Modes alimentaires et événements cardiovasculaires

Définition et physiopathologie

Les modes alimentaires correspondent à l’ensemble des associations d’aliments habituellement consommés, plutôt qu’à des nutriments isolés considérés indépendamment. Pour la santé cardiométabolique, les modes les plus favorables comportent généralement davantage d’aliments peu transformés, riches en fibres et en composés bioactifs, notamment des fruits, des légumes non féculents, des légumineuses, des céréales complètes, des noix et des graines, des yaourts, des produits de la mer et des huiles végétales. Ils contiennent moins de céréales raffinées, de féculents, de sucres ajoutés, de sel, d’acides gras trans, de viandes transformées et, en général, de viande rouge.

Les principaux modes alimentaires étayés par les données sont les régimes de type méditerranéen et de type DASH. Leurs effets sont multidimensionnels et ne peuvent pas être correctement déduits des variations d’un seul marqueur intermédiaire tel que le cholestérol. La composition alimentaire peut influencer la pression artérielle, l’homéostasie glucose-insuline, les lipides et les apolipoprotéines, la fonction endothéliale, l’inflammation systémique, la synthèse hépatique des lipides, l’adiposité, la thrombose et la coagulation, la fonction cardiaque, la satiété, l’appétit, le microbiote intestinal et la dépense énergétique. La transformation des aliments, les additifs et les modes de cuisson peuvent également contribuer à ces effets.

L’effet cardioprotecteur résulte donc vraisemblablement de l’influence cumulative de multiples modifications alimentaires modestes. Les régimes de type méditerranéen apportent des polyphénols provenant de l’huile d’olive extra-vierge, des fruits, des légumes, des noix et des légumineuses ; des acides gras insaturés et d’autres composés bioactifs provenant des noix ; ainsi que des constituants antioxydants et antithrombotiques provenant des céréales complètes. Ces effets combinés peuvent améliorer l’inflammation, la résistance à l’insuline, le métabolisme du glucose, l’hypertension, la dyslipidémie athérogène, la biologie endothéliale et les voies liées aux plaquettes. Le document source décrit également de possibles effets antiarythmiques, associés à une réduction de la mort subite d’origine cardiaque et de la fibrillation atriale.

La qualité de l’alimentation influence également l’équilibre énergétique. Les aliments hautement transformés peuvent favoriser une consommation ad libitum plus importante par leurs effets sur la faim, la récompense, les envies alimentaires, les réponses glucose-insuline, les peptides intestinaux, la synthèse hépatique des lipides, la fonction adipocytaire et la dépense énergétique. Par conséquent, l’obésité ne constitue qu’une des voies par lesquelles l’alimentation influence la santé cardiovasculaire ; des modifications alimentaires peuvent améliorer les facteurs de risque cardiométabolique en 6–8 semaines, même en l’absence de perte pondérale.

Événements cardiovasculaires associés aux modes alimentaires

Maladie cardiovasculaire et mortalité

Les données à long terme les plus solides soutiennent les modes alimentaires de type méditerranéen ou DASH, qui privilégient les aliments peu transformés et les graisses de qualité tout en limitant les aliments ultratransformés, les glucides raffinés, les sucres et les viandes.

En prévention secondaire, des essais randomisés menés chez des patients présentant une maladie coronaire constituée ont montré une diminution des événements cardiovasculaires avec les interventions alimentaires de type méditerranéen par rapport aux régimes témoins pauvres en graisses. Dans un essai portant sur des patients ayant des antécédents d’infarctus du myocarde, l’intervention méditerranéenne comportait une consommation accrue de fruits, de légumes, de légumineuses, de pain et d’une margarine riche en acide alpha-linolénique, ainsi qu’une consommation moindre de viande, de viande transformée, de beurre et de crème. Des événements cardiovasculaires majeurs sont survenus chez 8 des 302 participants du groupe méditerranéen, contre 33 des 303 participants du groupe témoin. Dans un autre essai randomisé incluant 1002 patients ayant une maladie coronaire constituée, un régime méditerranéen était associé à une réduction de plus d’un quart des événements cardiovasculaires majeurs sur 7 ans par rapport à un régime pauvre en graisses.

