Infection du pied diabétique : antibiothérapie

Synthèse

L'infection du pied diabétique est un diagnostic clinique. La présence de bactéries dans une plaie sans signe infectieux local ou systémique correspond à une colonisation et ne doit pas être traitée par antibiotiques. Classer l'infection comme légère, modérée ou sévère selon l'IWGDF/IDSA (International Working Group on the Diabetic Foot et Infectious Diseases Society of America), évaluer dans le même temps l'existence d'une ischémie, d'un abcès, d'une nécrose et d'une ostéomyélite, et réaliser un prélèvement tissulaire profond après nettoyage et débridement. Une infection sévère, une instabilité métabolique, une ischémie critique ou la suspicion d'un foyer infectieux profond et collecté imposent une hospitalisation en urgence, une antibiothérapie intraveineuse et un avis chirurgical [1].

En cas d'infection légère, un traitement oral ciblant les streptocoques et Staphylococcus aureus suffit généralement. En cas d'infection modérée ou sévère, une couverture initiale plus large est nécessaire, guidée par les résultats microbiologiques antérieurs, l'exposition antibiotique, les contacts avec le système de soins, l'écologie bactérienne locale et les lésions tissulaires. Un traitement probabiliste dirigé contre Pseudomonas aeruginosa ou Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) ne doit pas être prescrit systématiquement en l'absence de facteurs de risque. Réduire le spectre dès l'obtention de résultats de cultures représentatifs. Les antibiotiques ne remplacent ni le drainage, ni le débridement, ni la mise en décharge, ni la revascularisation.

Traiter une infection des tissus mous en règle générale pendant 1 à 2 semaines. Après un débridement adéquat d'une infection modérée ou sévère des tissus mous, environ 10 jours suffisent souvent en cas d'amélioration clinique nette. En cas d'infection étendue persistante ou d'ischémie marquée, jusqu'à 3 à 4 semaines peuvent être nécessaires, mais l'absence d'amélioration doit avant tout conduire à réévaluer le diagnostic, la perfusion et l'indication chirurgicale, et non à prolonger ou élargir automatiquement l'antibiothérapie. L'ostéomyélite sans exérèse de l'os infecté est habituellement traitée pendant 6 semaines. Après une amputation mineure avec une marge osseuse résiduelle infectée, une durée allant jusqu'à 3 semaines est recommandée, tandis que les antibiotiques peuvent être arrêtés immédiatement ou après 2 à 5 jours au maximum lorsque tout l'os infecté a été réséqué et qu'il ne persiste aucune infection des tissus mous [1].

Champ clinique

Cet article porte sur l'antibiothérapie systémique des infections du pied chez l'adulte diabétique, y compris l'ostéomyélite du pied diabétique. Il couvre le diagnostic et la prise en charge chirurgicale qui conditionnent directement le choix de l'antibiotique et la durée du traitement. La prophylaxie, la prise en charge des plaies neuropathiques non infectées et les soins locaux détaillés ne sont abordés que lorsqu'ils influencent le traitement de l'infection.

Le terme infection du pied diabétique désigne une infection des tissus mous ou du squelette située sous la cheville chez une personne diabétique. L'infection survient généralement par pénétration de micro-organismes à travers une plaie neuropathique ou ischémique. Les signes systémiques peuvent être absents malgré une infection avancée.

Évaluation clinique avant l'instauration des antibiotiques

Le diagnostic est clinique

Poser le diagnostic d'infection sur la présence d'au moins deux signes locaux :

• Tuméfaction ou induration
• Érythème
• Chaleur locale
• Douleur ou sensibilité
• Écoulement purulent

Des signes secondaires tels qu'une nécrose d'apparition récente, un écoulement malodorant, un tissu de granulation friable, une aggravation de la plaie ou une absence de cicatrisation peuvent renforcer la suspicion, mais ne suffisent pas à eux seuls au diagnostic. La neuropathie, l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs et une réponse inflammatoire diminuée peuvent rendre les signes discrets. La classification IWGDF/IDSA est corrélée au risque d'hospitalisation, d'amputation et de décès [2].

Classer la sévérité

Les critères du SRIS (syndrome de réponse inflammatoire systémique) sont : température supérieure à 38 °C ou inférieure à 36 °C, fréquence cardiaque supérieure à 90 par minute, fréquence respiratoire supérieure à 20 par minute ou PaCO2 inférieure à 4,3 kPa, leucocytes supérieurs à 12 ou inférieurs à 4 × 10^9/L, ou plus de 10 % de neutrophiles immatures.

