentent l'entraînement actif ou le nombre de répétitions. Ils ne doivent pas remplacer l'entraînement fonctionnel ni être utilisés sans objectif défini et sans évaluation.

Marche, équilibre et capacité physique

La rééducation de la marche doit comprendre le passage assis-debout, la mise en charge du membre inférieur parétique, l'entraînement du pas, les changements de direction, les obstacles, les escaliers et la marche dans l'environnement où le patient devra évoluer. Le tapis roulant, l'allègement du poids du corps ou l'assistance électromécanique peuvent être utilisés pour permettre davantage de répétitions, mais doivent être associés à la marche en dehors de l'appareil.

En cas de pied tombant, une orthèse cheville-pied ou une stimulation électrique fonctionnelle doivent être envisagées. Toutes deux améliorent la vitesse de marche. Dans une méta-analyse, l'orthèse cheville-pied augmentait la vitesse de marche en moyenne de 0,24 m/s et la stimulation électrique fonctionnelle de 0,09 m/s par rapport à l'absence d'intervention ou au placebo. Aucune méthode n'était clairement supérieure à l'autre [11]. Le choix dépend du contrôle du genou, de la spasticité, de la sensibilité, de l'état cutané, de la fonction de la main, de la cognition, du coût et de la préférence du patient.

Lorsque la stabilité médicale le permet, le programme doit également comporter un réentraînement à l'effort et un renforcement musculaire. Le réentraînement à l'effort améliore la consommation maximale d'oxygène, la vitesse de marche et la capacité de marche. Une revue Cochrane a montré une augmentation moyenne de la consommation maximale d'oxygène de 3,40 ml/kg/min après réentraînement à l'effort [12]. La charge est prescrite individuellement en fonction du risque cardiovasculaire, des traitements, des symptômes et de la capacité physique. L'échauffement, le retour au calme et une progression graduelle sont particulièrement importants chez les patients inactifs.

Aphasie et dysarthrie

Tous les patients présentant une suspicion d'aphasie, de dysarthrie ou d'apraxie de la parole doivent être évalués par un orthophoniste. La rééducation de l'aphasie porte sur l'expression, la compréhension, la lecture, l'écriture et la communication fonctionnelle. La prise en charge orthophonique améliore la communication fonctionnelle par rapport à l'absence de traitement. Une dose plus élevée et un traitement plus long peuvent avoir un effet plus important, mais ne sont pas tolérés par tous [13].

L'environnement de communication doit être adapté :

• donner une question ou une consigne à la fois
• utiliser des phrases courtes sans parler de manière infantilisante
• laisser un temps de réponse suffisant
• compléter la parole par l'écrit, des images, des gestes ou des aides à la communication
• vérifier la compréhension
• réduire les bruits de fond
• s'adresser directement au patient, et pas uniquement aux proches
• former les proches et le personnel à la communication assistée

En cas de dysarthrie, on entraîne le soutien respiratoire, la phonation, l'articulation, le débit de parole et la prosodie. Des aides à la communication doivent être proposées précocement lorsque la parole n'est pas suffisamment intelligible.

Dysphagie et nutrition

Tous les patients doivent bénéficier d'un dépistage des troubles de la déglutition avant toute alimentation orale. En cas de résultat anormal, une évaluation orthophonique ou une évaluation qualifiée équivalente est nécessaire. La vidéofluoroscopie ou l'examen fibroscopique de la déglutition sont utilisés lorsque l'évaluation clinique ne suffit pas à déterminer le risque d'inhalation ou la texture appropriée.