En prévention primaire, un vaste essai randomisé incluant 7447 personnes à haut risque cardiovasculaire a rapporté une réduction de 30 % des événements cardiovasculaires majeurs avec un régime méditerranéen supplémenté soit par des noix, soit par de l’huile d’olive extra-vierge, comparativement à un mode alimentaire pauvre en graisses. L’intervention comportait une modification alimentaire plus large, notamment une augmentation de la consommation de fruits, de légumineuses et de produits de la mer, ainsi qu’une réduction de la consommation de viande, de produits carnés et de sucreries.

Une revue générale intégrant des études observationnelles et des essais randomisés a rapporté des associations entre une meilleure observance d’un régime méditerranéen et des risques moindres de maladie cardiovasculaire, d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral, de mortalité cardiovasculaire et de diabète. Une méta-analyse en réseau d’essais randomisés a montré que, comparativement à une intervention alimentaire minimale, une intervention de type méditerranéen était associée à une réduction de 28 % du risque de décès toutes causes confondues et de 45 % du risque de décès cardiovasculaire.

Insuffisance cardiaque

Un mode alimentaire à dominante végétale privilégiant les légumes, les fruits, les légumineuses et le poisson était associé à une réduction de 41 % du risque d’insuffisance cardiaque incidente dans une cohorte de plus de 16 000 participants suivis pendant une durée médiane de 8,7 ans. À l’inverse, la consommation la plus élevée de viandes transformées, d’œufs, de matières grasses ajoutées et de boissons sucrées était associée à une augmentation de 72 % du risque d’insuffisance cardiaque incidente par rapport à la consommation la plus faible. Ces associations étaient plus marquées chez les patients présentant une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite.

Les effets favorables d’une alimentation à dominante végétale n’ont pas été attribués de manière définitive à un seul composant, mais pourraient être liés à l’abondance de composés phytochimiques aux propriétés antioxydantes et anti-inflammatoires.

Diabète et risque cardiométabolique

Une alimentation de type méditerranéen améliore l’équilibre glycémique, les paramètres lipidiques et la pression artérielle chez les personnes atteintes de diabète de type 2. Dans une population à haut risque cardiovasculaire, dont environ la moitié des participants étaient atteints de diabète de type 2, un régime méditerranéen supplémenté par de l’huile d’olive ou des noix était associé à une réduction de 28–31 % du risque de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse.

Les régimes méditerranéen, paléolithique, végétarien et pauvre en glucides ont chacun permis de réduire la glycémie à jeun ou l’HbA1c dans des essais, bien que peu d’études aient dépassé 1 an. Le passage d’un mode alimentaire principalement d’origine animale à un mode alimentaire végétal pourrait également réduire le risque de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse.

Les modifications alimentaires peuvent améliorer plusieurs facteurs de risque indépendamment de la perte pondérale. Les modes alimentaires de type méditerranéen ont été associés à des améliorations de l’inflammation, de la résistance à l’insuline, du métabolisme du glucose, de l’hypertension et de la dyslipidémie athérogène.

Présentation clinique et symptômes

Les modes alimentaires ne provoquent pas de syndrome clinique caractéristique. Leurs effets cardiovasculaires se manifestent généralement par l’intermédiaire d’affections et de facteurs de risque établis, notamment l’obésité, l’hypertension, la dyslipidémie, le diabète de type 2, la maladie coronaire, l’accident vasculaire cérébral, l’insuffisance cardiaque et les troubles cardiométaboliques associés.

Le document source ne décrit pas de profil symptomatique ni de présentation physique spécifiques imputables aux seuls modes alimentaires. L’évaluation clinique doit donc porter sur les maladies cardiovasculaires et les facteurs de risque présents, ainsi que sur une évaluation structurée des apports alimentaires habituels, du degré de transformation des aliments, de l’équilibre énergétique, de l’évolution pondérale et de l’observance alimentaire.

Évaluation et examen clinique

L’évaluation doit déterminer le mode alimentaire actuel du patient et sa relation avec le risque cardiovasculaire. Les domaines importants comprennent :

• Consommation de fruits, de légumes, de légumineuses, de céréales complètes, de noix, de graines, de yaourts, de produits de la mer et d’huiles végétales.