L'absence de SRIS n'exclut pas une infection menaçant le membre. Un abcès profond, un phlegmon, une infection nécrosante, un syndrome des loges, une gangrène ou une ischémie marquée sont des urgences, même chez un patient apyrétique.

Hospitalisation et avis chirurgical urgent

Envisager une hospitalisation en cas de :

• Infection sévère
• Infection modérée avec comorbidités importantes, en particulier une artériopathie oblitérante des membres inférieurs
• Progression rapide, nécrose étendue ou gangrène
• Fluctuation, crépitation ou suspicion d'abcès profond
• Suspicion d'infection nécrosante des tissus mous
• Instabilité hémodynamique ou métabolique
• Nécessité d'un traitement intraveineux, d'explorations diagnostiques urgentes ou d'une chirurgie
• Impossibilité de mettre le pied en décharge ou de mener le traitement à domicile
• Absence de réponse à un traitement ambulatoire adéquat

Un avis chirurgical urgent est nécessaire en cas d'infection sévère et d'infection modérée compliquée d'une gangrène étendue, d'une infection nécrosante, de signes d'abcès profond ou d'une ischémie marquée. En cas d'infection associée à une artériopathie oblitérante des membres inférieurs, un avis de chirurgie vasculaire doit être obtenu rapidement. Les antibiotiques peuvent contrôler la diffusion bactérienne, mais ne restaurent pas la perfusion et ne stérilisent pas une nécrose non drainée.

flowchart TD
A["Plaie diabétique avec suspicion d'infection"] --> B["Évaluer les signes locaux,<br>la profondeur, la nécrose et le retentissement systémique"]
B -->|"Aucun signe clinique d'infection"| C["Pas d'antibiothérapie<br>Assurer les soins de plaie et la mise en décharge"]
B -->|"Infection légère"| D["Prélèvement tissulaire profond si possible<br>Traitement oral à spectre étroit"]
B -->|"Infection modérée ou sévère"| E["Bilan sanguin, prélèvement profond et radiographie<br>Évaluer ischémie et ostéomyélite"]
E --> F["Débuter le traitement probabiliste<br>et contacter le chirurgien"]
F --> G["Drainer et débrider<br>Revasculariser si nécessaire"]
G --> H["Adapter aux résultats des cultures<br>Relais oral précoce"]
H --> I["Arrêter après rémission clinique<br>selon la localisation de l'infection"]

Diagnostic microbiologique

Prélever le bon matériel

Réaliser le prélèvement après nettoyage de la plaie et excision des tissus nécrotiques. Le curetage profond ou la biopsie tissulaire en zone infectée fournit une microbiologie plus fiable qu'un écouvillonnage superficiel [2]. Les prélèvements superficiels recueillent souvent la flore colonisante et exposent à une antibiothérapie inutilement large.

En cas d'infection légère non traitée auparavant, un traitement probabiliste sans prélèvement peut parfois être raisonnable, mais les prélèvements sont particulièrement importants en cas de :

• Infection modérée ou sévère
• Antibiothérapie antérieure
• Infection récidivante ou chronique
• Antécédent de bactéries résistantes
• Suspicion d'ostéomyélite
• Échec thérapeutique

Réaliser au moins deux paires d'hémocultures avant les antibiotiques en cas de fièvre, d'hypotension, de frissons, d'autre retentissement systémique ou d'infection sévère. L'instauration des antibiotiques ne doit pas être retardée chez un patient septique.

Staphylococcus aureus et les streptocoques sont les pathogènes principaux. Les infections chroniques, profondes, nécrotiques ou ayant déjà reçu des antibiotiques sont plus souvent polymicrobiennes et peuvent inclure des entérobactéries et des anaérobies. La microbiologie varie selon la région géographique, et l'épidémiologie locale importe davantage que l'idée générale selon laquelle toute infection du pied diabétique nécessiterait un traitement au spectre le plus large possible [3].

Interpréter cliniquement les résultats de culture

Ne pas traiter automatiquement chaque micro-organisme isolé. La flore cutanée, les entérocoques, les staphylocoques à coagulase négative et les corynébactéries peuvent être pathogènes dans les prélèvements profonds, mais peuvent aussi correspondre à une contamination. Évaluer la qualité du prélèvement, l'abondance de la croissance, la concordance entre plusieurs prélèvements distincts, la présence d'une infection profonde et la réponse clinique.

