Vertige aigu : aide-mémoire HINTS et diagnostic différentiel

Vue d'ensemble en urgence

La prise en charge d'un vertige aigu est la plus sûre lorsqu'on établit d'abord le profil évolutif et les circonstances déclenchantes, puis qu'on choisit un examen ciblé. La description que le patient donne de la qualité du vertige — vertige rotatoire, instabilité ou sensation de malaise imminent — distingue mal les causes dangereuses des causes bénignes. Demandez donc avant tout comment les symptômes ont débuté, s'ils sont continus ou épisodiques, combien de temps dure une crise et si quelque chose la déclenche réellement [1,2].

La règle pratique la plus importante est la suivante :

• Vertige aigu continu avec nystagmus spontané : envisagez le HINTS plus, mais uniquement si l'examinateur est formé.
• Crises brèves déclenchées par la position de la tête par rapport à la gravité : réalisez la manœuvre de Dix-Hallpike et, si besoin, le supine roll test.
• Crises spontanées sans facteur déclenchant net : pensez notamment à la migraine vestibulaire, à la maladie de Ménière, à l'AIT et à un trouble du rythme.
• Trouble de l'équilibre aigu et sévère sans nystagmus : le HINTS n'est pas applicable. Évaluez la marche et la stabilité du tronc, et recherchez une origine centrale.

Le syndrome vestibulaire aigu est souvent dû à une vestibulopathie unilatérale aiguë, communément appelée névrite vestibulaire, mais un accident vasculaire cérébral de la circulation postérieure en est le diagnostic différentiel dangereux le plus important. Des signes neurologiques focaux nets manquent chez environ la moitié des patients dont l'origine est centrale. Un examen neurologique de routine normal ne suffit donc pas à écarter un AVC [3].

Étape 1 : classer selon le profil évolutif et les facteurs déclenchants

Cela correspond aux principes du TiTrATE, où Timing, Triggers And Targeted Examination guident la démarche diagnostique [1]. Les recommandations internationales préconisent que les urgentistes soient formés au HINTS, au Dix-Hallpike et à la manœuvre d'Epley, car ces examens sont sinon facilement appliqués au mauvais patient ou mal interprétés [4].

Facteur déclenchant ou simple aggravation ?

Distinguez un mouvement qui déclenche une nouvelle crise d'un mouvement qui ne fait qu'aggraver un vertige déjà en cours.

Un patient atteint de VPPB est habituellement relativement asymptomatique entre les crises brèves. Se coucher, se retourner dans le lit ou lever les yeux déclenche une nouvelle crise.

Un patient atteint d'une névrite vestibulaire ou d'un AVC est en revanche déjà vertigineux en permanence. Le mouvement de la tête aggrave alors les symptômes, mais n'en est pas le véritable déclencheur. Qu'un vertige continu s'aggrave lorsque le patient bouge la tête ne prouve donc pas un VPPB.

Étape 2 : déterminer si le HINTS peut être utilisé

HINTS signifie Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew. Le HINTS plus y ajoute une évaluation simple d'une hypoacousie unilatérale d'apparition récente.

Le HINTS doit être utilisé devant un syndrome vestibulaire aigu en cours, typiquement avec :

• un vertige ou une instabilité continus d'apparition récente
• un nystagmus spontané ou un nystagmus dans le regard latéral
• des nausées ou des vomissements
• une intolérance marquée au mouvement
• des troubles de la marche
• des symptômes présents pendant l'examen lui-même

Le HINTS ne doit pas être utilisé :

• devant des crises épisodiques brèves
• lorsque le patient est asymptomatique
• comme test de dépistage de tout vertige non spécifique
• devant un vertige positionnel typique, qui doit au contraire être exploré par les manœuvres positionnelles
• devant un trouble de l'équilibre aigu sans nystagmus
• par un examinateur qui n'en maîtrise pas la technique et l'interprétation

GRACE-3 recommande le HINTS uniquement pour des cliniciens formés et uniquement chez le patient approprié. À défaut d'une telle compétence, un résultat incertain ou difficile à interpréter ne doit pas être étiqueté comme périphérique [4].

