ECG œsophagien

L'œsophage chemine immédiatement en arrière de l'oreillette gauche. Une électrode placée à la bonne hauteur dans l'œsophage enregistre donc la dépolarisation auriculaire avec une amplitude que l'ECG de surface ne peut jamais atteindre, et la rend visible même lorsqu'elle est enfouie dans le QRS ou dans l'onde T. Toute la valeur de l'examen tient au rapport entre le nombre de complexes auriculaires et ventriculaires : plus de complexes auriculaires que ventriculaires, autant, ou moins. C'est cette question qui tranche le diagnostic, et elle se pose chez un patient dont l'état hémodynamique laisse le temps de la poser.

Indications

• Tachycardie à QRS larges où il faut distinguer une tachycardie ventriculaire d'une tachycardie supraventriculaire avec bloc de branche ou aberration de conduction.
• Tachycardie à QRS fins où les ondes P ne sont pas identifiables sur l'ECG de surface et où l'intervalle RP départage une tachycardie par réentrée intranodale (AVNRT), une tachycardie orthodromique sur voie accessoire (AVRT) et une tachycardie atriale.
• Suspicion de flutter auriculaire à conduction rapide et régulière, où les ondes de flutter sont masquées.
• Tachycardie, large ou fine, restée indéterminée et récidivante, dont le mécanisme doit être documenté avant l'adressage à une unité de rythmologie.
• Évaluation de l'effet de l'adénosine, qui peut être administrée pendant l'enregistrement et démasquer l'activité auriculaire.

L'examen est diagnostique, non thérapeutique. Un patient instable doit être cardioverti, non exploré.

Contre-indications

• Instabilité hémodynamique : hypotension, état de choc, trouble de la conscience ou œdème pulmonaire. Traiter d'abord l'arythmie.
• Sténose ou tumeur connue du nez, du pharynx ou de l'œsophage.
• Varices œsophagiennes.
• Chirurgie récente du nez, du pharynx ou de l'œsophage.
• Nausées importantes, anxiété ou difficultés de communication empêchant la coopération du patient.
• Une suspicion de fracture de la base du crâne ou une coagulopathie sévère contre-indiquent la voie nasale ; la voie orale peut alors être envisagée.

Préparation et matériel

• Électrocardiographe 12 dérivations permettant une impression à 100 mm/s.
• Électrode œsophagienne stérile, le plus souvent à connecteurs de couleur (rouge et noir) et munie d'un mandrin rigidifiant.
• Filtre de Rostock ou unité d'amplification équivalente, intercalé entre l'électrode et l'électrocardiographe.
• Spray de lidocaïne pour le pharynx et gel de lidocaïne pour l'électrode.
• Verre d'eau et paille, haricot, mouchoirs, aspiration.
• Surveillance de l'ECG, de la pression artérielle et de la saturation pendant tout l'examen.

Expliquez au patient le déroulement de l'examen et le fait que l'essentiel est de déglutir sur commande. Un patient qui comprend le geste le tolère nettement mieux que celui qui le subit par surprise.

Réalisation

1. Brancher le patient à l'ECG 12 dérivations comme à l'habitude et enregistrer un ECG de repos de l'arythmie avant la mise en place de l'électrode.
2. Débrancher l'électrode V5 de la paroi thoracique et la raccorder à la sortie « OUT » du filtre. Les deux connecteurs de l'électrode œsophagienne sont raccordés aux entrées du filtre (« IN– » et « IN+ »). Le signal œsophagien apparaît ainsi sur la voie V5 du tracé.
3. Régler le filtre : bande passante d'environ 15–40 Hz, et ajuster le gain pour que les déflexions auriculaires soient nettes sans être écrêtées.
4. Estimer la profondeur d'insertion en mesurant de l'aile du nez au lobe de l'oreille puis au milieu du sternum. La profondeur se situe habituellement autour de 30–40 cm. Repérer cette mesure sur l'électrode.
5. Anesthésier le pharynx au spray de lidocaïne et enduire largement l'électrode de gel de lidocaïne.
6. Introduire l'électrode le long du plancher de la fosse nasale, parallèlement au palais et strictement vers l'arrière, et non vers le haut en direction du dos du nez.
7. Lorsque l'extrémité atteint le pharynx : demander au patient de prendre une gorgée d'eau et de la garder en bouche. Faire progresser l'électrode au moment précis où le patient déglutit : la musculature pharyngée guide alors l'extrémité vers l'œsophage plutôt que vers la trachée. Une toux, un stridor ou l'impossibilité de parler signent un trajet erroné ; retirer et recommencer.
8. Retirer le mandrin lorsque l'électrode est approximativement à la profondeur voulue.
9. Ajuster la position centimètre par centimètre, vers le haut et vers le bas, jusqu'à obtenir l'amplitude maximale des déflexions auriculaires. En position optimale, la déflexion auriculaire est plus ample que la déflexion ventriculaire sur la voie œsophagienne : c'est la preuve que l'extrémité est bien placée.
10. Imprimer à 100 mm/s sur une longueur suffisante pour pouvoir compter les complexes. Comparez toujours la voie œsophagienne aux dérivations de surface enregistrées simultanément sur le même tracé.
11. Si le doute persiste, l'adénosine peut être administrée par voie intraveineuse pendant l'enregistrement ; le bloc auriculoventriculaire transitoire démasque l'activité auriculaire. Disposer d'un défibrillateur.
12. Retirer l'électrode une fois l'enregistrement complet et documenter les constatations.

