Delirium du sujet âgé : aide-mémoire

Delirium du sujet âgé : aide-mémoire

Aide-mémoire pour le médecin de service et le médecin de garde : reconnaître le delirium hypoactif, stabiliser le patient, passer systématiquement en revue les causes possibles, mettre en œuvre simultanément plusieurs mesures non médicamenteuses et ne recourir aux médicaments qu'en cas d'agitation sévère ou de souffrance marquée.

Le delirium est un syndrome neuropsychiatrique aigu et un diagnostic clinique, souvent décrit comme une défaillance cérébrale aiguë. Il est déclenché par une affection somatique, un médicament, une intoxication, un sevrage, une intervention chirurgicale ou plusieurs facteurs concomitants. Le diagnostic de delirium est donc le début du bilan, non sa conclusion. Chez un patient âgé fragile, une contrainte apparemment mineure — un manque de sommeil, une rétention urinaire ou l'introduction d'un nouveau sédatif — peut suffire à le déclencher [1,2].

Le delirium est fréquent, mais souvent méconnu. Dans les services de médecine et de gériatrie, une proportion importante des patients âgés en est atteinte, et l'incidence est particulièrement élevée après une fracture de l'extrémité supérieure du fémur, une chirurgie lourde et un séjour en réanimation [1,2]. Il est associé aux chutes, à l'inhalation, aux escarres, à la perte d'autonomie, à un allongement de la durée d'hospitalisation, à l'institutionnalisation, à la réhospitalisation, au déclin cognitif et à une surmortalité [3,4].

À faire en premier

1. Évaluez immédiatement les paramètres vitaux et le niveau de conscience.
2. Contrôlez la saturation et la glycémie capillaire.
3. Écartez immédiatement les menaces traitables : hypoxie, hypoglycémie, défaillance circulatoire, sepsis, AVC, hémorragie intracrânienne, crise épileptique, intoxication et sevrage grave.
4. Déterminez si l'état est nouveau ou nettement dégradé par rapport à l'état de base. Contactez les proches, le service d'aide à domicile, l'établissement d'hébergement ou l'unité de soins antérieure.
5. Confirmez le delirium par un outil structuré, par exemple le 4AT ou le CAM selon la procédure locale.
6. Recherchez plusieurs causes simultanées. Chez le sujet âgé, le delirium est souvent multifactoriel.
7. Débutez immédiatement les mesures non médicamenteuses, parallèlement au bilan.
8. Documentez le diagnostic et transmettez-le à chaque relève.

Le reconnaître

Critères fondamentaux

Le trouble de l'attention est central. Un test simple consiste à demander au patient d'énumérer les mois de l'année à l'envers. Un résultat normal n'écarte cependant pas un delirium, et un résultat anormal n'en est pas spécifique.

Les symptômes sont souvent plus marqués le soir et la nuit, mais la variation nycthémérale n'est pas une exigence diagnostique. Les hallucinations, habituellement visuelles, les troubles du rythme veille-sommeil, l'anxiété, la peur et les idées délirantes sont fréquents mais non obligatoires.

Formes psychomotrices

Il est faux de supposer que le delirium hyperactif est toujours repéré ou que le delirium hypoactif a systématiquement le plus mauvais pronostic dans toutes les populations. Le delirium hypoactif est cependant constamment sous-diagnostiqué, et plusieurs études ont associé cette forme à une mortalité élevée, en particulier en réanimation [5].

Suspectez un delirium hypoactif lorsqu'un patient âgé

• devient brusquement plus silencieux ou plus passif
• cesse de manger, de boire ou de prendre ses médicaments
• a besoin de plus d'aide que d'habitude
• s'endort pendant la conversation
• répond lentement ou pas du tout
• ne peut plus suivre les consignes
• présente une incontinence ou une tendance aux chutes d'apparition récente
• est décrit comme « n'étant plus lui-même »

Traitez toute baisse récente et inexpliquée de l'activité et de l'attention comme un delirium possible jusqu'à preuve du contraire.

Établissez l'état de base

Ne demandez pas seulement si le patient « est habituellement confus ». Posez des questions concrètes :

• Comment le patient fonctionnait-il il y a une semaine ?
• Reconnaissait-il ses proches ?
• Pouvait-il tenir une conversation cohérente ?
• Parvenait-il à manger, à aller aux toilettes et à prendre ses médicaments ?
• Quand a-t-il été vu pour la dernière fois dans son état habituel ?
• Les symptômes ont-ils fluctué au cours de la journée ?
• Existe-t-il un diagnostic antérieur de démence ou un antécédent de delirium ?