Dans une revue Cochrane portant sur 16 études et 2 024 patients, le HINTS clinique avait une sensibilité de 94,0 % et une spécificité de 86,9 % pour une origine centrale. Le HINTS plus avait une sensibilité de 95,3 % et une spécificité de 72,9 %. Le niveau de preuve a été jugé faible, notamment en raison de l'hétérogénéité de la sélection des patients, de la formation et de l'examen de référence [5].

Une autre méta-analyse a retrouvé une sensibilité de 95,3 % et une spécificité de 92,6 % pour le HINTS. La sensibilité était comparable chez les surspécialistes et chez les non-surspécialistes spécifiquement formés, mais la spécificité était plus élevée chez les surspécialistes. Ces résultats ne sont pas transposables à un usage courant par des praticiens non formés [6].

Étape 3 : réaliser le HINTS plus

Test d'impulsion céphalique

Demandez au patient de fixer votre nez. Maintenez la tête du patient et inclinez-la légèrement vers l'avant afin que les canaux semi-circulaires horizontaux soient plus proches du plan d'examen. Imprimez de petites impulsions céphaliques rapides et imprévisibles vers la droite et vers la gauche. L'amplitude du mouvement doit être faible, de l'ordre de 5 à 15 degrés.

En cas de déficit vestibulaire périphérique unilatéral, les yeux sont entraînés avec la tête lorsque celle-ci est tournée rapidement vers le côté atteint. Le patient doit alors effectuer une saccade de refixation vers la cible.

Un test d'impulsion pathologique ne prouve toutefois pas une origine périphérique. Les infarctus du territoire de l'AICA peuvent atteindre le labyrinthe, la zone d'entrée du nerf vestibulaire ou les noyaux vestibulaires, et donner ainsi à la fois un test d'impulsion pathologique et une hypoacousie aiguë. Le head impulse ne doit donc jamais être interprété isolément.

Dans l'étude prospective initiale du HINTS, l'association d'un test d'impulsion normal, d'un nystagmus changeant de direction ou d'une skew deviation avait une sensibilité de 100 % et une spécificité de 96 % dans une population sélectionnée à haut risque. L'étude a été réalisée par un expert et comportait une proportion très élevée d'atteintes centrales, ce qui en limite la généralisation [7].

Nystagmus

Examinez d'abord en position primaire, puis dans le regard vers la droite et vers la gauche. Demandez au patient de regarder à environ 20 à 30 degrés sur le côté. Un regard latéral extrême peut provoquer un nystagmus physiologique de fin de course et doit être évité.

Un nystagmus horizontal unidirectionnel n'équivaut pas à une atteinte périphérique. De nombreux infarctus cérébelleux et du tronc cérébral donnent un nystagmus horizontal semblable à celui d'une vestibulopathie périphérique. Un nystagmus spontané vertical ou purement rotatoire a une spécificité élevée pour une origine centrale, mais une faible sensibilité. Dans une revue systématique, la sensibilité n'était que de 19,1 %, tandis que la spécificité était de 97,7 % [10].

Le fait qu'un nystagmus soit atténué par la fixation visuelle plaide pour une origine périphérique, mais n'écarte pas une atteinte centrale. L'inhibition par la fixation est difficile à apprécier qualitativement sans lunettes de Frenzel ni vidéonystagmographie.

Test of skew

Faites fixer votre nez au patient. Couvrez alternativement un œil puis l'autre en déplaçant rapidement l'occlusion d'un œil à l'autre. Observez l'œil qui vient d'être découvert.

La skew deviation est relativement peu sensible, mais lorsqu'elle est nette elle évoque avant tout une atteinte du tronc cérébral. De petites déviations verticales peuvent exister également dans les vestibulopathies périphériques. Une constatation nettement visible lors du test de l'écran alterné doit toutefois être prise en charge comme centrale jusqu'à preuve du contraire [7].

HINTS plus : audition

Demandez s'il existe une hypoacousie, des acouphènes ou une sensation de plénitude d'apparition récente. Comparez les deux oreilles au frottement des doigts ou à la voix chuchotée. Réalisez une otoscopie et, en cas d'anomalie, les épreuves de Weber et de Rinne.

