La quatrième définition universelle de l’infarctus du myocarde : types 1–5

Définition et physiopathologie

L’infarctus du myocarde (IDM) est un diagnostic clinique intégrant la lésion myocardique, les signes d’ischémie myocardique aiguë, les données électrocardiographiques, les biomarqueurs cardiaques, l’imagerie, la coronarographie et, parfois, l’examen anatomopathologique. Sur le plan anatomopathologique, l’infarctus correspond à la mort cellulaire myocardique provoquée par une ischémie prolongée.

Les premières anomalies cellulaires de l’ischémie comprennent l’épuisement du glycogène, le relâchement des myofibrilles et la désorganisation du sarcolemme. Ces modifications peuvent apparaître dans les 10–15 minutes suivant le début de l’ischémie. Des anomalies mitochondriales peuvent survenir encore plus précocement après l’occlusion coronaire et progresser avec le temps. Expérimentalement, la nécrose progresse du sous-endocarde vers le sous-épicarde en plusieurs heures. L’étendue et la vitesse d’évolution de la lésion dépendent du débit collatéral, de la consommation myocardique d’oxygène et du caractère intermittent de l’occlusion avec reperfusion. Une reperfusion rapide, lorsqu’elle est appropriée, réduit la lésion myocardique ischémique.

Lésion myocardique

La lésion myocardique est définie par une concentration d’au moins une troponine cardiaque (cTn) supérieure à la limite supérieure de référence (LSR) correspondant au 99e percentile pour le dosage utilisé. Elle est considérée comme aiguë lorsqu’il existe une élévation et/ou une diminution des valeurs de cTn. Une élévation isolée de la cTn n’établit pas le diagnostic d’IDM, car une lésion myocardique peut survenir en l’absence d’ischémie myocardique.

Une lésion myocardique non ischémique peut accompagner de nombreuses affections cardiaques et systémiques, notamment :

Le diagnostic doit donc distinguer une lésion myocardique isolée d’un infarctus provoqué par une ischémie aiguë.

Infarctus aigu du myocarde

L’IDM aigu nécessite la présence simultanée des deux éléments suivants :

• Une lésion myocardique aiguë, mise en évidence par une élévation et/ou une diminution de la cTn avec au moins une valeur supérieure au 99e percentile de la LSR ; et

• Des signes cliniques d’ischémie myocardique aiguë, mis en évidence par au moins l’un des éléments suivants :

Le diagnostic d’IDM ne doit pas reposer uniquement sur une concentration anormale de cTn en l’absence de signes d’ischémie.

Classification de l’infarctus du myocarde

La quatrième définition universelle distingue cinq types principaux d’IDM.

Les IDM de types 4b et 4c répondent aux critères de l’IDM de type 1, car ils correspondent à des événements athérothrombotiques coronaires survenant dans le contexte d’une thrombose de stent ou d’une resténose.

Infarctus du myocarde de type 1

Définition et physiopathologie

L’IDM de type 1 résulte d’une athérothrombose coronaire aiguë. Il est habituellement déclenché par la déstabilisation d’une plaque d’athérome par rupture ou érosion. La contribution respective de la maladie de la plaque et du thrombus varie considérablement. Le matériel thrombotique peut s’emboliser en aval et provoquer une nécrose supplémentaire des myocytes. La déstabilisation de la plaque peut également s’accompagner d’une hémorragie intraplaque.

Le diagnostic est étayé par les critères généraux de l’IDM aigu, associés à des signes d’athérothrombose coronaire aiguë. La mise en évidence post mortem d’un athérothrombus dans l’artère vascularisant le myocarde infarci satisfait aux critères de l’IDM de type 1, quelle que soit la concentration de cTn.

L’IDM de type 1 doit être classé électrocardiographiquement en infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI) ou en infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI), car cette classification guide le traitement conformément aux recommandations actuelles sur les syndromes coronariens aigus.