Démence et delirium coexistent souvent. La démence est un facteur prédisposant majeur, mais une dégradation aiguë chez une personne démente ne doit pas être imputée à « la maladie de fond ». Le delirium chez les personnes atteintes de démence est fréquent, sous-diagnostiqué et associé à une perte d'autonomie et à un déclin cognitif supplémentaires [6].

Utilisez un outil structuré

4AT

Le 4AT prend habituellement moins de deux minutes et évalue :

1. le niveau de vigilance
2. l'orientation
3. l'attention
4. la modification aiguë ou la fluctuation

Dans une méta-analyse de 17 études, le 4AT avait une sensibilité et une spécificité globales de 0,88 chacune [7]. L'outil convient à une évaluation initiale rapide, mais ne remplace ni l'anamnèse, ni l'examen clinique, ni la recherche étiologique. La spécificité est plus basse chez les patients déments, si bien qu'un résultat positif doit toujours être interprété avec les informations sur la modification aiguë par rapport à l'état de base.

CAM

Le CAM repose sur :

1. un début aigu ou une évolution fluctuante
2. une inattention
3. un discours incohérent
4. une altération du niveau de conscience

Le CAM est positif si les critères 1 et 2 sont présents, ainsi que le critère 3 ou le critère 4. Le CAM fonctionne le mieux lorsque l'évaluateur a d'abord réalisé un entretien structuré et un examen cognitif. Remplir le CAM à partir de la seule observation générale en diminue la sensibilité [1].

L'intuition clinique permet d'identifier les cas évidents mais est insuffisante pour écarter un delirium. Dans les études en soins aigus, les médecins ont méconnu une large part des cas. Le 4AT est l'outil le plus largement validé aux urgences, tandis que certains outils dérivés du CAM ont une spécificité élevée mais moins d'études de validation [8].

Répétez l'évaluation

Un test négatif à un instant donné n'écarte pas un delirium fluctuant. Répétez l'évaluation en cas de suspicion clinique, de modification du comportement ou du niveau de conscience. Notez l'heure et précisez si le patient portait ses lunettes, sa prothèse auditive et s'il disposait d'une aide linguistique adaptée.

Prédisposition et facteurs déclenchants

Raisonnez en deux temps :

1. Quelle était la vulnérabilité cérébrale avant l'événement actuel ?
2. Quelles contraintes aiguës se sont ajoutées ?

Plus la prédisposition est importante, moins la contrainte aiguë nécessaire pour déclencher un delirium est grande [1,2].

Facteurs prédisposants fréquents

• démence ou troubles cognitifs légers
• antécédent de delirium
• âge élevé
• fragilité
• diminution des capacités dans les activités de la vie quotidienne
• baisse de la vision ou de l'audition
• dénutrition
• polypathologie
• insuffisance rénale ou hépatique
• antécédent d'AVC ou autre affection neurologique
• dépression
• dépendance à l'alcool
• polymédication

La fragilité n'est pas seulement un marqueur d'âge élevé. Dans une méta-analyse, les patients âgés fragiles avaient un risque de delirium postopératoire environ doublé par rapport aux patients non fragiles [9].

La liste des causes : passez-la en revue systématiquement

Le delirium n'a que rarement une seule cause. Trouvez et traitez tous les facteurs contributifs plausibles.

La revue des traitements est obligatoire

Passez en revue la liste des prescriptions, les traitements « si besoin », les médicaments récemment arrêtés, les produits de phytothérapie et les spécialités en vente libre. Comparez à ce que le patient a réellement pris à domicile.