Une hypoacousie de perception unilatérale d'apparition récente au cours d'un syndrome vestibulaire aigu doit faire suspecter une ischémie du territoire de l'AICA ou un infarctus labyrinthique. Le HINTS plus améliore donc la sensibilité pour l'infarctus de l'AICA par rapport au HINTS sans évaluation auditive. Dans une méta-analyse, la sensibilité pour l'AVC de l'AICA passait de 84,0 à 95,7 % lorsque l'évaluation auditive était ajoutée [6].

Une hypoacousie aiguë n'est pas spécifique de l'AVC. Les diagnostics différentiels comprennent notamment la surdité brusque idiopathique de perception, la maladie de Ménière et la labyrinthite. L'association d'un vertige aigu persistant et d'une hypoacousie unilatérale d'apparition récente ne doit toutefois pas être considérée comme périphérique sans évaluation adéquate.

Interprétation d'ensemble

Un HINTS plus entièrement périphérique exige que l'ensemble des éléments suivants concordent :

1. Test d'impulsion pathologique d'un côté.
2. Nystagmus unidirectionnel, essentiellement horizontal, battant à l'opposé du côté du test d'impulsion pathologique.
3. Absence de skew deviation nette.
4. Absence d'hypoacousie unilatérale d'apparition récente.
5. Absence de tout autre signe neurologique focal.
6. Marche et stabilité du tronc compatibles avec une vestibulopathie périphérique.

Un seul signe central ou difficile à interpréter suffit pour que le HINTS soit classé comme central ou équivoque.

Le moyen mnémotechnique INFARCT peut servir à repérer les signes centraux :

• Impulse Normal
• Fast phase Alternating
• Refixation on Cover Test

Le HINTS est un examen combiné. Un test d'impulsion pathologique ne doit jamais servir à lui seul à justifier le retour à domicile du patient.

Étape 4 : évaluer la marche et la stabilité du tronc

Évaluez la marche chez tous les patients chez qui cela est sans danger. Si le patient est trop nauséeux pour marcher, évaluez s'il peut se tenir assis sans se retenir aux barrières du lit ni s'appuyer sur les bras.

Dans une méta-analyse, un grade 2 ou 3 avait une sensibilité d'environ 71 % et une spécificité de 83 % pour une origine centrale. Le grade 3 avait une faible sensibilité, 44 %, mais une spécificité très élevée, 99 % [11]. L'absence d'ataxie du tronc sévère n'écarte donc pas un AVC, mais l'impossibilité de tenir debout ou assis sans aide est un signal d'alarme majeur.

Chez un patient sans nystagmus mais présentant une instabilité aiguë sévère, le HINTS ne doit pas être réalisé. Il s'agit alors plutôt d'un syndrome d'équilibre aigu, où une origine centrale, en particulier un AVC cérébelleux, doit être recherchée.

Autres éléments plaidant pour une origine centrale

Signes neurologiques

Recherchez activement :

• une dysarthrie ou une dysphonie
• une dysphagie
• une diplopie
• une paralysie du regard ou une ophtalmoplégie internucléaire
• une paralysie faciale
• un syndrome de Claude Bernard-Horner
• une hypoesthésie de la face ou des membres
• un déficit sensitif alterne
• un déficit moteur d'un membre
• une dysmétrie ou une ataxie d'un membre
• une amputation du champ visuel
• des troubles de la vigilance
• une céphalée sévère d'apparition récente
• une ataxie marquée de la marche ou du tronc

L'absence de ces signes n'écarte pas un AVC. Dans l'étude initiale du HINTS, moins de la moitié des patients ayant un AVC présentaient des déficits neurologiques classiques nets [7].

Signaux d'alarme vasculaires

Une origine centrale devient plus probable en cas de :

• début brutal d'emblée maximal
• fibrillation atriale
• antécédent d'AVC ou d'AIT
• hypertension artérielle, diabète, tabagisme ou dyslipidémie
• maladie vasculaire connue
• dissection récente ou traumatisme des vaisseaux du cou
• cervicalgie ou céphalée occipitale d'apparition récente
• trouble de la coagulation
• néoplasie évolutive
• grossesse ou post-partum précoce

Un âge supérieur à 60 ans et les facteurs de risque vasculaires augmentent la probabilité d'un AVC, mais un âge plus jeune n'écarte pas une origine centrale. La dissection vertébrale est une cause importante d'AVC de la circulation postérieure chez le sujet jeune et peut se manifester par un syndrome vestibulaire aigu, en particulier lorsqu'elle s'accompagne d'une cervicalgie récente, d'une céphalée occipitale, d'un traumatisme ou d'une manipulation.

