Holter ECG, enregistreur d'événements et loop recorder : choix de la surveillance ECG ambulatoire

Résumé

Le choix de la surveillance ECG ambulatoire dépend de la fréquence des symptômes et de la question à laquelle l'enregistrement doit répondre, et non du dispositif qui se trouve disponible. L'objectif est soit d'obtenir un ECG pendant les symptômes (corrélation symptôme-rythme), soit de capter une arythmie qui justifie à elle seule une intervention, par exemple une pause longue, un bloc atrioventriculaire avancé ou une tachycardie soutenue. Un Holter de 24 heures chez un patient dont les symptômes surviennent une fois par mois répond rarement à la question. L'ESC indique que le rendement du Holter en cas de syncope dans une population non sélectionnée peut n'être que de 1 à 2 % [1].

En règle générale, on choisit la méthode selon la fréquence des symptômes. Des symptômes quotidiens peuvent être captés par un Holter de 24 à 48 heures. Des symptômes hebdomadaires exigent un enregistrement de 7 à 14 jours, avec un patch ECG ou un enregistreur activé par le patient. Des symptômes survenant une fois par mois justifient un loop recorder externe activé par le patient ou à déclenchement automatique, jusqu'à quatre semaines. Les épisodes rares mais graves, surtout la syncope, et les questions à long horizon temporel comme l'AVC cryptogénique nécessitent un loop recorder implantable (ILR). Dans SYNARR-Flash, quatre semaines de loop recorder externe ont permis un diagnostic chez 71,6 % des patients présentant des palpitations et chez 24,5 % de ceux présentant une syncope [9].

Les études randomisées comparatives montrent de manière constante qu'un enregistrement plus long et plus continu produit davantage de diagnostics. Un ILR a permis un diagnostic chez 52 % des patients contre 20 % avec le bilan conventionnel en cas de syncope inexpliquée, et chez 73 % contre 21 % en cas de palpitations rares [11,12]. Après un AVC cryptogénique, l'ILR a détecté une fibrillation atriale chez 12,4 % des patients contre 2,0 % à un an, et chez 30,0 % à trois ans [16,17]. Trouver un trouble du rythme n'équivaut toutefois pas à améliorer le pronostic : le dépistage de la fibrillation atriale par ILR dans LOOP a triplé le nombre de diagnostics sans réduire significativement les AVC [21].

Les dispositifs grand public (montres connectées, ECG portables à une dérivation) peuvent détecter un pouls irrégulier ou une fibrillation atriale, mais une notification n'est pas un diagnostic. Parmi les personnes ayant reçu une notification dans l'Apple Heart Study et portant un patch ECG, 34 % avaient une fibrillation atriale [25]. En soins primaires, trois points s'appliquent : choisir la méthode selon la fréquence des symptômes, veiller à ce que le patient tienne un journal et appuie sur le bouton, et n'interpréter un résultat négatif que si le patient a présenté ses symptômes typiques pendant l'enregistrement.

Contexte : ce que la surveillance ambulatoire peut et ne peut pas faire

Un ECG de repos ne montre que quelques secondes du rythme cardiaque. La plupart des arythmies symptomatiques sont transitoires, d'où la nécessité d'un enregistrement dans la durée. La surveillance ambulatoire apporte trois types de réponses [3,4] :

• Corrélation symptôme-rythme. Le patient présente ses symptômes et le rythme pendant ces symptômes est connu, qu'il s'agisse d'une arythmie ou d'un rythme sinusal. C'est la découverte la plus probante, et un ECG normal enregistré pendant les symptômes constitue une réponse à part entière qui exclut une arythmie comme cause de ce symptôme précis [1].
• Découvertes asymptomatiques mais significatives, par exemple une pause de plus de 3 secondes, un bloc atrioventriculaire avancé, une tachycardie ventriculaire soutenue ou une fibrillation atriale.
• Quantification, par exemple la charge en fibrillation atriale, le contrôle de la fréquence, la charge en extrasystoles ventriculaires ou l'effet d'un traitement antiarythmique [5].