Le traitement peut comprendre :

• une position assise et une position de la tête adaptées
• une texture des aliments et des boissons testée individuellement
• une taille du bol alimentaire et un rythme de prise adaptés
• des exercices de déglutition ciblés
• l'entraînement de la force de toux et le désencombrement bronchique
• des soins de bouche rigoureux
• des compléments nutritionnels ou une nutrition entérale
• une réévaluation régulière, car la déglutition peut s'améliorer

La stimulation électrique neuromusculaire peut être envisagée en complément de la rééducation conventionnelle de la déglutition dans un cadre spécialisé. Une revue systématique de 11 études randomisées incluant 784 patients a montré une amélioration de la fonction de déglutition dans la plupart des études, mais les interventions et les critères de jugement variaient considérablement [14]. La méthode ne doit donc pas remplacer une évaluation clinique et instrumentale structurée.

Cognition, apraxie et négligence

L'évaluation cognitive doit porter sur l'attention, la vitesse de traitement, la mémoire, les fonctions exécutives, les capacités visuospatiales et la cognition sociale. En cas d'AVC mineur, les activités complexes de la vie quotidienne peuvent être plus sensibles qu'un instrument de dépistage global.

La rééducation cognitive peut être restauratrice ou compensatoire. Les mesures pratiques sont :

• l'entraînement à des tâches réelles de la vie quotidienne
• des routines fixes et un environnement structuré
• des listes de contrôle, un agenda, des alarmes et un pilulier
• la réduction des stimuli simultanés
• le découpage des tâches complexes en étapes
• des stratégies de détection des erreurs et d'autocontrôle
• l'éducation des proches
• l'évaluation de la capacité de décision et des risques au domicile

La rééducation cognitive en ergothérapie peut apporter une légère amélioration de la fonction cognitive globale, de l'attention et de certaines fonctions exécutives, mais son effet sur les AVQ de base est incertain. Dans une revue Cochrane, l'amélioration de la cognition globale correspondait à environ 1,63 point au MoCA, tandis que le niveau de preuve pour plusieurs autres critères était faible ou très faible [15].

La négligence doit être traitée comme un risque pour la sécurité, et non uniquement comme une anomalie aux tests. Le patient peut ne pas voir la nourriture, des obstacles, des parties de son corps ou la circulation d'un côté. Entraînez l'exploration active, les mouvements de la tête et des yeux ainsi que l'utilisation du côté atteint pendant les AVQ. Des repères visuels et des objets placés de manière stratégique peuvent aider. Les données sont insuffisantes pour désigner une méthode spécifique, par exemple l'adaptation prismatique ou la stimulation cérébrale non invasive, comme traitement standard [16].

Santé mentale et fatigue

La dépression, l'anxiété, la labilité émotionnelle, l'apathie et la fatigue influencent la participation à la rééducation et la qualité de vie. Entre 20 et 50 % des patients présentent au moins un problème touchant l'humeur, la cognition ou la fatigue [17]. Le dépistage doit être réalisé pendant l'hospitalisation, lors des transitions et au cours du suivi. En cas de dépistage positif, une évaluation clinique est nécessaire, y compris du risque suicidaire.

Traitez une dépression identifiée selon les principes psychiatriques habituels, par une prise en charge psychologique, des mesures sociales et, si indiqué, des antidépresseurs. Adaptez la psychothérapie en cas d'aphasie ou de trouble cognitif. Les ISRS ne doivent pas être prescrits de façon systématique dans le seul but d'améliorer la récupération neurologique. Les études à faible risque de biais ne montrent aucune amélioration de la dépendance fonctionnelle, alors que les effets indésirables gastro-intestinaux augmentent [19].

En cas de fatigue, il faut rechercher les facteurs contributifs accessibles à un traitement :

• dépression et anxiété
• apnée du sommeil, insomnie ou trouble du rythme circadien
• infection, anémie, hypothyroïdie ou insuffisance cardiaque
• douleur
• médicaments sédatifs ou antihypertenseurs
• inactivité physique
• dénutrition et déshydratation
• charge cognitive élevée, en particulier après un AVC mineur

L'éducation, l'équilibre des activités, des pauses de repos planifiées, des mesures portant sur le sommeil, une activité physique progressivement croissante et la thérapie cognitivo-comportementale peuvent être essayés. Les données sont insuffisantes pour un traitement non pharmacologique isolé, même si un suivi structuré et la thérapie cognitivo-comportementale peuvent être bénéfiques [18].