Les méthodes moléculaires identifient davantage de bactéries que la culture conventionnelle, mais il n'a pas été démontré que leur utilisation systématique améliore la prise en charge [2].

Évaluation de l'ostéomyélite

Suspecter une ostéomyélite en cas d'os visible ou palpable, de test de contact osseux (probe-to-bone) positif, de plaie profonde ou ancienne, de plaie située en regard d'une saillie osseuse, d'orteil tuméfié, d'infection récidivante ou d'absence de réponse à un traitement adéquat des tissus mous.

Le bilan initial comprend :

• Test probe-to-bone réalisé avec un stylet métallique mousse stérile
• Radiographie standard du pied
• CRP, VS et leucocytes
• IRM en cas d'incertitude diagnostique persistante ou de besoin d'une cartographie anatomique
• Prélèvement osseux pour culture, et si possible examen histopathologique, lorsque le résultat modifie le traitement

L'association probe-to-bone et radiographie standard a montré, dans une méta-analyse, une sensibilité de 0,94 et une spécificité de 0,83, mais ces résultats dépendent fortement de la prévalence de l'ostéomyélite et de l'expérience de l'examinateur [4]. Une radiographie standard précoce normale n'exclut pas une ostéomyélite. Répéter l'examen après 2 à 3 semaines ou réaliser une IRM si la suspicion persiste.

La CRP, la VS et la procalcitonine sont des éléments d'orientation, non des critères diagnostiques. Pour l'ostéomyélite, la sensibilité et la spécificité poolées de ces marqueurs étaient d'environ 0,70 à 0,77, ce qui est insuffisant pour confirmer ou exclure le diagnostic à eux seuls [5]. La biopsie osseuse, réalisée par voie percutanée à travers une peau saine ou en peropératoire, est la meilleure méthode de diagnostic étiologique [2].

Choix de l'antibiotique

Principes généraux

Choisir le traitement probabiliste en fonction de :

• La sévérité et la profondeur de l'infection
• Les résultats microbiologiques antérieurs
• Les antibiotiques reçus au cours des mois précédents
• Une hospitalisation antérieure ou des soins reçus à l'étranger
• L'écologie bactérienne locale
• Un portage de SARM ou de bactéries productrices de BLSE (bêta-lactamase à spectre étendu)
• Une nécrose, une gangrène ou une ischémie
• La fonction rénale, la fonction hépatique, les allergies et les interactions
• La possibilité d'un traitement oral
• L'intervention chirurgicale et les prélèvements prévus

Les essais randomisés ne montrent pas qu'un antibiotique donné soit globalement supérieur aux autres schémas correctement choisis. Une revue Cochrane de 20 études portant sur 3 791 participants a mis en évidence une forte hétérogénéité et un niveau de certitude des preuves essentiellement faible [6]. Le choix de l'antibiotique doit donc reposer sur le spectre, la diffusion tissulaire, la tolérance, les résultats microbiologiques et l'impact écologique.

Infection légère

Chez un patient cliniquement stable n'ayant pas reçu d'antibiotiques récemment, les streptocoques et S. aureus sensible à la méticilline sont les principales cibles. La flucloxacilline est une option de première intention raisonnable lorsque la pratique locale et l'écologie bactérienne le permettent. L'amoxicilline-acide clavulanique offre une couverture plus large et peut être envisagée en cas de plaie plus chronique, nécrotique ou déjà traitée.

En cas d'allergie immédiate à la pénicilline, la clindamycine peut être envisagée, mais la résistance des staphylocoques et des streptocoques doit être prise en compte. La doxycycline et l'association triméthoprime-sulfaméthoxazole ont une activité incertaine sur les streptocoques et ne doivent pas être utilisées seules en traitement probabiliste lorsqu'une infection streptococcique est probable.

Infection modérée ou sévère

Débuter un traitement intraveineux en cas d'infection sévère et en cas d'infection modérée lorsque le patient est instable, ne peut pas prendre de médicaments par voie orale ou nécessite une chirurgie urgente. Exemples : céfotaxime associé au métronidazole, ou pipéracilline-tazobactam. En cas d'infection modérée stable sans nécrose étendue, l'amoxicilline-acide clavulanique peut suffire.