Interprétation

Partez toujours de la même question : combien de déflexions auriculaires compte-t-on pour chaque complexe ventriculaire ?

QRS larges

Un rapport 1:1 n'exclut pas une tachycardie ventriculaire. Devant une tachycardie à QRS larges sans dissociation auriculoventriculaire certaine, la règle demeure de traiter comme une TV jusqu'à preuve du contraire.

QRS fins

Comptez toujours les complexes sur un tracé suffisamment long. Le fait que le degré de bloc alterne entre 2:1 et 4:1 au cours de l'enregistrement est en soi un argument fort en faveur d'un flutter.

Complications

Les complications sont rares. Ce que le patient ressent avant tout, c'est l'inconfort lors de la mise en place.

• Inconfort, haut-le-cœur et vomissements, avec risque d'inhalation chez le patient incapable de protéger ses voies aériennes.
• Épistaxis à partir de la muqueuse de la fosse nasale.
• Trajet erroné dans la trachée avec toux et stridor : retirer immédiatement.
• Hypersensibilité à la lidocaïne.
• Réaction vagale avec bradycardie et chute tensionnelle.
• Lésion muqueuse ou, très rarement, perforation en cas d'introduction forcée ou de sténose méconnue.
• Le fait que l'examen retarde le traitement chez un patient qui se dégrade : le risque le plus grave, et le seul qui soit entièrement évitable.

Suites et suivi

• Vérifier l'absence de saignement nasal et que le patient déglutit et parle normalement.
• Le patient peut boire et manger dès la levée de l'anesthésie pharyngée, en général après environ une heure.
• Conservez et numérisez le tracé. Un ECG œsophagien qui montre le mécanisme est souvent le seul document disponible lorsque le patient sera revu en consultation de rythmologie, et il peut décider de l'indication d'ablation.
• Documentez la fréquence auriculaire, la fréquence ventriculaire, leur rapport, l'intervalle RP en cas de QRS fins et l'effet de l'adénosine si elle a été administrée.
• Traitez l'arythmie selon le mécanisme établi et posez l'indication d'une exploration électrophysiologique.

Pièges fréquents

• Réaliser l'examen chez un patient instable au lieu de le cardiovertir.
• Se contenter de la première position. Si l'électrode est mal placée, la déflexion auriculaire est petite et tout l'intérêt de l'examen disparaît ; déplacez-la jusqu'à obtenir l'amplitude maximale.
• Imprimer à 50 mm/s. À fréquence élevée, complexes auriculaires et ventriculaires se confondent ; 100 mm/s sont nécessaires pour les séparer.
• Ne regarder que la voie œsophagienne. Sans dérivations de surface enregistrées simultanément, il est impossible de distinguer ce qui est auriculaire de ce qui est ventriculaire.
• Interpréter un rapport 1:1 devant des QRS larges comme la preuve d'une TSV. Il est compatible avec une TV à conduction rétrograde.
• Passer à côté d'un degré de bloc variable parce que le tracé est trop court.
• Diriger l'électrode vers le haut, en direction du dos du nez, au lieu de la faire progresser vers l'arrière le long du plancher nasal : geste douloureux et pourvoyeur d'épistaxis.
• Faire progresser l'électrode alors que le patient ne déglutit pas, ce qui augmente le risque de trajet erroné dans la trachée.