En revanche, un mouvement de la tête qui aggrave un vertige déjà en cours est fréquent aussi bien dans les atteintes vestibulaires périphériques que centrales et n'est pas en soi un signe de dissection.

Imagerie

TDM cérébrale

Une TDM cérébrale normale n'écarte pas un infarctus cérébelleux ou du tronc cérébral. Dans une méta-analyse, la sensibilité pour une cause centrale n'était que de 28,5 %, tandis que la spécificité était de 98,9 % [12].

La TDM garde une place lorsque la question posée est :

• une hémorragie intracrânienne
• un processus expansif volumineux
• un traumatisme
• une contre-indication à l'IRM
• une imagerie préalable à un traitement de reperfusion en urgence

Une TDM normale ne doit pas servir d'argument pour un retour à domicile lorsque l'anamnèse ou l'examen plaident pour un AVC.

IRM cérébrale avec diffusion

L'IRM avec séquences de diffusion est l'examen de première intention lorsqu'une origine centrale est suspectée, mais une IRM précoce n'est pas un test d'exclusion parfait. Dans la méta-analyse consacrée au vertige aigu, la sensibilité était d'environ 80 % [12]. Dans les études HINTS, l'IRM de diffusion précoce était faussement négative chez environ 12 à 15 % des patients ayant un AVC, en particulier en cas de petites lésions de la moelle allongée latérale, de la protubérance ou des pédoncules cérébelleux [6,7].

Devant un HINTS central ou équivoque, des signes neurologiques inquiétants ou une forte suspicion clinique, le patient doit donc être pris en charge comme un AVC possible même si la première IRM est normale. Une surveillance neurologique et une IRM de contrôle peuvent être nécessaires.

Angio-TDM ou angio-IRM

L'imagerie vasculaire est justifiée en cas de suspicion de :

• dissection vertébrale ou carotidienne
• occlusion du tronc basilaire
• sténose vertébrobasilaire
• AIT de la circulation postérieure
• autre occlusion d'un gros vaisseau

L'imagerie vasculaire ne remplace pas l'imagerie parenchymateuse et n'écarte pas de petits infarctus.

Traitement de l'AVC à la phase aiguë

Les patients chez qui un AVC ischémique est suspecté doivent être évalués immédiatement selon la filière d'alerte AVC locale. Le vertige et l'ataxie peuvent être des symptômes d'AVC invalidants même lorsque le score NIHSS est bas. Un NIHSS bas n'écarte pas un AVC grave de la circulation postérieure. L'évaluation en vue d'une thrombolyse et d'une thrombectomie doit suivre les procédures locales en vigueur pour l'AVC.

Vertige positionnel, VPPB

Le VPPB est habituellement dû à des otoconies détachées de l'utricule et migrées dans un canal semi-circulaire. Le canal postérieur est le plus souvent touché. Le diagnostic repose sur la provocation d'un nystagmus dont le sens est spécifique du canal atteint, et non sur la seule survenue d'un vertige [16,17].

Canal postérieur

Réalisez la manœuvre de Dix-Hallpike :

1. Installez le patient assis sur la table d'examen.
2. Tournez la tête de 45 degrés du côté testé.
3. Allongez rapidement le patient en arrière, nuque en extension d'environ 20 degrés.
4. Observez les yeux pendant au moins 30 à 60 secondes.
5. Demandez si le vertige typique est reproduit.
6. Ramenez le patient en position assise et observez un éventuel nystagmus inversé.
7. Testez l'autre côté.

Un test typiquement positif montre :

• un nystagmus rotatoire battant vers le haut
• une composante rotatoire dont le pôle supérieur de l'œil bat vers l'oreille déclive
• une latence d'une à quelques secondes
• un crescendo puis une décroissance de l'intensité
• une durée habituellement inférieure à une minute
• une brève crise vertigineuse concomitante

Une épuisabilité peut être observée, mais il n'est pas nécessaire de la rechercher activement par de nombreuses répétitions. Des provocations répétées peuvent atténuer le nystagmus et rendre l'appréciation plus difficile.