• Consommation de céréales raffinées, de féculents, de boissons sucrées, de sucreries, de produits de boulangerie, de viandes transformées, de viande rouge, de sel et d’acides gras trans.

• Taille des portions, repas pris à l’extérieur du domicile et consommation d’aliments ultratransformés.

• Évolution pondérale, adiposité abdominale et équilibre énergétique.

• Activité physique, comportement sédentaire, durée du sommeil et temps passé devant la télévision.

• Disponibilité des aliments, préférences culturelles, contraintes financières et sécurité alimentaire.

• Interventions alimentaires antérieures, observance et obstacles à une modification durable.

• Présence d’une obésité, d’une hypertension, d’une dyslipidémie, d’un diabète, d’une maladie coronaire, d’une insuffisance cardiaque ou d’une autre comorbidité cardiovasculaire.

Les signes de l’examen clinique ne sont pas spécifiques de l’alimentation. L’évaluation doit inclure les conséquences cliniques du risque alimentaire, notamment le poids corporel, l’adiposité et les signes pertinents d’hypertension, de diabète, de dyslipidémie, de maladie coronaire et d’insuffisance cardiaque. Le document source ne fournit pas de protocole d’examen dédié au conseil alimentaire.

Examens diagnostiques et résultats biologiques

Aucun ECG, examen d’imagerie ou test électrophysiologique spécifique ne permet de diagnostiquer un mode alimentaire défavorable. Les explorations diagnostiques doivent être orientées vers les maladies cardiovasculaires et les facteurs de risque évalués.

La surveillance biologique pertinente peut comprendre les marqueurs des voies métaboliques identifiées dans le document source, notamment :

• Lipides sanguins et apolipoprotéines.

• Glycémie et HbA1c.

• Triglycérides.

• Pression artérielle, bien qu’il s’agisse d’une mesure clinique et non d’un examen biologique.

• Autres examens nécessaires à l’évaluation d’une maladie cardiovasculaire constituée ou de ses complications.

Le document source indique que la qualité de l’alimentation peut améliorer les facteurs de risque cardiométabolique en 6–8 semaines, même en l’absence de perte pondérale. Il ne définit pas de calendrier de surveillance biologique ni de valeurs cibles pour les différents biomarqueurs.

Composition alimentaire pour la santé cardiovasculaire

Aliments à augmenter

Les composants alimentaires suivants sont recommandés dans le cadre d’un mode alimentaire globalement sain. Les objectifs de consommation sont fondés sur un régime de 2000 kcal/jour et doivent être ajustés en fonction des besoins énergétiques.

Une méthode pratique pour choisir des produits glucidiques plus sains consiste à sélectionner des aliments fournissant au moins 1 g de fibres alimentaires pour 10 g de glucides totaux par portion, ce qui correspond à un rapport glucides/fibres inférieur à 10:1.

Aliments à limiter ou à éviter

Une alimentation cardioprotectrice se définit avant tout par la présence d’aliments favorables à la santé, plutôt que par l’exclusion systématique de tous les aliments d’origine animale. Les yaourts et le poisson sont considérés comme bénéfiques, tandis que la volaille, les œufs, le lait et le fromage ne sont pas considérés comme présentant des effets nocifs significatifs dans le cadre alimentaire cité. Les modes alimentaires végétaux, végétariens et végétaliens peuvent être cardioprotecteurs lorsqu’ils sont correctement construits, mais peuvent néanmoins contenir des céréales raffinées, des féculents, des sucres ajoutés, des boissons sucrées et des acides gras trans.

Traitement et prise en charge

Stratégie alimentaire fondamentale

L’intervention nutritionnelle constitue un élément fondamental de la prévention et du traitement des maladies cardiovasculaires. L’approche privilégiée est un mode alimentaire de type méditerranéen ou DASH fondé sur les aliments, adapté à la disponibilité locale des aliments, aux traditions culturelles, aux préférences et aux pathologies associées.

La prise en charge doit porter à la fois sur la consommation insuffisante d’aliments protecteurs et sur la consommation excessive d’aliments nocifs. L’intervention doit généralement mettre l’accent sur :

• Une consommation accrue de fruits, de légumes, de légumineuses, de céréales complètes, de noix, de graines, de poisson, de yaourts et d’huiles végétales.

