Resténose intrastent : mécanismes et traitement

Définition et importance clinique

La resténose intrastent (RIS) est un rétrécissement récidivant au sein d’un stent coronaire précédemment implanté. Elle constitue une forme de maladie hyperplasique artérielle apparaissant après une intervention coronaire percutanée (ICP). En pratique contemporaine, la RIS demeure la cause la plus fréquente d’échec de l’ICP, malgré une incidence nettement plus faible avec les stents actifs (DES) qu’avec les stents nus (BMS).

La RIS clinique est généralement définie par la récidive de symptômes ou d’événements ischémiques attribuables à un nouveau rétrécissement au sein du segment stenté ou à ses marges. La resténose angiographique a traditionnellement été décrite par une sténose de diamètre supérieure à 50 % lors du suivi, tandis que la resténose clinique désigne la récidive d’un angor due à une lésion du segment traité. Les implications cliniques vont d’une maladie angiographique asymptomatique au syndrome coronarien chronique (SCC), au syndrome coronarien aigu (SCA), à l’infarctus du myocarde et à une nouvelle revascularisation de la lésion cible.

La resténose après angioplastie au ballon diffère, sur le plan mécanistique, de la RIS. L’angioplastie au ballon peut entraîner un remodelage négatif et une constriction artérielle réparatrice. Un stent fournit une armature rigide qui limite le recul et la constriction adventitiels ; par conséquent, la maladie intrastent est principalement due à une accumulation tissulaire au sein du segment stenté plutôt qu’à un remodelage négatif.

Physiopathologie

Hyperplasie néointimale

Le principal mécanisme de la RIS est l’hyperplasie néointimale consécutive à une lésion de la paroi vasculaire. L’ICP et l’implantation d’un stent provoquent une lésion vasculaire locale et déclenchent une réponse inflammatoire et réparatrice prolongée. La prolifération et l’accumulation de tissu au sein du stent réduisent progressivement la lumière.

L’armature du stent empêche la constriction externe qui caractérise la resténose après angioplastie au ballon. La réponse biologique se manifeste donc principalement par un épaississement intimal. Les DES libèrent à partir de leur surface des agents antiprolifératifs et anti-inflammatoires et ont considérablement réduit ce processus par rapport aux BMS.

Néoathérosclérose

La néoathérosclérose est un processus pathologique plus tardif au cours duquel des macrophages spumeux chargés de lipides s’accumulent dans la néointima. Elle peut s’accompagner de la formation d’un noyau nécrotique et de calcifications. La néoathérosclérose peut contribuer à la fois à la RIS et à la thrombose du stent.

La tomographie par cohérence optique (OCT) est actuellement la modalité d’imagerie la plus adaptée à la détection de la néoathérosclérose, bien que sa résolution ne permette pas de visualiser systématiquement les macrophages spumeux. La survenue d’une néoathérosclérose contribue à expliquer pourquoi une RIS et d’autres événements liés au stent peuvent apparaître longtemps après l’intervention initiale.

Mécanismes mécaniques

Des anomalies mécaniques peuvent initier ou entretenir une RIS. Les principaux mécanismes comprennent :

• Sous-expansion du stent

• Malapposition du stent

• Fracture ou collapsus du stent

• Dissection résiduelle du bord

• Préparation incomplète de la lésion

• Sténose persistante au sein du segment traité

Les facteurs mécaniques sont particulièrement importants, car la correction du problème sous-jacent est nécessaire pour obtenir un traitement durable. L’imagerie intracoronaire est encouragée afin de déterminer le mécanisme, plutôt que de se fier à l’angiographie seule.

Facteurs associés à la resténose

Le risque de resténose après implantation d’un stent métallique est augmenté par :

• Une petite taille du vaisseau de référence

• Un petit diamètre luminal après la procédure

• Un degré élevé de sténose résiduelle

• Une lésion longue

• Le diabète

• Une dissection du bord non traitée

Les DES ont réduit la resténose par rapport aux BMS, et les DES de nouvelle génération ont encore amélioré les résultats. Néanmoins, une RIS cliniquement importante reste possible après implantation d’un DES.

Présentation clinique et symptômes

Le spectre clinique de la RIS est large :

• De nombreux patients restent asymptomatiques.

• La présentation symptomatique la plus fréquente est un SCC, habituellement sous la forme d’une récidive de l’angor.

• Environ un cinquième des présentations de RIS reconnues cliniquement sont des SCA.

• La RIS peut occasionnellement être associée à un infarctus du myocarde.

