Critères de Hestia pour le traitement ambulatoire de l'embolie pulmonaire

Contexte clinique

L'embolie pulmonaire est traditionnellement prise en charge par une hospitalisation et une anticoagulation parentérale, mais une proportion notable de patients a un risque de complications assez faible pour qu'un traitement ambulatoire soit sûr et économe en ressources. La difficulté est d'identifier ces patients de façon fiable sans méconnaître ceux qui vont se dégrader à domicile. Les critères de Hestia ont été élaborés dans ce but : une liste structurée de critères d'exclusion déterminant si un patient avec embolie pulmonaire confirmée peut rentrer chez lui, plutôt qu'une échelle de points calculant une probabilité de risque. L'instrument remplit la même fonction que le PESI et le sPESI mais repose sur un principe différent, où chaque critère pris isolément constitue un obstacle absolu au traitement ambulatoire.

Calcul des critères de Hestia

Les critères de Hestia constituent une liste de 11 critères d'exclusion, et non une échelle additive. Le principe est binaire : si un critère est présent, le patient ne relève pas d'un traitement ambulatoire ; si tous sont absents, un traitement ambulatoire peut être envisagé.

Les critères sont :

1. Instabilité hémodynamique (par exemple hypotension marquée, nécessité d'une thrombolyse ou de vasopresseurs)
2. Nécessité d'une thrombolyse ou d'une embolectomie
3. Hémorragie en cours ou risque hémorragique élevé
4. Besoin d'oxygène pendant plus de 24 heures pour maintenir une SpO₂ >90 %
5. Embolie pulmonaire diagnostiquée sous anticoagulation en cours
6. Douleur sévère nécessitant un traitement intraveineux pendant plus de 24 heures
7. Motif médical ou social d'hospitalisation de plus de 24 heures (par exemple infection concomitante, cancer nécessitant une hospitalisation, absence de soutien au domicile)
8. Clairance de la créatinine <30 mL/min
9. Atteinte hépatique marquée
10. Grossesse
11. Antécédent documenté de thrombopénie induite par l'héparine (TIH)

L'étude de dérivation était une étude de cohorte prospective menée dans 12 hôpitaux néerlandais de 2008 à 2010 [1]. Au total, 297 patients avec embolie pulmonaire aiguë objectivement confirmée ont été triés selon ces critères. Ceux qui ne remplissaient aucun critère d'exclusion sont rentrés chez eux immédiatement ou dans les 24 heures, sous nadroparine avec relais par antivitamine K. Pendant les trois mois de suivi, 2,0 % (IC 95 % 0,8 à 4,3) ont présenté une récidive de thromboembolie veineuse, 1,0 % (IC 95 % 0,2 à 2,9) sont décédés (aucun d'embolie pulmonaire) et 0,7 % (IC 95 % 0,08 à 2,4) ont eu une hémorragie majeure, dont une hémorragie intracrânienne fatale [1].

Interprétation en pratique

Les critères de Hestia étant une liste d'exclusion, il n'existe que deux issues :

Le critère subjectif « motif médical ou social d'hospitalisation » est le seul exigeant un jugement clinique sans borne objective. Dans une analyse post hoc des cohortes Hestia et Vesta réunies, ce critère constituait le seul motif d'hospitalisation chez 38 % des patients hospitalisés, et le motif objectif d'hospitalisation le plus fréquent, tous critères confondus, était le besoin d'oxygène (45 %) [3]. Lorsque le critère subjectif servait de seul motif d'hospitalisation, les médecins avaient tenu compte de la souffrance ventriculaire droite et de la réponse hémodynamique, et non du seul rapport VD/VG à l'imagerie [3].

Validation et performance

Les critères de Hestia ont été validés dans plusieurs études prospectives après leur dérivation. La plus importante est l'étude Vesta, essai randomisé de non-infériorité mené dans 17 hôpitaux néerlandais chez 550 patients, comparant les critères de Hestia sans biomarqueur aux critères de Hestia associés au NT-proBNP [4]. Le critère de jugement principal était l'embolie pulmonaire ou l'hémorragie fatale, la réanimation cardiopulmonaire ou l'admission en réanimation dans les 30 jours. Dans le groupe renvoyé directement à domicile selon les seuls critères de Hestia, le critère principal est survenu chez 1,1 % (IC 95 % 0,2 à 3,2), contre 0 % dans le groupe NT-proBNP (P = 0,25), dans les limites de la marge de non-infériorité prédéfinie de 3,4 % [4]. L'étude n'a pas pu conclure avec certitude sur l'apport du NT-proBNP, peu de patients ayant une valeur élevée, mais elle a confirmé que les critères de Hestia seuls étaient sûrs [4].