Présentation clinique

La présentation clinique est déterminée par la présence d’une ischémie myocardique aiguë et peut comporter des symptômes évocateurs d’ischémie, de nouvelles anomalies électrocardiographiques ischémiques, des ondes Q pathologiques ou de nouveaux signes d’imagerie indiquant une lésion myocardique. Le matériel fourni ne décrit pas en détail le profil symptomatique ni les constatations de l’examen clinique propres à l’IDM de type 1.

Évaluation et diagnostic

L’évaluation nécessite l’intégration des éléments suivants :

• Le contexte clinique et les symptômes.

• Les dosages sériés de cTn.

• Les données de l’ECG, notamment la recherche de nouvelles modifications ischémiques.

• L’imagerie à la recherche d’une nouvelle perte de myocarde viable ou d’une nouvelle anomalie régionale de la cinétique pariétale.

• La coronarographie ou l’autopsie lorsqu’il est pertinent de rechercher un thrombus coronaire.

Infarctus du myocarde de type 2

Définition et physiopathologie

L’IDM de type 2 est provoqué par un déséquilibre entre l’apport et la demande en oxygène du myocarde, sans athérothrombose coronaire aiguë. La distinction diagnostique est mécanistique : l’événement est attribué à un déséquilibre entre l’apport et la demande, plutôt qu’à une déstabilisation aiguë de plaque avec thrombose coronaire.

La présence ou l’absence de maladie coronaire est pertinente pour le pronostic et le traitement, mais le matériel fourni ne précise pas les facteurs déclenchants individuels, les objectifs thérapeutiques ni les schémas médicamenteux propres à l’IDM de type 2.

Distinction avec la lésion myocardique

Un patient peut présenter une élévation et/ou une diminution aiguë de la cTn sans signes cliniques d’ischémie. Une telle présentation doit être diagnostiquée comme une lésion myocardique aiguë et non comme un IDM de type 2. L’IDM de type 2 nécessite une lésion myocardique aiguë associée à des signes cliniques d’ischémie myocardique aiguë.

La mise en évidence d’un thrombus coronaire par coronarographie ou à l’autopsie ne constitue pas un critère définissant l’IDM de type 2.

Infarctus du myocarde de type 3

Définition

L’IDM de type 3 désigne un décès cardiaque chez un patient présentant des symptômes évocateurs d’ischémie myocardique et des modifications électrocardiographiques ischémiques nouvellement apparues présumées, survenant avant que les valeurs de cTn ne soient disponibles ou anormales.

Cette catégorie distingue les événements ischémiques aigus présumés létaux de la mort cardiaque subite lorsqu’il n’existe pas suffisamment d’éléments pour établir le diagnostic d’IDM. Le matériel fourni ne contient pas de recommandations supplémentaires spécifiques à la prise en charge ou au suivi de l’IDM de type 3.

Lésion myocardique et infarctus liés aux procédures

Principe général

Les procédures coronaires entraînent fréquemment une élévation post-procédurale de la cTn. Une élévation isolée de la cTn après ICP suffit à diagnostiquer une lésion myocardique procédurale, mais pas un IDM de type 4a. Un IDM lié à une procédure nécessite à la fois un degré défini d’élévation des biomarqueurs et des signes supplémentaires d’ischémie myocardique ou une complication procédurale limitant le débit.

L’IDM lié à une ICP est désigné comme un IDM de type 4a, tandis que l’IDM lié à un PAC est désigné comme un IDM de type 5.

Infarctus du myocarde de type 4a : IDM lié à une ICP

Critères diagnostiques

Pour un IDM de type 4a survenant dans les 48 heures suivant une ICP, le seuil de cTn dépend de la concentration initiale :

• En cas de cTn initiale normale : la cTn post-procédure doit dépasser cinq fois le 99e percentile de la LSR.

• En cas de cTn initiale élevée, stable, définie par une variation ≤20 %, ou en diminution : la valeur post-procédure doit augmenter de >20 % et atteindre une concentration absolue supérieure à cinq fois le 99e percentile de la LSR.

