Contexte clinique
Le PESI simplifié (sPESI) a été construit pour simplifier le Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) original, qui comporte onze variables de poids différents et une répartition de l'âge en déciles. Le PESI est pronostiquement performant mais lourd à calculer en situation d'urgence. Le besoin d'un instrument plus simple tenait à ce que la stratification du risque dans l'embolie pulmonaire doit se faire vite, souvent aux urgences, et que la décision porte sur la possibilité d'une prise en charge ambulatoire ou la nécessité d'une hospitalisation.
Le sPESI conserve six des variables du PESI, codées de façon binaire, et utilise un seuil unique : zéro point définit le faible risque. L'instrument n'est donc pas destiné à graduer la gravité du risque parmi les patients à haut risque, mais à identifier avec une sensibilité élevée ceux dont la mortalité à 30 jours est assez faible pour envisager une prise en charge ambulatoire.
Calcul du PESI simplifié
Chaque variable vaut 1 point si le critère est rempli, 0 sinon. Le score est la somme des critères remplis, soit un intervalle de 0 à 6. Un score de 0 définit un risque faible ; un score de 1 ou plus définit un risque augmenté.
La cohorte de dérivation comprenait 995 patients espagnols présentant une embolie pulmonaire aiguë symptomatique, recrutés en ambulatoire [1]. Jiménez et ses collaborateurs ont appliqué une régression logistique univariée aux onze variables originales du PESI et éliminé celles qui n'atteignaient pas la signification statistique pour prédire la mortalité à 30 jours. Sont restés l'âge supérieur à 80 ans, l'antécédent de cancer, la maladie cardiopulmonaire chronique, la fréquence cardiaque, la pression artérielle systolique et la saturation en oxygène. Dans la cohorte de dérivation, 30,7 % ont été classés à faible risque, avec une mortalité à 30 jours de 1,0 % (IC 95 % 0,0 à 2,1 %), contre 10,9 % dans le groupe à haut risque. La discrimination, mesurée par l'AUC, était de 0,75 (IC 95 % 0,69 à 0,80), sans différence avec le PESI original [1].
La validation externe a été menée immédiatement dans la cohorte multinationale indépendante RIETE, portant sur 7106 patients, où 36,2 % ont été classés à faible risque avec une mortalité à 30 jours de 1,1 % (IC 95 % 0,7 à 1,5 %) contre 8,9 % dans le groupe à haut risque [1].
Interprétation en pratique
| sPESI | Catégorie de risque | Mortalité à 30 jours (groupée) | Conduite clinique |
|---|---|---|---|
| 0 | Risque faible | environ 1,0 à 1,5 % | Une prise en charge ambulatoire peut être envisagée si les conditions de domicile sont bonnes, en l'absence de comorbidité grave et avec un suivi assuré |
| ≥1 | Risque augmenté | environ 8,9 à 10,7 % | Hospitalisation indiquée ; envisager une stratification complémentaire par biomarqueurs et imagerie de la fonction ventriculaire droite |
Un patient à zéro point a, dans les méta-analyses, une mortalité groupée à 30 jours de 1,5 % (IC 95 % 0,9 à 2,5 %) d'après onze études [2]. Cela se situe sous le seuil généralement admis pour un traitement ambulatoire sûr. Il importe toutefois que le score ne soit jamais le seul élément pris en compte : la situation sociale du patient, l'analgésie, la capacité d'observance et l'accès au suivi doivent entrer dans la balance.
Chez les patients ayant un point ou plus, le sPESI n'apporte aucune gradation plus fine. Un patient à un point et un patient à quatre points relèvent de la même catégorie. Pour différencier les patients à haut risque, une évaluation complémentaire est nécessaire, habituellement par biomarqueurs (troponine, NT-proBNP) et échocardiographie afin d'identifier une souffrance ventriculaire droite, selon le modèle de stratification du risque de l'ESC [5].
Validation et performance
Le sPESI a été validé dans plusieurs cohortes indépendantes avec des résultats concordants. Dans une revue systématique avec méta-analyse d'Elias et ses collaborateurs, incluant 71 études totalisant 44 298 patients, le sPESI et le PESI original étaient les modèles les plus validés [2]. La mortalité groupée à 30 jours était de 1,5 % (IC 95 % 0,9 à 2,5 %) dans le groupe à faible risque et de 10,7 % (IC 95 % 8,8 à 12,9 %) dans le groupe à haut risque, d'après onze études du sPESI [2].