Les classes médicamenteuses particulièrement importantes sont :

• les médicaments anticholinergiques, par exemple certains médicaments urologiques, les antidépresseurs tricycliques et les antihistaminiques sédatifs
• les benzodiazépines et les autres hypnotiques
• les opioïdes
• les antiépileptiques
• les corticoïdes
• les médicaments dopaminergiques
• les antipsychotiques
• le lithium
• la digoxine
• les médicaments provoquant une hypoglycémie
• les médicaments provoquant une hyponatrémie
• les médicaments qui s'accumulent en cas d'insuffisance rénale
• les associations de plusieurs sédatifs

Les antipsychotiques peuvent eux-mêmes contribuer à une sédation, à une rétention urinaire, à un orthostatisme et à d'autres complications. N'ajoutez pas un médicament par réflexe avant d'avoir envisagé ce qui peut être arrêté ou dont la dose peut être réduite. Les recommandations postopératoires préconisent en particulier d'éviter les benzodiazépines, les anticholinergiques et les autres produits fortement sédatifs chez les patients à risque [10].

N'arrêtez pas brutalement un traitement chronique par benzodiazépine. L'arrêt peut déclencher un sevrage et aggraver le delirium.

Infection et examen d'urines

L'infection urinaire est associée au delirium chez le sujet âgé, mais la bactériurie asymptomatique est très fréquente et n'a pas été démontrée comme une explication suffisante d'un delirium [11,12]. Une bandelette urinaire positive, une leucocyturie ou une culture positive n'équivalent donc pas automatiquement à une infection urinaire symptomatique.

Évaluez :

• les signes urinaires d'apparition récente
• la fièvre ou l'hypothermie
• le retentissement circulatoire
• une douleur lombaire ou sus-pubienne
• le syndrome inflammatoire
• toute autre source infectieuse plausible

Évitez de clore la recherche étiologique dès que la bandelette urinaire est positive. C'est une cause fréquente à la fois de surdiagnostic d'infection urinaire et de méconnaissance d'une pneumonie, d'un effet indésirable médicamenteux, d'une rétention urinaire ou d'une autre affection.

Douleur

Une douleur non traitée est un facteur déclenchant important et souvent sous-estimé. Dans une méta-analyse, la douleur au repos était associée à un risque de delirium environ doublé et la douleur sévère à un risque plus que triplé [13]. Évaluez la douleur également en cas de delirium hypoactif et de démence. Utilisez une échelle comportementale si le patient ne peut pas s'auto-évaluer.

Évitez à la fois le sous-traitement et des doses d'opioïdes inutilement élevées. Surveillez le degré de sédation, la respiration, le transit et la rétention urinaire. L'analgésie locorégionale peut être pertinente pour certaines fractures et en postopératoire.

Rétention urinaire et constipation

Examinez l'abdomen et interrogez activement sur la dernière miction et les dernières selles. Ayez un seuil bas pour une échographie vésicale en cas de :

• agitation ou hypoactivité inexpliquées
• douleur sus-pubienne
• mictions fréquentes et de faible volume
• incontinence par regorgement
• hypertrophie prostatique connue
• médicaments à effet anticholinergique
• traitement opioïde
• sonde urinaire récemment retirée
• état postopératoire

L'échographie vésicale n'a pas à être réalisée systématiquement chez chaque patient quel que soit le tableau clinique, mais la rétention urinaire doit être activement envisagée chez tout patient présentant un delirium. Évitez une sonde à demeure si des sondages intermittents suffisent.

Bilan de base

Le bilan doit être guidé par l'anamnèse, l'examen, les paramètres vitaux et la probabilité clinique. Un panel standard exhaustif sans question clinique peut fatiguer le patient et produire des anomalies fortuites difficiles à interpréter.

Anamnèse

• chronologie précise et dernier état normal certain
• symptômes actuels respiratoires, urinaires, abdominaux, cardiaques et neurologiques
• douleur, chute ou traumatisme
• apports alimentaires et hydriques
• dernière miction et dernières selles
• alcool et autres substances
• anamnèse médicamenteuse complète
• cognition et autonomie antérieures
• antécédent de delirium
• intervention chirurgicale, anesthésie ou changement de lieu de soins récents

Examen clinique

• ABCDE
• température, pression artérielle, pouls, fréquence respiratoire et saturation
• niveau de conscience et attention
• examen neurologique complet à la recherche de signes focaux
• examen cardiaque et pulmonaire
• examen abdominal et évaluation du globe vésical
• peau, plaies, escarres et signes de traumatisme
• cavité buccale et signes de déshydratation
• évaluation de la douleur
• signes de sevrage ou d'intoxication

Examens initiaux habituels

Les examens suivants sont souvent raisonnables, mais doivent être adaptés à la situation :