Spasticité, rétraction et douleur

La spasticité doit être traitée lorsqu'elle provoque des douleurs, des problèmes d'hygiène, des attitudes vicieuses, des troubles du sommeil ou qu'elle limite la fonction et les soins. Une hypertonie sans inconvénient clinique ne nécessite pas automatiquement de traitement.

Les mesures de base sont :

• l'entraînement actif du mouvement et l'utilisation fonctionnelle
• des changements de position réguliers
• la préservation des amplitudes articulaires
• le traitement de la douleur, de la constipation, de la rétention urinaire et des autres facteurs aggravant le tonus
• une orthèse adaptée individuellement ou des plâtres successifs dans des cas sélectionnés
• un traitement focal par toxine botulique lorsqu'un groupe musculaire circonscrit pose problème
• un traitement antispastique systémique en cas de spasticité plus diffuse et gênante

Une orthèse ou une attelle doit avoir un objectif clair et faire l'objet d'un suivi par contrôle cutané, évaluation de la douleur et mesure de la mobilité ou de la fonction. Les données montrant que les aides techniques préviennent les rétractions sont très incertaines, et les attelles peuvent provoquer des douleurs ou des lésions cutanées [21].

L'épaule douloureuse de l'hémiplégique se prévient par un positionnement correct, un soutien du bras au repos et lors des transferts, et en évitant toute traction sur le bras. Ne soulevez jamais le patient par le bras parétique. La mobilisation passive au-dessus de la hauteur de l'épaule exige un contrôle simultané de la scapula et de l'humérus. Une orthèse d'épaule peut réduire la subluxation verticale pendant son port et éventuellement soulager la douleur, mais il n'a pas été démontré qu'une orthèse précoce prévient la subluxation [22].

Prévention des complications et soins infirmiers

Les soins infirmiers de rééducation doivent se poursuivre jour et nuit. Le personnel doit utiliser les mêmes stratégies de transfert, modes de communication et objectifs d'activité que les thérapeutes.

Prévenez en particulier :

• l'inhalation et la pneumopathie par l'évaluation de la déglutition, la position assise et les soins de bouche
• les escarres par le contrôle cutané, la décharge des points d'appui et les changements de position
• la maladie thromboembolique veineuse selon les pratiques habituelles de l'AVC aigu
• les rétractions par le mouvement actif et un positionnement correct
• les chutes par la surveillance, les aides techniques, les chaussures et l'aménagement de l'environnement
• la dénutrition et la déshydratation par le suivi du poids et des apports
• la rétention urinaire, l'infection urinaire et la constipation
• le delirium par le sommeil, l'orientation, la mobilisation et le traitement des facteurs déclenchants

Le risque de chute est multifactoriel. Une mobilité réduite, un équilibre altéré, les médicaments sédatifs ou psychotropes, le besoin d'aide pour les soins personnels, la dépression, le trouble cognitif et les chutes antérieures sont des marqueurs de risque nets. Dans une méta-analyse, une mobilité réduite était associée à un risque de chute multiplié par plus de quatre [20]. La prévention des chutes doit donc associer entraînement de l'équilibre, entraînement à la marche, revue des traitements, évaluation visuelle, aides techniques et aménagement du domicile.

Sortie et poursuite de la rééducation

La sortie est une transition entre modes de prise en charge, et non la fin de la rééducation. Le patient et ses proches doivent recevoir un plan compréhensible comportant :

• les diagnostics actuels et les déficiences persistantes
• la liste des médicaments et le plan de prévention secondaire
• les objectifs de rééducation et le programme d'entraînement
• les aides techniques et l'interlocuteur en cas de dysfonctionnement ou d'évolution des besoins
• des conseils sur l'activité, le risque de chute, la fatigue, la conduite automobile et le travail
• les rendez-vous de suivi programmés
• qui est responsable de chaque intervention
• les symptômes devant motiver un recours aux soins en urgence

Le logement doit être évalué si nécessaire avant le retour à domicile. Priorisez l'accès, les escaliers, les toilettes, la douche, le lit, la cuisine, l'éclairage et les risques de chute. Les proches doivent se voir proposer une formation pratique aux transferts, à la déglutition, à la communication et aux stratégies cognitives. Leur propre santé, leur charge de travail et leurs possibilités de répit doivent être évaluées.