• Le remplacement des céréales raffinées par des céréales complètes.

• La réduction de la viande transformée et de la viande rouge.

• L’éviction des boissons sucrées, des jus de fruits, des acides gras trans industriels et de l’excès de sucres ajoutés.

• La réduction du sel.

• La limitation des aliments ultratransformés, de la restauration rapide et des plats préparés.

• Le contrôle des portions et un apport énergétique approprié.

• Une activité physique régulière et la réduction du comportement sédentaire.

• Un sommeil suffisant, indiqué dans les recommandations alimentaires comme étant de 7–8 heures.

• Un accompagnement comportemental individualisé reposant sur des objectifs spécifiques, mesurables, convenus, réalistes et limités dans le temps.

Le mode alimentaire doit être durable plutôt qu’extrême. Plusieurs modifications modestes peuvent être plus réalisables et plus efficaces pour l’observance qu’une restriction importante portant sur quelques nutriments.

Perte pondérale et obésité

Dans la prise en charge de l’obésité, la restriction énergétique reste le principal élément. Un déficit calorique de 500–750 kcal/jour par rapport aux apports habituels peut être utilisé. Les recommandations citées décrivent également des régimes apportant 1200–1500 kcal/jour chez les femmes et 1500–1800 kcal/jour chez les hommes, ajustés au poids corporel. La prise en charge hygiéno-diététique entraîne généralement une perte pondérale modeste, souvent d’environ 3–5 kg par rapport aux soins usuels.

La perte pondérale dépend principalement de la réduction énergétique totale et de l’observance plutôt que d’un rapport prédéfini entre macronutriments. Les aliments à faible densité énergétique, notamment les soupes, les fruits, les légumes et les flocons d’avoine, peuvent améliorer le contrôle de la faim en augmentant le volume alimentaire par rapport au nombre de calories. Les substituts de repas peuvent être utiles pour contrôler les portions et ont été associés à une perte pondérale de 7–8 % dans le document cité.

Les régimes très hypocaloriques peuvent être envisagés chez des personnes sélectionnées, très motivées, présentant une obésité modérée à sévère, n’ayant pas répondu au traitement conservateur et souffrant d’une affection susceptible de s’améliorer rapidement avec la perte pondérale. Les préparations diététiques citées apportent au plus 800 kcal/jour, 50–80 g de protéines et 100 % des apports journaliers recommandés en vitamines et minéraux. Elles peuvent entraîner une perte pondérale à court terme de 13–23 kg sur 3–6 mois. De tels régimes nécessitent l’intervention de professionnels formés, une surveillance médicale et un accompagnement hygiéno-diététique intensif.

L’alimentation, l’activité physique et la thérapie comportementale constituent les fondements de la prise en charge au stade de pré-obésité et d’obésité. Un traitement pharmacologique ou une chirurgie bariatrique peut être envisagé lorsque l’intervention sur le mode de vie est insuffisante, en fonction de l’indice de masse corporelle, des comorbidités et de la réponse au traitement.

Modes alimentaires selon les macronutriments

Les approches pauvres en glucides, pauvres en graisses, riches en protéines, méditerranéennes, végétariennes et reposant sur le jeûne intermittent peuvent entraîner une perte pondérale à court terme globalement comparable lorsque l’apport énergétique est réduit. À 12 mois, les effets de nombreuses approches ont tendance à diminuer, tandis que les bénéfices du régime méditerranéen peuvent persister.

Les régimes pauvres en glucides sont définis comme suit :

• Pauvres en glucides : 50–130 g/jour.

• Très pauvres en glucides : 20–49 g/jour.

• Modérément glucidiques : plus de 130–225 g/jour.

Les régimes pauvres ou très pauvres en glucides peuvent favoriser le contrôle de l’appétit, réduire les triglycérides et diminuer les besoins en traitement chez les personnes atteintes de diabète de type 2. Les régimes cétogènes peuvent nécessiter une supervision médicale ou diététique. Les études à long terme au-delà de 2 ans sont rares, et une restriction glucidique extrême doit être évitée à long terme. Les substitutions d’origine végétale aux calories glucidiques sont considérées comme préférables aux substitutions d’origine animale.