• numération-formule sanguine
• CRP
• sodium, potassium et calcium
• créatinine et estimation de la fonction rénale
• glycémie
• bilan hépatique
• ECG
• échographie vésicale en cas de suspicion, ou avec un seuil bas comme indiqué ci-dessus
• gazométrie en cas d'hypoxie, de suspicion d'hypercapnie, de trouble acido-basique ou d'altération de l'état général

À envisager selon le tableau clinique :

• troponine
• hémocultures
• radiographie thoracique
• bandelette urinaire et culture d'urines
• TSH et T4 libre
• vitamine B12 et folates
• dosage médicamenteux, par exemple lithium ou digoxine
• analyse toxicologique
• CPK
• ammoniémie
• évaluation d'une carence en thiamine
• EEG
• ponction lombaire
• TDM cérébrale

La TSH, la vitamine B12, la bandelette urinaire et la culture d'urines n'ont pas à être demandées systématiquement chez tous les patients. Un trouble thyroïdien et une carence vitaminique sont des causes ou des facteurs contributifs possibles, mais rarement la seule explication d'un tableau spectaculairement fluctuant installé en quelques heures.

Quand faire une TDM cérébrale ?

La TDM cérébrale ne doit pas être réalisée systématiquement devant un delirium non compliqué dont la cause extracérébrale est évidente. Envisagez une imagerie en urgence en cas de :

• signes neurologiques focaux d'apparition récente
• traumatisme crânien ou chute suspectée
• traitement anticoagulant associé à un traumatisme ou à une suspicion neurologique
• céphalée sévère d'apparition récente
• baisse inexpliquée du niveau de conscience
• suspicion d'AVC, d'hémorragie intracrânienne ou d'hématome sous-dural
• delirium inexpliqué persistant malgré le bilan initial

Dans des populations non sélectionnées, le rendement diagnostique de l'imagerie cérébrale est faible. Le transport lui-même, l'immobilisation et une éventuelle sédation peuvent en outre aggraver le tableau [2].

Quand envisager un EEG ou une ponction lombaire ?

Envisagez un EEG en cas de :

• suspicion d'état de mal épileptique non convulsif
• symptômes épisodiques stéréotypés
• fluctuation inexpliquée avec des phénomènes moteurs discrets
• trouble persistant de la vigilance après une crise

Envisagez une ponction lombaire en cas de suspicion de méningite, d'encéphalite ou d'une autre neuro-inflammation, en particulier devant une fièvre, une raideur de nuque, des convulsions, des signes neurologiques focaux d'apparition récente ou un trouble persistant et inexpliqué de la vigilance.

Traitement : corriger la cause et soutenir en même temps

Identifier et traiter la cause déclenchante est le traitement central, mais il est rarement suffisant de traiter un seul facteur. Le patient a simultanément besoin d'être protégé des complications et soutenu sur les plans de l'orientation, du sommeil, de la nutrition, de la mobilité et de la communication.

Ensemble de mesures pratiques

Les programmes multicomposantes sont plus efficaces que des mesures isolées. Dans une revue Cochrane, ces interventions ont réduit l'incidence du delirium de 18,4 à 10,5 %, soit un risque relatif de 0,57 [14]. Le niveau de preuve est plus solide pour la prévention que pour le traitement d'un delirium déjà installé, mais les mêmes mesures sont raisonnables pour en limiter l'aggravation et les complications.

Le Hospital Elder Life Program, HELP, associe notamment orientation, aide au sommeil, mobilisation, aides visuelles et auditives, nutrition et hydratation. Dans une méta-analyse, ce programme était associé à une incidence plus faible de delirium et à moins de chutes [15]. Des revues de revues systématiques confirment que les interventions multicomposantes réduisent le risque, tandis que l'effet des interventions isolées et l'effet sur la durée d'un delirium déjà installé sont plus incertains [16,17].

Sommeil

Essayez d'abord :

• lumière du jour et activité physique en journée
• limitation des siestes prolongées
• réduction du bruit et de la lumière la nuit
• regroupement des contrôles et des prélèvements
• passage aux toilettes et traitement de la douleur avant la nuit
• lunettes et prothèse auditive pendant les périodes d'éveil
• éviction de la caféine en fin de journée

N'instaurez pas systématiquement un hypnotique pour « inverser le rythme ». Le médicament peut entraîner une sédation sans traiter le delirium et peut augmenter le risque de chute.