• La présentation peut également être un événement ischémique nécessitant une nouvelle revascularisation de la lésion cible.

Comparativement à la thrombose du stent, la RIS se manifeste plus souvent par une ischémie stable ou chronique récidivante. La thrombose du stent, en revanche, se présente généralement comme un SCA et nécessite une prise en charge urgente.

La chronologie des symptômes peut contribuer à l’interprétation clinique. La resténose clinique après une ICP survient généralement au cours des 6–9 premiers mois, bien qu’une RIS et une maladie néoathéroscléreuse puissent se manifester plus tardivement. D’autres événements tardifs après une ICP peuvent résulter de la progression ou de la rupture d’une plaque d’athérome à distance du segment traité et ne doivent pas être automatiquement attribués à une RIS.

Évaluation et examen clinique

L’évaluation commence par la caractérisation du syndrome présenté et la comparaison avec les symptômes du patient avant l’ICP. Un angor d’effort récidivant évoque une resténose cliniquement significative, tandis qu’une présentation sous forme de SCA nécessite une évaluation urgente à la recherche d’une thrombose du stent, d’une RIS ou d’une autre lésion coupable.

Le document source ne fournit pas de protocole détaillé d’examen clinique spécifique de la RIS. Les signes cliniques doivent donc être interprétés dans le contexte du syndrome présenté, en recherchant particulièrement des éléments en faveur d’une ischémie aiguë ou d’un retentissement hémodynamique lorsqu’un SCA est suspecté.

Évaluation diagnostique

Coronarographie

La coronarographie établit la présence, la localisation et la sévérité apparente du nouveau rétrécissement. Elle peut montrer :

• Une RIS focale au sein du stent

• Un rétrécissement intrastent diffus

• Une maladie des bords du stent

• Des lésions complexes associées

• D’autres lésions potentiellement coupables

• Une thrombose du stent ou une autre explication au SCA

L’angiographie seule peut ne pas identifier le mécanisme sous-jacent. La mise en évidence radiologique du stent est encouragée lorsqu’elle est disponible, en particulier lorsqu’une anomalie d’intégrité ou une fracture du stent est suspectée.

Imagerie intracoronaire

L’imagerie intracoronaire est essentielle à une prise en charge orientée par le mécanisme. L’échographie intravasculaire (IVUS) et l’OCT permettent d’évaluer l’expansion du stent, son apposition, son intégrité, les complications des bords et les caractéristiques tissulaires de la resténose.

Les recommandations des sociétés savantes soutiennent l’utilisation de l’IVUS pour détecter les problèmes mécaniques liés au stent responsables d’une resténose et considèrent l’IVUS comme une méthode raisonnable pour déterminer le mécanisme d’une resténose intrastent. L’IVUS peut également être envisagée lors de l’évaluation du mécanisme d’une thrombose du stent. L’IVUS ou l’OCT doivent être envisagées chez certains patients afin d’optimiser l’implantation du stent.

L’OCT est particulièrement utile pour identifier une néoathérosclérose, bien que sa résolution soit insuffisante pour détecter systématiquement les macrophages spumeux.

Différencier la RIS de la thrombose du stent

Les patients présentant une thrombose du stent se présentent généralement avec un SCA. Une coronarographie invasive urgente est indiquée pour confirmer le diagnostic et assurer le traitement. Une fois le flux coronaire rétabli, une imagerie intracoronaire doit être réalisée afin d’identifier une défaillance mécanique.

Cette distinction est cliniquement importante, car la thrombose du stent nécessite un rétablissement urgent du flux coronaire et un traitement conforme aux recommandations relatives aux SCA, tandis que le traitement de la RIS vise le segment sténosé et son mécanisme.

Biomarqueurs et résultats biologiques

Le document source ne décrit pas de profil biologique spécifique pour une RIS non compliquée.

Lorsque la RIS est associée à un infarctus du myocarde, l’événement peut répondre aux critères d’un infarctus du myocarde de type 4c lié à l’ICP. Celui-ci est défini par une resténose focale ou diffuse, ou par une lésion complexe dans le territoire de l’infarctus, sans autre explication angiographique telle qu’une autre lésion coupable ou un thrombus, associée à une élévation et/ou une diminution de la troponine cardiaque au-dessus de la limite supérieure de référence du 99e percentile, selon les critères appliqués à l’infarctus du myocarde de type 1.

Traitement et prise en charge

Principes généraux

L’indication du traitement d’une RIS est la même que celle d’une maladie coronarienne native. Le traitement doit être fondé sur la présentation clinique, la significativité de la lésion et le mécanisme sous-jacent.