La télérééducation peut compléter les consultations en présentiel et améliorer l'accessibilité, en particulier pour le suivi, l'entraînement à domicile et la rééducation de la communication. Les études randomisées n'ont pas montré de différences nettes entre la télérééducation et le traitement en présentiel pour les AVQ, l'équilibre ou la fonction du membre supérieur, mais les données sont limitées et hétérogènes [23]. Le suivi numérique ne doit pas remplacer l'évaluation en présentiel en cas de risque de chute, de dysphagie, de nécessité d'un examen manuel ou de déficience cognitive et communicationnelle sévère.

Suivi et pronostic

Suivi structuré

Le suivi doit avoir lieu tôt après la sortie, puis selon les besoins. Une nouvelle évaluation globale est particulièrement justifiée après quelques mois, lorsque les exigences de la vie quotidienne sont devenues plus claires. Suivez :

• l'atteinte des objectifs et l'évolution des mesures fonctionnelles standardisées
• la marche, les chutes et l'activité physique
• l'utilisation du membre supérieur et de la main
• les AVQ et les AVQ instrumentales
• la déglutition, le poids et la nutrition
• la communication
• la cognition, la dépression, l'anxiété, le sommeil et la fatigue
• la douleur, la spasticité et les amplitudes articulaires
• la continence
• les médicaments et les facteurs de risque vasculaire
• les aides techniques et le logement
• la charge des proches
• le travail, les études, la conduite automobile, la sexualité et les loisirs

De nouvelles périodes de rééducation peuvent être justifiées en cas d'amélioration de la stabilité médicale, de nouveaux objectifs, d'un changement de situation de logement, d'une reprise du travail, d'une spasticité ou d'une douleur nouvellement apparue, d'une détérioration de la marche, de chutes ou d'une perte de fonctions précédemment acquises.

Participation

La reprise du travail ou des études exige souvent une analyse de la vitesse de traitement, des fonctions exécutives, de la communication, de l'endurance physique et de la fatigue. Une reprise progressive, des tâches adaptées, un temps de travail réduit et des pauses de repos planifiées sont souvent plus appropriés qu'une reprise immédiate à temps plein.

L'aptitude à la conduite doit être évaluée en fonction de la motricité, du champ visuel, de l'oculomotricité, de l'attention, de la négligence, de la cognition, du temps de réaction et des crises d'épilepsie. Le patient doit respecter les exigences médicales suédoises relatives au permis de conduire. En cas de doute, une évaluation approfondie en médecine du trafic est nécessaire, et parfois un essai de conduite pratique.

La sexualité et l'intimité doivent être abordées activement. Les obstacles fréquents sont la peur d'un nouvel AVC, la parésie, les troubles sensitifs, la fatigue, la dépression, la dysfonction érectile, la sécheresse vaginale, l'image corporelle et la modification des rôles au sein du couple. Le travail, la conduite automobile, les relations et les loisirs sont des domaines centraux de la rééducation et ne doivent pas être réduits à des questions à traiter après la fin des soins médicaux [24].

Pronostic à long terme

La récupération spontanée la plus rapide se produit généralement au cours des premières semaines et des premiers mois, mais la fonction peut s'améliorer même en phase chronique grâce à la poursuite de l'entraînement et à la compensation. Le pronostic doit donc être communiqué avec un espoir réaliste. Les améliorations précoces fournissent des informations importantes, mais un pronostic final figé dès la première semaine d'hospitalisation est souvent inapproprié.