Contentions physiques

Évitez ceinture, tablette et autres mesures de contention si cela est possible. Elles peuvent majorer la peur, l'agitation, les blessures et la durée du delirium [1,2]. Utilisez plutôt :

• une surveillance rapprochée
• la présence des proches
• une présence dédiée au chevet
• un lit bas
• une mobilisation aidée
• le retrait du matériel inutile
• le traitement de la douleur, de la rétention et des autres sources d'inconfort

Si une mesure de contention aiguë est jugée absolument nécessaire, elle doit être proportionnée, limitée dans le temps, prescrite et réévaluée conformément à la réglementation en vigueur et à la procédure locale.

Médicaments : le dernier recours

Aucun médicament n'a démontré qu'il guérissait le delirium ou en raccourcissait l'évolution de façon fiable. Les antipsychotiques ne doivent pas être utilisés systématiquement, ni comme somnifère, ni au seul motif que le patient est désorienté.

Une revue Cochrane n'a pas retrouvé d'argument montrant que les antipsychotiques réduisent la sévérité du delirium, accélèrent la résolution des symptômes ou diminuent la mortalité chez les patients hors réanimation [18]. Une revue systématique ultérieure n'a pas non plus retrouvé d'amélioration de la durée du delirium, de la durée de séjour ou de la mortalité par rapport au placebo [19].

Quand un médicament peut être envisagé

N'envisagez un soulagement symptomatique de courte durée que lorsque :

• malgré la désescalade, le patient représente un risque immédiat de blessure grave pour lui-même ou pour autrui
• un traitement vital ne peut pas être administré
• des hallucinations ou des idées délirantes marquées provoquent une souffrance importante
• l'agitation est telle que la recherche étiologique ou les soins nécessaires sont autrement impossibles

L'objectif est une coopération calme et sûre, non une sédation profonde.

Avant d'administrer un antipsychotique

1. Contrôlez la glycémie, la saturation et les paramètres vitaux.
2. Évaluez la douleur, la rétention urinaire, la constipation, la soif et un sevrage.
3. Tentez une désescalade verbale, une adaptation de l'environnement et le soutien des proches.
4. Vérifiez la liste des traitements en cours.
5. Évaluez le QTc, les électrolytes, le risque rythmique et les interactions.
6. Recherchez une maladie de Parkinson et une démence à corps de Lewy.
7. Définissez le symptôme cible à traiter.
8. Prescrivez une réévaluation et une date d'arrêt.

Choix de la molécule

La clozapine exige une surveillance particulière et n'est pas un médicament de routine pour un traitement aigu en garde. La quétiapine peut également entraîner une sédation, un orthostatisme et un allongement du QT.

Risques de l'halopéridol et des autres antipsychotiques

• allongement du QT et troubles du rythme
• symptômes extrapyramidaux
• akathisie
• dysphagie et inhalation
• sédation
• orthostatisme et chutes
• rétention urinaire
• syndrome malin des neuroleptiques
• augmentation du risque d'événements cérébrovasculaires et de la mortalité chez les personnes âgées atteintes de démence

Avec l'halopéridol, le QTc, les électrolytes, les interactions et les autres facteurs de risque doivent être évalués. L'administration intraveineuse comporte des risques particuliers et doit suivre la procédure locale. Si le médicament n'améliore pas nettement le symptôme cible défini, il doit être arrêté.

Benzodiazépines

Les benzodiazépines doivent être évitées dans le delirium ordinaire, car elles peuvent entraîner :

• une sédation plus profonde
• une agitation paradoxale
• des chutes
• une dépression respiratoire
• une attention plus altérée
• un delirium prolongé ou aggravé

La revue de la littérature Cochrane n'apporte aucun argument en faveur d'un traitement systématique par benzodiazépine dans le delirium en dehors de la réanimation et en dehors de l'indication de sevrage [20]. Les exceptions sont avant tout le sevrage alcoolique, le sevrage de benzodiazépines et certaines situations palliatives particulières.