La surveillance a trois limites fondamentales. Elle ne capte que ce qui se passe pendant l'enregistrement. Elle ne mesure pas la pression artérielle, de sorte qu'une bradycardie pendant une syncope n'exclut pas qu'un mécanisme réflexe avec hypotension primaire en soit la cause [1]. Et elle n'a de sens que lorsque la probabilité pré-test d'une arythmie est raisonnable ; l'ESC souligne que la surveillance n'est indiquée que lorsqu'il existe une forte probabilité de capter une arythmie [1]. Le bilan de la syncope et des palpitations est par ailleurs décrit dans les articles sur la syncope et les palpitations, et la pose pratique du Holter est présentée dans Mesure ambulatoire de la pression artérielle et Holter ECG.

Les techniques

Le tableau reflète les classes de techniques du consensus d'experts de l'ISHNE et de la HRS [3] et de la revue de Zimetbaum et Goldman [4]. Les durées d'enregistrement exactes, le nombre de voies et l'autonomie de la batterie varient selon les fabricants et les modèles.

Holter ECG

Le Holter ECG est la méthode la plus ancienne et la plus utilisée. L'ECG continu donne une image complète de 24 à 48 heures et reste imbattable pour quantifier les extrasystoles, évaluer le contrôle de la fréquence en cas de fibrillation atriale et étudier la variation circadienne. Sa faiblesse est la durée. Dans une comparaison randomisée chez des patients présentant des palpitations intermittentes, un enregistreur d'événements activé par le patient pendant jusqu'à trois mois a fourni un ECG diagnostique pendant les symptômes chez 67 % des patients, contre 35 % pour le Holter de 48 heures, et l'enregistreur a trouvé une arythmie cliniquement importante chez 19 % des patients alors que le Holter n'en a trouvé aucune [6]. L'étude était petite (43 patients, 88 % de femmes), mais la tendance a été confirmée par des travaux ultérieurs.

Patch ECG

Un patch reste en place sur le thorax pendant une à deux semaines, sans fils. L'observance est élevée. Dans une comparaison chez 146 patients portant les deux dispositifs simultanément, un patch de 14 jours a détecté 96 événements arythmiques contre 61 pour le Holter de 24 heures [7]. Dans une série de 26 751 patients, avec une durée d'enregistrement moyenne de 7,6 jours et 99 % de temps analysable, 60,3 % avaient une arythmie quelconque. Parmi eux, 29,9 % avaient présenté leur première arythmie après les 48 premières heures, et le rendement en arythmie corrélée aux symptômes est passé de 4,4 % pendant les 48 premières heures à 9,7 % sur l'ensemble de l'enregistrement [8]. Une dérivation unique permet toutefois moins bien de distinguer l'origine ventriculaire et d'évaluer la morphologie, et les pauses et blocs atrioventriculaires détectés par le patch doivent être confirmés sur les données brutes.

Enregistreur d'événements activé par le patient et loop recorder externe

Un enregistreur activé par le patient (enregistreur d'événements) est utilisé en cas de symptômes suffisamment prolongés pour que le patient ait le temps de l'activer. Les enregistreurs à mémoire en boucle conservent le rythme avant et après l'appui sur le bouton et captent ainsi aussi le début de la crise, alors qu'un simple dispositif portable (parfois appelé « ECG pouce ») n'enregistre qu'une fois appliqué contre la poitrine. Dans une étude de 335 patients présentant des palpitations ou des vertiges et munis d'un enregistreur d'événements activé par le patient, des événements cliniquement significatifs ont été trouvés chez 26 % d'entre eux ; 73 % ont été détectés dans les trois jours et aucun nouvel événement n'a été détecté après 12 jours, ce qui suggère qu'une semaine suffit dans bien des cas [10]. Zimetbaum et Josephson ont conclu que les enregistreurs d'événements à boucle continue sont très efficaces en cas de palpitations mais moins efficaces en cas de syncope [5].

Un loop recorder externe à déclenchement automatique enregistre en continu et sauvegarde automatiquement lors de troubles du rythme définis. SYNARR-Flash a inclus 395 patients sortis sans diagnostic après une syncope (28 %) ou des palpitations soutenues (72 %). Quatre semaines de loop recorder externe ont donné un diagnostic chez 24,5 % des patients en cas de syncope et chez 71,6 % en cas de palpitations. En cas de syncope, un début précoce (0 à 15 jours après l'événement) était le prédicteur le plus fort (OR 6,2), suivi d'une arythmie supraventriculaire antérieure (OR 3,6). En cas de palpitations, des palpitations récurrentes antérieures et un début précoce augmentaient la probabilité [9]. La conclusion est pratique : démarrer l'enregistrement le plus tôt possible après l'événement.