Une détérioration fonctionnelle après une période stable ne doit pas être automatiquement interprétée comme l'épuisement du potentiel de rééducation. Éliminez une récidive d'AVC, une infection, une épilepsie, une dépression, une insuffisance cardiaque, un effet indésirable médicamenteux, une douleur, une dénutrition, un trouble du sommeil et une diminution de l'activité physique. La prévention secondaire et la rééducation doivent être menées en parallèle, car un nouvel événement vasculaire peut anéantir la récupération acquise.

Sources

1. Kwakkel G et al. Motor rehabilitation after stroke: European Stroke Organisation consensus-based definition and guiding framework. European Stroke Journal 2023. PMID: 37548025
2. Winstein CJ et al. Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2016. PMID: 27145936
3. Langhorne P, Ramachandra S, Stroke Unit Trialists' Collaboration. Organised inpatient stroke unit care for stroke: network meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32324916
4. Teasell R et al. Canadian Stroke Best Practice Recommendations: Rehabilitation, Recovery, and Community Participation following Stroke. Part One: Rehabilitation and Recovery Following Stroke, 6th Edition Update 2019. International Journal of Stroke 2020. PMID: 31983296
5. Lou Y et al. Efficacy and safety of very early rehabilitation for acute ischemic stroke: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in Neurology 2024. PMID: 39502386
6. Langhorne P, Baylan S, Early Supported Discharge Trialists. Early supported discharge services for people with acute stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28703869
7. Todhunter-Brown A et al. Physical rehabilitation approaches for the recovery of function and mobility following stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2025. PMID: 39932103
8. French B et al. Repetitive task training for improving functional ability after stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27841442
9. Corbetta D et al. Constraint-induced movement therapy for upper extremities in people with stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 26446577
10. Thieme H et al. Mirror therapy for improving motor function after stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 29993119
11. Nascimento LR et al. Ankle-foot orthoses and continuous functional electrical stimulation improve walking speed after stroke: a systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials. Physiotherapy 2020. PMID: 33120054
12. Saunders DH et al. Physical fitness training for stroke patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32196635
13. Brady MC et al. Speech and language therapy for aphasia following stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27245310
14. Alamer A, Melese H, Nigussie F. Effectiveness of Neuromuscular Electrical Stimulation on Post-Stroke Dysphagia: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Clinical Interventions in Aging 2020. PMID: 32943855
15. Gibson E et al. Occupational therapy for cognitive impairment in stroke patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 35349186
16. Longley V et al. Non-pharmacological interventions for spatial neglect or inattention following stroke and other non-progressive brain injury. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34196963
17. Lanctôt KL et al. Canadian Stroke Best Practice Recommendations: Mood, Cognition and Fatigue following Stroke, 6th edition update 2019. International Journal of Stroke 2020. PMID: 31221036
18. Su Y, Yuki M, Otsuki M. Non-Pharmacological Interventions for Post-Stroke Fatigue: Systematic Review and Network Meta-Analysis. Journal of Clinical Medicine 2020. PMID: 32106490
19. Legg LA et al. Selective serotonin reuptake inhibitors for stroke recovery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019. PMID: 31769878
20. Xu T et al. Risk Factors for Falls in Community Stroke Survivors: A Systematic Review and Meta-Analysis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2018. PMID: 28797618
21. Mohammed Meeran RA et al. Assistive technologies, including orthotic devices, for the management of contractures in adults after a stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 39312271
22. Nadler M, Pauls M. Shoulder orthoses for the prevention and reduction of hemiplegic shoulder pain and subluxation: systematic review. Clinical Rehabilitation 2017. PMID: 27184582
23. Laver KE et al. Telerehabilitation services for stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32002991
24. Mountain A et al. Canadian Stroke Best Practice Recommendations: Rehabilitation, Recovery, and Community Participation following Stroke. Part Two: Transitions and Community Participation Following Stroke. International Journal of Stroke 2020. PMID: 31983292