À ne pas faire

• N'administrez pas d'antipsychotique au seul motif que le patient est désorienté.
• Ne traitez pas un delirium hypoactif par des stimulants ou des antipsychotiques.
• N'instaurez pas de benzodiazépine pour le sommeil ou l'anxiété sans indication particulière.
• N'interprétez pas une bandelette urinaire positive comme une cause certaine.
• Ne réalisez pas de TDM cérébrale systématique sans question clinique.
• Ne posez pas de sonde urinaire à demeure dans le seul but de faciliter les soins.
• Ne contentionnez pas le patient au lit s'il existe des solutions plus sûres.
• Ne réveillez pas le patient à plusieurs reprises la nuit pour des contrôles qui peuvent être regroupés.
• Ne déplacez pas le patient de chambre en chambre ou de service en service sans bonne raison.
• Ne laissez pas se poursuivre un antipsychotique instauré temporairement sans décision explicite.

Signaux d'alarme

Les éléments suivants exigent une évaluation ciblée immédiate et souvent une intervention urgente :

• saturation basse ou en baisse
• hypoglycémie
• hypotension ou autre défaillance circulatoire
• fièvre, hypothermie ou suspicion de sepsis
• signes neurologiques focaux d'apparition récente
• céphalée sévère brutale
• crise convulsive ou suspicion d'état de mal non convulsif
• traumatisme crânien, en particulier sous traitement anticoagulant
• raideur de nuque marquée
• baisse rapide du niveau de conscience
• suspicion d'intoxication
• sevrage alcoolique ou de benzodiazépines
• douleur thoracique, trouble du rythme d'apparition récente ou suspicion d'infarctus du myocarde
• douleur abdominale intense, occlusion ou rétention urinaire
• delirium sans cause identifiable persistant malgré le bilan initial

Les sujets âgés peuvent présenter une affection grave de façon atypique. Un infarctus du myocarde, un sepsis, une pneumonie et un AVC peuvent débuter par un delirium sans signes localisateurs classiques.

Pièges fréquents

Méconnaître le delirium hypoactif

Un patient silencieux génère moins de charge de travail mais peut être plus gravement malade. Une passivité, un refus alimentaire ou une somnolence d'apparition récente doivent faire l'objet d'un bilan actif.

Appeler démence un delirium

La démence s'installe habituellement sur des mois ou des années. Le delirium s'installe sur des heures ou des jours. La démence à corps de Lewy peut fluctuer, mais une dégradation aiguë nette doit malgré tout être prise en charge comme un delirium possible.

Appeler dépression un delirium

L'hypoactivité, la réduction du discours et une prise alimentaire insuffisante peuvent évoquer une dépression. Un début aigu, une fluctuation, une inattention et une altération du niveau de conscience évoquent un delirium.

Ne rechercher qu'une seule cause

Une pneumonie n'écarte pas une déshydratation, un effet indésirable d'opioïde, une douleur, une constipation ou une rétention associés. Poursuivez la revue des causes même lorsqu'un facteur déclenchant possible a été trouvé.

Allonger la liste des médicaments

Cherchez d'abord les médicaments qui peuvent être arrêtés, suspendus ou réduits. Adaptez les doses à la fonction rénale et hépatique.

Surséder

La disparition de l'agitation ne signifie pas que le delirium a été traité. Une sédation profonde peut transformer un tableau hyperactif visible en un tableau hypoactif difficile à repérer et augmenter le risque d'inhalation et d'immobilisation.

Oublier la date d'arrêt

Les antipsychotiques instaurés pendant un delirium aigu accompagnent souvent le patient au niveau de soins suivant alors que l'indication a disparu. Les recommandations postopératoires décrivent cela comme un événement indésirable important [10].

Documentation et transmission

Documentez :

• que le patient présente un delirium ou un delirium suspecté
• le résultat du 4AT, du CAM ou d'un outil équivalent
• l'état cognitif et fonctionnel de base antérieur
• les causes probables et celles qui ont été explorées
• les mesures non médicamenteuses
• les médicaments arrêtés ou modifiés
• le symptôme cible, l'effet et les effets indésirables d'un éventuel antipsychotique
• la réévaluation prévue et la date d'arrêt
• le besoin de suivi après la sortie

N'écrivez pas seulement « agité », « confus » ou « dément ». Le diagnostic de delirium doit apparaître clairement pour que les mesures se poursuivent tout au long du parcours de soins.