Si le patient ne peut pas mettre la nuque en extension, la manœuvre en décubitus latéral peut être utilisée. Soyez prudent en cas de lésion cervicale récente, d'instabilité marquée du rachis cervical, de sténose spinale cervicale sévère ou de dissection connue.

Manœuvre d'Epley

Devant un VPPB postérieur typique, le patient doit être traité par une manœuvre libératoire, habituellement la manœuvre d'Epley [16] :

1. Débutez dans la position de Dix-Hallpike positive, oreille atteinte vers le bas.
2. Maintenez la position jusqu'à la disparition du nystagmus et du vertige.
3. Tournez la tête de 90 degrés vers le côté sain.
4. Faites poursuivre la rotation du patient dans le même sens jusqu'à ce que le nez pointe vers la table.
5. Aidez le patient à revenir en position assise.

La manœuvre peut être répétée si un nystagmus typique net persiste, mais des répétitions immédiates et rapprochées du Dix-Hallpike peuvent parfois contribuer à une conversion canalaire.

Dans une revue Cochrane, la manœuvre d'Epley faisait passer la proportion de patients complètement asymptomatiques de 21 à 56 % par rapport à une manœuvre simulée ou à un groupe témoin. La négativation du test de Dix-Hallpike était également nettement améliorée. Aucune complication grave n'a été rapportée, mais les nausées étaient fréquentes [18].

Les restrictions systématiques après la manœuvre, par exemple dormir en position assise ou éviter de s'allonger d'un certain côté, ne sont pas recommandées [16].

Canal horizontal

Suspectez un VPPB horizontal si l'anamnèse est typique mais que le Dix-Hallpike montre un nystagmus horizontal ou aucun nystagmus.

Réalisez le supine roll test :

1. Installez le patient en décubitus dorsal, tête légèrement fléchie.
2. Tournez rapidement la tête d'un côté.
3. Observez le nystagmus horizontal.
4. Revenez en position médiane.
5. Répétez de l'autre côté.

Le traitement peut faire appel à la manœuvre de Gufoni ou à la rotation barbecue. En cas de latéralisation incertaine, d'aspect atypique ou d'échec du traitement, le patient doit être évalué par un kinésithérapeute formé à la rééducation vestibulaire, un neurologue ou un ORL.

Nystagmus positionnel central

Les éléments suivants plaident contre un VPPB postérieur habituel :

• nystagmus purement battant vers le bas
• nystagmus purement vertical ou purement rotatoire
• nystagmus ne correspondant à aucun canal semi-circulaire
• nystagmus immédiat et persistant, sans le profil d'intensité typique
• signes neurologiques marqués ou ataxie du tronc
• céphalée sévère d'apparition récente
• manœuvres libératoires répétées et infructueuses
• modification de l'aspect du nystagmus d'un examen à l'autre
• vertige sévère sans proportion avec les constatations positionnelles

Un nystagmus positionnel battant vers le bas n'est pas toujours central, car il existe de rares VPPB du canal antérieur. Ce diagnostic exige toutefois un nystagmus anatomiquement plausible et une réponse à la manœuvre libératoire appropriée. En cas de doute, une origine centrale doit être recherchée [17].

Un VPPB typique sans élément atypique ne nécessite ni TDM, ni IRM, ni explorations vestibulaires instrumentales systématiques [16].

Névrite vestibulaire

Le terme plus neutre est vestibulopathie unilatérale aiguë. Le diagnostic exige un déficit vestibulaire périphérique aigu sans atteinte neurologique centrale ni atteinte audiologique aiguë associées [13].

Les éléments typiques sont :

• un début aigu ou subaigu
• un vertige continu persistant au moins 24 heures
• des nausées, des vomissements et une intolérance au mouvement
• un nystagmus spontané horizonto-rotatoire unidirectionnel
• un test d'impulsion pathologique du côté atteint
• une phase rapide du nystagmus battant à l'opposé du côté atteint
• l'absence d'hypoacousie d'apparition récente
• l'absence de skew deviation nette
• l'absence de nystagmus changeant de direction avec le regard
• l'absence de tout autre signe neurologique focal

Des symptômes régressant complètement en moins de 24 heures sont moins typiques d'une névrite vestibulaire. Évoquez alors notamment un AIT, une migraine vestibulaire, une maladie de Ménière ou une autre affection vestibulaire épisodique.