En outre, au moins l’un des éléments suivants est requis :

• Nouvelles modifications électrocardiographiques ischémiques.

• Nouvelles ondes Q pathologiques.

• Signes d’imagerie d’une nouvelle perte de myocarde viable ou d’une nouvelle anomalie régionale de la cinétique pariétale selon une distribution ischémique.

• Signes coronarographiques d’une complication procédurale limitant le débit, telle que :

L’apparition de nouvelles ondes Q pathologiques peut satisfaire aux critères même lorsque la cTn est élevée et en augmentation, mais reste inférieure au seuil biologique spécifié. La mise en évidence post mortem d’un thrombus lié à la procédure satisfait également aux critères de l’IDM de type 4a.

Interprétation pratique

La distinction entre lésion myocardique procédurale et IDM de type 4a est cliniquement importante. De faibles élévations isolées des biomarqueurs après une ICP apparemment réussie ne doivent pas automatiquement être qualifiées d’IDM. Le diagnostic nécessite l’association de la réponse de la cTn spécifiée et de signes objectifs d’ischémie ou d’une atteinte coronaire procédurale.

Une définition plus stricte décrite dans le matériel fourni identifie un IDM post-ICP cliniquement pertinent à l’aide de seuils nettement plus élevés de cTn ou de créatine kinase fraction MB, avec des critères ECG supplémentaires dans certains cas. Toutefois, les critères de la quatrième définition universelle demeurent le cadre principal décrit pour la classification.

Considérations pronostiques

Les élévations post-ICP de la cTn et de la créatine kinase fraction MB surviennent plus fréquemment qu’un infarctus cliniquement manifeste. De petites élévations asymptomatiques des enzymes peuvent avoir des conséquences cliniques limitées, tandis qu’une nécrose myocardique plus importante est associée à une mortalité plus élevée à un an. Un IDM spontané après ICP a une importance pronostique supérieure à celle d’une élévation enzymatique périprocédurale isolée.

La mortalité après ICP est rare, d’environ 1 % dans le matériel fourni, mais elle est plus élevée chez les patients bénéficiant d’une ICP pour STEMI, chez ceux présentant un choc cardiogénique et chez ceux dont la fonction ventriculaire gauche était auparavant altérée et chez lesquels survient une occlusion.

Infarctus du myocarde de type 4b : thrombose de stent ou d’implant endovasculaire

L’IDM de type 4b est provoqué par une thrombose de stent ou d’implant endovasculaire et répond aux critères de l’IDM de type 1. Ainsi, le diagnostic nécessite une lésion myocardique aiguë avec des signes cliniques d’ischémie myocardique et les éléments pertinents attestant d’un événement thrombotique coronaire aigu. La mise en évidence post mortem d’un thrombus lié à la procédure satisfait aux critères du type 4b lorsque le thrombus est associé à un stent.

Le matériel fourni ne contient pas d’informations supplémentaires sur la classification temporelle, les définitions coronarographiques, le traitement antithrombotique ou la stratégie de suivi de la thrombose de stent.

Infarctus du myocarde de type 4c : resténose

L’IDM de type 4c est associé à une resténose après ICP. Il répond également aux critères de l’IDM de type 1, ce qui implique la présence d’une lésion myocardique aiguë et de signes cliniques d’ischémie myocardique aiguë dans le contexte d’une lésion coronaire resténotique.

Les seuils coronarographiques spécifiques, les stratégies thérapeutiques et les recommandations de surveillance de la resténose ne sont pas précisés dans le matériel fourni.

Infarctus du myocarde de type 5 : IDM lié au PAC

Critères diagnostiques

Un IDM lié à un PAC survenant dans les 48 heures suivant l’intervention nécessite :

• En cas de cTn initiale normale : une élévation de la cTn supérieure à 10 fois le 99e percentile de la LSR.