Loop recorder implantable

L'ILR est un petit dispositif placé sous la peau du côté gauche du thorax. Il fournit une dérivation unique et enregistre lorsque le patient l'active (souvent avec un activateur portable) ou automatiquement lors de troubles du rythme définis. L'autonomie de la batterie est de plusieurs années et varie selon les modèles ; dans CRYSTAL-AF, les patients ont été suivis avec l'ILR jusqu'à 36 mois [17]. L'ILR offre la plus longue durée d'enregistrement mais aussi le plus de pièges techniques (voir Interprétation).

Dispositifs grand public : ECG portables à une dérivation et montres connectées

Il faut distinguer deux technologies. Les dispositifs dotés d'un véritable ECG (dérivation portable ou intégrée à une montre) enregistrent l'activité électrique pendant 30 secondes et peuvent montrer une fibrillation atriale. Les dispositifs à photopléthysmographie (PPG) mesurent optiquement les ondes de pouls et déduisent le rythme de leur régularité. Dans une méta-analyse, la sensibilité et la spécificité pour la fibrillation atriale étaient respectivement de 94 % et 96 % pour les applications de smartphone et de 93 % et 94 % pour les montres connectées, sans différence entre la PPG et l'ECG à une dérivation [27].

Dans l'Apple Heart Study (419 297 participants), 0,52 % ont reçu une notification de pouls irrégulier, et parmi les 450 qui ont renvoyé un patch ECG analysable, 34 % avaient une fibrillation atriale ; la valeur prédictive positive était de 84 % pour une fibrillation atriale à l'ECG simultanément à une nouvelle notification [25]. Dans la Fitbit Heart Study (455 699 participants), 1 % ont reçu une notification, 32,2 % de ceux dont le patch était analysable avaient une fibrillation atriale, et une nouvelle notification pendant l'enregistrement par patch avait une valeur prédictive positive de 98,2 % pour une fibrillation atriale simultanée [26]. En pratique, une notification est une raison d'enregistrer un véritable ECG, non de traiter. L'ESC 2024 exige un tracé ECG de 30 secondes ou plus, ou un ECG à 12 dérivations, pour le diagnostic de fibrillation atriale [2]. L'EHRA a publié un guide pratique sur l'utilisation des dispositifs numériques en cas d'arythmie [28].

Choix de la méthode selon la question clinique

flowchart TD
  A["À quelle question l'enregistrement doit-il répondre ?"] --> B["Palpitations"]
  A --> C["Syncope ou présyncope"]
  A --> D["AVC ou AIT cryptogénique"]
  A --> E["Dépistage de la fibrillation atriale"]
  B --> B1["Quotidiennes : Holter 24 à 48 heures"]
  B --> B2["Hebdomadaires : patch ECG 7 à 14 jours ou enregistreur activé par le patient"]
  B --> B3["Une fois par mois : enregistreur activé par le patient ou loop recorder externe, jusqu'à 4 semaines"]
  B --> B4["Rares mais significatives : ILR après évaluation par un cardiologue"]
  C --> C1["Signes de haut risque ou suspicion clinique d'arythmie : hospitalisation et télémétrie"]
  C --> C2["Symptômes hebdomadaires : Holter, patch ou loop recorder externe"]
  C --> C3["Symptômes espacés de semaines à mois : loop recorder externe, démarrer tôt"]
  C --> C4["Syncope récurrente inexpliquée : ILR"]
  D --> D1["Après un bilan standard négatif : surveillance prolongée, 30 jours ou ILR"]
  E --> E1["Opportuniste : palpation du pouls ou tracé ECG"]
  E --> E2["Systématique : enregistrement ECG intermittent ou continu pendant 2 semaines"]
  B1 --> F["Le patient a-t-il présenté ses symptômes typiques pendant l'enregistrement ?"]
  B2 --> F
  B3 --> F
  C2 --> F
  C3 --> F
  F --> G["Oui, avec arythmie : traiter l'arythmie"]
  F --> H["Oui, sans arythmie : arythmie exclue comme cause, chercher ailleurs"]
  F --> I["Non : la question reste sans réponse, prolonger ou changer de méthode"]

Figure 2. Choix de la surveillance ambulatoire selon la question clinique et la fréquence des symptômes, établi d'après [1,3,4,9,10,19,21,22].