L'ertapénem et la pipéracilline-tazobactam ont donné une réponse clinique favorable comparable à la fin du traitement intraveineux, respectivement 94 % et 92 %, dans un essai randomisé portant sur des infections modérées à sévères [7]. Cela ne justifie pas un usage systématique des carbapénèmes. L'ertapénem est dépourvu d'activité sur P. aeruginosa et les entérocoques et doit être réservé avant tout au traitement documenté, par exemple en cas d'Enterobacterales productrices de BLSE identifiées.

SARM et Pseudomonas

Ajouter un traitement actif sur le SARM en cas d'antécédent d'infection ou de portage de SARM, de prévalence locale élevée de SARM ou d'autre risque épidémiologique important. Les options sont la vancomycine ou le linézolide, selon la sévérité de l'infection, la fonction rénale, les interactions et les résultats des cultures. Le linézolide a montré une efficacité clinique comparable à celle d'une aminopénicilline associée à un inhibiteur de bêta-lactamase, mais davantage d'effets indésirables liés au médicament [8].

Une couverture probabiliste de P. aeruginosa n'est généralement pas nécessaire en climat tempéré, sauf si la bactérie a récemment été isolée au niveau du pied ou si le patient présente des expositions particulières et une infection modérée ou sévère. Les plaies durablement humides ou macérées, les cures répétées d'antibiotiques à large spectre et un antécédent d'isolement de Pseudomonas renforcent l'indication.

Exemples de posologies chez l'adulte

Les posologies ci-dessous concernent des adultes ayant des fonctions rénale et hépatique normales. Les adapter au poids corporel, à la fonction rénale, à la dialyse, aux allergies, aux interactions et à l'écologie bactérienne locale. Les pratiques régionales suédoises et les spécialités disponibles peuvent différer des schémas utilisés dans les études internationales. Suivre les recommandations locales en infectiologie et le résumé des caractéristiques du produit en vigueur.

Dans un essai randomisé, la moxifloxacine a donné un taux de guérison clinique similaire à celui de la pipéracilline-tazobactam suivie d'amoxicilline-acide clavulanique [9]. Les fluoroquinolones doivent néanmoins être utilisées avec parcimonie en raison de la sélection de résistances, des atteintes tendineuses, de la neuropathie, des dysglycémies, de l'allongement de l'intervalle QT et du risque de complications aortiques.

Relais par voie orale

Le traitement intraveineux n'a pas à être poursuivi au seul motif que l'infection était initialement sévère. Passer à un médicament oral ayant une bonne biodisponibilité lorsque le patient est hémodynamiquement stable, peut absorber les médicaments, que l'infection s'améliore, que la chirurgie nécessaire a été réalisée et qu'une molécule adaptée est disponible au vu des résultats des cultures.

Dans un essai randomisé portant sur des infections modérées ou sévères des tissus mous après débridement, la durée médiane du traitement intraveineux n'était que d'un jour, la majeure partie du traitement étant ensuite administrée par voie orale [10]. Même en cas d'ostéomyélite, des molécules orales bien choisies peuvent être utilisées. Aucune donnée ne justifie un traitement intraveineux systématique de plusieurs semaines une fois le contrôle chirurgical obtenu [11].

Durée du traitement

Infection des tissus mous

Traiter normalement pendant 1 à 2 semaines. Arrêter lorsque les signes cliniques d'infection ont régressé, et non lorsque la plaie elle-même a cicatrisé. Une plaie neuropathique ou ischémique peut nécessiter des semaines ou des mois pour cicatriser sans persistance de l'infection.

Après débridement chirurgical d'une infection modérée ou sévère des tissus mous, 10 jours de traitement ont permis une rémission chez 77 % des patients contre 71 % après 20 jours dans un essai pilote randomisé. La différence n'était pas statistiquement significative [10]. En cas d'amélioration lente mais nette, de lésions tissulaires étendues ou d'artériopathie oblitérante des membres inférieurs sévère, le traitement peut être prolongé jusqu'à 3 ou au maximum 4 semaines.