Le jeûne intermittent et l’alimentation limitée dans le temps entraînent une perte pondérale équivalente à celle d’une restriction énergétique continue lorsque l’apport énergétique total est identique. Les données ne permettent pas d’établir la supériorité d’une méthode de jeûne par rapport à une autre, en particulier chez les personnes présentant des troubles psychiatriques.

Insuffisance cardiaque

Un mode alimentaire à dominante végétale privilégiant les légumes, les fruits, les légumineuses et le poisson est associé à un risque moindre d’insuffisance cardiaque incidente. Chez les patients présentant une insuffisance cardiaque et un diabète de type 2, le document cité rapporte qu’un régime riche en protéines apportant 30 % de protéines, 40 % de glucides et 30 % de lipides, ainsi qu’un régime à teneur protéique standard apportant 15 % de protéines, 55 % de glucides et 30 % de lipides, entraînaient des réductions similaires du poids corporel et du tour de taille. Le régime riche en protéines entraînait des réductions plus importantes de l’HbA1c, du cholestérol, des triglycérides et de la pression artérielle.

Le document source ne fournit pas de prescription alimentaire complète spécifique de l’insuffisance cardiaque au-delà de ces observations.

Diabète de type 2 avec ou sans maladie cardiovasculaire

Les patients atteints de diabète de type 2 doivent suivre un mode alimentaire favorisant la perte pondérale, l’équilibre glycémique et la réduction du risque cardiovasculaire. Une alimentation de type méditerranéen améliore l’équilibre glycémique, les lipides et la pression artérielle. Les boissons sucrées, les sucres et les jus de fruits doivent être évités. Une réduction de l’apport sodé est encouragée chez les personnes atteintes de maladie cardiovasculaire et de diabète de type 2.

Dans la méta-analyse citée, la réduction de la consommation de sel de 2,5 g/jour était associée à une réduction relative de 20 % des événements de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse. Le remplacement du sel par un substitut à teneur réduite en sodium et plus élevée en potassium réduisait les accidents vasculaires cérébraux, les maladies cardiovasculaires et la mortalité globale chez les personnes à haut risque cardiovasculaire.

Les données citées ne soutiennent pas une supplémentation systématique en acides gras n-3 pour la prévention cardiovasculaire secondaire chez les personnes atteintes de diabète de type 2.

Santé mentale et maladie cardiovasculaire

Les interventions alimentaires peuvent produire simultanément des bénéfices cardiovasculaires et psychiques, mais les données concernant l’amélioration de la santé mentale chez les personnes atteintes de maladie cardiovasculaire restent limitées. Les régimes méditerranéens ont été associés à une diminution de la dépression et du déclin cognitif dans la population générale, mais les données spécifiques aux maladies cardiovasculaires restent émergentes. Le jeûne et la restriction calorique ont donné des résultats préliminaires concernant l’humeur et la cognition, sans données suffisantes pour recommander une méthode particulière.

Dans un petit essai mené chez des patients atteints d’insuffisance cardiaque, une supplémentation en acide eicosapentaénoïque et en acide docosahexaénoïque était associée à des évolutions favorables des symptômes cognitifs et dépressifs ainsi que du fonctionnement social ; la petite taille de l’échantillon et la nature des critères de jugement secondaires imposent une interprétation prudente. Aucune recommandation alimentaire définitive concernant les résultats de santé mentale dans les maladies cardiovasculaires ne peut être formulée à partir des données disponibles.

Médicaments et suppléments

La prise en charge fondée sur le mode alimentaire n’est pas principalement pharmacologique. Le document source identifie toutefois des médicaments approuvés en Europe pouvant compléter les mesures hygiéno-diététiques pour la perte pondérale :

• Orlistat.

• Naltrexone/bupropion.

• Liraglutide à forte dose.

Ces médicaments peuvent favoriser la perte pondérale et son maintien, mais peuvent provoquer des effets indésirables. Aucune dose n’est fournie dans le document source.

Les données citées ne permettent pas de recommander des suppléments d’acides gras n-3 pour la prévention cardiovasculaire secondaire chez les personnes atteintes de diabète de type 2. L’utilisation de suppléments est fréquente, mais le document source ne fournit aucun schéma général ni aucune recommandation posologique concernant les suppléments.