Palpitations

La fréquence des symptômes est déterminante. En cas de symptômes quotidiens, un enregistrement court suffit, et un Holter offre alors de bonnes chances de corrélation symptôme-rythme. En cas de symptômes hebdomadaires ou plus rares, le Holter perd rapidement de sa valeur. Dans une étude randomisée, un enregistreur activé par le patient s'est révélé deux fois plus performant qu'un Holter de 48 heures [6], et dans SYNARR-Flash, quatre semaines d'enregistrement ont donné un diagnostic chez 71,6 % des patients [9]. Des palpitations hebdomadaires peuvent être captées par un patch de 7 à 14 jours : chez 29,9 % des patients présentant une arythmie, la première arythmie est survenue après les 48 premières heures [8].

En cas de palpitations très rares mais significatives (au plus un épisode par mois, durant plus d'une minute, avec un bilan initial normal), 50 patients ont été randomisés dans l'étude RUP entre une stratégie conventionnelle (Holter de 24 heures, quatre semaines d'enregistrement externe et exploration électrophysiologique) et un ILR avec un an de surveillance. Un diagnostic a été posé chez 21 % contre 73 % des patients, et le coût par diagnostic était plus faible avec l'ILR [11]. L'étude est petite, mais elle soutient l'idée de considérer l'ILR en cas de symptômes rares et significatifs, plutôt que des enregistrements courts répétés. Une tachycardie paroxystique isolée à début et fin nets peut aussi nécessiter un ECG pendant la crise ; voir palpitations.

En cas d'extrasystoles fréquentes, le Holter est la méthode pour quantifier la charge. Une charge élevée en extrasystoles ventriculaires justifie un bilan complémentaire, décrit dans l'article sur les extrasystoles ventriculaires et supraventriculaires.

Syncope

L'ESC 2018 établit une hiérarchie claire, reprise dans l'article sur la syncope [1]. Chez les patients à haut risque aux urgences, la surveillance est immédiate. Le Holter ne convient qu'en cas d'épisodes très fréquents, car le rendement est sinon de 1 à 2 %. Le loop recorder externe convient en cas d'épisodes relativement fréquents, en règle générale espacés de quelques semaines au plus, et doit idéalement être démarré tôt après l'événement. En cas d'épisodes rares mais graves ou de syncope inexpliquée malgré le bilan, l'ILR est recommandé : précocement en cas de syncope récurrente inexpliquée sans critères de haut risque lorsqu'une récidive est probable pendant la durée de vie de la batterie du dispositif, et en cas de syncope à haut risque lorsque le bilan complet n'a pas fourni d'explication et qu'il n'y a pas d'indication de DAI ou de stimulateur cardiaque [1].

Les données sont concordantes. Dans une méta-analyse de cinq études randomisées, l'ILR précoce avait une probabilité 3,7 fois plus grande de conduire à un diagnostic que le bilan conventionnel (intervalle de confiance à 95 % de 2,7 à 5,0) [1]. La revue Cochrane (quatre études, 579 participants) a confirmé un plus grand nombre de diagnostics mais n'a trouvé aucune différence de mortalité et trop peu de données sur la qualité de vie et les récidives [14]. Dans l'étude RAST, 60 patients ont été randomisés entre un bilan conventionnel avec loop recorder externe, test d'inclinaison et exploration électrophysiologique, ou un ILR pendant un an. Un diagnostic a été posé chez 52 % des patients avec l'ILR contre 20 %, et une bradycardie a été mise en évidence chez 14 patients avec la surveillance contre 3 avec le bilan conventionnel [12]. Dans EaSyAS (201 patients, âge médian 74 ans), 43 % des patients du groupe ILR ont obtenu un diagnostic ECG contre 6 % dans le groupe témoin, le délai avant la deuxième syncope a été plus long et la qualité de vie légèrement meilleure [13]. Chez 506 patients présentant une syncope inexpliquée après un bilan négatif, une corrélation entre syncope et ECG a pu être établie chez 35 %. Parmi eux, 56 % présentaient une asystolie ou une bradycardie, 11 % une tachycardie et 33 % aucune arythmie [1]. L'absence d'arythmie pendant une syncope est elle aussi un résultat, puisqu'elle exclut une syncope arythmique.