La névrite vestibulaire est un diagnostic d'élimination. Une hypoacousie, des acouphènes, une otalgie ou des signes neurologiques d'apparition récente doivent conduire à reconsidérer le diagnostic.

Traitement

Privilégiez :

• l'hydratation et la correction d'un trouble électrolytique si nécessaire
• un traitement antiémétique de courte durée en cas de nausées importantes
• une mobilisation précoce
• des exercices de stabilisation du regard
• des exercices d'équilibre et une rééducation vestibulaire

Les médicaments sédatifs vestibulaires peuvent être utilisés pendant la phase la plus symptomatique, mais doivent normalement être limités à deux à trois jours au maximum. Un traitement prolongé peut freiner la compensation vestibulaire centrale [3].

Une rééducation vestibulaire précoce améliore le vertige et les capacités fonctionnelles rapportés par le patient. Dans une méta-analyse de cinq essais randomisés, le Dizziness Handicap Inventory était amélioré à un mois comme à douze mois lorsqu'une rééducation précoce était ajoutée aux corticoïdes [14]. Une autre méta-analyse a montré que la rééducation vestibulaire donnait une meilleure amélioration subjective précoce que les corticoïdes, tandis que les corticoïdes donnaient une meilleure récupération précoce à l'épreuve calorique. Aucune différence fiable à long terme n'a pu être démontrée [15].

Les corticoïdes peuvent être envisagés précocement après le début des symptômes chez des patients sélectionnés, mais ne doivent pas être présentés comme un traitement de routine établi au bénéfice clinique certain. Une synthèse des données a retrouvé un niveau de preuve faible en faveur d'une meilleure récupération calorique, mais un effet très incertain sur le vertige et le handicap rapportés par le patient [14]. Tenez compte notamment du diabète, d'une hyperglycémie, d'une infection, du risque gastro-intestinal et des autres contre-indications aux corticoïdes.

Un traitement antiviral n'est pas recommandé de façon systématique dans la névrite vestibulaire non compliquée.

Vertige épisodique spontané

Lorsque le patient présente des crises récurrentes mais qu'il est asymptomatique ou presque entre celles-ci, le HINTS n'est normalement pas utile. Le diagnostic repose largement sur la durée des crises, les symptômes associés et le profil de risque [22].

Migraine vestibulaire

Les principaux éléments diagnostiques sont :

• au moins cinq épisodes
• des symptômes vestibulaires modérés ou sévères
• une durée de 5 minutes à 72 heures
• une migraine actuelle ou passée
• des caractéristiques migraineuses pendant au moins la moitié des épisodes, par exemple une céphalée migraineuse, une photophobie et une phonophobie ou une aura visuelle
• l'absence d'un autre diagnostic plus approprié [20]

La céphalée n'est pas obligatoirement présente lors de chaque crise vertigineuse. La migraine vestibulaire peut également donner des symptômes déclenchés par la position, mais l'aspect du nystagmus est alors souvent plus persistant et moins nettement spécifique d'un canal que dans le VPPB.

Une première crise chez un patient âgé ou à risque vasculaire ne doit pas être automatiquement étiquetée migraine vestibulaire.

Maladie de Ménière

La maladie de Ménière certaine se caractérise par :

• au moins deux épisodes vertigineux spontanés durant de 20 minutes à 12 heures
• une hypoacousie de perception documentée sur les fréquences graves ou moyennes
• une audition fluctuante, des acouphènes ou une sensation de plénitude dans l'oreille atteinte
• l'absence d'un autre diagnostic plus approprié [21]

Un vertige sans hypoacousie documentée ne suffit pas à un diagnostic de certitude. L'audiométrie est essentielle.