• En cas de cTn initiale élevée, stable, définie par une variation ≤20 %, ou en diminution : une augmentation de >20 % associée à une concentration absolue postopératoire supérieure à 10 fois le 99e percentile de la LSR.

En outre, au moins l’un des éléments suivants doit être présent :

• Nouvelles ondes Q pathologiques.

• Signes d’imagerie d’une nouvelle perte de myocarde viable ou d’une nouvelle anomalie régionale de la cinétique pariétale selon une distribution ischémique.

• Signes coronarographiques d’une complication limitant le débit impliquant une artère coronaire native ou un greffon, notamment une dissection, une occlusion, une occlusion ou un thrombus d’une branche collatérale, une interruption du flux collatéral ou une embolisation distale.

Les nouvelles modifications électrocardiographiques ischémiques constituent un critère supplémentaire de l’IDM de type 4a, mais ne figurent pas comme critère du type 5 dans la définition fournie. La présence isolée de nouvelles ondes Q pathologiques peut établir le diagnostic d’IDM de type 5 lorsque la cTn est élevée et en augmentation, mais n’atteint pas le seuil spécifié. La mise en évidence post mortem d’un thrombus lié à la procédure peut également satisfaire aux critères.

Stratégie diagnostique

Intégration clinique

Le diagnostic doit reposer sur la relation temporelle entre les symptômes, les anomalies ECG, les variations des biomarqueurs, les constatations d’imagerie et toute procédure ou observation anatomopathologique. La chronologie est essentielle, notamment pour distinguer un IDM spontané d’une lésion liée à une procédure.

La séquence suivante fournit une approche diagnostique structurée :

• Déterminer si la cTn est supérieure au 99e percentile de la LSR.

• Déterminer si le profil est aigu en recherchant une élévation et/ou une diminution.

• Rechercher des signes cliniques d’ischémie myocardique aiguë.

• Évaluer l’ECG à la recherche de nouvelles modifications ischémiques ou d’ondes Q pathologiques.

• Utiliser l’imagerie, lorsque cela est approprié, pour identifier une nouvelle perte de myocarde viable ou une nouvelle anomalie régionale de la cinétique pariétale d’origine ischémique.

• Rechercher des signes coronarographiques ou anatomopathologiques de thrombus coronaire ou de complication procédurale limitant le débit.

• Attribuer le type d’IDM en fonction du mécanisme et du contexte procédural.

Électrocardiographie

Les données ECG peuvent satisfaire aux critères de l’IDM aigu lorsqu’apparaissent de nouvelles modifications ischémiques ou de nouvelles ondes Q pathologiques. L’interprétation de l’ECG contribue également à la classification de l’IDM de type 1 en STEMI ou NSTEMI. La quatrième définition universelle souligne plusieurs autres éléments ECG, notamment un nouveau bloc de branche droit non lié à la fréquence avec des profils spécifiques de repolarisation, ainsi qu’un sus-décalage du segment ST en aVR avec des profils spécifiques de repolarisation, considérés comme équivalents de STEMI. Le matériel fourni ne précise pas les seuils ECG détaillés ni les critères dérivation par dérivation applicables à ces anomalies.

Dans l’IDM de type 4a, les nouvelles modifications électrocardiographiques ischémiques figurent explicitement parmi les critères supplémentaires requis. Plus généralement, pour un IDM lié à une procédure, de nouvelles ondes Q pathologiques peuvent à elles seules satisfaire au critère procédural lorsque le profil biologique est en augmentation, mais inférieur au seuil spécifié.

Imagerie

L’imagerie contribue au diagnostic en mettant en évidence :

• Une nouvelle perte de myocarde viable.

• Une nouvelle anomalie régionale de la cinétique pariétale selon un profil compatible avec une ischémie.

La quatrième définition universelle accorde une importance accrue à l’imagerie, notamment à l’imagerie par résonance magnétique cardiaque, pour le diagnostic de l’IDM. Le matériel fourni ne précise aucun protocole, aucune séquence ni aucun seuil diagnostique d’imagerie.