Une syncope typique d'un mécanisme réflexe, d'une hypotension orthostatique ou provoquée par une situation évidente exige rarement une surveillance du rythme, car la surveillance n'est indiquée que lorsque la probabilité de capter une arythmie est élevée [1]. Voir hypotension orthostatique et POTS pour la piste orthostatique, ainsi que dysfonction sinusale et bloc atrioventriculaire pour les bradyarythmies que la surveillance révèle souvent.

AVC et AIT cryptogéniques

Après un AVC ischémique ou un AIT sans cause claire, la fibrillation atriale est une cause cachée importante, car sa découverte fait passer le traitement de l'antiagrégation plaquettaire à l'anticoagulation. Le rendement augmente avec la durée de la surveillance. Dans une méta-analyse de 50 études (11 658 patients), une fibrillation atriale nouvelle a été trouvée chez 10,7 % des patients avec Holter ambulatoire et chez 16,9 % avec télémétrie mobile, loop recorder externe ou ILR, et le rendement cumulé après surveillance séquentielle était de 23,7 % [18].

Dans EMBRACE (572 patients de 55 ans ou plus avec AVC ou AIT cryptogénique et ECG de 24 heures négatif), une fibrillation atriale de 30 secondes ou plus a été trouvée chez 16,1 % des patients avec un enregistreur d'événements de 30 jours contre 3,2 % avec un Holter de 24 heures, et une anticoagulation a été instaurée chez 18,6 % contre 11,1 % [15]. Dans CRYSTAL-AF (441 patients de 40 ans ou plus), une fibrillation atriale de plus de 30 secondes a été trouvée chez 8,9 % des patients avec ILR contre 1,4 % à 6 mois, et chez 12,4 % contre 2,0 % à 12 mois [16]. À 36 mois, 30,0 % dans le groupe ILR et 3,0 % dans le groupe témoin avaient reçu le diagnostic. Le délai médian de détection était de 8,4 mois, 81 % des premiers épisodes étaient asymptomatiques et 94,9 % avaient au moins un jour avec plus de 6 minutes de fibrillation atriale [17]. L'AHA/ASA 2021 considère la surveillance prolongée du rythme (télémétrie cardiaque mobile, ILR ou autre méthode) comme raisonnable (classe 2a) après un AVC cryptogénique chez les patients sans contre-indication à l'anticoagulation [19]. Voir AVC ischémique, hémorragie intracérébrale et AIT et AVC : prévention secondaire.

La durée justifiée relève d'un équilibre. Trente jours d'enregistrement externe ont détecté une fibrillation atriale chez un patient sur six dans EMBRACE, tandis que l'ILR continue d'en détecter davantage au fil des années (30 % à trois ans dans CRYSTAL-AF) mais implique une intervention. L'âge du patient, le profil de l'infarctus et la probabilité sous-jacente de fibrillation atriale décident, souvent en concertation avec un neurologue.

Dépistage de la fibrillation atriale

La différence entre trouver une fibrillation atriale et améliorer le pronostic est importante. Résultats des différentes méthodes de dépistage :

Les résultats montrent que la détection de la fibrillation atriale peut être fortement augmentée par un enregistrement plus long, mais que le bénéfice de traiter une fibrillation atriale brève découverte par dépistage est incertain. Dans LOOP, le groupe ILR exigeait une fibrillation atriale d'au moins 6 minutes pour recommander l'anticoagulation, et les auteurs concluent que toute fibrillation atriale détectée par dépistage ne justifie pas une anticoagulation [21]. Deux études d'épisodes détectés par dispositif renforcent ce constat : dans ARTESiA (4 012 patients, fibrillation atriale subclinique de 6 minutes à 24 heures), l'apixaban a réduit l'AVC ou l'embolie par rapport à l'acide acétylsalicylique (HR 0,63) mais a entraîné davantage d'hémorragies graves (HR 1,80) [30], et dans NOAH-AFNET 6 (2 536 patients, épisodes d'au moins 6 minutes, médiane 2,8 heures), l'edoxaban n'a pas réduit significativement le critère composite mais a entraîné davantage d'hémorragies ou de décès [31]. La décision d'anticoagulation en cas de fibrillation atriale brève détectée par un dispositif exige donc une évaluation individuelle, voir fibrillation atriale.