AIT de la circulation postérieure

Un AIT peut se manifester par un vertige épisodique isolé sans anomalie persistante à l'examen. La suspicion augmente en cas de :

• début brutal d'emblée maximal
• crises d'un type nouveau
• âge élevé ou risque vasculaire
• diplopie, dysarthrie, dysphagie, ataxie ou troubles sensitifs associés
• céphalée ou cervicalgie d'apparition récente
• crises survenant dans un contexte de maladie vertébrobasilaire connue

Entre les crises, l'examen neurologique peut être normal, ce qui rend l'anamnèse particulièrement importante [23,24]. Le HINTS ne doit pas être utilisé une fois la crise terminée. Devant une suspicion d'AIT plausible, un bilan d'AVC rapide et, en règle générale, une imagerie vasculaire sont nécessaires.

Trouble du rythme et lipothymie

La lipothymie est souvent décrite comme un vertige. Demandez :

• un voile noir devant les yeux
• une syncope ou une quasi-syncope
• des palpitations
• une douleur thoracique
• une dyspnée
• des symptômes à l'effort
• une hémorragie digestive ou autre

Contrôlez le pouls, la pression artérielle, la saturation et l'ECG. Envisagez une glycémie, une numération, un ionogramme et un bilan cardiaque complémentaire selon le tableau clinique.

Vertige orthostatique

Le vertige orthostatique :

• est déclenché par le passage à la station debout ou la station debout prolongée
• s'améliore lorsque le patient s'assoit ou s'allonge
• peut s'accompagner d'une vision floue, d'une faiblesse, d'un ralentissement cognitif ou de palpitations
• doit être documenté par une mesure de la pression artérielle et du pouls en orthostatisme [19]

Le fait de se retourner dans le lit oriente davantage vers un VPPB que vers un orthostatisme. En revanche, un vertige survenant lors du passage à la position assise peut relever des deux et impose un interrogatoire soigneux sur les circonstances déclenchantes.

Autres diagnostics différentiels

Médicaments et toxiques

Les causes médicamenteuses fréquentes sont :

• les antihypertenseurs et les diurétiques
• les benzodiazépines, les opioïdes et les autres sédatifs
• les antiépileptiques
• les antipsychotiques
• les antidépresseurs
• les aminosides et les autres médicaments ototoxiques
• l'alcool et les autres substances psychoactives
• la polymédication

Les médicaments provoquent souvent une instabilité diffuse, une sédation ou un orthostatisme plutôt qu'un syndrome vestibulaire focal typique. Une toxicité des antiépileptiques peut donner un nystagmus central et une ataxie.

Encéphalopathie de Gayet-Wernicke

Évoquez une carence en thiamine devant un vertige ou une ataxie associés à une dénutrition, à une dépendance à l'alcool, à des vomissements prolongés, à une chirurgie bariatrique ou à un autre risque de carence nutritionnelle. La triade classique est souvent incomplète. En cas de suspicion clinique, la thiamine doit être administrée sans délai selon la procédure locale et ne doit pas être retardée dans l'attente des examens biologiques.

Sclérose en plaques et autres causes inflammatoires

Des lésions démyélinisantes du tronc cérébral ou du cervelet peuvent donner un syndrome vestibulaire aigu, en particulier chez les patients jeunes. Une oculomotricité de type central, d'autres déficits neurologiques ou des épisodes antérieurs renforcent la suspicion.

Infection et pathologie de l'oreille

Réalisez une otoscopie chez tous les patients présentant un vertige aigu. Recherchez :

• une otite
• un cholestéatome
• un zona du conduit auditif ou du pavillon
• une perforation tympanique
• du sang ou des signes de traumatisme du rocher

Un vertige associé à une hypoacousie aiguë ou à des anomalies otoscopiques nécessite souvent un avis ORL.

Signaux d'alarme et pièges fréquents

Signaux d'alarme

• HINTS central ou équivoque.
• Hypoacousie unilatérale d'apparition récente au cours d'un syndrome vestibulaire aigu.
• Impossibilité de tenir debout ou assis sans appui.
• Diplopie, dysarthrie, dysphagie ou autre signe neurologique focal.
• Céphalée sévère ou cervicalgie d'apparition récente.
• Début brutal d'emblée maximal.
• Symptômes en cours ou récemment régressifs compatibles avec une ischémie de la circulation postérieure.
• Traitement anticoagulant ou risque hémorragique connu.
• Fièvre, syndrome méningé ou troubles de la vigilance.
• Douleur thoracique, dyspnée, syncope ou palpitations marquées.
• Nystagmus positionnel atypique ou résistant au traitement.