La prise en charge doit cibler le segment sténosé. Un traitement durable nécessite à la fois une préparation de la lésion et la correction des anomalies mécaniques lorsqu’elles sont présentes. Un traitement répété sans identification de la cause de la RIS peut entraîner une récidive de la maladie.

Préparation de la lésion

Les stratégies de préparation de la lésion décrites dans le document source comprennent :

• Dilatation par ballon à très haute pression

• Lithotritie intravasculaire

• Athérectomie rotationnelle

La technique appropriée dépend du mécanisme et de la morphologie du segment resténosé. La préparation de la lésion est particulièrement pertinente lorsque la sous-expansion, les calcifications ou un tissu résistant limitent une expansion adéquate.

Angioplastie par ballonnet recouvert de médicament

L’angioplastie par ballonnet recouvert de médicament (DCB) délivre un traitement antiprolifératif sans ajouter une nouvelle couche métallique permanente. Cet élément est cliniquement pertinent, car une nouvelle implantation de DES peut créer au sein de l’artère deux couches métalliques ou davantage et suscite des préoccupations concernant une thrombose ultérieure du stent.

Dans les données citées, l’angioplastie par DCB et la nouvelle implantation d’un DES étaient d’efficacité et de sécurité comparables pour la RIS de BMS. Pour la RIS de DES, l’angioplastie par DCB était moins efficace qu’une nouvelle implantation d’un DES au paclitaxel dans les comparaisons initiales décrites. Toutefois, au suivi à 10 ans, aucune différence concernant les critères cliniques n’a été observée entre l’angioplastie par DCB et l’implantation d’un DES, et les deux stratégies étaient plus efficaces que l’angioplastie au ballon seule pour prévenir une nouvelle revascularisation de la lésion cible. Le DES à l’évérolimus était associé à de meilleurs résultats à long terme que les ballonnets recouverts de médicament.

Une comparaison supplémentaire entre le traitement par ballonnet recouvert de paclitaxel et l’angioplastie au ballon seule dans la RIS impliquant un BMS ou un DES a montré une incidence plus faible d’échec du vaisseau cible à 1 an avec le ballonnet recouvert de médicament. La même analyse rapportait moins d’infarctus du myocarde du vaisseau cible et aucune thrombose du stent dans le groupe ballonnet recouvert de médicament, tandis qu’une thrombose du stent était observée dans le groupe angioplastie au ballon. Ces résultats soutiennent le traitement par DCB comme option importante, bien que le choix thérapeutique reste dépendant du mécanisme de la lésion, du type de stent antérieur, de l’anatomie et de la possibilité d’obtenir une préparation adéquate de la lésion.

Nouvelle implantation d’un DES

Une nouvelle implantation d’un DES est indiquée lorsque la défaillance mécanique comporte :

• Une fracture du stent

• Un collapsus du stent

• Une dissection résiduelle du bord

Une implantation de DES peut également être choisie après une préparation adéquate de la lésion en cas de RIS récidivante. Le DES à l’évérolimus a montré de meilleurs résultats à long terme que les ballonnets recouverts de médicament dans les données citées.

La nouvelle implantation d’un stent ne doit pas se substituer à la correction d’une anomalie mécanique sous-jacente. En particulier, une expansion insuffisante ou une malapposition doivent d’abord être traitées par une angioplastie au ballon appropriée ou par d’autres méthodes de préparation de la lésion.

Dilatation par ballon à haute pression

La dilatation par ballon non compliant à haute pression est indiquée en cas de :

• Sous-expansion du stent

• Malapposition du stent

Cette approche traite directement l’expansion insuffisante du stent ou son défaut de contact avec la paroi vasculaire. L’imagerie intracoronaire doit être utilisée pour identifier et documenter le problème mécanique et guider l’optimisation.

Prise en charge de la thrombose du stent

Comme la plupart des patients présentant une thrombose du stent se présentent avec un SCA, ils doivent être pris en charge conformément aux recommandations contemporaines relatives aux SCA. Une coronarographie invasive urgente est nécessaire pour le diagnostic et le traitement. Après le rétablissement du flux, l’imagerie intracoronaire doit permettre d’identifier le mécanisme, notamment une éventuelle fracture, un collapsus, une sous-expansion, une malapposition ou une dissection du bord du stent.