Suivi après ablation, antiarythmiques et contrôle de la fréquence

Après ablation par cathéter de la fibrillation atriale, le consensus d'experts définit la récidive comme une arythmie atriale d'au moins 30 secondes après une période de blanking de trois mois, et le suivi comprend un enregistrement du rythme guidé par les symptômes et planifié [33]. Le patch ECG et le Holter servent à documenter la récidive, et l'ILR peut donner une image continue prolongée chez des patients sélectionnés. Voir ablation par cathéter de la fibrillation atriale.

L'enregistrement ambulatoire est également utile pour évaluer la sécurité et l'efficacité d'un traitement antiarythmique et la récidive d'une arythmie supraventriculaire symptomatique [5]. En cas de bradycardie et de suspicion de dysfonction sinusale, un enregistrement de longue durée peut montrer des pauses et leur lien avec les symptômes (voir bradycardie). Le contrôle de la fréquence en cas de fibrillation atriale est suivi par un Holter sur 24 heures ou par un patch, car une fréquence de repos mesurée en consultation ne reflète ni l'effort ni le sommeil.

Rendement diagnostique : synthèse

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Figure 3. Proportion de patients ayant obtenu un diagnostic avec une stratégie conventionnelle ou courte et avec une surveillance prolongée ou implantable. Le groupe de comparaison était le Holter de 48 heures dans Kinlay, le bilan conventionnel (enregistrement externe court, test d'inclinaison et exploration électrophysiologique) dans RUP, RAST et EaSyAS, et le suivi conventionnel avec Holter de 24 heures dans EMBRACE et CRYSTAL-AF. Les critères de jugement diffèrent : ECG pendant les symptômes en cas de palpitations, diagnostic en cas de syncope, fibrillation atriale nouvelle en cas d'AVC cryptogénique. CRYSTAL-AF porte sur 12 mois. Sources : Kinlay, RUP, RAST, EaSyAS, EMBRACE et CRYSTAL-AF [6,11,12,13,15,16].

Interprétation

Ce qui compte comme découverte

Pièges

• Artéfacts. Les mouvements d'électrodes, un mauvais contact cutané et l'activité musculaire peuvent simuler une tachycardie ventriculaire ou une fibrillation atriale. Knight et ses collègues ont décrit comment un artéfact simulant une tachycardie ventriculaire a conduit à des interventions inutiles [32]. Évaluer les données brutes, et pas seulement le rapport automatique de l'enregistreur.
• Fausses pauses. Une perte de signal transitoire ou un défaut de détection (undersensing) peut ressembler à une asystolie. Vérifier que les complexes QRS avant et après la pause sont nets et que la ligne de base est la même.
• Fausses alertes avec l'ILR. Dans une analyse de 695 transmissions à distance provenant de 559 patients (Reveal LINQ avec réglages standard), 46 % des transmissions étaient fausses chez les patients surveillés pour fibrillation atriale, 86 % en cas d'AVC cryptogénique et 71 % en cas de syncope. Les causes étaient la perte de signal et l'undersensing, ainsi que des extrasystoles atriales et ventriculaires lors des alertes [29]. Chaque alerte doit être revue par une personne capable d'interpréter l'ECG avant d'être interprétée comme une fibrillation ou une pause.
• Enregistrement sans symptômes. Un Holter normal sans symptômes pendant l'enregistrement ne répond pas à la question [3]. Indiquer dans le compte rendu si le patient a présenté ses symptômes typiques.
• Surdiagnostic. De courts épisodes de tachycardie et une fibrillation atriale détectée par une technique sensible peuvent conduire à un traitement sans bénéfice démontré, comme le montrent les études sur la fibrillation atriale détectée par dépistage [21,30,31].
• Mauvaise méthode pour la question. Un enregistrement court en cas de symptômes rares procure une fausse réassurance [1,6].

Aspects pratiques pour le prescripteur et le patient

La demande doit comporter une question clinique, la fréquence des symptômes, la survenue éventuelle d'une syncope et la conduite à tenir en cas de découverte positive. Le patient doit recevoir une information écrite sur le fonctionnement du dispositif et sur la tenue d'un journal. Le journal doit indiquer l'heure, l'activité et les symptômes ; sans lui, l'enregistrement est ininterprétable. Les dispositifs activés par le patient supposent que celui-ci comprenne qu'il doit appuyer sur le bouton pendant les symptômes, et qu'un appui après une syncope reste précieux puisque la mémoire en boucle a alors conservé la période précédente. La pose du Holter est décrite pas à pas dans Mesure ambulatoire de la pression artérielle et Holter ECG. Le patch et l'ILR ont leurs propres instructions du fabricant, et l'irritation cutanée est la cause la plus fréquente d'interruption de l'enregistrement par patch. Dans SCREEN-AF, l'enregistrement par patch a été interrompu en raison d'une réaction cutanée chez 1,2 % des patients [22].