Pièges

1. Demander uniquement comment le vertige se manifeste. La qualité du symptôme est moins discriminante que le profil évolutif, les facteurs déclenchants et les signes associés [1,2].

2. Qualifier toute sensibilité au mouvement de vertige positionnel. La névrite vestibulaire comme l'AVC s'aggravent lors des mouvements de la tête.

3. Réaliser un HINTS devant un vertige épisodique ou en l'absence de nystagmus. Un test d'impulsion normal chez un patient asymptomatique est normal et ne constitue pas un signe HINTS central.

4. Utiliser le test d'impulsion isolément. Un infarctus de l'AICA peut donner un test d'impulsion pathologique et ainsi mimer une vestibulopathie périphérique.

5. Interpréter un nystagmus horizontal unidirectionnel comme la preuve d'une origine périphérique. De nombreux patients ayant un AVC présentent cet aspect [10].

6. Laisser une TDM normale écarter un AVC. La sensibilité pour une cause centrale devant un vertige aigu est faible [12].

7. Laisser une IRM précoce normale clore le bilan malgré un tableau central. Les petits infarctus de la circulation postérieure peuvent être négatifs en diffusion à la phase précoce [6,7,12].

8. Oublier la marche et la stabilité du tronc. Une incapacité marquée à tenir debout ou assis est un signe central fort [11].

9. Retenir le diagnostic de névrite vestibulaire malgré une hypoacousie aiguë. L'hypoacousie ne fait pas partie des critères de vestibulopathie unilatérale aiguë [13].

10. Prescrire des sédatifs vestibulaires trop longtemps. Un traitement prolongé peut contrarier la compensation centrale.

11. Traiter un VPPB par des médicaments plutôt que par une manœuvre libératoire. Les sédatifs vestibulaires systématiques ne sont pas recommandés dans le VPPB [16].

12. Méconnaître un orthostatisme, une hémorragie ou un trouble du rythme. Une lipothymie peut être décrite comme un vertige et impose un bilan différent de celui d'un vertige vestibulaire.

13. Écarter un AVC en raison d'un âge jeune. La dissection et les autres AVC de la circulation postérieure surviennent également chez le sujet jeune.

14. Qualifier l'état du patient de périphérique alors que le HINTS est incomplet ou difficile à interpréter. Un test douteux n'est pas un test négatif.

Algorithme pratique aux urgences

1. Stabiliser d'abord. Contrôlez les paramètres vitaux, la glycémie et la nécessité d'une prise en charge ABCDE en urgence.

2. Déterminer le syndrome. Continu, épisodique déclenché ou épisodique spontané.

3. Réaliser un examen neurologique et évaluer la marche. Incluez les paires crâniennes, la coordination, la sensibilité et la force.

4. Examiner les yeux et les oreilles. Nystagmus en position primaire et dans le regard latéral, otoscopie et comparaison auditive simple.

5. Devant un syndrome vestibulaire aigu avec nystagmus : réalisez un HINTS plus si vous y êtes formé. Un HINTS central ou équivoque conduit à un bilan d'AVC.

6. Devant une instabilité aiguë sévère sans nystagmus : ne réalisez pas de HINTS. Évaluez la marche et la stabilité du tronc, et gardez un seuil bas pour l'IRM.

7. Devant un syndrome positionnel typique : réalisez un Dix-Hallpike et, si besoin, un supine roll test. Traitez un VPPB postérieur confirmé par la manœuvre d'Epley.

8. Devant des crises spontanées : envisagez une migraine vestibulaire, une maladie de Ménière, un AIT, un trouble du rythme et une lipothymie.

9. Utiliser l'imagerie de façon sélective mais rapide en cas de suspicion centrale. Une TDM normale n'écarte pas un infarctus. Une IRM précoce normale peut devoir être répétée.

10. Documenter les constatations. Précisez de quel côté le test d'impulsion était pathologique, la direction du nystagmus dans chaque position du regard, la présence d'une skew deviation, les constatations auditives et la capacité du patient à s'asseoir, à tenir debout et à marcher.

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