Le document source identifie l’observance insuffisante ou l’hyporéactivité au traitement antiplaquettaire comme des facteurs contributifs fréquents, avec les facteurs anatomiques et mécaniques. L’arrêt précoce du traitement antiplaquettaire double après l’implantation d’un DES est associé à une augmentation du risque de thrombose tardive du stent. Les DES de nouvelle génération ont réduit la thrombose du stent et la resténose par rapport aux dispositifs de génération antérieure et aux BMS, et des durées plus courtes de traitement antiplaquettaire double peuvent être possibles dans certaines situations ; la durée exacte n’est pas précisée dans le document source pour la prise en charge de la RIS coronaire.

Médicaments et traitement antiplaquettaire

Le document source ne fournit pas de doses médicamenteuses spécifiques pour le traitement de la RIS.

Le traitement antiplaquettaire est essentiel à la prévention de la thrombose du stent. L’aspirine associée à un inhibiteur de P2Y12 constitue un traitement antiplaquettaire double. Une mauvaise observance ou une réponse réduite au traitement antiplaquettaire peut contribuer à la thrombose du stent. L’arrêt précoce après l’implantation d’un DES augmente le risque, bien que les DES de nouvelle génération aient réduit ce risque et puissent permettre des durées de traitement plus courtes chez certains patients.

Les stents actifs incorporent des agents antiprolifératifs, et les ballonnets recouverts de médicament fournissent un traitement antiprolifératif local sans implantation d’une couche supplémentaire de stent. Le document source ne précise ni les doses individuelles d’antiplaquettaires, ni la durée du traitement pour une intervention particulière de RIS, ni les stratégies d’exploration biologique de la réactivité plaquettaire.

Recommandations des sociétés savantes

Les principales recommandations pertinentes pour la RIS et les échecs apparentés de l’ICP sont résumées ci-dessous.

L’indication du traitement d’une RIS suit les mêmes principes que ceux utilisés pour une maladie coronarienne native. Les décisions thérapeutiques doivent donc intégrer les symptômes, l’ischémie, la présentation clinique, la morphologie de la lésion et la faisabilité de la procédure.

Prévention de la RIS et des échecs de l’ICP

La prévention repose sur une sélection appropriée du stent, une préparation adéquate de la lésion, un déploiement complet et la correction des complications des bords. Les DES ont nettement diminué la resténose par rapport aux BMS, et les DES de nouvelle génération ont encore amélioré les résultats.

L’optimisation mécanique est particulièrement importante. La sous-expansion, la malapposition, la fracture, le collapsus et une dissection du bord non traitée peuvent contribuer à une sténose ou à une thrombose récidivante. L’imagerie intracoronaire peut identifier ces problèmes et contribuer à optimiser l’implantation.

L’observance du traitement antiplaquettaire est importante dans la prévention de la thrombose du stent. Le risque de thrombose tardive augmente lorsque le traitement antiplaquettaire double est interrompu prématurément. Les DES contemporains ont réduit la nécessité d’un traitement uniformément prolongé, mais la durée appropriée reste dépendante du contexte clinique et procédural.

Pronostic et suivi

La récidive clinique liée à une resténose est moins fréquente après DES qu’après les stratégies d’ICP antérieures. Les données citées sur les résultats tardifs décrivent des taux de récidive clinique d’environ 3–5 % après implantation d’un DES, contre 10–20 % après implantation d’un stent toutes stratégies confondues et 20–30 % après angioplastie au ballon au cours de la première année. Une autre source rapporte qu’une resténose clinique intrastent après DES peut survenir chez jusqu’à 10 % des patients au cours des 10 premières années suivant l’implantation, ce qui reflète des différences de définitions, de populations et de modalités de suivi.

La RIS survient généralement au cours des 6–9 premiers mois après l’ICP, mais une néoathérosclérose et une maladie tardive liée au stent peuvent apparaître ultérieurement. Des événements à long terme peuvent également résulter de la progression de l’athérosclérose ou de la rupture d’une plaque à distance de la lésion traitée. Par conséquent, la récidive de symptômes nécessite une nouvelle évaluation diagnostique et ne doit pas être attribuée d’emblée au stent initial.

Le document source ne définit pas de calendrier spécifique de surveillance systématique pour la RIS coronaire. Le suivi doit être orienté par la clinique, avec une réévaluation en cas de récidive de symptômes ou d’événements ischémiques et recours à la coronarographie et à l’imagerie intracoronaire lorsqu’une resténose, une thrombose du stent ou une complication mécanique est suspectée. Après le traitement, la confirmation par imagerie d’une expansion adéquate et la correction de l’anomalie causale sont importantes pour optimiser la durabilité.