Si l'infection ne s'est pas nettement améliorée dans les 48 à 72 heures, rechercher :

• Un abcès non drainé ou des tissus nécrotiques
• Une sous-estimation de l'extension de l'infection
• Une ostéomyélite ou une arthrite septique
• Une perfusion insuffisante
• Une résistance ou une exposition antibiotique inadéquate
• Un défaut d'observance ou d'absorption digestive
• Un diagnostic alternatif, par exemple pied de Charcot, goutte ou stase veineuse

Ostéomyélite

En cas d'ostéomyélite traitée médicalement, 6 semaines ont permis la même rémission que 12 semaines, respectivement 60 % et 70 %, mais avec moins d'effets indésirables digestifs, respectivement 15 % et 45 % [12]. Après débridement chirurgical, 3 semaines ont donné une rémission similaire à 6 semaines, respectivement 84 % et 73 %, dans un essai randomisé de petite taille [13]. Ces résultats justifient un traitement plus court chez des patients soigneusement sélectionnés, mais pas un raccourcissement général à 3 semaines lorsque l'os infecté n'a fait l'objet d'aucun traitement chirurgical.

Dans une cohorte de 482 épisodes infectieux traités par amputation, la poursuite de l'antibiothérapie n'a pas réduit le risque d'échec thérapeutique après amputation en marges saines. Un quart des patients ont arrêté immédiatement les antibiotiques [14]. À l'inverse, une ostéomyélite résiduelle dans la marge osseuse a été associée, dans une autre cohorte, à un échec thérapeutique ou à la nécessité d'une amputation plus proximale, 44 % contre 15 % en cas de marges négatives [15]. Des données plus récentes sont moins univoques, ce qui souligne que le prélèvement de la marge, la perfusion tissulaire et le caractère complet de l'exérèse chirurgicale doivent être interprétés conjointement [16].

Mesures non antibiotiques

Les antibiotiques ne constituent qu'une partie du traitement. S'assurer en parallèle de :

• Drainage chirurgical des abcès
• Débridement des tissus nécrotiques et dévitalisés
• Mise en décharge
• Bilan vasculaire et revascularisation lorsqu'elle est indiquée
• Optimisation de l'équilibre glycémique, de l'état nutritionnel et de l'équilibre hydrique
• Soins locaux de plaie adaptés
• Sevrage tabagique et correction des comorbidités accessibles à un traitement

Les antibiotiques systémiques ne doivent pas être prescrits pour accélérer la cicatrisation d'une plaie cliniquement non infectée. Ils ne doivent pas non plus être poursuivis jusqu'à la fermeture de la plaie.

Les antibiotiques topiques, les préparations à base d'argent et les pansements antiseptiques ne remplacent pas le traitement systémique en cas d'infection profonde. Les preuves concernant les agents antimicrobiens topiques sont de certitude faible ou très faible et ne montrent pas de manière certaine une meilleure guérison de l'infection [17]. Un traitement systématique par facteur de croissance de la lignée granulocytaire (G-CSF) n'est pas recommandé. Une revue Cochrane n'a pas mis en évidence d'amélioration certaine de la guérison de l'infection ou de la cicatrisation de la plaie, malgré de possibles effets sur le recours à la chirurgie dans de petites études [18].

Suivi et objectifs thérapeutiques

Réévaluer cliniquement le patient dans les jours suivant l'instauration du traitement, plus tôt en cas d'infection sévère. Documenter l'étendue de l'érythème, l'écoulement, la nécrose, la profondeur de la plaie, les signes d'abcès, la douleur, la température, la perfusion et l'équilibre métabolique. La CRP peut servir de marqueur d'évolution complémentaire en cas d'infection modérée ou sévère, mais sa normalisation n'est pas requise avant l'arrêt des antibiotiques.

Les signes de succès sont la diminution de l'érythème, de la tuméfaction, de la chaleur, de l'écoulement et du retentissement systémique ainsi que l'absence de nouvelle nécrose. La taille de la plaie est un critère d'évolution plus lent et ne doit pas à elle seule déterminer la durée de l'antibiothérapie.

En cas d'ostéomyélite, la rémission ne peut être affirmée qu'après un suivi prolongé, idéalement au moins 6 mois après l'arrêt des antibiotiques. Surveiller l'état de la plaie, l'apparition de nouveaux signes infectieux et la nécessité d'une nouvelle intervention chirurgicale. Une IRM de contrôle systématique n'est pas recommandée chez un patient cliniquement amélioré, car les anomalies de la moelle osseuse peuvent persister malgré la guérison de l'infection.

Une récidive peut être due à une infection résiduelle, mais aussi à une nouvelle plaie, à une hyperpression persistante, à une déformation ou à une ischémie évolutive. Une nouvelle infection doit donc faire l'objet de nouveaux prélèvements et ne pas être traitée d'emblée comme une rechute microbiologique.