Quand adresser le patient

• Syncope avec signes de haut risque (voir syncope) : évaluation urgente et télémétrie, et non surveillance en ambulatoire.
• Syncope récurrente inexpliquée ou palpitations rares mais graves malgré un enregistrement court négatif : évaluation cardiologique en vue d'un ILR.
• AVC ou AIT cryptogénique après un bilan standard négatif : évaluation cardiologique ou neurologique en vue d'une surveillance prolongée.
• Pauses, bloc atrioventriculaire avancé ou tachycardie ventriculaire soutenue documentés sur l'enregistrement : contact immédiat avec un cardiologue.
• Notification positive d'un dispositif grand public chez un patient présentant des facteurs de risque : enregistrer un ECG en soins primaires et, si une fibrillation atriale est documentée, la prendre en charge selon fibrillation atriale.

Questions fréquentes

Un Holter de 24 heures suffit-il à exclure une arythmie ?

Seulement si les symptômes surviennent tous les jours et que le patient les a présentés pendant l'enregistrement. Lorsque les épisodes sont plus espacés, le rendement est faible : pour la syncope il peut être de 1 à 2 % [1], et pour les palpitations, un enregistreur d'événements a fourni deux fois plus souvent un ECG pendant les symptômes qu'un Holter de 48 heures [6].

Quand l'ILR est-il préférable au loop recorder externe ?

Lorsque les symptômes sont rares (plus d'un mois entre les épisodes), graves, ou lorsqu'une longue durée d'enregistrement est nécessaire, comme en cas de syncope malgré le bilan ou d'AVC cryptogénique [1,11,16]. L'ILR exige une petite intervention mais permet un enregistrement sur plusieurs années ; dans CRYSTAL-AF, les patients ont été suivis jusqu'à 36 mois [17].

Une montre connectée peut-elle remplacer un Holter ?

Non. La montre fournit des enregistrements ponctuels ou la régularité du pouls, et non un enregistrement ECG continu. Elle peut identifier les personnes à explorer, et parmi celles ayant reçu une notification dans l'Apple Heart Study, 34 % avaient une fibrillation atriale sur le patch [25]. Le diagnostic exige un tracé ECG d'au moins 30 secondes [2].

Quelle durée d'enregistrement faut-il après un AVC cryptogénique ?

Le rendement augmente avec le temps. Un mois d'enregistreur d'événements a trouvé 16,1 % de fibrillation atriale [15], et l'ILR en a trouvé 30 % après trois ans [17]. Le choix dépend de la situation du patient et de la décision thérapeutique que la découverte influencerait.

Faut-il traiter toute fibrillation atriale trouvée lors d'un dépistage ?

Pas automatiquement. Le dépistage trouve davantage de fibrillation atriale mais l'effet sur l'AVC est faible ou incertain [20,21], et en cas d'épisodes très brefs, le risque hémorragique pèse lourd [30,31]. L'évaluation est individuelle, voir fibrillation atriale.

Sources

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2. Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2024. PMID: 39210723
3. Steinberg JS, Varma N, Cygankiewicz I et al. 2017 ISHNE-HRS expert consensus statement on ambulatory ECG and external cardiac monitoring/telemetry. Heart Rhythm 2017. PMID: 28495301
4. Zimetbaum P, Goldman A. Ambulatory arrhythmia monitoring: choosing the right device. Circulation 2010. PMID: 20956237
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6. Kinlay S, Leitch JW, Neil A et al. Cardiac event recorders yield more diagnoses and are more cost-effective than 48-hour Holter monitoring in patients with palpitations. A controlled clinical trial. Ann Intern Med 1996. PMID: 7503472
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13. Farwell DJ, Freemantle N, Sulke N. The clinical impact of implantable loop recorders in patients with syncope. Eur Heart J 2006. PMID: 16314338
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