Coronarographie et anatomopathologie

La coronarographie peut mettre en évidence :

• Un thrombus coronaire aigu.

• Une dissection coronaire.

• L’occlusion d’une artère épicardique majeure ou d’un greffon.

• L’occlusion ou le thrombus d’une branche collatérale.

• L’interruption du flux collatéral.

• Une embolisation distale.

• Un flux lent ou un phénomène de no-reflow après ICP.

L’autopsie peut mettre en évidence un athérothrombus aigu dans l’artère vascularisant le myocarde infarci, ce qui étaye le diagnostic d’IDM de type 1. La mise en évidence post mortem d’un thrombus lié à la procédure étaye le diagnostic d’IDM de type 4a, ou de type 4b lorsqu’il est associé à un stent.

Biomarqueurs et résultats biologiques

Troponine cardiaque

La troponine cardiaque est le biomarqueur central pour définir une lésion myocardique. Au moins une valeur supérieure au 99e percentile de la LSR spécifique du dosage est requise. Une lésion aiguë nécessite une élévation et/ou une diminution lors de mesures sériées.

L’interprétation doit tenir compte :

• Du dosage utilisé.

• Du 99e percentile de la LSR spécifique du dosage.

• De la séquence complète des mesures des biomarqueurs.

• De la concentration initiale de cTn.

• Du caractère stable de la valeur initiale, avec une variation ≤20 %, ou de sa diminution.

• Du contexte clinique et ECG.

Les dosages de cTn hypersensible ont amélioré la détection des lésions myocardiques. Leurs plages dynamiques varient et les critères peuvent différer selon les dosages. L’utilisation des dosages hypersensibles pour définir les IDM de types 4a et 5 demeure un domaine de recherche active ; le seuil de cinq fois pour l’IDM de type 4a est conservé, car le matériel fourni n’identifie aucune alternative supérieure.

Créatine kinase fraction MB

Une élévation de la créatine kinase fraction MB peut survenir après une ICP et a été utilisée dans des définitions plus strictes de l’IDM post-ICP cliniquement pertinent. De petites élévations asymptomatiques inférieures à cinq fois la limite supérieure de la normale peuvent survenir après une ICP techniquement réussie et avoir apparemment peu de conséquences cliniques. Les élévations de la troponine sont plus fréquentes que celles de la créatine kinase fraction MB, bien que leur valeur pronostique supplémentaire par rapport à l’élévation de la créatine kinase fraction MB soit décrite comme moins bien établie dans ce contexte.

Évaluation hémodynamique et clinique dans l’IDM aigu

La classification hémodynamique fournie repose sur l’examen clinique et les mesures invasives.

Classification clinique

Classification hémodynamique invasive

Cette classification contribue à décrire la sévérité hémodynamique de l’IDM aigu. Le matériel fourni ne contient pas de protocole complet d’examen clinique ni de traitement pharmacologique spécifique en fonction de la classe hémodynamique.

Traitement et prise en charge

Principes généraux

Le diagnostic d’IDM a des implications directes pour les examens diagnostiques complémentaires, les conseils hygiénodiététiques, le traitement et le pronostic. La prise en charge doit être fondée sur le type spécifique d’IDM et son mécanisme sous-jacent. Pour l’IDM de type 1, la classification ECG en STEMI ou NSTEMI est essentielle pour choisir le traitement conformément aux recommandations actuelles.

Une reperfusion rapide, lorsqu’elle est cliniquement appropriée, limite la lésion myocardique ischémique. Pour les événements liés aux procédures, la prise en charge nécessite de distinguer une lésion myocardique isolée d’un véritable IDM et de rechercher une complication procédurale limitant le débit.

IDM de type 1

Le matériel fourni établit que l’IDM de type 1 doit être pris en charge conformément aux recommandations actuelles relatives au STEMI ou au NSTEMI, mais ne précise pas les stratégies de reperfusion, les schémas antiagrégants plaquettaires, les schémas anticoagulants, les traitements hypolipémiants, les doses ni les protocoles de prévention secondaire.