Dans une validation externe sur une cohorte nord-américaine de 807 patients au Hartford Hospital, le sPESI présentait une sensibilité de 100 % pour la mortalité hospitalière, avec une valeur prédictive négative de 100 % [3]. Aucun patient à faible risque n'est décédé durant l'hospitalisation. La statistique c était de 0,76 pour la mortalité hospitalière et de 0,73 pour la mortalité à 30 jours [3]. La spécificité était faible, aux alentours de 27 %, ce qui traduit la conception de l'instrument, privilégiant la sensibilité au détriment de la spécificité : une proportion notable de patients qui survivent est malgré tout classée à haut risque.
Dans une étude comparative de Venetz et ses collaborateurs portant sur 15 531 patients, le sPESI classait 36,8 % des patients à faible risque contre 40,9 % pour le PESI original [4]. La mortalité dans le groupe à faible risque était de 2,7 % pour le sPESI contre 2,3 % pour le PESI. La sensibilité (89 % contre 90 %) et la valeur prédictive négative (97 % contre 98 %) étaient comparables. L'AUC était en revanche significativement plus basse pour le sPESI : 0,72 (IC 95 % 0,71 à 0,74) contre 0,78 (IC 95 % 0,77 à 0,79) pour le PESI (p < 0,001) [4]. Le PESI original classait donc une plus grande proportion de patients à faible risque et discriminait mieux, mais l'utilité clinique du sPESI, mesurée par sa capacité à écarter la mortalité, était en pratique équivalente.
Limites
Le sPESI ne s'applique qu'aux patients porteurs d'une embolie pulmonaire aiguë confirmée avec une pression artérielle normale ou seulement modérément abaissée. Les patients en instabilité hémodynamique (pression artérielle systolique <90 mmHg ou recours à un vasopresseur) sont par définition à haut risque et ne doivent pas être stratifiés par le sPESI ; ils doivent être évalués en vue d'un traitement de reperfusion.
L'instrument est dérivé chez des patients présentant une embolie pulmonaire symptomatique. Il n'a pas été validé pour l'embolie de découverte fortuite, c'est-à-dire découverte incidemment lors d'une imagerie réalisée pour une autre raison. Cette population a globalement une mortalité plus faible, et le sPESI peut donc en surestimer le risque.
Les patients atteints d'un cancer actif constituent un groupe particulier. L'antécédent de cancer est l'une des variables, mais l'instrument ne tient compte ni du type de cancer, ni du stade, ni d'une chimiothérapie en cours, autant d'éléments qui influencent nettement le pronostic. Dans la méta-analyse, la mortalité du groupe à faible risque était un peu plus élevée pour le sPESI que pour le PESI, ce qui peut s'expliquer en partie par le fait que les patients cancéreux reçoivent systématiquement un point et se retrouvent donc rarement dans le groupe à faible risque ; ceux qui s'y retrouvent malgré leur cancer peuvent avoir un risque augmenté que l'instrument ne capte pas [2,4].
La faible spécificité (inférieure à 40 % dans la plupart des études de validation) implique qu'une grande partie des patients qui supporteraient un traitement ambulatoire est néanmoins classée à haut risque [3]. C'est un arbitrage délibéré de conception : l'instrument privilégie le fait de ne manquer aucun patient qui va décéder, au prix d'un nombre de candidats à la prise en charge ambulatoire inférieur à ce que permettrait un instrument plus spécifique.
Le sPESI ne renseigne pas sur le risque hémorragique, pourtant central pour décider d'une anticoagulation ambulatoire. Un patient à sPESI 0 mais à risque hémorragique élevé ne doit pas être traité à domicile sur la seule foi du score.
Sources
- Jiménez D, Aujesky D, Moores L, et al. Simplification of the pulmonary embolism severity index for prognostication in patients with acute symptomatic pulmonary embolism. Arch Intern Med. 2010;170(15):1383–9. PMID: 20696966
- Elias A, Mallett S, Daoud-Elias M, et al. Prognostic models in acute pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2016;6(4):e010324. PMID: 27130162
- Weeda ER, Kohn CG, Fermann GJ, et al. External validation of prognostic rules for early post-pulmonary embolism mortality: assessment of a claims-based and three clinical-based approaches. Thromb J. 2016;14:14. PMID: 26977136
- Venetz C, Jiménez D, Mean M, et al. A comparison of the original and simplified Pulmonary Embolism Severity Index. Thromb Haemost. 2011;106(3):423–8. PMID: 21713328
- Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Respir J. 2019;54(3):1901647. PMID: 31473594