Évolution et suivi

Le delirium n'est pas toujours bref. Les symptômes peuvent persister à la sortie et la récupération peut prendre des semaines ou des mois [1]. Informez les proches que :

• les fluctuations peuvent se poursuivre après le traitement de la cause
• le patient peut avoir besoin de plus d'aide qu'avant l'épisode
• le sommeil, l'attention et la mémoire peuvent récupérer lentement
• une nouvelle dégradation peut témoigner d'une récidive ou d'une nouvelle affection somatique

Le delirium est associé à un déclin cognitif à long terme. Une méta-analyse de 23 études a retrouvé une moins bonne fonction cognitive au moins trois mois après l'épisode chez les patients ayant présenté un delirium [21]. Une revue plus récente et plus large a également retrouvé un risque accru de démence, de perte d'autonomie, d'institutionnalisation, de réhospitalisation et de décès après la sortie [4]. Ces associations tiennent en partie au fait que les patients présentant un delirium sont d'emblée plus malades et plus fragiles, mais elles sont assez fortes pour justifier un suivi structuré.

Planifier avant la sortie

• Comparez la cognition et l'autonomie à l'état de base antérieur.
• Assurez une conciliation médicamenteuse.
• Arrêtez les antipsychotiques temporaires lorsque c'est possible.
• Si un antipsychotique doit être poursuivi, documentez l'indication exacte, la durée prévue de traitement et le responsable de la réévaluation.
• Évaluez le risque de chute, la nutrition, la mobilité et le besoin d'aides techniques.
• Informez les soins primaires, les services municipaux et les proches.
• Planifiez le suivi des symptômes persistants.

Un diagnostic formel de démence ne doit en règle générale pas être posé pendant un delirium évolutif. L'évaluation cognitive doit être réalisée après stabilisation de l'épisode aigu, souvent après quelques semaines, et répétée si un doute persiste. Le moment doit être adapté à la récupération, à l'état antérieur et au besoin clinique.

Situations particulières

Delirium postopératoire

Le delirium postopératoire ne doit pas être considéré comme une conséquence normale de l'anesthésie. Recherchez :

• une hémorragie et une anémie
• une hypoxie
• une infection
• une douleur
• un effet indésirable des opioïdes
• une rétention urinaire
• une constipation ou un iléus
• un trouble hydroélectrolytique
• un sevrage
• une complication chirurgicale

Optimisez le traitement de la douleur, mobilisez précocement et retirez sondes et voies d'abord dès qu'elles ne sont plus nécessaires. Des interventions multicomposantes sont recommandées chez les patients à risque [10].

Réanimation

En réanimation, on utilise habituellement le CAM-ICU ou un autre outil validé en réanimation. Évaluez la profondeur de la sédation, l'analgésie, la ventilation mécanique, le sommeil, l'immobilisation et l'exposition aux médicaments sédatifs. L'halopéridol n'a pas démontré qu'il prévenait le delirium en réanimation ni qu'il améliorait la mortalité [22]. La prise en charge en réanimation, y compris la stratégie de sédation et un éventuel traitement par dexmédétomidine, suit des protocoles locaux spécifiques et ne peut pas être transposée directement à un service d'hospitalisation classique.

Maladie de Parkinson et démence à corps de Lewy

Les patients atteints de démence à corps de Lewy peuvent présenter une hypersensibilité marquée aux antipsychotiques, avec rigidité sévère, baisse de la vigilance et retentissement végétatif. Évitez l'halopéridol. Traitez les causes déclenchantes et les facteurs environnementaux, et discutez d'un éventuel traitement médicamenteux avec un gériatre, un neurologue ou un psychiatre.

Sevrage alcoolique

Le sevrage alcoolique peut donner un delirium hyperactif avec tremblements, sueurs, tachycardie, hypertension, hallucinations et convulsions. Il s'agit d'un diagnostic distinct où les benzodiazépines sont le traitement de première intention, selon le protocole local de sevrage. Évaluez simultanément le besoin de thiamine et le traitement des troubles électrolytiques.

Soins palliatifs

En fin de vie, l'objectif peut être le soulagement plutôt qu'une réversion complète. Évaluez malgré tout les causes traitables telles qu'une rétention urinaire, une constipation, une douleur et des effets indésirables médicamenteux. Le choix des médicaments et le degré de sédation acceptable doivent découler des objectifs de soins et du projet palliatif.

Synthèse pour la garde

Références

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