Dans une étude comparant les critères de Hestia et le sPESI chez 468 patients de la même cohorte, les deux méthodes ont sélectionné plus de la moitié des patients comme relevant d'un traitement ambulatoire, mais elles identifiaient en partie des patients différents [5]. Toutes deux montraient une bonne sensibilité et une bonne valeur prédictive négative pour la mortalité à 30 jours. Les critères de Hestia identifiaient une part de patients que le sPESI classait à haut risque mais qui ont pu être traités à domicile en sécurité, ce qui suggère que Hestia peut être moins restrictif [5].

Une question particulière a été de savoir si une dysfonction ventriculaire droite au scanner, définie par un rapport VD/VG >1,0, doit constituer un obstacle au traitement ambulatoire. Dans une analyse de 496 patients, 35 % de ceux traités à domicile selon les critères de Hestia présentaient une dysfonction ventriculaire droite et étaient classés à risque intermédiaire-élevé selon l'ESC, sans qu'aucune complication ne survienne [2]. Cela conforte l'idée que les critères de Hestia fonctionnent indépendamment de la fonction ventriculaire droite mise en évidence à l'imagerie, ce que reflète également la description des écueils du calculateur.

Une revue Cochrane de 2022 n'a identifié que deux études randomisées, totalisant 453 participants, comparant traitement ambulatoire et hospitalisation dans l'embolie pulmonaire à faible risque [6]. Le niveau de preuve a été jugé faible, avec des intervalles de confiance larges incluant des effets dans les deux sens pour la mortalité, les hémorragies et les récidives. La revue n'a pas trouvé de différence nette entre traitement ambulatoire et hospitalisation, mais il faut noter que les études étaient petites et peu nombreuses [6].

Une revue récente de 2023 résume que le sPESI comme les critères de Hestia sont des aides à la décision sûres pour identifier les patients relevant d'une prise en charge ambulatoire, à condition d'être associés à l'appréciation clinique globale du médecin quant au besoin d'hospitalisation [7].

Limites

Les critères de Hestia sont destinés à des patients déjà hémodynamiquement stables. C'est une liste d'éligibilité, non un score de risque de mortalité, et ils ne renseignent en rien sur le pronostic de ceux qui ne peuvent pas rentrer chez eux.

Toutes les études de validation ont été menées dans des hôpitaux néerlandais disposant de centres de thrombose établis et d'un bon accès au suivi ambulatoire. La généralisabilité à des systèmes de soins organisés autrement, en particulier là où un suivi ambulatoire rapide ne peut pas être garanti, n'a pas été évaluée systématiquement.

Le critère subjectif « motif médical ou social d'hospitalisation » est à la fois une force et une faiblesse. Il permet au médecin de prendre en compte des facteurs propres au patient que les critères objectifs ne captent pas, mais il implique aussi une fiabilité interobservateur plus faible et une décision variable d'un clinicien à l'autre. En pratique, ce critère sert souvent à s'assurer que les patients présentant une souffrance ventriculaire droite marquée ou un retentissement hémodynamique ne rentrent pas chez eux, même si le rapport VD/VG seul n'est pas un critère formel [3].

Les critères ont été validés avec une HBPM et une antivitamine K comme schéma d'anticoagulation. Les anticoagulants oraux directs (AOD) sont aujourd'hui utilisés en première intention dans l'embolie pulmonaire dans de nombreux pays, et même si le principe de sélection des patients devrait rester le même, les données des études initiales proviennent d'un autre contexte thérapeutique.

La grossesse et un antécédent documenté de TIH constituent des critères d'exclusion, non parce que le traitement ambulatoire serait en soi contre-indiqué, mais parce que ces patients exigent une surveillance particulière et un choix d'anticoagulant qui ne peuvent pas être standardisés dans un modèle ambulatoire.

Sources

1. Zondag W et al. Outpatient treatment in patients with acute pulmonary embolism: the Hestia Study. J Thromb Haemost 2011. PMID: 21645235
2. Zondag W et al. Hestia criteria can safely select patients with pulmonary embolism for outpatient treatment irrespective of right ventricular function. J Thromb Haemost 2013. PMID: 23336721
3. Hendriks SV et al. Reasons for Hospitalization of Patients with Acute Pulmonary Embolism Based on the Hestia Decision Rule. Thromb Haemost 2020. PMID: 32594509
4. den Exter PL et al. Efficacy and Safety of Outpatient Treatment Based on the Hestia Clinical Decision Rule with or without N-Terminal Pro-Brain Natriuretic Peptide Testing in Patients with Acute Pulmonary Embolism. A Randomized Clinical Trial. Am J Respir Crit Care Med 2016. PMID: 27030891
5. Zondag W et al. Comparison of two methods for selection of out of hospital treatment in patients with acute pulmonary embolism. Thromb Haemost 2013. PMID: 23138355
6. Yoo HH et al. Outpatient versus inpatient treatment for acute pulmonary embolism. Cochrane Database Syst Rev 2022. PMID: 35511086
7. de Wit K, D'Arsigny CL. Risk stratification of acute pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2023. PMID: 37187357