Bon usage des antibiotiques en pratique

Un plan antibiotique structuré doit documenter :

1. Le grade IWGDF/IDSA de l'infection.
2. La suspicion d'ostéomyélite.
3. Les prélèvements réalisés et leur qualité.
4. La couverture probabiliste choisie et la justification d'une éventuelle couverture anti-SARM ou anti-Pseudomonas.
5. Le plan chirurgical et l'évaluation de la perfusion.
6. Le moment de la réévaluation, habituellement dans les 48 à 72 heures.
7. Le relais oral prévu.
8. La date de fin prévue.

Arrêter ou désescalader les composantes inutiles dès l'obtention des résultats de cultures. Par exemple, l'isolement de S. aureus sensible et de streptocoques ne justifie pas la poursuite de la pipéracilline-tazobactam. Une fièvre persistante ou une CRP en hausse après la chirurgie impose une nouvelle recherche du foyer. Se contenter d'ajouter des antibiotiques sans rechercher un foyer non drainé ou une ischémie est rarement une stratégie efficace.

Sources

1. Senneville É et al. IWGDF/IDSA Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Diabetes-related Foot Infections (IWGDF/IDSA 2023). Clinical Infectious Diseases 2023. PMID: 37779457
2. Senneville É et al. Diagnosis of infection in the foot of patients with diabetes: A systematic review. Diabetes/Metabolism Research and Reviews 2024. PMID: 37715722
3. Hawkins BK et al. Diabetic foot infections: A microbiologic review. Foot 2022. PMID: 35468387
4. Calvo-Wright MDM et al. Is the Combination of Plain X-ray and Probe-to-Bone Test Useful for Diagnosing Diabetic Foot Osteomyelitis? A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Clinical Medicine 2023. PMID: 37629412
5. Ansert EA et al. Update of biomarkers to diagnose diabetic foot osteomyelitis: A meta-analysis and systematic review. Wound Repair and Regeneration 2024. PMID: 38566503
6. Selva Olid A et al. Systemic antibiotics for treating diabetic foot infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 26337865
7. Lipsky BA et al. Ertapenem versus piperacillin/tazobactam for diabetic foot infections (SIDESTEP): prospective, randomised, controlled, double-blinded, multicentre trial. Lancet 2005. PMID: 16291062
8. Lipsky BA et al. Treating foot infections in diabetic patients: a randomized, multicenter, open-label trial of linezolid versus ampicillin-sulbactam/amoxicillin-clavulanate. Clinical Infectious Diseases 2004. PMID: 14679443
9. Schaper NC et al. Efficacy and safety of IV/PO moxifloxacin and IV piperacillin/tazobactam followed by PO amoxicillin/clavulanic acid in the treatment of diabetic foot infections: results of the RELIEF study. Infection 2013. PMID: 23180507
10. Pham TT et al. Moderate to Severe Soft Tissue Diabetic Foot Infections: A Randomized, Controlled, Pilot Trial of Post-debridement Antibiotic Treatment for 10 versus 20 days. Annals of Surgery 2022. PMID: 35623048
11. Maurer SM et al. Short and oral antimicrobial therapy for diabetic foot infection: a narrative review of current knowledge. Journal of Bone and Joint Infection 2022. PMID: 35415069
12. Tone A et al. Six-week versus twelve-week antibiotic therapy for nonsurgically treated diabetic foot osteomyelitis: a multicenter open-label controlled randomized study. Diabetes Care 2015. PMID: 25414157
13. Gariani K et al. Three Weeks Versus Six Weeks of Antibiotic Therapy for Diabetic Foot Osteomyelitis: A Prospective, Randomized, Noninferiority Pilot Trial. Clinical Infectious Diseases 2021. PMID: 33242083
14. Rossel A et al. Stopping antibiotics after surgical amputation in diabetic foot and ankle infections: A daily practice cohort. Endocrinology, Diabetes and Metabolism 2019. PMID: 31008367
15. Kowalski TJ et al. The effect of residual osteomyelitis at the resection margin in patients with surgically treated diabetic foot infection. Journal of Foot and Ankle Surgery 2011. PMID: 21354001
16. Lavery LA et al. Does complete resection of infected bone improve clinical outcomes in patients with diabetic foot osteomyelitis? International Wound Journal 2024. PMID: 39375181
17. Dumville JC et al. Topical antimicrobial agents for treating foot ulcers in people with diabetes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28613416
18. Cruciani M et al. Granulocyte-colony stimulating factors as adjunctive therapy for diabetic foot infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013. PMID: 23955465