Les médicaments psychiatriques nécessitent une prudence particulière en cas de maladie cardiovasculaire. De nombreux médicaments psychiatriques sont associés à un risque accru de mort subite d’origine cardiaque, et les antidépresseurs utilisés dans l’insuffisance cardiaque ont été associés à une augmentation de la mortalité cardiaque et de la mortalité toutes causes confondues. Leur utilisation nécessite donc une collaboration interdisciplinaire chez les patients présentant des troubles mentaux complexes ou une insuffisance cardiaque.

Recommandations des guidelines

Les recommandations disponibles peuvent être résumées comme suit :

• Utiliser les modes alimentaires de type méditerranéen ou DASH comme principales approches fondées sur les données pour la santé cardiométabolique à long terme.

• Privilégier les aliments peu transformés, les fruits, les légumes, les légumineuses, les céréales complètes, les noix, le poisson, les yaourts et les huiles végétales.

• Réduire les aliments ultratransformés, les céréales et féculents raffinés, les sucres ajoutés, les boissons sucrées, le sel, la viande transformée, la viande rouge et les acides gras trans industriels.

• Adapter le mode alimentaire aux traditions culturelles, à la disponibilité des aliments, aux préférences, aux besoins énergétiques et aux comorbidités.

• En cas d’obésité, instaurer une prise en charge hygiéno-diététique structurée comportant une réduction calorique, une activité physique et une modification comportementale.

• Lorsque les mesures liées au mode de vie ne donnent pas de résultats suffisants, envisager une intensification par un traitement pharmacologique de la perte pondérale et, le cas échéant, une chirurgie bariatrique.

• En cas de diabète de type 2, utiliser une alimentation de type méditerranéen pour améliorer l’équilibre glycémique, les paramètres lipidiques, la pression artérielle et le risque cardiovasculaire.

• Encourager la réduction du sodium chez les personnes atteintes de maladie cardiovasculaire et de diabète de type 2.

• Éviter la supplémentation systématique en acides gras n-3 pour la prévention cardiovasculaire secondaire dans le diabète de type 2, conformément aux données citées.

• N’utiliser les régimes cétogènes ou très pauvres en glucides qu’avec une supervision médicale ou diététique appropriée et éviter une restriction glucidique extrême comme stratégie à long terme.

• Reconnaître que les données concernant le traitement alimentaire des troubles de la santé mentale dans les maladies cardiovasculaires sont actuellement insuffisantes pour formuler une recommandation spécifique.

Pronostic et suivi

Une meilleure observance des modes alimentaires méditerranéens est associée à une réduction des risques d’événements cardiovasculaires, d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral, de mortalité cardiovasculaire et de diabète. Dans les essais randomisés, des bénéfices ont été observés en prévention primaire comme en prévention secondaire, notamment une réduction des événements cardiovasculaires majeurs et des décès cardiovasculaires.

La persistance du bénéfice dépend du maintien de l’observance. De nombreux régimes amaigrissants voient leurs effets diminuer à 12 mois, tandis que les bénéfices du régime méditerranéen semblent plus durables. Le maintien à long terme est favorisé par un accompagnement souple et culturellement adapté, ainsi que par une attention portée à la qualité globale de l’alimentation plutôt qu’à une restriction extrême d’un nutriment unique.

Le suivi doit évaluer :

• L’observance alimentaire et les aliments effectivement consommés.

• L’évolution du poids et du tour de taille.

• La pression artérielle.

• Les lipides et les triglycérides.

• La glycémie et l’HbA1c en présence d’un diabète ou d’une dysglycémie.

• Les symptômes cardiovasculaires et l’état clinique.

• L’activité physique, le comportement sédentaire et le sommeil.

• Les obstacles pratiques, la sécurité alimentaire et la faisabilité du plan alimentaire.

• Les effets indésirables et l’efficacité lorsqu’un traitement pharmacologique de la perte pondérale ou un régime très hypocalorique est utilisé.

Aucun intervalle fixe de suivi n’est précisé dans le document source. Le conseil alimentaire doit être itératif, avec une réévaluation des progrès et une révision des objectifs comportementaux au fil du temps. Le principal critère de réussite est l’amélioration de la santé cardiométabolique globale, et non le poids à lui seul.