IDM de type 2

Le traitement doit tenir compte du déséquilibre entre l’apport et la demande en oxygène ainsi que de la présence ou de l’absence d’une maladie coronaire. Toutefois, le matériel fourni ne précise pas les facteurs déclenchants individuels et ne contient ni traitement médicamenteux, ni posologie, ni recommandations procédurales.

IDM lié à une procédure

Pour les IDM de types 4a et 5, les principales implications diagnostiques décrites pour la prise en charge sont les suivantes :

• Ne pas classer une élévation isolée de la cTn après une procédure comme un IDM.

• Confirmer le seuil biologique spécifié.

• Rechercher de nouvelles modifications électrocardiographiques ischémiques, des ondes Q pathologiques, de nouvelles anomalies d’imagerie ou des complications procédurales coronarographiques.

• Rechercher et traiter les complications limitant le débit lorsqu’elles sont présentes.

Aucun protocole spécifique d’ICP de sauvetage, de traitement chirurgical, antithrombotique ou de soins de support n’est fourni.

Médicaments et doses

Le matériel fourni ne précise aucun nom de médicament, aucune dose, aucune adaptation posologique ni aucune instruction pratique de prescription pour le traitement des IDM de types 1–5.

Recommandations des lignes directrices

La quatrième définition universelle fournit les recommandations essentielles suivantes :

• Employer le terme lésion myocardique lorsque la cTn dépasse le 99e percentile de la LSR.

• Qualifier la lésion d’aiguë lorsque la cTn présente une élévation et/ou une diminution.

• Diagnostiquer un IDM aigu uniquement lorsqu’une lésion myocardique aiguë s’accompagne de signes cliniques d’ischémie myocardique aiguë.

• Distinguer une lésion myocardique non ischémique d’un IDM.

• Classer l’IDM en types 1–5 selon son mécanisme.

• Distinguer une lésion myocardique procédurale d’un IDM lié à une procédure.

• Utiliser les données ECG pour classer l’IDM de type 1 en STEMI ou NSTEMI.

• Interpréter les résultats de cTn en fonction du dosage, de sa LSR, de l’évolution sériée et du contexte clinique.

• Intégrer l’imagerie, la coronarographie et, lorsqu’elles sont disponibles, les données anatomopathologiques au processus diagnostique.

• Pour la documentation médicale et les systèmes de données, consigner le dosage utilisé, son 99e percentile de la LSR et la séquence complète des valeurs de cTn afin de pouvoir évaluer de manière fiable la cinétique aiguë des biomarqueurs.

Pronostic et suivi

Une lésion myocardique, qu’elle réponde ou non aux critères de l’IDM, est associée à un pronostic défavorable. Une nécrose myocardique post-ICP plus importante est associée à une mortalité plus élevée à un an. Un IDM spontané survenant après une ICP a une signification pronostique supérieure à celle d’une élévation enzymatique périprocédurale isolée.

La mortalité après ICP est rare, mais elle augmente en présence d’un STEMI, d’un choc cardiogénique ou d’une altération préexistante de la fonction ventriculaire gauche compliquée d’une occlusion.

Le diagnostic d’IDM a également des conséquences importantes au-delà des soins cliniques immédiats. Il peut influer sur le bien-être psychologique, les assurances vie et maladie, les activités professionnelles, les permis de conduire et les licences de pilote, le codage des soins, le remboursement, les statistiques de santé publique, les congés de maladie et la reconnaissance d’une invalidité. Une classification précise est donc importante tant pour la prise en charge individuelle que pour la déclaration au système de santé.

Le matériel fourni ne précise pas de calendrier structuré pour le suivi ambulatoire, la répétition de l’imagerie, la réadaptation, la prévention secondaire ou le traitement pharmacologique à long terme.